Baveno VIII: o que muda no manejo do sangramento varicoso?

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O sangramento varicoso permanece uma das complicações mais graves da hipertensão portal e exige uma abordagem organizada, rápida e baseada em risco. Nos últimos anos, houve avanços importantes tanto na identificação dos pacientes com maior probabilidade de descompensação quanto nas estratégias de prevenção, tratamento endoscópico, uso de drogas vasoativas e indicação precoce de TIPS.

O consenso Baveno VIII atualiza essas recomendações e reforça uma visão integrada do cuidado: prevenir o primeiro sangramento sempre que possível, tratar o episódio agudo de forma protocolada e reduzir o risco de recorrência após a estabilização inicial. O documento também destaca a importância de individualizar condutas conforme a gravidade da cirrose, presença de comorbidades, tipo de variz, risco de falha terapêutica e disponibilidade de recursos especializados.

A seguir, um resumo dos principais pontos relacionados à profilaxia primária, manejo do sangramento varicoso agudo, profilaxia secundária e situações especiais, com foco nas recomendações mais aplicáveis à prática clínica.

1. Prevenção do Primeiro Sangramento (Profilaxia Primária)

• Betabloqueadores não seletivos (NSBB): recomenda-se o uso de NSBBs, com preferência para o carvedilol, em pacientes com cirrose compensada/doença hepática crônica avançada compensada (cACLD) e hipertensão portal clinicamente significativa (CSPH) para prevenir a descompensação e melhorar a sobrevida.
• Inelegibilidade aos NSBBs: pacientes que apresentam contraindicações ou intolerância aos NSBBs devem realizar endoscopia digestiva alta (EDA) de rastreamento para avaliar a presença de varizes. Na presença de varizes de médio ou grosso calibre (esofágicas ou varizes gastroesofágicas tipo 1 [GOV1]), recomenda-se a ligadura elástica de varizes (EVL) para evitar o primeiro sangramento.
• Varizes gástricas: em pacientes com varizes gástricas de alto risco (GOV2 ou varizes gástricas isoladas tipo 1 [IGV1]) e intolerância/contraindicação aos NSBBs, pode-se considerar terapias locais (como injeção endoscópica de cianoacrilato, terapia guiada por ecoendoscopia [EUS] ou obliteração transvenosa) em centros experientes.

2. Manejo do Sangramento Varicoso Agudo (AVB)

O sangramento varicoso agudo (AVB) é uma emergência médica definida pelo sangramento ativo de varizes ou pela presença de sinais de sangramento recente na endoscopia. O protocolo do Baveno VIII para o seu manejo emergencial envolve:

Ressuscitação e Suporte Clínico

• Transfusão restritiva: a transfusão de concentrado de hemácias deve seguir uma estratégia restritiva, visando um alvo de hemoglobina (Hb) entre 7 e 8 g/dL. Devem-se considerar estratégias individualizadas para idosos ou pacientes com comorbidades cardiovasculares.
• Evitar plasma e plaquetas de rotina: a transfusão de plasma fresco congelado (FFP) não é recomendada de rotina, pois não corrige a coagulopatia e pode aumentar a pressão portal. Da mesma forma, não se indicam rotineiramente transfusões de plaquetas ou fibrinogênio, exceto em cenários de falha no controle do sangramento.
• Proteção de via aérea: recomenda-se a intubação traqueal antes da endoscopia em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou hematêmese ativa.

Tratamento Farmacológico

• Drogas vasoativas: devem-se iniciar medicamentos como terlipressina, somatostatina ou octreotida o mais rápido possível e mantê-los por 2 a 5 dias, ou até a passagem do TIPS (se indicado). Pode-se considerar um ciclo mais curto (24 horas) após hemostasia endoscópica bem-sucedida, contanto que se inicie o tratamento com NSBB na sequência. Em pacientes em uso de terlipressina, deve-se monitorar os níveis de sódio sérico devido ao risco de hiponatremia.
• Antibioticoprofilaxia: deve-se iniciá-la na admissão, sendo as cefalosporinas de 3ª geração as preferidas. Em pacientes Child-Pugh A, pode-se encurtar a duração ou até omitir a profilaxia.
• Prevenção de encefalopatia: recomenda-se o uso de lactulose (via oral ou por enema) para acelerar a eliminação de sangue do trato gastrointestinal.

