Autores: Paula Salgado Rabelo, Felipe Alves Retes, Cesar Saul Quevedo Penaloza
Introducción
El adenocarcinoma de esófago ha mostrado una incidencia creciente en las últimas décadas y mantiene un pronóstico reservado, con una tasa de supervivencia global a cinco años de aproximadamente el 17%¹.
El esófago de Barrett es la principal lesión precursora de este tipo de neoplasia, por lo que diversas sociedades médicas recomiendan la vigilancia endoscópica periódica como estrategia para la detección precoz de la displasia y el cáncer en estadios iniciales. Sin embargo, la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica en pacientes con esófago de Barrett, especialmente en lo que respecta al intervalo ideal entre exploraciones, sigue siendo limitada, ya que la mayoría proviene de estudios observacionales. Los estudios poblacionales indican un riesgo anual relativamente bajo de progresión a adenocarcinoma, que oscila entre el 0,12% y el 0,22 %¹. Por lo tanto, actualmente, la calidad de la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica es muy baja.
En este contexto, un estudio multicéntrico aleatorizado reciente realizado en el Reino Unido ofreció una perspectiva diferente sobre la vigilancia endoscópica en pacientes diagnosticados con esófago de Barrett: la vigilancia no mejoró la supervivencia global ni la supervivencia específica por cáncer. La endoscopia a demanda podría ser una alternativa segura para pacientes de bajo riesgo¹.
Guías Actuales
Las recomendaciones de vigilancia endoscópica para pacientes con esófago de Barrett varían ligeramente entre las sociedades americanas y europeas. La guía del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) recomienda que, en ausencia de displasia, los pacientes con segmentos <3 cm se sometan a vigilancia cada 5 años, mientras que aquellos con segmentos ≥3 cm deben ser seguidos cada 3 años. Para los casos de displasia de bajo grado no tratados endoscópicamente, se recomienda vigilancia semestral durante el primer año, seguida de seguimiento anual².
La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) establece intervalos de 5 años para segmentos de 1 a 3 cm y de 3 años para segmentos entre 3 y 10 cm, recomendando además que los pacientes con segmentos ≥10 cm sean derivados a centros especializados³.
El ensayo
El estudio BOSS fue el primer ensayo clínico aleatorizado y el más grande jamás realizado sobre vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Este fue un estudio multicéntrico, abierto, realizado en el Reino Unido con 3 452 pacientes aleatorizados y más de 39 500 pacientes-año de seguimiento. El objetivo fue comparar dos estrategias: endoscopia programada cada 2 años frente a endoscopia solo en caso de síntomas o necesidad clínica.
El criterio de valoración principal fue la mortalidad por todas las causas, mientras que los criterios de valoración secundarios incluyeron la mortalidad por cáncer, la incidencia de adenocarcinoma de esófago y el estadio de la enfermedad al diagnóstico. La mediana de seguimiento fue de 12,8 años, lo que permitió una evaluación sólida de la progresión de la enfermedad.
En los resultados, no se observaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la mortalidad general: 333 fallecimientos (19,2 %) en el grupo de vigilancia frente a 356 fallecimientos (20,7%) en el grupo de endoscopia a demanda (HR 0,95; IC del 95%: 0,82-1,10). De manera similar, la mortalidad por cáncer fue parecida: 108 fallecimientos (32,4% del total) en el grupo de vigilancia activa frente a 106 (29,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,01; IC del 95%: 0,77-1,33). En cuanto a la progresión a adenocarcinoma de esófago, las cifras también fueron muy similares: 40 casos (2,3%) en el grupo de vigilancia activa y 31 casos (1,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,32; IC del 95%: 0,82-2,11), sin diferencias estadísticamente significativas. Además, el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico fue similar en ambos grupos, sin evidencia de detección precoz entre los pacientes sometidos a vigilancia activa.
Otro hallazgo relevante fue el impacto en el uso de recursos: el grupo de vigilancia activa realizó 6124 endoscopias, en comparación con 2424 en el grupo de atención a demanda, lo que representa una tasa de procedimientos 1,6 veces mayor. A pesar del elevado número de pruebas, no hubo mejoría en los principales resultados clínicos¹.
Limitaciones del estudio
1) Variable principal de resultado: El estudio utilizó la mortalidad general como variable principal de resultado debido a que la causa específica de muerte puede registrarse de forma inexacta.
Si bien esta elección aumenta la solidez del estudio, puede diluir cualquier efecto específico de la vigilancia sobre la mortalidad por cáncer de esófago.
2) Estimaciones iniciales sobreestimadas
El cálculo del tamaño de la muestra se basó en un riesgo de progresión a adenocarcinoma de esófago del 1% anual, un valor aceptado en 2009.
Estudios más recientes y los propios datos del estudio BOSS han demostrado que el riesgo real es mucho menor (aproximadamente un 0,2% anual). Esto redujo la potencia del estudio para detectar diferencias entre los grupos.
3) Contaminación entre grupos:
Algunos pacientes del grupo de vigilancia no se sometieron a todas las endoscopias programadas. En cambio, en el grupo de endoscopia a demanda, el 59% se sometió al menos a una endoscopia. Esta superposición de procedimientos puede haber hecho que los resultados de ambos grupos fueran más similares.
