Número, profundidad y localización de las canulaciones inadvertidas del conducto pancreático con guía y su asociación con la pancreatitis post-CPRE: datos intraprocedimiento en tiempo real de un estudio multicéntrico

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Autores: Gupta M, Chau M, Howarth M, Cartwright S, Ficaccio S, Tepox-Padron A, Alshammari Y, Guo H, Chen YI, Singh A, Hookey L, Arya N, Causada Calo N, Grover SC, Chatterjee A, Siersema PD, Thosani NC, Heitman SJ, Lei Y, Li S, Meng ZW, Mohamed R, Turbide C, Elmunzer BJ, Forbes N.

Introducción

La canulación del conducto pancreático es un factor de riesgo de pancreatitis aguda post-CPRE (PAP)(1, 2). Aunque algunos estudios han demostrado que un único acceso al conducto pancreático principal (CPP) no se asocia con un mayor riesgo de PAP (3, 4), este hallazgo no se ha reproducido en otros trabajos (1, 2). Por lo tanto, se desconoce el impacto real de (I) el número de canulaciones del CPP, (II) la profundidad de la canulación y (III) el acceso a los conductos secundarios. se diseñó el presente estudio con el objetivo de abordar esta laguna de conocimiento en la literatura.

Métodos

Se trata de un estudio observacional prospectivo que involucró a nueve centros de Estados Unidos, Canadá y Europa. Un observador capacitado era responsable de recopilar los datos del paciente y del procedimiento. Además, la evaluación de la pancreatitis aguda post-CPRE (PAP) fue realizada por investigadores cegados a los datos del procedimiento.

Se incluyeron pacientes sometidos a CPRE con intervención dirigida a la vía biliar.

El uso de antiinflamatorios por vía rectal, la hiperhidratación con Ringer lactato y la colocación de prótesis pancreáticas quedaron a criterio del médico que realizó el procedimiento y se registraron entre los datos del procedimiento.

Se evaluaron los siguientes parámetros: número de canulaciones del CPP (ninguna, una o múltiples), profundidad de la canulación (cabeza o cuerpo/cola) y canulación de conductos secundarios.

Resultados

Fueron reclutaron 7430 pacientes entre 2021 y 2024. De ellos, 1508 (20,3 %) presentaron canulación del CPP. La incidencia de PAP fue del 3,8 % (282 pacientes) en la población total y del 5,1 % (217/4268 pacientes) en aquellos sometidos a CPRE por primera vez.

Los resultados se subdividen en tres items, cada uno acompañado de la tabla original correspondiente del estudio.

1. Canulación única del CPP y riesgo de PAP en la población total

En el análisis multivariado, los factores asociados con la PAP fueron la canulación del CPP, sin diferencias según se realizara una o múltiples veces; la menor edad, el sexo femenino, la mayor duración del procedimiento y un mayor número de intentos de canulación. El uso de AINE por vía rectal y la colocación de prótesis pancreáticas se identificaron como factores protectores.

2. Canulación única del conducto pancreático principal (CPP) y riesgo de PAP en pacientes sometidos a CPRE por primera vez.

De los 4268 pacientes, 217 desarrollaron PAP, lo que corresponde al 5,1 %.

La canulación del CPP se asoció con un mayor riesgo de PAP, sin diferencias entre una y múltiples canulaciones. La colocación de una prótesis pancreática se asoció con una menor incidencia de PAP, mientras que el uso de AINE por vía rectal y la hidratación no demostraron un efecto protector. Al igual que en la población total, la menor edad, la mayor duración del procedimiento y un mayor número de intentos de canulación se identificaron como factores de riesgo de PAP.

3. Riesgo de PAP según la profundidad de la canulación y el acceso a conductos secundarios en la población total sometida a CPRE

Tanto la progresión de la guía limitada a la cabeza del páncreas como su avance hasta el cuerpo o la cola se asociaron con un mayor riesgo de PAP, sin diferencias significativas entre ambos niveles de profundidad. Además, la canulación de los conductos pancreáticos secundarios no se asoció con la aparición de PAP.

