Muitos endoscopistas estão começando a realizar procedimentos avançados e a Dissecção endoscópica da submucosa (ESD) gástrica é um deles. No entanto, na literatura, o detalhamento das técnicas, dificuldades e estratégias são escassos. Nesse artigo, compilei alguns dados publicados assim como os aprendizados pessoais; para fornecer informações necessárias para quem está começando nesse desafiador mundo do terceiro espaço.
Trata-se de um guia, não de uma diretriz ou regra exata. As lesões podem estar localizadas em diferentes posições, assim como o tamanho e a presença de fibrose também interferem (e muito!) na estratégia de dissecção.
O que mais dificulta no tratamento das lesões gástricas é que o estômago não é um órgão tubular, nem oval. A gravidade tem grande importância quando vamos planejar a ESD e, no caso do estômago, a mudança de decúbito não altera muito (diferente do cólon e do reto). Portanto, entender os efeitos da gravidade é crucial para planejar os passos da dissecção.
No corpo, a gravidade se direciona para o fundo e cardia, quando o paciente está em decúbito lateral esquerdo. Portanto, nas lesões localizadas no corpo, geralmente a melhor estratégia é começar a dissecção na parte anal da lesão, com o aparelho em retrovisão. Dessa forma, o “flap” formado vai se direcionando para cima, a favor da gravidade, facilitando a dissecção.
No antro, a gravidade se direciona da grande para a pequena curvatura. Nessa localização, geralmente a melhor estratégia é começar a dissecção de oral para anal, com o aparelho em visão frontal; porque dessa forma a gravidade vai tracionando naturalmente o “flap”.
Também podemos prever a dificuldade da ESD baseado na direção da gravidade (onde está acumulado o líquido).
Lesões localizadas na posição oposta da gravidade quase sempre são mais fáceis. Isso porque o “flap” espontaneamente vai sendo tracionado a favor da gravidade, tornando a dissecção mais fácil.
Nas lesões localizadas nos lados laterais à gravidade, de maneira geral, a melhor abordagem é iniciar primeiro a incisão e a dissecção no lado a favor da gravidade, porque dessa forma podemos usar a tensão da mucosa para abrir a linha de incisão. Depois disso, fazer a incisão do lado contra a gravidade e terminar a dissecção, usando a gravidade para tracionar o “flap” e facilitar o término do procedimento.
Caso iniciássemos a incisão e dissecção pelo lado contra a gravidade, no começo ia parecer fácil, mas aí a lesão iria cair a favor da gravidade e tornaria muito mais difícil a incisão desse lado.
Quando a lesão está localizada a favor da gravidade, o procedimento, por si só, já fica muito complicado. Nessa situação, o uso da técnica de tração é muito útil.
Para usar a técnica da tração, faça os seguintes passos:
1. Remova o aparelho e insira o clipe
2. Faça um nó (de preferência duplo) com um fio (pode ser fio dental ou fio cirúrgico)
3. Aperte o nó (deixe-o dentro das pás do clipe para não ter o risco de cortar quando fechar) e corte a ponta distal do fio.
4. Feche o clipe com cuidado e puxe o clipador para dentro do canal de trabalho
5. Introduza o aparelho de novo, abra o clipador e clipe onde irá fazer a tração
Outra dica importante é a direção dos movimentos conforme o tipo de acessório você está utilizando.
Se for usar as “facas” com ponta ou “needle-knife” (p.ex Flush Knife, Dual Knife, Gold Knife), a incisão deve ser, preferencialmente, de distal para proximal e a dissecção do centro para a periferia.
Com as facas com a ponta isolada (IT-Knife), a incisão é usualmente feita de distal para proximal e a dissecção das laterais para o centro.
P.S: Por via de regra quando fazemos ESD, temos que começar pelo lado mais difícil porque se começarmos pelo lado mais fácil, o lado mais difícil fica muito mais difícil (às vezes, impossível)!
Conclusões
Para começar a fazer ESD, precisamos ter em mente a melhor estratégia para cada lesão. No estômago, a estratégia é baseada principalmente pela localização anatômica e direção da gravidade. É importante também reconhecer os acessórios e como utiliza-los.
Leitura complementar
Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD): dicas para iniciar e aprimorar a técnica
Agradecimentos
Gostaria de agradecer ao Dr Noriya Uedo, do Osaka International Cancer Institute, pela imensa habilidade em ensinar e transmitir o conhecimento, idealização das ilustrações, incontáveis demonstrações na prática e disposição em sanar minhas dúvidas.
Agradecimento também ao colega Airto Lanas, do Hospital 12 do Octubre – Madri-Espanha, pela idealização do tema, contínuas e demoradas trocas de experiências, belíssimos desenhos e, claro, pela amizade durante o estágio no Japão.
Como citar este artigo
Nobre R e Lanas A. ESD gástrica – dicas e truques, Endoscopia Terapêutica; 2023, Vol 2. Dísponivel em:
endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esd-gastrica-dicas-e-truques/
Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo HCFMRP-USP
Especialização em Endoscopia Gastrointestinal HCFMUSP
Título de Especialista SOBED
Doutora em Gastroenterologia FMUSP
Médica Endoscopista do Instituto do Câncer de São Paulo (ICESP), Hospital Nipo-Brasileiro e Fleury.