4) Intervalo práctico entre endoscopias: Si bien el protocolo requería exámenes cada 2 años, en la práctica el intervalo promedio fue de 3 años, lo que refleja dificultades logísticas y un cumplimiento incompleto. Esto podría haber atenuado las posibles diferencias.
5) Población de estudio: La mayoría de los participantes eran de raza blanca, lo que limita la generalización de los hallazgos a otras poblaciones.
6) Falta de enmascaramiento:
Ni los pacientes ni los médicos pudieron estar enmascarados respecto a la asignación, lo que podría introducir cierto sesgo en los resultados subjetivos, como la estadificación del cáncer.
7) Avances tecnológicos no incorporados:
Durante el período de estudio, surgieron nuevas técnicas endoscópicas y herramientas de inteligencia artificial para la detección temprana, las cuales no se evaluaron¹.
Conclusión
Los resultados del estudio BOSS contribuyen de manera importante a la comprensión del papel real de la vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Aunque las principales guías internacionales recomiendan endoscopias periódicas para la detección precoz de displasia y adenocarcinomas, este estudio demostró que la estrategia de vigilancia programada cada dos años no redujo la mortalidad general ni la mortalidad específica por cáncer en comparación con la realización de endoscopias solo a demanda. El estadio de los tumores diagnosticados fue similar en ambos grupos, lo que indica que la vigilancia intensiva no conllevó una detección más temprana de la enfermedad. Estos hallazgos cuestionan las guías actuales y ponen en entredicho la eficacia real de la vigilancia sistemática en pacientes con esófago de Barrett no displásico.
Otro aspecto relevante del estudio fue el hallazgo de que el riesgo anual de progresión a adenocarcinoma es bajo, en torno al 0,2% anual, un valor inferior al que fundamenta las recomendaciones de las guías actuales. Incluso con casi el triple de endoscopias realizadas en el grupo de vigilancia, no se observó una mejora clínica significativa, lo que plantea interrogantes sobre la relación coste-eficacia y la necesidad de exploraciones tan frecuentes. Aunque se observó una tendencia a la menor mortalidad entre los pacientes mayores de 65 años sometidos a vigilancia periódica, los autores recalcan que este hallazgo debe interpretarse con cautela, ya que se trata de un análisis exploratorio sin una base causal definida.
Si bien este estudio por sí solo no es suficiente para modificar las recomendaciones actuales, plantea interrogantes sobre las estrategias de seguimiento del esófago de Barrett. Tal vez la vigilancia endoscópica debería ser más individualizada, considerando factores como la edad, la longitud del segmento, el sexo, las comorbilidades y la presencia de displasia. La endoscopia a demanda podría convertirse en una alternativa segura y menos costosa para pacientes de bajo riesgo.
Referencias
- Old O, Jankowski J, Attwood S, Stokes C, Kendall C, Rasdell C, Zimmermann A, Massa MS, Love S, Sanders S, Deidda M, Briggs A, Hapeshi J, Foy C, Moayyedi P, Barr H; BOSS Trial Team. Barrett’s Oesophagus Surveillance Versus Endoscopy at Need Study (BOSS): A randomized controlled trial.
Gastroenterology. 2025 Apr 1:S0016-5085(25)00587-6. doi: 10.1053/j.gastro.2025.03.021. Epub ahead of print. PMID: 40180292. - Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Souza RF, Yadlapati RH, Sauer BG, Wani S. Diagnóstico e tratamento do esôfago de Barrett: uma diretriz atualizada da ACG. Am J Gastroenterol. 2022 Apr;117(4):559-587. doi: 10.14309/ajg.0000000000001680.
- Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, Baldaque-Silva F, Barret M, Coron E, Fernández-Esparrach G, Fitzgerald RC, Jansen M, Jovani M, Marques-de-Sa I, Rattan A, Tan WK, Verheij EPD, Zellenrath PA, Triantafyllou K, Pouw RE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023 Dec;55(12):1124-1146. doi: 10.1055/a-2176-2440. Epub 2023 Oct 9. PMID: 37813356.
Cómo citar este artículo
Rabelo PS, Retes FA, Penaloza CSQ. Esófago de Barrett y vigilancia endoscópica: Recomendaciones de las guías y hallazgos del ensayo BOSS. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/sin-categoria/esofago-de-barrett-y-vigilancia-endoscopica-recomendaciones-de-las-guias-y-hallazgos-del-ensayo-boss/
Membro Titular da SOBED; Especialização em Endoscopia Gastrointestinal HC-FMUSP; Mestre pelo Departamento de Gastroenterologia – FMUSP; Médico Endoscopista do Instituto Alfa de Gastroenterologia HC-UFMG;
Cirujano del Aparato Digestivo, Hospital de Clínicas de la FMB-UNESP
Miembro Titular del Colegio Brasileño de Cirugía Digestiva (CBCD)
Maestría en Medicina, FMB-UNESP
Cirujano General, Hospital Estatal de Bauru-FAMESP
Especialista del Colegio Brasileño de Cirujanos (CBC)
Especialización en Endoscopia Gastrointestinal Oncológica, ICESP-USP
Asociado de la Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED)