Você conhece os principais diagnósticos diferenciais de lesões subepiteliais no TGI?

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Resumo de Lesões Subepiteliais no Trato Gastrointestinal ^1,2

Subtipo	Aspecto endoscópico	Camada de origem	Aspecto Ecoendoscópico/ Ecogenicidade	Localização no TGI
Cisto de duplicação	Liso e regular, Ligeiramente translúcido, compressível	3ª, Qualquer, Extramural	Anecoico Doppler negativo Parede de 3-5 camadas Redonda ou oval Bordas definidas	Qualquer
Varizes	Coloração azulada Tortuoso Fácil compressão	3ª	Anecóico Serpiginoso Bordas nítidas Doppler positivo	Qualquer
Linfangiomas	Massa protuberante semelhante a um cisto Fácil compressão	3ª	Anecóica com septos internos Bordas nítidas Doppler negativo	Qualquer Mais comum no intestino
Tumor de células granulares	Sem características específicas <4 cm (ASGE) < 20mm (ESGE) Solitárias	2ª e 3ª	Hipoecóico (maior ecogenicidade em comparação com a camada muscular Heterogêneo Bordas variáveis	Esôfago
Pólipo fibroide inflamatório	Pólipo liso, solitário, séssil com ulceração da mucosa sobrejacente 2-5 cm (ASGE) 8-18mm (ESGE)	2ª e 3ª (ESGE) 3ª e 4ª (ASGE)	Hipo a hiperecoico, Homogêneo Limites pouco precisos Polipóide	Antro Intestino delgado
Neoplasias neuroendócrinas	Sem características específicas Podem ser amareladas Múltiplos (tipos I e II gástricos) Únicos (tipos III e IV gástricos; duodeno, reto)	2ª e 3ª	Hipoecoica, Intermediária ou Hiperecóica Bordas nítidas	Estômago Intestino delgado Reto
Pâncreas ectópico	90% umbilicada (ducto de drenagem) < 5-20mm	3ª, 4ª (ESGE) 2ª, 3ª e 4ª (ASGE)	Hipoecóica ou mista Heterogênea Cistos ou ductos no interior Bordas pouco precisas	> 90% antro (ASGE) Antro até 88% Corpo gástrico Duodeno 16% (ESGE)
Leiomioma	Sem características específicas	2ª/4ª (ESGE) 2ª, 3ª ou 4ª (ASGE)	Hipoecoico (semelhante à camada muscular) Homogêneo Bem circunscrito Raramente multiloculado ou leiomiomatose	Esôfago Estômago Qualquer
GIST baixo risco	Sem características específicas Sem ulcerações Maioria <3-5 cm	4ª; Raro 2ª e 3ª	Hipoecoico Homogêneo (ASGE) Heterogêneo (ESGE) Hipervascular Bordas nítidas Redondos	Esôfago 5% Estômago Intestino Delgado Reto
GIST alto risco	Ulcerações > 30mm	4ª; Raro 2ª e 3ª	Hipoecoico Heterogêneo Espaços císticos ou focos ecogênicos Margens extraluminais irregulares	Esôfago 5% Estômago Intestino Delgado Reto
Linfoma	Sem características específicas Tamanho variável	2ª, 3ª e 4ª	Hipoecoico Bordas irregulares	Estômago Intestino Delgado
Schwannoma		4ª	Hipoecóico Homogêneo, às vezes com halo marginal Bordas nítidas	Corpo gástrico
Tumor glômico	Sem características específicas	3ª/4ª	Hipo a hiperecoica > 50% apresenta eco interno heterogêneo (calcificações) Doppler positivo (natureza hipervascular) Margem nítida	Antro gástrico
Endometriose		4ª/5ª	Hipoecoico Heterogêneo Bordas	Sigmoide Reto (até septo retovaginal)
Lipoma	Tonalidade amarela, Sinal do travesseiro ou da almofada (98% especificidade) Geralmente isolado Tamanho variável	3ª	Hiperecóico Homogêneo Bordas nítidas, Podem ser polipoides	Qualquer
Hiperplasia de glândulas de Brunner	Lesão isolada	2ª ou 3ª	Iso ou hiperecóica, Área anecoica devido ao ducto Homogêneo Borda nítida	Bulbo duodenal
Metástases	Sem características específicas	Qualquer	Hipoecoica Massa heterogênea Bordas irregulares	Qualquer

