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Embora classificados como benignos, os adenomas de papila podem sofrer transformação maligna, portanto sua ressecção está indicada independente da presença de sintomas.
Técnica básica:
- A ressecção endoscópica é realizada com o duodenoscópio terapêutico utilizando-se uma alça de polipectomia diatérmica com corrente monopolar.
- O objetivo é a ressecção da lesão em bloco único, mas isso pode não ser possível em caso de lesões muito grandes ou com espraiamento lateral. Nesse caso (ressecção em piecemeal), recomendamos a aplicação de plasma de argônio para complementação terapêutica.
- Esfincterotomia e inserção de próteses plásticas biliar e pancreática podem minimizar complicações pós-procedimento como pancreatite, colangite e estenose papilar. No entanto, não há consenso se a esfincterotomia deve ser aplicada em todos os casos, muito menos se ela deve ser realizada antes ou após a papilectomia.
- Também não é consenso a utilização de próteses biliares para reduzir o risco de colangite e estenose biliar.
- A inserção de prótese pancreática é recomendada com base em trabalhos prospectivos randomizados mostrando seu benefício na redução de pancreatite pós-procedimento.
- A localização dos orifícios biliar e pancreático pode ser bem difícil após a papilectomia. Por isso, muitos endoscopistas preferem realizar a cateterização do colédoco e do Wirsung antes da papilectomia e injetar um pouco de solução com azul de metileno para facilitar sua identificação após a ressecção. No caso apresentado não foi possível a identificação prévia dos ductos antes da ressecção.
- Inserimos as próteses sem o flap interno para facilitar sua expulsão espontânea. Após 2 semanas realizamos um RX de abdômen, e se não houve migração das próteses, então procedemos a retirada endoscópica.
- A injeção de solução salina não é consenso. Alguns estudos mostraram que ela pode diminuir complicações, protegendo do dano térmico na parede duodenal.
- Na maioria das lesões, que geralmente são menores que 2 cm, preferimos não injetar solução salina, pois pode dificultar a localização dos orifícios biliar e pancreático.
- Complicações após ampulectomias ocorrem em cerca de 8 a 35% dos casos, como pancreatite (8 a 20%), perfuração (0 a 4%), sangramento (2 a 13%), colangite (0 a 2%) e estenose de papila (0 a 8%).
- A vigilância é importante, visto que a recidiva pode ocorrer em até 33% dos casos (0 a 33%).
- Uma proposta bastante razoável de seguimento seria: 2, 6, 12, 18, 24 e 36 meses com duodenoscopia e biópsias. O caso apresentado apresentou recidiva local após 12 meses de seguimento, sendo encaminhado para tratamento cirúrgico.
- Muitos casos de adenocarcinoma de papila não são identificados nas biópsias antes do procedimento.
- Nos casos de adenocarcinoma restritos a mucosa (T1m), a ressecção endoscópica pode ser considerada curativa.
- Nos casos de invasão da submucosa (T1sm) a ressecção cirúrgica é recomendada, devido ao risco de metástases ganglionares (5-30%).
- Adler DG, Qureshi W, Davila R et al. The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. Gastrointest Endosc 2006;64(6):849.
- Martin, JA et al. Treatment of ampullary adenomas. In www.uptodate.com 2014.
Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médico Endoscopista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Médico Endoscopista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Emerging Star pela WEO
12 Comentários
Obrigado Livia! A ecoendoscopia é superior à tomografia no estadiamento destas lesões, e se estiver disponível deve ser realizada, especialmente em lesões maiores que 2 cm para excluir invasão da muscular própria. Ultrassom intraductal apresenta acurácia superior à ecoendoscopia convencional, mas até onde saiba, não está disponível no nosso meio. Lesões menores que 1 cm podem ser ressecadas sem ecoendoscopia. Trecho do guideline da ASGE: “There is disagreement as to whether all patients with ampullary adenomas should undergo EUS before therapy, with some experts proposing that lesions less than 1 cm in diameter or those that do not have suspicious signs of malignancy (ulceration, induration, bleeding) do not require ultrasonographic evaluation before endoscopic removal”
Kendi, o Dr. Kenneth Binmoeller publicou uma série de casos com ressecção underwater de adenoma duodenal, mas não de papila. Não vejo muito benefício nesta situação.
Abs
Belo caso, Bruno. Parabéns! Uma pergunta: a ecoendoscopia é indispensável? Se sem sinais claros de malignidade/invasão, estamos autorizados a tentar o tratamento endoscópico?
Caso bonito!
Será que a ressecção under-water funciona nesses casos?
Parabéns!
Perfeito! Caso muito interessante. Richard M
agalhães, Porto Alegre/RS
Eleonora, obrigado pela pergunta. A ecoendoscopia previa é importante justamente para avaliar se há acometimento mais profundo ou não. Nesses casos a indicação é cirúrgica.
Tivemos um caso em que o adenoma se estendia para o coledoco como uma LST. Nesse caso utilizamos um aparelho fino para fazer uma colangioscopia e ressecar a lesão, mas estes casos são extremamente raros.
Parabéns pelo procedimento e pela documentação!
Lesões grandes assim são somente externas (papila)?
E quando há acometimento do colédoco? Vocês encaminham para ressecção cirúrgica ou utilizam um colangioscópio?
Lindo vídeo. Belo resultado. Parabéns!
Guilherme, injetamos solução salina com minima quantidade de indigo-carmim. Realmente não é facil manipular o clipe na colangiografia. Neste caso utilizamos um clipe resolution da Boston e o sangramento cessou imediatamente.
O seguimento fazemos trimestralmente no primeiro ano, espaçando para 6 meses no segundo e anualmente após. Como é de costume aqui no Brasil, o acompanhamento fazemos em conjunto com a equipe cirurgica.
Bruno, qual a composição da solucao utilizada para injeção submucosa ? Há alguma dica para uso do hemoclipe (foi descartavél ou recarregável), já que não é facil sua utilização em duodenoscópios ? Por fim, o acompanhamento deste caso, fica por conta do endoscopista, ou o paciente foi encaminhado para uma equipe de cirurgia ? Parabens !
Ótimo … Parabéns !
Parabéns pelo caso e pela revisão!
Belo caso! Parabéns!