Hoje, a colocação de balão, vem ganhando espaço, destacando-se como a principal arma endoscópica para tratamento da obesidade, quando acompanhada de mudança de estilo de vida, atividades físicas e acompanhamento nutricional (destaca-se a necessidade de equipe multiprofissional, não apenas a colocação do balão pelo gastroenterologista). Porém, dentre város aspectos relacionados a terapêutica com balão, um tem sido motivo de discussão: A colocação/retirada, deve ser feita sob anestesia, sedação, em clínicas ou hospitais ? Tal discussão se justifica por dois pontos principais, que seriam a segurança do procedimento para o paciente, e os custos envolvidos, já que em grandes centros, internação para anestesia e recuperação podem elevar os custos a valores que podem se aproximar dos cobrados por cirurgias bariátricas.
Discutindo este aspecto, Messina T. e cols; (Intragastric ballon positioning and removal : Sedation or general anestesia ?), realizaram um estudo, onde avaliaram os resultados de diferentes protocolos de sedação e anestesia, com relação a saturação de oxigênio, estabilidade hemodinâmica, complicações anestésicas diversas, mortalidade e satisfação do cliente.
Foram incluídos entre 2000 a 2008, cerca de 3844 pacientes (2802 pacientes de sexo feminino, idade média de 40 ± 15 anos, IMC médio de 45 ± 10 Kg/m²), divididos em três grupos, conforme o procedimento de colocação e retirada: A- Sedação consciente (lidocaína tópica e diazepam/midazolam) com 2787 pacientes. B- Sedação profunda ( propofol apenas ou propofol com meperidina/fentanil e midazolam/diazepam) com 621 pacientes e C- Anestesia geral (Propofol com miorelaxante e intubação orotraqueal) com 416 pacientes). Não houve mortes em nenhum grupo, não houve alteração de saturação periférica de oxigênio importante em nenhum dos grupos. Houve episódios de broncoaspiração apenas no grupo de anestesia geral (definido com queda de saturação até 20%), com 20 casos (5%). Por fim, a recuperação do status mental e motor foi mais lento no grupo C.
Apesar de retrospectivo, e portanto sujeito a viés, principalmente de seleção, o estudo mostra que a conduta de colocação e retirada possa ser realizada apenas com sedação. O autor ainda destaca que esta modalidade, não causa abolição do reflexo de tosse, fundamental para evitar broncoaspiração. Também destaca, que artigos anteriores , om menor número de pacientes, já demonstravam a segurança do procedimento apenas com sedação, porém, sempre na presença de anestesista.
Atualmente, realizo os procedimentos com balão sempre com anestesista em clínica, tendo como primeira escolha a sedação profunda. Porém,todos os pacientes são avaliados pela mesma equipe de anestesia, e quando esta recomenda anestesia geral (normalmente obesos com IMC acima de 55, múltiplas comorbidades, comorbidade grave ou possibilidade de via área difícil), o procedimento é feito em hospital. A equipe fixa de anestesia é fundamental, pois conhecendo o paciente, e principalmente o procedimento, pode atuar de forma mais linear e resolutiva. Destaco que a clínica deve estar preparada para tais procedimentos, devendo contar com material de ressuscitação, IOT, oxigênio suplementar (e outras conforme necessário para realizar procedimentos com sedação conforme RDC-6 Http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0006_10_03_2013.html), além de materiais específicos para o procedimento , como agulha e grasper (mais de uma), overtube tipo gástrico, e pinça de corpo estranho de faringe (tipo Maguile), fundamental para retirada do balão preso no cricofaríngeo (em geral pelo anestesista, com facilidade pela laringoscopia).
Também destaco a necessidade de dieta líquida exclusiva, por pelo menos dois dias (indicamos cinco, além de uso de coca-cola) associado a jejum prolongado, medidas fundamentais pra que o estomago se encontre vazio , ou pelo menos que os resíduos possam ser aspiráveis. Por fim, quando há excesso de resíduos não aspiráveis, optamos por suspender o procedimento, com novo período de dieta e nova tentativa, e caso ocorra de não ser possível a retirada por resíduos, indicamos o procedimento em centro cirúrgico, com intubação orotraqueal.