Discusión

La canulación del CPP siempre ha sido motivo de preocupación debido a su relación con la pancreatitis. En este contexto, el estudio buscó abordar una laguna en la literatura sobre la canulación pancreática y la PAP, evaluando tanto aspectos cuantitativos (número de canulaciones) como cualitativos (profundidad de la canulación y acceso a conductos secundarios).

El primer hallazgo relevante fue que una sola canulación del CPP ya se asoció con un mayor riesgo de PAP, no habiendo evidente aumento del riesgo de PAP con más accesos al CPP. De ese modo, los autores plantean la posibilidad de utilizar prótesis pancreáticas con mayor frecuencia, incluso tras un único acceso al CPP. Esta estrategia terapéutica se ve respaldada por un ensayo clínico aleatorizado previo que demostró el beneficio de combinar una prótesis pancreática con un AINE por vía rectal (5).

Por otro lado, la técnica de doble guía no se asoció con la aparición de PAP. Entre las posibles explicaciones se encuentran: (I) una menor duración y un menor traumatismo durante la canulación, debido al acceso más rápido a la vía biliar, o (II) un número insuficiente de pacientes para demostrar una mayor incidencia de PAP. Para quienes utilizan esta técnica, el mensaje sería considerar su aplicación temprana y valorar la colocación de una prótesis pancreática como estrategia preventiva, cuando esté indicada.

Por último, la profundidad de la canulación del CPP y la canulación de los conductos secundarios no se asociaron con un mayor riesgo de PAP. Sin embargo, no se evaluaron otras variables potencialmente relevantes, como el tiempo de permanencia de la guía en el CPP y su calibre.

Por lo tanto, se trata de un estudio muy bien diseñado para abordar la cuestión planteada, que evidenció un aumento del riesgo de PAP con cualquier número de canulaciones del CPP, lo que refuerza que el uso más frecuente de prótesis pancreáticas podría ayudar a reducir esta complicación..

Referencias

1. Fujita K, Yazumi S, Matsumoto H, Asada M, Nebiki H, Matsumoto K, et al; Bilio-pancreatic Study Group of West Japan. Multicenter prospective cohort study of adverse events associated with biliary endoscopic retrograde cholangiopancreatography: incidence of adverse events and preventive measures for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Dig Endosc. 2022;34(6):1198-1204.
2. Nakai Y, Isayama H, Sasahira N, Kogure H, Sasaki T, Yamamoto N, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis in wire-guided cannulation for therapeutic biliary ERCP. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):119-126.
3. Shin SH, So H, Cho S, Kim N, Baik GH, Lee SK, et al. The number of wire placement in the pancreatic duct and metal biliary stent as risk factors for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2020;35(7):1201-1207.
4. Goenka MK, Akshintala VS, Kamal A, Bhullar FA, Bush N, Kumar V, et al. Frequent guidewire passage into the pancreatic duct is an independent risk factor for postendoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis (PEP) among high-risk individuals: a post-hoc analysis of a randomized controlled trial data. J Dig Dis. 2023;24(6-7):427-433.
5. Elmunzer BJ, Foster LD, Serrano J, Coté GA, Edmundowicz SA, Wani S, et al; SVI Study Group. Indomethacin with or without prophylactic pancreatic stent placement to prevent pancreatitis after ERCP: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2024;403(10425):450-458

Como citar este articulo

Funari MP, Gallegos MMM. Número, profundidad y localización de las canulaciones inadvertidas del conducto pancreático con guía y su asociación con la pancreatitis post-CPRE: datos intraprocedimiento en tiempo real de un estudio multicéntrico. Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/sin-categoria/numero-profundidad-y-localizacion-de-las-canulaciones-inadvertidas-del-conducto-pancreatico-con-guia-y-su-asociacion-con-la-pancreatitis-post-cpre-datos-intraprocedimiento-en-tiempo-real-de-un-estudio-multicentrico/