Perforación iatrogénica durante la colonoscopia: manejo basado en evidencia

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Introducción

La perforación iatrogénica del colon es una de las complicaciones más temidas de la colonoscopia. Aunque rara — con incidencia de 0,016–0,2% en colonoscopias diagnósticas y de 0,15–5% en procedimientos terapéuticos —, está asociada a mortalidad que puede llegar a 15–25% en series históricas, aunque centros de alta experiencia reportan mortalidad global próxima a 2,3% (1,2). La variación en estos números refleja, sobre todo, diferencias en el tiempo de reconocimiento, en la disponibilidad de recursos y en el tipo de perforación.

Dos escenarios clínicos fundamentalmente distintos deben ser considerados: las llamadas perforaciones intervencionales — ocurridas durante procedimientos terapéuticos como polipectomía, mucosectomía (EMR) o disección endoscópica de la submucosa (ESD) — y las perforaciones no-intervencionales — causadas por el aparato durante la progresión o maniobras (asas, retrovisión). Esta distinción no es solo clasificatoria: tiene implicaciones directas en el pronóstico y en la decisión terapéutica (2).

Tipos de perforación y pronóstico

Estudio multicéntrico alemán con 213 perforaciones (2) demostró que 68,4% fueron intervencionales y 31,6% no-intervencionales. Esta proporción importa clínicamente: las perforaciones intervencionales fueron manejadas endoscópicamente en 71,7% de los casos, con éxito clínico de 86,5% y mortalidad de 0,7%. Ya las no-intervencionales tuvieron intento endoscópico en apenas 38,2% de los casos, éxito clínico de 61,5% y mortalidad significativamente mayor: 5,9% (p=0,037) (2).

La explicación para los resultados es que perforaciones no-intervencionales tienden a ser mayores y pueden tener reconocimiento tardío con mayor frecuencia — factores que componen un escenario mucho menos favorable al cierre endoscópico y al manejo no-quirúrgico.

Desde el punto de vista anatómico, el sigmoides es el lugar más común (57,1%) y la mayoría de las perforaciones es intraperitoneal (81%) (5) — lo que tiene implicación directa en la decisión terapéutica.

Reconocimiento de la perforación

El reconocimiento intraprocedimiento es el escenario más favorable y debe ser activamente buscado. La visualización directa de la grasa peritoneal o de estructuras extraluminales es diagnóstica. Cuando hay sospecha — sea por percepción de resistencia inusual, neumoperitoneo progresivo o empeoramiento clínico del paciente —, la búsqueda activa y evaluación inmediata es mandatoria.

En los casos de sospecha o diagnóstico post-procedimiento, la tomografía computarizada (TC) de abdomen es el examen de elección, tanto por la ESGE como por la WSES (3,4). Ella puede caracterizar el tamaño y localización de la perforación, cuantifica el aire y líquido libre y orienta la toma de decisión. La presencia aislada de aire subdiafragmático no constituye indicación de cirugía urgente, especialmente cuando hay estabilidad clínica y ausencia de líquido libre difuso (4). Aire libre limitado después de un procedimiento terapéutico muchas veces es esperado y no debe modificar la conducta como hallazgo aislado.

Cuando identificada perforación durante la colonoscopia, la documentación es obligatoria: tamaño estimado de la perforación, localización, imagen endoscópica y tratamiento aplicado (cuando realizado) deben ser registrados (3).

Tratamiento endoscópico

El cierre endoscópico es la primera opción cuando las condiciones son favorables. Las indicaciones ideales son (1,2,4,5):

• Reconocimiento inmediato o hasta 4 horas del procedimiento
• Tamaño de la perforación < 2 cm — siendo tamaño <0,5cm el único predictor independiente de éxito (2)
• Preparación intestinal adecuada
• Ausencia de peritonitis generalizada
• Estabilidad hemodinámica

Cuando todas estas condiciones están presentes — especialmente en las perforaciones intervencionales reconocidas inmediatamente —, el cierre endoscópico ofrece tasa de éxito técnico de 76,1% y éxito clínico de 81,5–86,5% (1,2), con reducción media de 9,23 días en el tiempo de internación hospitalaria en relación al tratamiento quirúrgico (1).

Al reconocer la perforación intraprocedimiento, la ESGE recomienda que la primera medida sea cambiar inmediatamente a insuflación con CO2, lo que limita el volumen de aire extraluminal y reduce el riesgo de neumoperitoneo progresivo y neumotórax (4). Sin embargo, aún hay muchos servicios en nuestra realidad que no disponen de CO2, lo que limita la seguridad y eficacia del tratamiento endoscópico. Se procede entonces al cierre con los recursos disponibles.

