Manejo de estenose biliar: guideline ESGE 2026

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1. Introdução

A Sociedade Europeia de Endoscopia Digestiva (ESGE) publicou em setembro de 2026 seu novo guideline abordando o manejo de estenose biliar (1). Este guideline é uma atualização do guideline de 2018 de próteses biliares (2) e uma complementação e refinamento do guideline de 2022 de ecoendoscopia terapêutica (3). O objetivo deste artigo é apresentar de forma sucinta e direta as principais recomendações, enfatizar o que mudou em relação aos guidelines anteriores, além de comentar e contextualizar as recomendações na nossa realidade. Assim, seguiremos a divisão em quatro grandes grupos, conforme apresentados no guideline: estenose biliar benigna; estenose biliar maligna; estenose biliar em pacientes com anatomia alterada; manejo após falha da CPRE. Utilizaremos as siglas em inglês para facilitar a compreensão do texto original.

2. Recomendações

2.I. Estenose biliar benigna

• Estenose pós-colecistectomia: múltiplas próteses plásticas ou prótese metálica totalmente recoberta (Fully Covered Self-Expandable Metal Stent – FCSEMS), se a estenose estiver localizada a >2cm da confluência biliar
• Estenose de anastomose pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas ou FCSEMS, se a estenose estiver localizada a >2cm da confluência biliar
  • O que mudou (guideline 2018): múltiplas próteses plásticas eram única opção de 1ª linha
• Estenose não-anastomótica pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas
  • Estenose de maior complexidade com frequente acometimento da confluência biliar
• Estenose de alto grau (redução ≥ 75% do calibre) em Colangite Esclerosante Primária (CEP): dilatação com balão SEM prótese
  • O que mudou (guideline 2018): dilatação com balão ou prótese eram opções de primeira linha. A prótese não demonstrou benefício e aumentou o risco de colangite
  • Observações: descartar malignidade; se utilizar prótese, retirar em até 2 semanas; FCSEMS em casos refratários pode ser uma opção
• Estenose por pancreatite crônica: FCSEMS por 6 a 12 meses. Múltiplas próteses plásticas são uma opção aceitável se FCSEMS indisponível.
  • O que mudou (guideline 2018): FCSEMS ou múltiplas próteses plásticas eram opção de 1ª linha
• Estenose distal de etiologia indefinida: evitar prótese biliar metálica não recoberta (Uncovered Self-Expandable Metal Stent – USEMS)
  • Dificulta a investigação etiológica posteriormente (escovado, biópsias por CPRE, biópsias por colangioscopia)
    
    

2.II. Estenose biliar maligna

2.II.A. Estenose biliar maligna distal

• Drenagem pré-operatória: pacientes com colangite, colestase severa sintomática (prurido intenso), indicação de quimioterapia neoadjuvante ou cirurgia programada para após 2 semanas
  • Prótese biliar metálica (Self-Expandable Metal Stent – SEMS) de 10mm
  • Drenagem pré-operatória pode ser evitada se cirurgia planejada em 1-2 semanas
• Drenagem paliativa: drenagem endoscópica é 1ª linha – preferida contra abordagem percutânea ou cirúrgica
  • Drenagem por CPRE (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography – ERCP) é a 1ª escolha. Drenagem por ecoendoscopia ( EUS-guided Biliary Drainage – EUS-BD*) pode ser uma alternativa em casos específicos, em centros de referência.
  • Prótese biliar metálica parcialmente recoberta (Partially Covered Self-Expandable Metal Stent – PCSEMS) é a preferência, mas qualquer SEMS é uma opção aceitável.

*Nota: utiliza-se o termo EUS-BD para englobar as diferentes técnicas de drenagem ecoguiada: drenagem anterógrada, drenagem coledocoduodenal, drenagem hepatogástrica/hepaticojejunal.

• Papila inacessível ou falha da CPRE: EUS-BD preferível à drenagem percutânea (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage – PTBD). PTBD se falha na EUS-BD.
  • Sem obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica ( EUS-guided Hepaticogastrostomy – EUS-HGS) ou coledocoduodenal ( EUS-guided Choledochoduodenostomy – EUS-CDS)
  • Com obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica (EUS-HGS)

2.II.B. Estenose biliar maligna hilar

• Drenagem biliar de estenose maligna hilar deve ser realizada em centro de referência com envolvimento de equipe multidisciplinar
• Não se deve realizar drenagem pré-operatória de rotina. A indicação deve ser discutida por equipe multidisciplinar considerando características da lesão, do paciente e da expertise local
  • Se indicada, recomenda-se drenagem por CPRE como 1ª opção, preferível à PTBD
• Drenagem paliativa
  • Bismuth I e II: CPRE
  • Bismuth III e IV: CPRE +/- EUS-BD. Pode ser necessária complementação com PTBD em alguns casos
  • O que mudou (guideline 2018): drenagem por PTBD era 1ª opção em Bismuth III e IV
• Objetivo de drenagem: >50%, preferencialmente 70%, de parênquima viável não atrófico
  • O que mudou (guideline 2018): drenagem ≥50%, não havia citação explícita sobre drenagem de parênquima viável
• Prótese: USEMS ou plásticas – preferir plásticas se a estratégia ótima de drenagem ainda não tiver sido definida e USEMS, em centro de referência, após a estratégia ótima de drenagem ter sido definida
  • O que mudou (guideline 2018): USEMS era única opção de 1ª linha