Em 2022 houve uma nova publicação da ESGE intitulada ¨Manejo endoscópico de lesões subepiteliais, incluindo neoplasias neuroendócrinas¨. Esse é um assunto amplo, pois engloba conceitos endoscópicos e ecoendoscópicos em vários órgãos do trato gastrointestinal e essa postagem tem o intuído de simplificar e facilitar a vida do endoscopista, seja na elaboração de um laudo detalhado, seja em auxiliar no raciocínio diagnóstico.

Conceitualmente não houve mudanças significativas entre os guidelines da ASGE (2017) e ESGE (2022). O termo lesão SUBEPITELIAL se refere às lesões das camadas mucosa, submucosa ou muscular própria. Esse termo é preferível em relação ao termo lesão SUBMUCOSA, que são reservadas para lesões originadas nessa camada.

O termo neoplasia neuroenócrina é preferível pois abrange lesões bem diferenciadas e carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados. Essas lesões envolvem as camadas mucosa e submucosa em qualquer parte do trato gastrointestinal e seu comportamento e manejo variam conforme a localização.

Nesse artigo, o foco será dado às lesões subepiteliais, reservando as discussões de neoplasias neuroendóscrinas para futuras publicações.

Recomendações principais da ESGE (2022):

1. ECOEDA é a principal ferramenta para caracterizar as lesões subepiteliais (tamanho, localização, camada de origem, ecogenicidade, formato), mas não é capaz de diferenciar os entre todos os subtipos de lesões subepiteliais (Forte recomendação; evidência moderada).
2. Sugere-se a coleta de tecido em casos de suspeita de GIST, se lesões ≥ 20mm, estigmas de alto risco ou casos que requerem ressecção cirúrgica ou tratamento oncológico (Recomendação fraca; evidência muito fraca).
3. Para diagnóstico histológico, ECOEDA c/ punção com FNB OU biópsia após incisão da camada mucosa são igualmente recomendados (Forte recomendação; evidência moderada).
4. Recomenda CONTRA seguimento de lesões assintomáticas com diagnóstico estabelecido de leiomiomas, lipomas, pâncreas ectópico, tumor de células granulares, schwanomas, tumores glômicos (Forte recomendação; evidência moderada).
5. Sugere-se a vigilância de lesões esofágicas e gástricas assintomáticas sem diagnóstico definido nos seguintes intervalos (Fraca recomendação; evidência muito fraca):
   
   • < 10mm EDA em 3-6 meses e após em 2-3 anos
   • 10-20 mm EDA em 3-6 meses e após em 1-2 anos
   • > 20mm EDA + ECOEDA em 6 meses e após em 6-12 meses
     
6. Recomenda a ressecção endoscópica para tumor neuroendócrino gástrico > 10mm; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Forte recomendação; evidência fraca).
7. Ressecção endoscópica de GIST < 20mm é uma ALTERNATIVA à vigilância, após discussão multidisciplinar; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
8. Ressecção endoscópica é uma alternativa para lesões gástricas < 20mm, para evitar seguimento ou na falha do diagnóstico histológico (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
9. Após ressecção completa e curativa de lesão benigna, nenhum seguimento é recomendado; à exceção de tumores neuroendócrinos gástricos que devem seguidos a cada 1-2anos (Forte recomendação; evidência fraca).
10. Lesões do TGI alto ou baixo com margens positivas ou indeterminadas devem ser seguidas com EDA a cada 3-6 meses (Forte recomendação; evidência fraca).

Diagnóstico endoscópico e ECOendoscópico de lesões subepiteliais:

ESGE NÃO recomenda endoscopia a luz branca ou técnicas avançadas de imagem (ex.: cromoscopia e magnificação de imagem) para diferenciar subtipos de lesões subepiteliais. Lesões menores de 20mm são caracterizadas por pequenas protruberâncias com mucosa sobrejacente normais, que podem ou não apresentar depressão ou umbilicação central, variando de coloração entre amareladas, esbranquiçadas ou avermelhadas.

