Divertículo de Zenker (DZ) são protrusões saculiformes da mucosa e submucosa esofágica que ocorre na parede posterior da junção faringoesofágica, logo acima do músculo cricofaríngeo (MCF), com prevalência entre 0,01% e 0,1%.
O tratamento endoscópico ganhou espaço nas últimas décadas sobre o tratamento cirúrgico, visto ser um tratamento minimamente invasivo, com menor morbidade e eficaz.
Várias técnicas endoscópicas foram descritas como a diverticulotomia (link), uso de ultracision, plasma de argônio, etc. Os resultados das técnicas endoscópicas estão resumidos a seguir:
- Sucesso clínico entre 56% e 100%
- Eventos adversos média de 15%
- Recidiva clínica 10,5%
Essa recidiva relativamente alta é atribuída a dificuldade em se identificar com precisão o final do músculo cricofaríngeo, o que pode levar a septotomia incompleta. Por outro lado, a secção além do limite do músculo pode abrir comunicação com o mediastino e consequente risco infeccioso.
Neste cenário surgiu a possibilidade de aplicar uma nova técnica endoscópica, baseada na experiência prévia com o POEM (miotomia esofágica perioral) utilizada para tratamento da acalásia. Esse novo procedimento foi apelidado de Z-POEM ou D-POEM, ou seja, a miotomia do divertículo de Zenker com criação de um túnel submucoso.
As vantagens teóricas dessa técnica seriam:
- Melhor identificação e secção completa do músculo cricofaríngeo
- Possibilidade de fechar a mucosa com clipes, trazendo menos dor, possibilitando cicatrização mais rápida e minimizando riscos infecciosos.
Indicação
- Diverticulotomia do Zenker está indicada nos pacientes com DZ que apresentam disfagia, regurgitação, engasgos ou pneumonia de aspiração.
Avaliação pré-procedimento
- Deglutograma contrastado
- Endoscopia digestiva alta
- Pré-operatório para anestesia geral (ECG, RX tórax, exames laboratoriais com coagulograma)
Cuidados pré-operatórios:
- Recomendamos dieta líquida na véspera do procedimento e jejum de 12 horas para evitar presença de resíduos alimentares no interior do divertículo
- Antibióticos de amplo espectro na indução anestésica.
Sedação e posicionamento sugerido
- Anestesia geral
- Nossa preferência é pelo DLE, embora alguns autores realizem o procedimento na posição supina
Materiais necessários
- Agulha de esclerose
- Cap, de preferência o cap cônico.
- Faca de dissecção submucosa (Hybrid-knife Erbe)
- Bisturi elétrico Erbe com função endocut
- Pinça hemostática (coagrasper ou hot-biopsy Boston)
- Insuflador de CO2 (imprescindível). Recomendado baixo fluxo para evitar enfisema subcutâneo
Passos técnicos do procedimento
- Injeção e secção da mucosa 2 cm acima do septo do DZ
- Criação do túnel submucoso
- Identificação do septo (MCF)
- Dissecção meticulosa do septo na sua face anterior e posterior.
- Secção do septo
- Revisão da hemostasia
- Fechamento da mucosa com clips
Cuidados pós-operatórios
- Antibióticos. EV são mantidos por 24horas após o procedimento e na alta são substituídos por ATB via oral por 5-7 dias (solução líquida de amoxicilina ou amoxicilina + clavulanato).
- Aguá e chá frio podem ser iniciados 6 horas após o procedimento.
- Dieta líquida no primeiro PO, com progressão gradual para dieta pastosa e dieta leve conforme ausência de dor e boa aceitação via oral.
- IBP por 4 semanas.
- Controle endoscópico em 3 meses
Video do Procedimento
Procedimento realizado por Dr. Nelson Miyajima + Dr. Bruno Martins
Resultados
O maior estudo até então foi publicado este ano na GIE. [2]
- Estudo internacional multicêntrico envolvendo 10 instituições
- 75 pacientes, média idade 73 anos
- Sucesso técnico 97% (73/75)
- Eventos adversos em 6,7% (5/75)
- 1 sangramento leve tratado de forma conservadora
- 4 perfurações (1 grave e 3 moderadas)
- Tempo médio do procedimento 52 minutos
- Média de estadia hospitalar 1,8 dias
- Sucesso clínico 92% (69/75)
- Média de follow-up 291 dias
- Com 12 meses de follow-up, um paciente referiu recidiva dos sintomas
Conclusões:
O tratamento endoscópico do divertículo de Zenker utilizando a técnica do Z-POEM é promissora, eficaz e apresenta bons resultados.
Imagina-se que essa técnica possa oferecer uma resposta mais duradoura a longo prazo, visto possibilitar a secção completa do músculo cricofaríngeo com segurança, já que a mucosa pode ser fechada com clipes ao término do procedimento.
No entanto, estudos com follow-up a longo prazo ainda são necessário para nos certificarmos da resposta duradoura do procedimento.
Tampouco existem estudos comparando o Z-POEM com a técnica tradicional, embora existam estudos em andamento. Os resultados desses estudo são aguardados ansiosamente.
Referências:
- Li QL, Chen WF, Zhang XC, et al. Submucosal Tunneling Endoscopic Septum Division: A Novel Technique for Treating Zenker’s Diverticulum. Gastroenterology. 2016;151(6):1071‐1074. doi:10.1053/j.gastro.2016.08.064
- Yang J, Novak S, Ujiki M, et al. An international study on the use of peroral endoscopic myotomy in the management of Zenker’s diverticulum. Gastrointest Endosc. 2020;91(1):163‐168. doi:10.1016/j.gie.2019.04.249
- Maydeo A, Patil GK, Dalal A. Operative technical tricks and 12-month outcomes of diverticular peroral endoscopic myotomy (D-POEM) in patients with symptomatic esophageal diverticula. Endoscopy. 2019;51(12):1136‐1140. doi:10.1055/a-1015-0214
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Como citar esse artigo:
Martins, BC. Tratamento do Divertículo de Zenker por Z-POEM. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/tratamento-do-diverticulo-de-zenker-por-z-poem/
Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médico Endoscopista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Médico Endoscopista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Emerging Star pela WEO