Abordagem Endoscópica

• Tempo de execução: a EDA diagnóstica e terapêutica deve ser realizada dentro de 12 horas da admissão.
• Eritromicina: pode-se utilizar uma dose única de eritromicina intravenosa (250 mg, de 30 a 90 minutos antes do exame) para esvaziar o estômago e melhorar a visualização endoscópica.
• Hemostasia de primeira linha:
  • Varizes esofágicas e GOV1: recomenda-se hemostasia imediata com ligadura elástica (EVL).
  • GOV2 e IGV1: as opções incluem injeção convencional de cianoacrilato ou terapia guiada por EUS. O uso de molas associadas a cianoacrilato guiado por EUS é recomendado se disponível em centros experientes, pois aumenta as taxas de obliteração e reduz o ressangramento tardio.

TIPS Precoce (Pre-emptive TIPS – p-TIPS)

• A implantação de um shunt portossistêmico intra-hepático transjugular precoce (p-TIPS) com stents revestidos de PTFE deve ser realizada dentro de 72 horas (idealmente <24h) em pacientes de alto risco de falha terapêutica. Os critérios de indicação incluem:
  • Pacientes Child-Pugh C (10-13 pontos).
  • Pacientes Child-Pugh B (>7 pontos) com sangramento ativo na endoscopia inicial.
  • Pacientes com gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) ≥20 mmHg no momento do sangramento agudo.

Tratamento de Resgate em Sangramento Refratário

• Ponte para TIPS/Transplante: em caso de sangramento refratário em varizes esofágicas, o uso de um stent metálico autoexpansível recoberto (cSEMS) é preferível ao uso de balão de tamponamento como ponte para o TIPS ou transplante de fígado.
• TIPS de resgate (Salvage TIPS): é a melhor abordagem para sangramentos não controlados com terapia farmacológica e endoscópica combinadas.

3. Prevenção de Recorrência (Profilaxia Secundária)

• Terapia de primeira linha: para pacientes recuperados de um episódio de sangramento de varizes esofágicas como o primeiro evento de descompensação, a combinação de NSBB + EVL é o tratamento padrão, com o carvedilol sendo preferido sobre os NSBBs convencionais.
• Monoterapia: se o paciente não tolerar a combinação de terapias e for inelegível para TIPS, deve-se manter o tratamento que for tolerado como monoterapia.
• Falha da profilaxia secundária: caso o paciente volte a sangrar apesar da terapia dupla (NSBB + EVL), deve-se considerar a indicação de TIPS.

4. Populações Especiais

• Trombose de veia porta (PVT): o manejo de pacientes com cirrose e PVT que apresentam sangramento varicoso agudo deve seguir as mesmas diretrizes dos pacientes sem trombose. O uso de TIPS associado à recanalização pode ser considerado em casos selecionados.
• Carcinoma Hepatocelular (HCC): A presença de HCC não inviabiliza as terapias tradicionais para controle do sangramento agudo. As decisões de tratamento devem ser individualizadas dentro de uma abordagem multidisciplinar.

Conclusão

O Baveno VIII reforça que o manejo do sangramento varicoso deve ser visto como uma linha contínua de cuidado: identificar precocemente pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa, prevenir o primeiro sangramento com betabloqueadores não seletivos quando indicados, tratar o episódio agudo de forma protocolada e reduzir o risco de recorrência após a estabilização.

No sangramento agudo, a combinação de ressuscitação adequada, transfusão restritiva, drogas vasoativas, antibioticoprofilaxia e endoscopia precoce permanece central. A principal mensagem prática é reconhecer rapidamente os pacientes de maior risco, nos quais o TIPS precoce ou de resgate pode mudar o prognóstico. A decisão final deve considerar gravidade da cirrose, tipo de variz, resposta inicial ao tratamento, recursos disponíveis e discussão multidisciplinar.

Referência

1. Baveno VIII Faculty. Baveno VIII – Advancing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology. 2026. doi: 10.1016/j.jhep.2026.07.030.

Para saber mais sobre a terapia ecoguiada recomendada pelo Baveno VIII, acesse nosso artigo comentado sobre injeção combinada de cianoacrilato e molas em varizes de fundo gástrico.

Como citar este artigo

Orso IRB. Baveno VIII: o que muda no manejo do sangramento varicoso? Endoscopia Terapêutica 2026 Vol. II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/baveno-viii-o-que-muda-no-manejo-do-sangramento-varicoso/