Paciente feminina, 65 anos, com antecedente de hipotireoidismo, foi submetida a endoscopia por dispepsia, sendo observada na segunda porção duodenal, distal e contralateral a papila maior, a seguinte lesão:
Biópsias demonstraram:
- Adenocarcinoma intramucoso. Padrão tubular, bem diferenciada.
Em conjunto com a equipe cirúrgica, optado pela realização de ressecção endoscópica.
Abaixo imagens do procedimento:
Visão endoscópica com luz branca. Uso de cap transparente para realização do procedimento.
Cromoscopia com FICE.
Cromoscopia com indigo carmin.
Cromoscopia indigo + FICE.
Elevação da lesão com injeção de solução hipertônica com adrenalina e indigo.
Aspecto após injeção na submucosa.
Mucosectomia com alça multifilamentar de 15 mm.
Apreensão completa da lesão com a alça.
Leito após resseção endoscópica.
Pós ressecção – uso de FICE. Sem sinais de lesão residual.
Aplicação de clipe metálico para fechamento da ferida cirúrgica.
Fixação da espécime cirúrgica – uso de indigo carmin.
Indigo + FICE.
Vídeo da ressecção:
A análise anatomopatológica evidenciou: adenocarcinoma tubular, bem diferenciado, intramucoso (com invasão da lâmina própria), margens vertical e horizontal livres, ausência de invasão linfática e vascular.
Paciente evoluiu sem intercorrências, recebeu alta no segundo dia, e a ressecção foi considerada curativa.
Breve revisão:
O adenocarcinoma duodenal não-ampular é uma neoplasia rara porém agressiva, podendo ocorrer de novo ou seguindo a sequência de adenoma-carcinoma, tal como observado em doentes com polipose adenomatosa familiar. Como o prognóstico dos carcinomas duodenais avançados é ruim, a detecção e tratamento precoce são essenciais.
Os principais achados endoscópicos de que uma lesão suspeita possa ser um adenocarcinoma são: depressão, componente avermelhado, e superfície granular heterogênea.
Os adenocarcinomas restritos a camada mucosa constituem a principal indicação para ressecção endoscópica, seja pela técnica de EMR ou ESD, sendo fundamental a ressecção em bloco para diminuir o risco de recidiva. Já as lesões que invadem superficialmente a submucosa, apesar de poderem ser removidas endoscopicamente, geralmente são encaminhadas para tratamento cirúrgico, uma vez que apresentam risco de metástase linfonodal (5.4%).
A ressecção endoscópica é uma forma de tratamento minimamente invasiva em comparação com a ressecção cirúrgica. No entanto, no duodeno está associada a um alto risco de complicações, como sangramento e perfuração.
Nota: Caso realizado por Nelson Miyajima e Matheus Franco.
Referências:
- Kakushima N, Kanemoto H, Sasaki K, et al. Endoscopic and biopsy diagnoses of superficial, nonampullary, duodenal adenocarcinomas. World J Gastroenterol. 2015;21(18):5560-7.
- Gaspar JP, Stelow EB, Wang AY. Approach to the endoscopic resection of duodenal lesions. World J Gastroenterol. 2016 Jan 14;22(2):600-17.
- Kakushima N, Kanemoto H, Tanaka M, et al. Treatment for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. World J Gastroenterol. 2014;20(35):12501-8.
Advanced Endoscopy Fellowship na Cleveland Clinic, Ohio, EUA.
Doutorado em Gastroenterologia pela FMUSP.
Mestrado na Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM.
Membro titular da SOBED e FBG.