Resumo de Lesões Subepiteliais no Trato Gastrointestinal 1,2
| Subtipo | Aspecto endoscópico | Camada de origem | Aspecto Ecoendoscópico/ Ecogenicidade | Localização no TGI |
| Cisto de duplicação | Liso e regular, Ligeiramente translúcido, compressível | 3ª, Qualquer, Extramural | Anecoico Doppler negativo Parede de 3-5 camadas Redonda ou oval Bordas definidas | Qualquer |
| Varizes | Coloração azulada Tortuoso Fácil compressão | 3ª | Anecóico Serpiginoso Bordas nítidas Doppler positivo | Qualquer |
| Linfangiomas | Massa protuberante semelhante a um cisto Fácil compressão | 3ª | Anecóica com septos internos Bordas nítidas Doppler negativo | Qualquer Mais comum no intestino |
| Tumor de células granulares | Sem características específicas <4 cm (ASGE) < 20mm (ESGE) Solitárias | 2ª e 3ª | Hipoecóico (maior ecogenicidade em comparação com a camada muscular Heterogêneo Bordas variáveis | Esôfago |
| Pólipo fibroide inflamatório | Pólipo liso, solitário, séssil com ulceração da mucosa sobrejacente 2-5 cm (ASGE) 8-18mm (ESGE) | 2ª e 3ª (ESGE) 3ª e 4ª (ASGE) | Hipo a hiperecoico, Homogêneo Limites pouco precisos Polipóide | Antro Intestino delgado |
| Neoplasias neuroendócrinas | Sem características específicas Podem ser amareladas Múltiplos (tipos I e II gástricos) Únicos (tipos III e IV gástricos; duodeno, reto) | 2ª e 3ª | Hipoecoica, Intermediária ou Hiperecóica Bordas nítidas | Estômago Intestino delgado Reto |
| Pâncreas ectópico | 90% umbilicada (ducto de drenagem) < 5-20mm | 3ª, 4ª (ESGE) 2ª, 3ª e 4ª (ASGE) | Hipoecóica ou mista Heterogênea Cistos ou ductos no interior Bordas pouco precisas | > 90% antro (ASGE) Antro até 88% Corpo gástrico Duodeno 16% (ESGE) |
| Leiomioma | Sem características específicas | 2ª/4ª (ESGE) 2ª, 3ª ou 4ª (ASGE) | Hipoecoico (semelhante à camada muscular) Homogêneo Bem circunscrito Raramente multiloculado ou leiomiomatose | Esôfago Estômago Qualquer |
| GIST baixo risco | Sem características específicas Sem ulcerações Maioria <3-5 cm | 4ª; Raro 2ª e 3ª | Hipoecoico Homogêneo (ASGE) Heterogêneo (ESGE) Hipervascular Bordas nítidas Redondos | Esôfago 5% Estômago Intestino Delgado Reto |
| GIST alto risco | Ulcerações > 30mm | 4ª; Raro 2ª e 3ª | Hipoecoico Heterogêneo Espaços císticos ou focos ecogênicos Margens extraluminais irregulares | Esôfago 5% Estômago Intestino Delgado Reto |
| Linfoma | Sem características específicas Tamanho variável | 2ª, 3ª e 4ª | Hipoecoico Bordas irregulares | Estômago Intestino Delgado |
| Schwannoma | 4ª | Hipoecóico Homogêneo, às vezes com halo marginal Bordas nítidas | Corpo gástrico | |
| Tumor glômico | Sem características específicas | 3ª/4ª | Hipo a hiperecoica > 50% apresenta eco interno heterogêneo (calcificações) Doppler positivo (natureza hipervascular) Margem nítida | Antro gástrico |
| Endometriose | 4ª/5ª | Hipoecoico Heterogêneo Bordas | Sigmoide Reto (até septo retovaginal) | |
| Lipoma | Tonalidade amarela, Sinal do travesseiro ou da almofada (98% especificidade) Geralmente isolado Tamanho variável | 3ª | Hiperecóico Homogêneo Bordas nítidas, Podem ser polipoides | Qualquer |
| Hiperplasia de glândulas de Brunner | Lesão isolada | 2ª ou 3ª | Iso ou hiperecóica, Área anecoica devido ao ducto Homogêneo Borda nítida | Bulbo duodenal |
| Metástases | Sem características específicas | Qualquer | Hipoecoica Massa heterogênea Bordas irregulares | Qualquer |
Em 2022 houve uma nova publicação da ESGE intitulada ¨Manejo endoscópico de lesões subepiteliais, incluindo neoplasias neuroendócrinas¨. Esse é um assunto amplo, pois engloba conceitos endoscópicos e ecoendoscópicos em vários órgãos do trato gastrointestinal e essa postagem tem o intuído de simplificar e facilitar a vida do endoscopista, seja na elaboração de um laudo detalhado, seja em auxiliar no raciocínio diagnóstico.