Los dispositivos disponibles incluyen clips “through-the-scope” (TTS) convencionales, clips TTS de nueva generación – como DAT clip y Mantis – (figura 1), los clips “over-the-scope” (OTSC) – OVESCO y PADLOCK – (figura 2) y sistemas de sutura endoscópica. La Terapia Endoscópica al Vacío (TEV) puede ser utilizada como adyuvante después de cierre endoscópico total o parcial, pero las dificultades y especificidades técnicas y de manejo de la TEV transanal deben ser consideradas y no están en el alcance de este artículo. La elección depende además del tamaño y de la localización de la perforación, de la experiencia y de los materiales disponibles en el servicio — factor crucial y determinante en nuestra realidad del día a día.

Cuando hay neumoperitoneo bajo tensión, la descompresión con Jelco o aguja de Veress puede aliviar el dolor, mejorar la función respiratoria y facilitar la aproximación de los bordes para el cierre endoscópico (4).

Como medidas adyuvantes, se recomienda ayuno absoluto inicial, con progresión gradual a dieta líquida tan pronto como el paciente esté asintomático y los marcadores inflamatorios normalizados. Durante el ayuno, se mantiene hidratación venosa, considerándose nutrición parenteral en los casos de ayuno prolongado (mayor que 3 a 7 días). Completan el protocolo antibioticoterapia por 3 a 7 días y monitorización clínica y laboratorial rigurosa.

Es importante resaltar que incluso después de éxito técnico y clínico inicial del cierre endoscópico, el paciente debe ser monitorizado rigorosamente, pues el éxito precoz no excluye la necesidad futura de cirugía (4). Empeoramiento clínico en las horas siguientes, fiebre, leucocitosis progresiva o dolor abdominal en aumento deben llevar a reevaluación inmediata.

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador es descrito como una opción válida en perforaciones pequeñas y bloqueadas, generalmente en pacientes con diagnóstico tardío, pero en buenas condiciones clínicas, y con las siguientes características (4):

• Perforación pequeña, sin evidencia de extravasamiento activo de contenido luminal
• Dolor localizado (no difuso)
• Aire libre sin líquido libre difuso en la TC
• Estabilidad hemodinámica
• Ausencia de fiebre
• Preparación intestinal óptima

El protocolo incluye ayuno absoluto, hidratación venosa y antibióticos de amplio espectro intravenosos, con monitorización clínica y laboratorial rigurosa cada 3–6 horas. Dieta parenteral debe ser considerada si tiempo de ayuno muy prolongado.

La tasa de éxito del tratamiento conservador varía ampliamente en la literatura — 33–90% —, lo que refleja la heterogeneidad en la selección de los casos (4). Ausencia de mejoría o deterioro clínico en 24 horas deben ser considerados fracaso y llevar a cirugía inmediata.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones quirúrgicas absolutas según la WSES son (4):

• Signos y síntomas de peritonitis
• Perforación extensa sin control endoscópico
• Inestabilidad hemodinámica
• Enfermedades de los colones concomitantes que requieren cirugía
• Pacientes trasplantados o inmunodeprimidos
• Fracaso del tratamiento conservador o endoscópico
• Deterioro clínico

La ventana de 24 horas es determinante en el tipo de cirugía necesaria. Cuando operados en ≤24 horas, el cierre primario es posible en 55% de los casos. Cuando la cirugía ocurre después de 24 horas, 100% de los pacientes requieren resección intestinal (4,6). El atraso está asociado además a mayor tasa de complicaciones, internación más prolongada y peor pronóstico general.

Enfermedad diverticular como factor de riesgo

Con el envejecimiento de la población sometida a colonoscopia, la enfermedad diverticular se tornó una comorbilidad cada vez más frecuente en la práctica diaria. Ella influencia directamente el riesgo de perforación y debe ser considerada tanto en la planificación como en la ejecución del procedimiento.

La diverticulosis — en la ausencia de inflamación aguda — puede aumentar el riesgo de perforación incluso en colonoscopia diagnóstica, por tres mecanismos principales: fragilidad focal de la pared cólica en las áreas de herniación mucosa, distorsión anatómica con tortuosidad (especialmente en el sigmoides) y mayor susceptibilidad al barotrauma durante la insuflación (3, 11). Además, el sigmoides — lugar de mayor prevalencia de diverticulosis — coincide con la localización más frecuente de perforación iatrogénica (57,1%) (5).

La diverticulitis aguda, por su parte, representa contraindicación absoluta para colonoscopia (7,8). La inflamación activa debilita adicionalmente la pared ya fragilizada por los divertículos, eleva el riesgo de perforación y puede convertir una diverticulitis no complicada en complicada por la manipulación. Técnicamente, el espasmo, el edema y la distorsión anatómica derivados de la inflamación hacen el procedimiento más difícil y doloroso. Cuando hay sospecha de diverticulitis aguda, la colonoscopia no debe ser realizada, siendo la TC de abdomen el examen de elección en ese escenario (7).