Quando presente, o sinal do travesseiro ou da almofada possui 98% de especificidade para o diagnóstico de lipoma. Esse sinal é testado ao tocar a lesão com uma pinça de biópsia fechada com o objetivo de avaliar a consistência da lesão.

Principais sinais suspeitos de transformação maligna são: grande tamanho da lesão, crescimento durante o acompanhamento ou a presença de uma ulceração e/ou sangramento.

ECOEDA pode distinguir lesões subepiteliais de compressão extrínseca (92% sensibilidade). Possui acurácia de 63% a 74,6% em diferenciar a camada de origem da lesão, sendo maior a sensibilidade quando a lesão se origina da camada submucosa (82,6%-100%). A acurácia da medida do tamanho da lesão é de 87%, com limitações no caso de grandes lesões.

• As características da ECOEDA são patognomônicas para lipoma e varizes.
• Entretanto, são subótimas para outros tipos de lesões, com acurácia de 43% a 67%. Possui acurácia de 77% a 89% para diagnóstico de GIST, 50% a 100% para neoplasia neuroendócrina, 57% a 61% para pâncreas ectópico (relacionado à origem da camada heterogênea) e 37,5% a 82,6% para leiomioma (por causa de características comuns com GIST).
• A acurácia para o diagnóstico diferencial de pequenas lesões subepiteliais gástricas por ECOEDA é baixa, e varia de 45,5% a 48,0%. A maioria dos diagnósticos incorretos de ECOEDA envolvia lesões hipoecóicas com origem na quarta camada, especificamente, GISTs de baixo grau diagnosticados erroneamente como leiomiomas.
• Heterogeneidade, manchas hiperecogênicas, halo marginal e maior ecogenicidade em comparação à camada muscular circundante apareceram com mais frequência no GIST do que no leiomioma. Duas dessas características os distinguiram com sensibilidade de 89,1% e especificidade de 85,7%.

Conforme já abordado em publicação anterior, (https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/fna-ou-fnb-qual-a-melhor-opcao-para-abordagem-das-lesoes-subepiteliais/), a ESGE recomenda:

• Biópsia com agulha fina guiada por ECOEDA (FNB) ou biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) igualmente para diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais ≥20 mm de tamanho. (Forte recomendação; evidência moderada).
• Sugere o uso de MIAB (primeira escolha) ou ECOEDA (FNB) (segunda escolha) para o diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais <20 mm de tamanho. (Fraca recomendação; evidência fraca).

Qual é o papel das novas técnicas em ECOENDOSCOPIA (elastrografia em tempo real, com realce de contraste no diagnóstico de lesões subepiteliais)?

ESGE sugere que ECOEDA com realce de contraste pode ser usado para caracterização de lesões subepiteliais no trato digestivo superior e para estimar o potencial maligno de GISTs, mas não pode substituir a aquisição de tecido. Além disso, a ESGE sugere que não há evidências suficientes para recomendar elastografia no diagnóstico e tratamento dessas lesões. (Recomendação fraca, evidência baixa).

Bibliografia

1. Fasge ALF, Kothari S, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract. Gastrointest Endosc. 2017;85(6):1117-1132. doi:10.1016/j.gie.2017.02.022
2. Pierre H. Deprez , LeonM.G.Moons, DermotOʼToole, RodicaGincul, AndradaSeicean, Pedro Pimentel-Nunes, Gloria Fernández Esparrach MP, , Michael Vieth, IvanBorbath, Tom G. Moreels EN van, Dijkum, Jean-Yves Blay JE va. H. Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastro- intestinal. 2022:54: 1-18. doi:10.1055/a-1751-5742.

Como citar este artigo

Casamali C. Você conhece os principais diagnósticos diferenciais de lesões subepiteliais no TGI?. Endoscopia Terapeutica 2023 vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-conhece-os-principais-diagnosticos-diferenciais-de-lesoes-subepiteliais-no-tgi/