Segundo o Ministério da Saúde, a obesidade atinge 6,7 milhões de pessoas no Brasil. Devido ao crescimento das taxas de obesidade adjunto a eficácia da cirurgia bariátrica, um levantamento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) contabilizou 315.720 mil cirurgias bariátricas no período de 2017 a 2022. Com a crescente prevalência de pacientes com anatomia alterada principalmente pelo bypass gástrico com reconstrução em Y de Roux (BGYR), a necessidade de acesso no estômago excluso para tratamento de coledocolitíase, síndromes colestáticas obstrutivas benignas e malignas nessa população são fatores que motivaram o desenvolvimento de técnicas para acesso transgástrico e viabilizar a abordagem endoscópica.
Atualmente, as abordagens mais tradicionais são:
- acesso por enteroscopia
- acesso transgástrico intraoperatório: necessita equipe cirúrgica (assista ao vídeo – clique aqui)
- gastric access temporary for endoscopy – GATE: realizado por ecoendoscopia. Essa técnica também pode ter a nomenclatura de Endoscopic ultrasound-Directed transGastric Endoscopic retrograde cholangiopancreatography – EDGE.
saiba mais sobre esse assunto nesse outro artigo – clique aqui
Dentre as três possibilidades, o GATE mostra-se mais promissor segundo uma metanálise head-to-head de Deliwala et al., cujo trabalho demonstrou
- alta taxa de sucesso técnico quando comparado aos outros métodos: GATE 100% vs. enteroscopia 66% e GATE 97% vs. intraoperatorio 98%)
- efeito adverso menor (GATE 9,6% vs. enteroscopia 16% e GATE 13% vs. intraop 17,6%),
- tempo de procedimento menor (GATE 61,26 min vs. entero 169,38 min e GATE 75,64 min vs. intraop 187,73 min)
- tempo de internação menor (GATE 1,8 dias vs. entero 6,9 dias e GATE 2,2 dias vs. intraop 5,4 dias).
As principais complicações do GATE são: falha de fechamento da fístula confeccionada (chegando a 17%) e migração do Stent (7% dos casos). Ambas as complicações são passíveis de correção por endoscopia e a abordagem cirúrgica é rara.
A seguir, descreveremos o passo a passo para o GATE.
A técnica
Consiste na confecção de acesso transgástrico através de uma gastrogastroanastomose ou por jejunogastroanastomose através da alça jejunal proximal do Y de Roux até o estômago excluso, por meio de ecoendoscopia setorial e uso de prótese metálica de aposição de lumens – LAMS (Figura 1);
Passo 1: Avaliação ecoendoscópica
- Em transição esofagogástrica, localizar a borda inferior do fígado e girar sentido horário pela visão ecoendoscópica até localizar a “bolacha do mar”, sand dollar sign, que seria o estômago excluso em sua porção antral (Figura 2);
- Puncionar a porção distal do estômago com agulha FNA de 19G até encostar na parede contralateral e retrair a agulha discretamente para centralizar no lúmen (Figura 3);
- Administrar contraste iodado pela agulha (optar por seringas pequenas e contraste iodado (diluído em 50% com soro fisiológico), confirmando e dilatando o estômago excluso por ecoendoscopia e fluoroscopia (Figura 4);
- Conectar a agulha com uma bomba de água adaptada com luer lock e preencher com soro fisiológico até distender o estômago de forma segura (distender com ao menos o diâmetro de uma coluna vertebral (estimado em 2,5 cm);
- Dica: utilizar o doppler para evitar vasos no trajeto de punção e sangramento desnecessário é essencial.
Passo 2: Disparo do LAMS
- Retrair a agulha e reposicionar o ecoendoscópico até visualizar a parte proximal do corpo gástrico excluso, logo abaixo da transição esogagogástrica, confirmando com ecoendoscopia, visão endoscópica e fluoroscopia;
- Repuncionar com FNA 19G, em corpo proximal e distender o estômago excluso novamente com soro fisiológico em bomba até ter uma janela de punção com lúmen de ao menos 3 cm e visualizar o contraste em fundo (Figura 5);
- Caso o LAMS não seja diatérmico, será necessário uso de cistótomo para dilatação do trajeto guiada por fio-guia antes;
- Disparo do LAMS (preferencialmente de 20 mm de diâmetro) em corpo proximal do estômago excluso o mais distal à transição esofagogástrica e proximal à anastomose gastrojejunal (Figura 6);
- Dicas: não distar mais de 1 cm da parede do estômago remanescente com o excluso; molhar todo o catéter do LAMS antes de introduzir no aparelho; evitar puncionar em cima da linha de grampo afim de evitar permanência de fístula e área de fibrose.