Conceitualmente não houve mudanças significativas entre os guidelines da ASGE (2017) e ESGE (2022). O termo lesão SUBEPITELIAL se refere às lesões das camadas mucosa, submucosa ou muscular própria. Esse termo é preferível em relação ao termo lesão SUBMUCOSA, que são reservadas para lesões originadas nessa camada.
O termo neoplasia neuroenócrina é preferível pois abrange lesões bem diferenciadas e carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados. Essas lesões envolvem as camadas mucosa e submucosa em qualquer parte do trato gastrointestinal e seu comportamento e manejo variam conforme a localização.
Nesse artigo, o foco será dado às lesões subepiteliais, reservando as discussões de neoplasias neuroendóscrinas para futuras publicações.
Recomendações principais da ESGE (2022):
- ECOEDA é a principal ferramenta para caracterizar as lesões subepiteliais (tamanho, localização, camada de origem, ecogenicidade, formato), mas não é capaz de diferenciar os entre todos os subtipos de lesões subepiteliais (Forte recomendação; evidência moderada).
- Sugere-se a coleta de tecido em casos de suspeita de GIST, se lesões ≥ 20mm, estigmas de alto risco ou casos que requerem ressecção cirúrgica ou tratamento oncológico (Recomendação fraca; evidência muito fraca).
- Para diagnóstico histológico, ECOEDA c/ punção com FNB OU biópsia após incisão da camada mucosa são igualmente recomendados (Forte recomendação; evidência moderada).
- Recomenda CONTRA seguimento de lesões assintomáticas com diagnóstico estabelecido de leiomiomas, lipomas, pâncreas ectópico, tumor de células granulares, schwanomas, tumores glômicos (Forte recomendação; evidência moderada).
- Sugere-se a vigilância de lesões esofágicas e gástricas assintomáticas sem diagnóstico definido nos seguintes intervalos (Fraca recomendação; evidência muito fraca):
- < 10mm EDA em 3-6 meses e após em 2-3 anos
- 10-20 mm EDA em 3-6 meses e após em 1-2 anos
- > 20mm EDA + ECOEDA em 6 meses e após em 6-12 meses
- Recomenda a ressecção endoscópica para tumor neuroendócrino gástrico > 10mm; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Forte recomendação; evidência fraca).
- Ressecção endoscópica de GIST < 20mm é uma ALTERNATIVA à vigilância, após discussão multidisciplinar; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
- Ressecção endoscópica é uma alternativa para lesões gástricas < 20mm, para evitar seguimento ou na falha do diagnóstico histológico (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
- Após ressecção completa e curativa de lesão benigna, nenhum seguimento é recomendado; à exceção de tumores neuroendócrinos gástricos que devem seguidos a cada 1-2anos (Forte recomendação; evidência fraca).
- Lesões do TGI alto ou baixo com margens positivas ou indeterminadas devem ser seguidas com EDA a cada 3-6 meses (Forte recomendação; evidência fraca).
Diagnóstico endoscópico e ECOendoscópico de lesões subepiteliais:
ESGE NÃO recomenda endoscopia a luz branca ou técnicas avançadas de imagem (ex.: cromoscopia e magnificação de imagem) para diferenciar subtipos de lesões subepiteliais. Lesões menores de 20mm são caracterizadas por pequenas protruberâncias com mucosa sobrejacente normais, que podem ou não apresentar depressão ou umbilicação central, variando de coloração entre amareladas, esbranquiçadas ou avermelhadas.
