Profilaxis antibiótica en pacientes con obstrucción biliar sometidos a CPRE

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Introducción

El uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no está recomendado por las principales sociedades de endoscopia del mundo, incluidas la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) y la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) (1,2). Si bien existe consenso en que la profilaxis antibiótica periprocedimiento reduce la incidencia de bacteriemia post-CPRE, su impacto en la prevención de colangitis y sepsis sigue siendo controvertido. Los análisis de subgrupos de diferentes estudios han identificado poblaciones que podrían beneficiarse del uso profiláctico de antibióticos antes de la CPRE: pacientes con alto riesgo de drenaje biliar difícil o incompleto, pacientes inmunocomprometidos y aquellos sometidos a colangioscopia, lo que limita la indicación para el uso de profilaxis antibiótica únicamente a estos grupos (1,2).

Un metaanálisis publicado en 2022, que incluyó 10 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban el uso de profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a CPRE electiva, contó con 1757 pacientes y demostró una reducción de la bacteriemia en el grupo con antibióticos, pero no se observaron diferencias en relación con la colangitis o la sepsis (3).

Una crítica importante respecto a los estudios utilizados para fundamentar las recomendaciones es la falta de selección de pacientes. Estudios anteriores sugirieron un posible beneficio de la profilaxis antibiótica en pacientes con obstrucción biliar (4,5). En este contexto, un grupo surcoreano realizó un ECA que comparaba el uso de profilaxis antibiótica en pacientes con obstrucción biliar sometidos a CPRE (6).

Métodos

Diseño del estudio

Ensayo clínico aleatorizado 1:1, doble ciego, en centro terciario único.

Selección de pacientes

Criterios de inclusión: adultos con obstrucción biliar documentada mediante imágenes (tomografía computarizada o resonancia magnética) sometidos a CPRE

Criterios de exclusión: evidencia de infección (recuento de leucocitos > 11 000 y/o fiebre ≥ 38 °C), uso de antibióticos en las últimas 72 horas, embarazo y alergia a antibióticos.

Grupos de estudio

Intervención (antibiótico): Cefoxitina 1 g IV en 10 ml de solución salina al 0,9 % 30 minutos antes de la CPRE

Control (placebo): 10 ml de solución salina al 0,9 % 30 minutos antes de la CPRE

La elección del antibiótico se basó en el perfil microbiológico local, en conjunto con el equipo de enfermedades infecciosas del hospital.

Resultados

Primario: incidencia de complicaciones infecciosas post-CPRE (bacteriemia, colangitis y colecistitis)

Secundario: incidencia de cada complicación infecciosa específica, otras complicaciones post-CPRE (pancreatitis y hemorragia)

Cálculo del tamaño muestral

400 pacientes (considerando una pérdida del 10%)

Resultados

Población:

• 378 pacientes aleatorizados entre 2017 y 2021
• 189 en cada grupo
• Análisis final: 176 (antibiótico) vs. 173 (placebo)

Resultado primario:

Se observó una reducción significativa de las complicaciones infecciosas en el grupo de antibiótico.

• Antibiótico: 2,8% (5/176)
• Placebo: 9,8% (17/173)
• Riesgo relativo (RR): 0,29; IC del 95%: 0,11–0,74; p=0,0073

Resultados secundarios:

Bacteriemia: sin diferencia estadísticamente significativa

• Antibióticos: 2,3% (4/176)
• Placebo: 6,4% (11/173)
• RR 0,36; IC del 95%: 0,12–1,04; p=0,0599
• 10 de 15 pacientes con bacteriemia desarrollaron sepsis.

Colangitis: reducción significativa

• Antibióticos: 1,7% (3/176)
• Placebo: 6,4% (11/173)
• RR 0,27; IC del 95%: 0,08–0,87; p=0,0267

Colecistitis: solo 1 paciente en el grupo placebo.

Otras complicaciones (hemorragia, pancreatitis): sin diferencias entre los grupos.

Análisis de subgrupos

Etiología maligna vs. benigna

Mayor incidencia de complicaciones en el grupo placebo en ambos casos.

Diferencia significativa solo para colangitis en etiología benigna: antibiótico 3,1 % vs. placebo 10,2 % (p = 0,0421).

Drenaje biliar completo

Complicaciones infecciosas: antibiótico 3,1 % vs. placebo 10,6 % (p = 0,0077).

Colangitis: antibiótico 1,9 % vs. placebo 6,9 % (p = 0,0279).

Factores de riesgo asociados al procedimiento: CPRE previa, extracción de cálculos y dilatación con balón mostraron una tendencia hacia un mayor riesgo de complicaciones infecciosas post-CPRE en el grupo placebo, pero sin significación estadística (Figura 2).

Discusión

Este sólido ensayo clínico aleatorizado doble ciego demostró que el uso de antibióticos profilácticos antes de la CPRE en pacientes con obstrucción biliar sin infección manifiesta reduce la incidencia de complicaciones infecciosas post-CPRE, incluida la colangitis, incluso en pacientes sometidos a drenaje biliar completo. Estos hallazgos contradicen las recomendaciones actuales de las guías de las principales sociedades de endoscopia del mundo (ASGE y ESGE) y podrían representar un posible cambio de paradigma.

Si bien la colangitis mostró una reducción significativa, este hallazgo debe interpretarse con cautela, ya que se trata de un resultado secundario, lo que significa que el estudio no fue diseñado específicamente para evaluarla. Aun así, la magnitud del efecto observado sugiere un posible beneficio clínico real, que idealmente debería confirmarse en estudios con cálculos de tamaño muestral específicos para este resultado.

A pesar de los beneficios demostrados, los autores señalan la importancia de estudiar el impacto del mayor uso de antibióticos profilácticos en el perfil de resistencia bacteriana, y que una evaluación conjunta con el servicio de enfermedades infecciosas de cada hospital es fundamental para la elección del antibiótico ideal.

Es importante destacar que el estudio no recomienda la profilaxis antibiótica de rutina para todas las CPRE, sino únicamente para pacientes con obstrucción biliar manifiesta. Finalmente, los autores sugieren que el beneficio de la profilaxis antibiótica podría ser mayor en pacientes con CPRE previa y cuando se realiza una mayor manipulación de las vías biliares, como en la dilatación con balón y la extracción de cálculos.

Conclusión

El estudio proporciona evidencia sólida de que la profilaxis antibiótica en pacientes con obstrucción biliar sometidos a CPRE reduce las complicaciones infecciosas, incluida la colangitis, incluso en casos de drenaje completo.

Dados estos hallazgos, es posible que las guías se revisen en los próximos años a la luz de toda la literatura disponible. Mientras tanto, en la práctica clínica, conviene considerar el uso de profilaxis antibiótica en pacientes seleccionados con obstrucción biliar e indicación de CPRE, individualizando la decisión caso por caso.

Referencias

1. ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
2. ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
3. Merchan MFS, de Moura DTH, de Oliveira GHP, et al. Antibiotic prophylaxis to prevent complications in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastrointest Endosc. 2022;14(11):718-730. doi:10.4253/wjge.v14.i11.718
4. Niederau C, Pohlmann U, L¨ubke H, et al. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: Results of a randomized controlled clinical study. Gastrointest Endosc 1994;40(5):533–7.
5. van den Hazel SJ, Speelman P, Dankert J, et al. Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;125(6):442–7.
6. Leem G, Sung MJ, Park JH, et al. Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Biliary Obstruction.  Am J Gastroenterol. 2024;119(1):183-190. doi:10.14309/ajg.0000000000002495

Como citar este articulo

Proença IM, Penaloza CSQ. Profilaxis antibiótica en pacientes con obstrucción biliar sometidos a CPRE Endoscopia Terapeutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/articulos-comentados/profilaxis-antibiotica-en-pacientes-con-obstruccion-biliar-sometidos-a-cpre/