Después de resolución del episodio agudo, la colonoscopia debe ser pospuesta por un mínimo de 6–8 semanas — o hasta la resolución completa de los síntomas, lo que sea más largo (7,8). Este intervalo permite resolución del edema, cicatrización de la pared y normalización de la motilidad de los colones. Los datos de seguridad confirman este racional: revisión sistemática con 404 pacientes operados en esa ventana temporal reportó tasa de complicaciones de apenas 0,2% (IC 95%: 0,04–0,64%) (11). Hay, sin embargo, un subgrupo que merece atención — los llamados pacientes con diverticulitis persistente o “smoldering”, con síntomas de bajo grado después del episodio agudo (5–10% de los casos): en estos pacientes, el aplazamiento adicional o la realización de TC para confirmar resolución antes de la colonoscopia es prudente (9). A pesar de indicada, la colonoscopia después de episodio de diverticulitis aguda debe ser realizada con parsimonia, en momento oportuno, para no llevar a un riesgo importante de perforación sin beneficio que lo justifique.

Consideraciones prácticas

Dependencia de la estructura y de los recursos disponibles: el éxito del cierre endoscópico no depende solo de la habilidad técnica del endoscopista, sino de la disponibilidad de materiales — OTSC, clips TTS de nueva generación, sistema de sutura endoscópica. En servicios sin acceso a estos recursos, perforaciones técnicamente manejables en centros de referencia podrán requerir cirugía. Cada servicio precisa conocer sus propias limitaciones y tener un protocolo escrito — como recomendado por la ESGE (3) — que contemple esta realidad, definiendo claramente en qué situaciones el endoscopista debe buscar apoyo quirúrgico inmediato.

Relación endoscopista–cirujano: punto-clave en el desenlace clínico. No hay espacio para interferencias o atraso en la comunicación: el cirujano debe ser accionado precozmente en todos los casos de perforación — como recomienda la WSES (4) —, incluso cuando el plan inicial es el manejo endoscópico o conservador. La ventana de 24 horas para cirugía con cierre primario es estrecha, y cualquier atraso en esa comunicación puede transformar una cirugía con reparación directa en una resección con ostomía.

Conclusión

La perforación iatrogénica del colon durante la colonoscopia es una complicación rara, pero de consecuencias potencialmente graves. Su manejo adecuado depende de tres elementos: reconocimiento precoz, toma de decisión rápida y comunicación inmediata con el equipo quirúrgico.

El cierre endoscópico es eficaz cuando las condiciones son favorables y los recursos disponibles, con resultados equivalentes a la cirugía, menor morbilidad y menor tiempo de internación.

La enfermedad diverticular puede estar relacionada a un mayor riesgo de perforación: diverticulosis extensa exige técnica cuidadosa, mientras que diverticulitis aguda contraindica el examen. El timing correcto después del episodio agudo — preferiblemente 8 semanas o más — es una medida de seguridad con respaldo clínico.

En la práctica clínica, la disponibilidad de accesorios endoscópicos y la calidad de la relación con el equipo quirúrgico son variables que cada servicio precisa conocer e incorporar en su protocolo institucional.

Referencias

1. Mirza W, Khan ME, Iqbal H, et al. Endoscopic Versus Surgical Management for Iatrogenic Colonic Perforations: A GRADE-assessed Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Surg Endosc. 2026.
2. Steinbrück I, Pohl J, Grothaus J, et al. Characteristics and Endoscopic Treatment of Interventional and Non-Interventional Iatrogenic Colorectal Perforations in Centers With High Endoscopic Expertise: A Retrospective Multicenter Study. Surg Endosc. 2023.
3. Paspatis GA, Arvanitakis M, Dumonceau JM, et al. Diagnosis and Management of Iatrogenic Endoscopic Perforations: ESGE Position Statement – Update 2020. Endoscopy. 2020.
4. de’Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, et al. 2017 WSES Guidelines for the Management of Iatrogenic Colonoscopy Perforation. World J Emerg Surg. 2018.
5. Çetinkaya G, Başkent A, Başkent MF, Bardakçi O, Küçük HF. Management of Iatrogenic Colonoscopic Perforations: A 5-Year Retrospective Analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2026.
6. Lee SH, Kim JH, Moon Y, et al. Surgical Decision-Making in Colonoscopic Perforation: Predictors and Optimal Timing of Intervention in a 20-Year Single-Center Cohort. Dig Dis Sci. 2026.
7. Brown RF, Lopez K, Smith CB, Charles A. Diverticulitis. JAMA. 2025.
8. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021.
9. Calderwood AH, Shaukat A. Colorectal Cancer Screening and Surveillance and Other Colon Conditions in the Older Adult. Am J Gastroenterol. 2025.
10. Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Quality Indicators for Colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2024.
11. Balk EM, Adam GP, Cao W, Mehta S, Shah N. Evaluation and Management After Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2022.

Como citar este articulo

Proença IM, Penaloza CSQ. Perforación iatrogénica durante la colonoscopia: manejo basado en evidencia. Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en:https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/perforacion-iatrogenica-durante-la-colonoscopia-manejo-basado-en-evidencia/