Passo 3: Dilatação do LAMS e procedimento
Nesta etapa há duas possibilidades:
- Em duas etapas: aguardar maturar a fístula em 1 a 2 semanas e seguir com procedimento após esse período com a prótese metálica já expandida ou dilatação do LAMS logo após disparo;
- Etapa única: realizar dilatação logo após passagem da LAMS. Há opção de fixação da prótese com over-ther-scope-clip (Padlock e Ovesco) ou endossutura (Apollo) para minimizar a migração;
Dilatação da LAMS com balão hidrostático até 20 mm de diâmetro, com confirmação da dilatação por visão endoscópica e fluoroscópica (Figura 7 e 8);
- Prosseguir com o tratamento endoscópico proposto: CPRE principalmente
- Dicas: em uso de duodenoscópios ou ecoendoscópios, entrar com aparelho em paralelo com a prótese; a prótese é móvel, então a fluoroscopia ajuda no posicionamento e minimiza a fricção com a prótese, evitando migração (Figura 9).
Passo 4: Fechamento da fístula
- Devido ao risco de complicações pós-procedimentos endoscópicos, como sangramento e perfuração pós-CPRE, mantém-se a LAMS por 1 a 2 semanas, possibilitando a reabordagem endoscópica. Alguns autores, preconizam a retirada imediata seguida por colocação de prótese plástica;
- Após esse período, revisa-se por endoscopia digestiva alta (EDA), seguida de retirada do LAMS com pinça de corpo estranho ou com alça endoscópica, tracionando-se preferencialmente pela falange proximal da prótese;
- Alguns autores preconizam troca por prótese plástica duplo pigtail de tamanho curto e outros por apenas retirar e deixar a fístula ocluir por cicatrização em segunda intenção;
- O controle de fechamento da fístula com o estômago excluso pode ser feita com EDA, radiografia contrastada (EED) ou tomografia computadorizada com contraste não-baritado por via oral após 6 a 8 semanas da retirada da LAMS.
Em suma, o GATE mostra-se como um procedimento seguro e eficaz com taxa de sucesso técnico e clínico comparável a abordagem transgástrica intraoperatória, sem necessidade de combinar duas especialidades médicas, com menor taxa de efeitos adversos, menor tempo de procedimento e internação. A realização do procedimento após GATE em tempo único, com dilatação sem fixação do LAMS está cada vez mais se mostrando seguro e eficaz com o avanço das técnicas endoscópicas.
Referências
- Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). SBCBM, 2023. Disponível em: https://www.sbcbm.org.br/obesidade-atinge-mais-de-67-milhoes-de-pessoas-no-brasil-em-2022/. Acesso em: 16, novembro, 2023.
- Deliwala SS, Mohan BP, Yarra P, Khan SR, Chandan S, Ramai D, et al. Efficacy & safety of EUS-directed transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography (EDGE) in Roux-en-Y gastric bypass anatomy: a systematic review & meta-analysis. Surg Endosc. 2023 Jun;37(6):4144–58.
- Wang TJ, Thompson CC, Ryou M. Gastric access temporary for endoscopy (GATE): a proposed algorithm for EUS-directed transgastric ERCP in gastric bypass patients. Surg Endosc. 2019 Jun;33(6):2024–33.
Como citar este artigo
Kum AST, Nunes CM, Rocha SPR. Acesso Transgástrico Endoscópico GATE (EDGE) em Bypass Gástrico: o passo a passo. Endoscopia Terapeutica 2023, Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/acesso-transgastrico-endoscopico-gate-edge-em-bypass-gastrico-com-y-de-roux-o-passo-a-passo/
Médico formado pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP);
Fellow researcher na Harvard Medical School New Research Building, EUA;
Residência em Cirurgia Geral e Endoscopia pelo HC-FMUSP;
Preceptoria e Fellow de Endoscopia Avançada do HC-FMUSP;
Título de especialista pela SOBED.
Médica formada em 2017 pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde pública (BA)
Especialista em cirurgia geral - Hospital Ana Nery (BA)
Residente de Endoscopia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médico Endoscopista no Hospital Vila Nova Star, Hospital Nove de julho e Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Fellow em Ecoendoscopia e Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) no Hospital das clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Mestre em Ciências em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da USP