Quando presente, o sinal do travesseiro ou da almofada possui 98% de especificidade para o diagnóstico de lipoma. Esse sinal é testado ao tocar a lesão com uma pinça de biópsia fechada com o objetivo de avaliar a consistência da lesão.
Principais sinais suspeitos de transformação maligna são: grande tamanho da lesão, crescimento durante o acompanhamento ou a presença de uma ulceração e/ou sangramento.
ECOEDA pode distinguir lesões subepiteliais de compressão extrínseca (92% sensibilidade). Possui acurácia de 63% a 74,6% em diferenciar a camada de origem da lesão, sendo maior a sensibilidade quando a lesão se origina da camada submucosa (82,6%-100%). A acurácia da medida do tamanho da lesão é de 87%, com limitações no caso de grandes lesões.
- As características da ECOEDA são patognomônicas para lipoma e varizes.
- Entretanto, são subótimas para outros tipos de lesões, com acurácia de 43% a 67%. Possui acurácia de 77% a 89% para diagnóstico de GIST, 50% a 100% para neoplasia neuroendócrina, 57% a 61% para pâncreas ectópico (relacionado à origem da camada heterogênea) e 37,5% a 82,6% para leiomioma (por causa de características comuns com GIST).
- A acurácia para o diagnóstico diferencial de pequenas lesões subepiteliais gástricas por ECOEDA é baixa, e varia de 45,5% a 48,0%. A maioria dos diagnósticos incorretos de ECOEDA envolvia lesões hipoecóicas com origem na quarta camada, especificamente, GISTs de baixo grau diagnosticados erroneamente como leiomiomas.
- Heterogeneidade, manchas hiperecogênicas, halo marginal e maior ecogenicidade em comparação à camada muscular circundante apareceram com mais frequência no GIST do que no leiomioma. Duas dessas características os distinguiram com sensibilidade de 89,1% e especificidade de 85,7%.
Conforme já abordado em publicação anterior, (https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/fna-ou-fnb-qual-a-melhor-opcao-para-abordagem-das-lesoes-subepiteliais/), a ESGE recomenda:
- Biópsia com agulha fina guiada por ECOEDA (FNB) ou biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) igualmente para diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais ≥20 mm de tamanho. (Forte recomendação; evidência moderada).
- Sugere o uso de MIAB (primeira escolha) ou ECOEDA (FNB) (segunda escolha) para o diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais <20 mm de tamanho. (Fraca recomendação; evidência fraca).
Qual é o papel das novas técnicas em ECOENDOSCOPIA (elastrografia em tempo real, com realce de contraste no diagnóstico de lesões subepiteliais)?
ESGE sugere que ECOEDA com realce de contraste pode ser usado para caracterização de lesões subepiteliais no trato digestivo superior e para estimar o potencial maligno de GISTs, mas não pode substituir a aquisição de tecido. Além disso, a ESGE sugere que não há evidências suficientes para recomendar elastografia no diagnóstico e tratamento dessas lesões. (Recomendação fraca, evidência baixa).
Bibliografia
- Fasge ALF, Kothari S, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract. Gastrointest Endosc. 2017;85(6):1117-1132. doi:10.1016/j.gie.2017.02.022
- Pierre H. Deprez , LeonM.G.Moons, DermotOʼToole, RodicaGincul, AndradaSeicean, Pedro Pimentel-Nunes, Gloria Fernández Esparrach MP, , Michael Vieth, IvanBorbath, Tom G. Moreels EN van, Dijkum, Jean-Yves Blay JE va. H. Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastro- intestinal. 2022:54: 1-18. doi:10.1055/a-1751-5742.
Como citar este artigo
Casamali C. Você conhece os principais diagnósticos diferenciais de lesões subepiteliais no TGI?. Endoscopia Terapeutica 2023 vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-conhece-os-principais-diagnosticos-diferenciais-de-lesoes-subepiteliais-no-tgi/
Médica Endoscopista e preceptora da Residência de Gastroenterologia do Hospital de Clínicas de Passo Fundo.
Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo.
Membro Titular da SOBED e Membro Fundador do Núcleo SOBED Jovem (2021/2022).