2.III. Drenagem biliar em anatomia cirurgicamente alterada

• Billroth II: CPRE com duodenoscópio ou aparelho de visão frontal
  • Técnicas ecoguiadas podem ser utilizadas quando houver falha na CPRE
• Duodenopancreatectomia: considerar CPRE por enteroscopia ( Enteroscopy-assisted ERCP – EA-ERCP), EUS-BD e PTBD devem ser consideradas
  • Etiologia benigna: EA-ERCP é primeira escolha
  • Etiologia maligna: EA-ERCP ou EUS-BD de acordo com características anatômicas e expertise local. PTBD é opção de 2ª linha.
• Gastroplastia redutora com reconstrução em Y de Roux (“Bypass” gástrico):
  considerar EA-ERCP, EUS-BD e CPRE transgástrica dirigida por ecoendoscopia (EDGE)
  • Etiologia benigna: EDGE é 1ª opção
  • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª opção. EDGE, EA-ERCP e PTBD são opções possíveis
• Gastrectomia (total ou parcial) com reconstrução em Y de Roux: EA-ERCP, EUS-BD e PTBD devem ser considerados
  • Etiologia benigna: EA-ERCP é a 1ª escolha
  • Etiologia maligna: EUS-BD ou PTBD são opções de 1ª escolha
• Hepaticojejunostomia em Y de Roux: drenagem endoscópica é preferível à drenagem percutânea, que pode ser realizada como 2ª linha.
  • Etiologia benigna: EA-ERCP ou EUS-BD são opções de 1ª linha
  • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª escolha

2.IV. Outras situações especiais

• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia benigna
  • Tentar 2ª CPRE, preferencialmente em centro de referência
  • Se nova falha: Rendezvous ecoguiado (EUS-RV)
    • O que mudou (guideline 2018): Rendezvous por eco ou percutânea eram opções de 1ª linha
• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna sem estenose duodenal
  • EUS-BD preferível à PTBD
• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna com estenose duodenal
  • EUS-BD é preferível à cirurgia biliodigestiva e à PTBD
  • EUS-HGS apresenta menor risco de recorrência da obstrução biliar comparada à EUS-CDS
    • O que mudou (guideline 2018): reservava-se a EUS-HGS apenas a casos inoperáveis após falha de CPRE e insuficiência da PTBD
• Drenagem ecoguiada da vesícula biliar: alternativa de resgate em diferentes cenários quando o ducto cístico está patente

3. Comentários

O novo guideline da ESGE traz recomendações para diversos cenários nos quais a drenagem biliar é necessária em um escopo bastante amplo. Em relação aos guidelines anteriores, nota-se um aumento significativo do protagonismo das drenagens ecoguiadas em diversas situações, com a drenagem percutânea perdendo muito espaço como 1ª opção e se tornando técnica de resgate ou de 2ª linha na maioria dos casos. O desenvolvimento de acessórios dedicados e a expertise adquirida nos últimos anos justificam essa mudança de paradigma. Entretanto, é importante ressaltar que essa ainda não é a realidade na grande maioria dos serviços brasileiros – onde os materiais dedicados ainda são escassos e a expertise é limitada a poucos centros. Portanto, para a nossa realidade, a drenagem percutânea segue tendo um papel importante, especialmente em casos de falha da CPRE ou de anatomia alterada.

A ecoendoscopia terapêutica ganhou muito espaço nos últimos anos. Contudo, é importante ressaltar que a drenagem ecoguiada transmural em pacientes candidatos a cirurgia deve sempre ser discutida com uma equipe multidisciplinar, preferencialmente incluindo cirurgião e oncologista. Outro ponto interessante a ser observado é que a qualidade da evidência da maioria das recomendações é baixa ou muito baixa, demonstrando escassez de estudos prospectivos comparativos de alta qualidade sobre muitos dos temas abordados.

4. Conclusão

O novo guideline da ESGE confirma a ascensão da drenagem biliar ecoguiada no manejo das estenoses biliares em diversos cenários, colocando a drenagem percutânea como opção de resgate ou segunda linha na maioria dos casos. Desse modo, cabe a cada serviço avaliar sua própria expertise e disponibilidade de recursos humanos e materiais antes de extrapolar essas recomendações para a prática diária, sempre observando a importância da equipe médica multidisciplinar na tomada de decisões em casos complexos.

Quer se aprofundar sobre o uso da EUS-BD (coledocoduodenal) como alternativa à CPRE nas obstruções distais malignas? Acesse!

Referências

1. Lemmers A, Tringali A, Teles de Campos S, Vanella G, Liem KS, Arvanitakis M, Caillol F, Gerges C, Johnson G, Kylänpää L, Perez-Cuadrado Robles E, Petrone MC, Ramchandani M, van Hooft JE, Facciorusso A, Tham TC, Triantafyllou K. Biliary stricture management: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2026 Sep 3. doi: 10.1055/a-2921-6492. Epub ahead of print. PMID: 42692059.
2. Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline– Updated October 2017. Endoscopy 2018; 50: 910–930 doi:10.1055/a-0659-9864
3. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2022; 54: 185–205 doi:10.1055/ a-1717-1391

Como citar este artigo

Proença IM. Manejo de estenose biliar: guideline ESGE 2026. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/manejo-de-estenose-biliar-guideline-esge-2026/