Paciente do sexo masculino, com 55 anos de idade e história de icterícia e desconforto abdominal ha 2 semanas.
O paciente realizou ressonância de abdome com colangiorressonância que evidenciou dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas com imagem sugestiva de cálculo impactado no colédoco distal.
Devido à este achado foi indicada a realização de CPRE
CPRE
(Clique na imagem para ampliar) Dilatação do colédoco e ducto pancreático associado à estenose de colédoco distal.
(Clique na imagem para ampliar) Extensão da estenose.
Na CPRE foi observada dilatação do hepatocolédoco com até 18 mm associada à dilatação do ducto pancreático (5 mm) e área de redução do calibre do colédoco em sua porção intrapancreática. Devido à este achado, bastante sugestivo de colangiocarcinoma distal (já que não foi vista lesão de massa na CPRM), foi optado por tentar obter material para diagnóstico histocitológico através de biópsias intraductais e escovado. Após estes procedimentos foi realizada passagem de prótese plástica de 10 F x 7 cm.
(Clique na imagem para ampliar). Pinça de biópsia introduzida através da papila com biópsias guiadas por radioscopia. Escovado com escova citológica guiada.
(Clique na imagem para ampliar). Dilatação com dilatadar de Soehendra até 11 mm. Passagem de prótese plástica de 10 F.
Evolução
O paciente evoluiu com redução da icterícia e iniciou dieta imunomoduladora (preparo para provável cirurgia) enquanto aguardava o resultado das biópsias. Após uma semana tanto a citologia quanto as biópsias intraductais vieram negativas.
Baseado nos achados da CPRM e CPRE associado à história clínica foi optado por ressecção cirúrgica mesmo sem a confirmação histológica.
O paciente foi submetido à duodenopacreatectomia laparoscópica. Após a ressecção e abertura da peça foi identificada a presença de lesão no colédoco distal. A histologia confirmou colangiocarcinoma.
(Clique na imagem para ampliar) Realização de incisão de Pfannenstiel para remoção da peça. Aspecto da peça antes da abertura. Abertura do duodeno e colédoco notando-se lesão no colédoco distal. Lesão do colédoco distal em detalhe.
Discussão
As estenoses biliares representam um grande desafio para se chegar à um diagnóstico preciso e para se indicar o tratamento correto. As causas mais comuns de estenoses biliares são os tumores periampulares como o colangiocarcinoma e o câncer de pâncreas.
O diagnóstico precoce melhora bastante o prognóstico mas geralmente necessita uma conduta agressiva. A cirurgia nestes casos está associada a uma alta morbidade pós operatória e aproximadamente 7-10% dos pacientes que se submetem à duodenopancreatectomia por estenoses biliares suspeitas de malignidade apresentam doenças benignas como causa da estenose. Devido à isso, a confirmação da malignidade antes da cirurgia é importante.
A sensibilidade do escovado biliar, das biópsias intraductais e da associação das duas técnicas gira em torno de apenas 40-60%, fazendo com que grande parte dos pacientes não tenha uma confirmação histológica antes da cirurgia.
O uso da ecoendoscopia nestes casos é um boa opção para prosseguir a investigação. É um método seguro e efetivo para avaliar pequenos tumores pancreáticos e o colangiocarcinoma distal. A dificuldade é que este exame ainda não é amplamente disponível no nosso meio e boa parte dos paciente já chegam com prótese biliar dificultando o diagnóstico ecoendoscópico do coloangiocarcinoma distal.
Assuntos relacionados
Caso clínico – IPMN de ducto principal
Imagens – Neoplasia de cabeça de pâncreas – punção ecoendoscópica
Doutor em Ciências em Gastroenterologia pela USP
Especialista em Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica da Gastroclínica Cascavel e do Hospital São Lucas FAG
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral e Professor de Gastroenterologia da Escola de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz
4 Comentários
Renzo, neste caso tinhamos ecoendoscopia disponível mas optamos por não fazer. O paciente tinha uma história muito suspeita para neoplasia (ictericia progressiva com pouca dor abdominal e bilirrubina alta), uma CPRM de boa qualidade sem massa pancreatica que foi revisada com o radiologista e uma CPRE mostrando uma clara estenose de coledoco distal (tão dura que precisei dilatar com Soehendra para a protese subir) com dilatação biliar e pancreatica (achado muito sugestivo de neoplasia). Na CPRE foi realizada passagem de protese para drenagem biliar. A avaliação do coangiocarcinoma distal por ecoendoscopia em pacientes com prótese biliar é bastante prejudicada e além disso os achados anteriores ja eram suficientes para indicar a cirurgia. Sendo assim, a biopsia ecoendoscopica positiva ou negativa não alteraria a conduta!
Renzo e Bruno, obrigado pelos comentários. A ecoendoscopia é um bom exame para diagnosticar pequenas lesões pancreáticas e também o colangiocarcinoma distal. Através dela é possível visualizar pequenas lesões nodulares e o espessamento da parede do colédoco distal além de permitir a realização de biópsia por punção. O problema é que a biópsia ecoendoscópica também pode vir negativa já que esse tipo de lesão costuma ser pequena e a sensibilidade da biópsia para este tipo de tumor está longe de ser 100% . Porém, mesmo com uma biópsia negativa a ecoendoscopia pode trazer informações que aumentam a segurança para indicar a cirurgia. Uma lesão nodular ou um espessamento irregular do colédoco distal em um paciente ictérico são indicações precisas de abordagem cirúrgica. Não dá para indicar acompanhamento clínico de um paciente com estes achados mesmo se todas as biópsias vierem negativas.
Agora o exame padrão ouro que poderia resolver todas essas dúvidas seria a colangioscopia. Ela pode ser realizada com dispositivos tipo spyglass ou até por colangioscopia direta com aparelhos finos em casos com papilotomias amplas. O problema é a disponibilidade do método.
Ótimo caso Ivan. Acredito que a ecoendoscopia apesar de não apresentar uma sensibilidade tão alta, principalmente em lesões proximais (que obviamente não é o caso do paciente exposto) , acredito que deva ser sempre realizada, pois sua especificidade aproxima-se de 100 %, portanto podendo evitar a duodenopancreatectomia em casos de estenoses benignas. Além disso, é possível realizar o estadiamento dessas lesões através da presença de metástases ganglionares. No seu caso, como a eco não estava disponível, acho que sua conduta foi perfeita, afinal seu índice de suspeição para neoplasia era elevado e você tentou fechar o diagnóstico com dois métodos associados para aumentar a sensibilidade : citologia e biópsia guiada por radioscopia. Parabéns ! Caso muito bem conduzido e documentado.
Parabéns pelo caso Ivan. Muito bem conduzido e bem documentado!
A ecoendoscopia consegue ajudar mesmo em casos sem massa pancreatica (como no colangiocarcinoma)? Que outros metodos vc poderia utilizar para fechar o diagnóstico?
Pelo o que entendi, a ausencia de malignidade nas biópsias, não exclui essa hipótese. Então, tem como um paciente com doença benigna escapar da duodenopancreatectomia?