Achado endoscópico :
Qual a melhor hípótese diagnóstica para o caso, levando em conta o achado endoscópico ?
Bibliografia sugerida:
Vanbiervliet G, Giudicelli-Bornard S, Piche T, Berthier F, Gelsi E, Filippi J,Anty R, Arab K,Huet PM, Hebuterne X, Tran A. Predictive factors of bleeding related to post-banding ulcer following endoscopic variceal ligation in cirrhotic patients: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jul;32(2):225-32. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04331.x. Epub 2010 Apr 16. PubMed PMID: 20412065.
Sinclair M, Vaughan R, Angus PW, Gow PJ, Parker F, Hey P, Efthymiou M. Risk factors for band-induced ulcer bleeding after prophylactic and therapeutic endoscopic variceal band ligation. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 May 4. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25951490.
Mishin I, Ghidirim G, Dolghii A, Bunic G, Zastavnitsky G. Implantation of self-expanding metal stent in the treatment of severe bleeding from esophageal ulcer after endoscopic band ligation. Dis Esophagus. 2010 Sep;23(7):E35-8. doi:10.1111/j.1442-2050.2010.01090.x. Epub 2010 Aug 19. PubMed PMID: 20731698.
Ibrahim M, Lemmers A, Devière J. Novel application of Hemospray to achieve hemostasis in post-variceal banding esophageal ulcers that are actively bleeding.Endoscopy. 2014;46 Suppl 1 UCTN:E263. doi: 10.1055/s-0034-1365112. Epub 2014 Jun 6. PubMed PMID: 24906091.
Doutor em Gastroenterologia pela FM-USP.
Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo (HCFMUSP), Endoscopia Digestiva (SOBED) e Gastroenterologia (FBG).
Professor do curso de Medicina da Fundação Educacional do Município de Assis - FEMA.
Médico da clínica Gastrosaúde de Marília.
6 Comentários
André, eu concordo com você! Apesar do cianoacrilato obliterar a variz e ser uma ótima opção para esses casos (que geralmente acontecem nos piores pacientes) a ligadura elástica ou a injeção de ethamolin abaixo da úlcera sangrante são opções válidas e muito mais disponíveis.
Dr. Guilherme, o Sr falou esclerose com cianoacrilato! Usar Etamolin não tem bom resultado?
Dr Guilherme, apesar da escassez de evidência científica sobre a profilaxia de sangramento pós-queda de anel, optamos pelo uso de Sucralfato pós procedimento. Qual sua opinião sobre isso?
Ola Talles ! Temos conhecimento do uso de sucralfato como coadjuvante no tratamento de úlceras esofágicas, principalmente após úlceras medicamentosas (impactação). Porém, nos artigos que revi para falar sobre este assunto, não encontrei este tipo de uso profilático. Imagino que devido a baixa incidência de sangramentos pós queda de ligaduras, (e não a incidência de úlceras), não seria possível realizar um estudo para avaliar a eficácia desta conduta, porém, nestes casos, a experiência clínica acaba sendo a melhor evidência.
Guilherme, esta situação talvez seja uma das mais dramáticas em se tratando de hemorragia digestiva. Nestes casos, quais as condutas que podem ser realizadas ?
Felipe, muito pertinente a pergunta. Os casos de sangramento por úlcera pós ligadura são raros ( cerca de 1,5 % das ligaduras), em sua maioria em procedimentos de urgência (sangramento agudo), ocorrendo até 14 dias após a ligadura inicial, com alto índice de mortalidade (até 50 % de mortalidade). Devido a baixa incidência, não há consenso sobre o tratamento. Em geral, são pacientes graves, que não se conseguiu melhorar a alteração de coagulação presente, ou apresentam complicação infecciosa (peritonite por exemplo), piorando então sua função hepática (piora da Classificação Child ou POntuação MELD). A prática clínica, e os poucos artigos sobre o assunto, mostram que o tratamento visa a obliteração da variz sobre a qual esta a úlcera. Para este fim, podemos lancar mão do uso de injeção de cianocrilato no local de sangramento, ligaduras elásticas (abaixo, ou abaixo e acima da ligadura), uso de hemospray, ou métodos mecânicos em casos graves onde a terapia acima falhou, como passagem de balão tipo Sengstaken-Blackmore ou como ja descrito, passagem de prótese metálica autoexpansível.
No caso do quiz, o exame endoscópico não mostrava sangramento, então nenhuma manobra terapeutica foi realizada .