Efecto del cierre profiláctico con clips sobre el sangrado tardío tras la resección mucosa endoscópica del colon proximal: ensayo controlado aleatorizado multicéntrico (CLIPPER)

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Publicado en Endoscopy en octubre 2025

Referencia: Turan AS, Moons LMG, Schreuder RM, Schoon EJ, Terhaar Sive Droste JS, Schrauwen RWM, Straathof JW, Bastiaansen BAJ, Schwartz MP, Hazen WL, Alkhalaf A, Allajar D, Hadithi M, van der Spek BW, Heine DGDN, Tan ACITL, de Graaf W, Boonstra JJ, Voogd FJ, Roomer R, de Ridder RJJ, Kievit W, Siersema PD, Didden P, van Geenen EJM; Dutch EMR Study Group. Clip placement to prevent delayed bleeding after colonic endoscopic mucosal resection (CLIPPER): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2021 Jan 18;22(1):63. doi: 10.1186/s13063-020-04996-7. PMID: 33461579; PMCID: PMC7813164.

Introducción

El sangrado es la complicación más frecuente post-mucosectomía, con una incidencia del 3 al 7% (1-4). Una de las principales formas de prevenir este evento adverso es el cierre del lecho con clips, sin embargo, los resultados en la literatura son controvertidos. Una revisión sistemática y metaanálisis mostró que el cierre rutinario del lecho con clips no previene el sangrado (5), pero un estudio aleatorizado australiano reveló resultados discrepantes (6). Este estudio fue diseñado para evaluar el impacto del cierre sistemático del lecho de mucosectomía de lesiones grandes en el colon proximal.

Métodos

El CLIPPER es un estudio aleatorizado multicéntrico alemán, de superioridad, que incluyó a 356 pacientes sometidos a mucosectomía de lesiones/pólipos no pediculados > 20 mm proximales al colon descendente entre 2018 y 2021. Se excluyeron lesiones con manipulación previa, múltiples en el mismo paciente, sospecha de malignidad (Kudo V), sin elevación (non-lifting), o asociadas a inflamación activa (ejemplo: enfermedad inflamatoria) o comorbilidades graves (ASA IV-V).

Todos los casos fueron sometidos a inyección submucosa y resección con asa diatérmica (mucosectomía convencional). Hubo variación (discreción del endoscopista) en el tipo de asa, configuraciones de la unidad electroquirúrgica y solución inyectada. La aleatorización ocurría inmediatamente después de la mucosectomía, considerando los criterios de inclusión.

Grupo control: coagulación de los márgenes a criterio del endoscopista; manejo de anticoagulantes conforme a la guía alemana (7). Intervención (cierre del lecho): cierre sistemático del lecho con clips, siendo la distancia entre ellos de hasta 0,5 a 1 cm.

Se realizó un examen de control a los 6 meses, con evaluación endoscópica y biopsias de rutina. Ante la sospecha de recidiva, la resección se realizaba en el mismo procedimiento. La definición de recidiva se consideró a partir del anatomopatológico de las biopsias o resección.

El resultado primario fue la incidencia de sangrado tardío (evaluado por intención de tratamiento), definido como sangrado en las heces asociado a la necesidad de atención en emergencia, transfusión, prolongación de la internación/re-internación, intervención (endoscópica, endovascular o cirugía). Los sangrados autolimitados y ambulatorios no fueron considerados.

Resultados secundarios: tasa de cierre completo, síndrome post-polipectomía y gravedad del sangrado tardío.

El equipo que evaluaba a los pacientes ambulatoriamente estaba cegado en relación al grupo de aleatorización.

Imágenes ilustrativas

Resultados

Se incluyeron 356 pacientes, siendo 177 en el grupo del cierre profiláctico (intervención) y 179 en el control. El tamaño promedio de los pólipos fue de 30 mm (20-60 mm) y no hubo diferencia en las características basales de los pacientes.

El sangrado tardío ocurrió en 16 casos (9%) en la intervención (cierre del lecho) y 11 (6,1%) en el grupo control, lo que no presentó diferencia con relevancia estadística (p=0,3). Todos los casos fueron leves (n=11) o moderados (n=16) y ocurrieron hasta 12 días después de la resección (11 casos fueron en las primeras 24h). De estos casos, 16 no necesitaron reintervención, 1 precisó transfusión y 10 fueron sometidos a nueva colonoscopia (9 terapéuticas: 4 en el grupo del cierre y 5 en el grupo control). Ningún caso fue sometido a cirugía o arteriografía.

El tiempo de procedimiento fue mayor en el grupo del cierre (promedio en minutos 47 x 39, p=0,01).

Perforación (1/0,6% x 2/1,1%; p=0,6) y síndrome post-polipectomía (3/1,7% x 0; p=0,08) también fueron similares entre los grupos. En el grupo del cierre con clips, fue posible realizar el cierre completo en 125 casos, parcial en 46 y falla en 3, con tasas de sangrado de 4,8% (6/125), 19,6% (9/46) y 33,3% (⅓), respectivamente.

En el análisis univariado, se consideraron factores de riesgo para sangrado tardío: localización en el ciego (p=0,03) y uso de anticoagulantes (p<0,01). Tamaño > 40 mm, sangrado intra-procedimiento, cierre completo con clips, uso de antiplaquetarios no presentaron relevancia estadística.

Discusión

Los resultados de este estudiono confirmaron el efecto protector del cierre profiláctico del lecho de lesiones de colon proximal para el sangrado tardío, con clips, demostrado en trabajos previos (9-12).

Algunas hipótesis fueron postuladas por los autores, incluyendo:
(I) posibilidad de sobreestimación de los casos de cierre parcial en relación con el fallo del cierre,
(II) rendimiento de los clips utilizados (Quick Clip Pro),
(III) inclusión de endoscopistas no habituados a cierres complejos y
(IV) inclusión de menor cantidad de pacientes de alto riesgo.

Entre las limitaciones del estudio, se encuentran:
(I) inclusión de endoscopistas con menor experiencia en mucosectomías complejas y ausencia de control de este dato,
(II) inclusión después de la mucosectomía pudiendo generar sesgo de selección al excluir lechos de difícil cierre,
(III) inclusión de centros académicos y no académicos, y
(IV) documentación insatisfactoria para la revisión de los criterios para considerar cierre parcial o fallo.

Cabe señalar, además, la ausencia de análisis de la modalidad de corriente eléctrica empleada: considerando que el corte en frío tiene una tasa de sangrado tardío casi nula, es posible que el corte puro y menores proporciones de coagulación en corrientes mixtas presenten un efecto protector para el sangrado.

Otro punto que aún merece mayor investigación es la posibilidad de que el cierre completo sea beneficioso, pero la manipulación sin lograr el éxito en el cierre podría aumentar la tasa de sangrado tardío. Esto también refuerza los diferentes resultados según la experiencia del profesional que realiza el procedimiento.

De cualquier forma, los hallazgos son interesantes ya que pueden demostrar la realidad heterogénea en la práctica (centros académicos y no académicos; experiencia variable de profesionales; diferentes materiales).

El hecho de que los autores busquen más motivos para comprender la ausencia de beneficio de la intervención demuestra su creencia en los resultados de trabajos previos de que existe un probable efecto beneficioso. Sin embargo, nuevos estudios y el análisis crítico de los trabajos ya publicados pueden ayudarnos mejor a comprender qué subgrupo de pacientes puede beneficiarse de la medida estudiada.

Referencias

1. Kemper G, Turan AS, Schreuder RM, Schrauwen RWM, Hadithi M, Didden P, Bastiaansen BAJ, van der Spek BW, Droste JSTS, Schwartz MP, Hazen WL, Straathof JWA, Boonstra JJ, Alkhalaf A, Voogd FJ, Allajar D, de Graaf W, Koehestanie P, Roomer R, de Ridder RJJ, Moons LMG, Siersema PD, van Geenen EJM; Dutch EMR Study Group. The effect of prophylactic clipping on delayed bleeding after proximal colonic endoscopic mucosal resection: a multicenter, randomized controlled trial (CLIPPER). Endoscopy. 2025 Nov;57(11):1243-1250. doi: 10.1055/a-2637-3180. Epub 2025 Jul 22. PMID: 40695477.
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Cómo citar este artículo

Funari MP, Penaloza CSQ. Efecto del cierre profiláctico con clips sobre el sangrado tardío tras la resección mucosa endoscópica del colon proximal: ensayo controlado aleatorizado multicéntrico (CLIPPER) Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/articulos-comentados/efecto-del-cierre-profilactico-con-clips-sobre-el-sangrado-tardio-tras-la-reseccion-mucosa-endoscopica-del-colon-proximal-ensayo-controlado-aleatorizado-multicentrico-clipper/