Veja um vídeo de retirada de balão aqui !
Artigo original :
Messina T, Genco A, Favaro R, Maselli R, Torchia F, Guidi F, Razza R, Aloi N,Piattelli M, Lorenzo M. Intragastric balloon positioning and removal: sedation or general anesthesia? Surg Endosc. 2011 Dec;25(12):3811-4. doi: 10.1007/s00464-011-1794-y. Epub 2011 Jun 9. PubMed PMID: 21656325.
Link para o artigo : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21656325
Doutor em Gastroenterologia pela FM-USP.
Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo (HCFMUSP), Endoscopia Digestiva (SOBED) e Gastroenterologia (FBG).
Professor do curso de Medicina da Fundação Educacional do Município de Assis - FEMA.
Médico da clínica Gastrosaúde de Marília.
8 Comentários
Apesar de anestesiologista experiente, somos novos em col. e retirada de balões. Como temos lidado c/pac.de 120 a 280 Kg, julgamos imprudência realizá-las sem IOT. Nossa grande dúvida, ainda, é curarizar ou não. Devido a quase sempre rapidez do ato ( 1/2 a 1 h), o pac. obeso custa a reverter o curare, até pela dosagem alta. Gostaria que outros colegas opinassem. Talvez o curare despolarizante, c/ a sedação, venha a ser o mais indicado.
Não vejo vantagem em retirar o balão apenas com sedação. A proteção de vias aéreas oferece maior segurança para o médico e para o paciente. A vantagem seria no custo, mas precisamos nos policiar para a medicina não virar comércio. Fico preocupado com a mensagem passada para os colegas com menos experiência em balão e no meu ver, retirada sem IOT só pode ser tentada por quem já enfrentou uma retirada difícil.
Muito boa esta discussão e é justamente para isto que o site foi idealizado, para troca de experiências entre profissionais do ramo.
Quanto ao tema em específico acho como em qualquer endoscopia deve-se prezar pela proteção da via aérea, isto é um principio básico.
Quantas vezes precisamos “convencer” o anestesista a intubar um paciente em uma hemorragia digestiva ou em uma retirada de corpo estranho pois este acha que não é necessário pois a maioria dos endoscopistas nunca pediram para intubar. Por este prisma já podemos tirar que nem que sempre aquilo que “todos fazem” é o melhor ou o que deve ser feito. Para retirada do balão, que nada mais é do que um grande corpo estranho gástrico, de forma e volume conhecidos e que vai ser retirado eletivamente, acho que podemos retirar de forma segura na maioria dos casos sem IOT mas com manobras e assessórios para proteção da via aérea.
Fora as manobras e medicamentos ja citados acima, costumo sempre usar um overtube em posição gástrica. Desta forma a pressão de tração do balão até que ele desinsufle adequadamente e ganhe um formato mais linear é feito sobre o overtube e não sobre o cardia, impedindo lacerações graves que podem ocorrer na transição esofagogástrica. A outra vantagem é a proteção da via aérea pois pode-se retirar o conjunto (bãlão + endoscópio + overtube) em monobloco o que garante a proteção adequada para a via aérea. Uma sugestão sobre esta técnica é não puxar demais a pinça ou acessório de retirada para dentro do overtube pois assim pode romper o balão (principalmente em áreas de maior pressão como o cricofaríngeo). O ideal é “tensionar” o conjunto, ou seja, manter uma pressão constante, até que todo o conjunto saia em monobloco.
Em resumo, acho que os casos devem ser individualizados, nem todos as hemorragias digestivas precisam de IOT, mas algumas temos que nos impor para que isto seja feito. Da mesma forma que nem todos os balões precisam de IOT para retirada, desde que tenhamos conhecimento e respeito aos limites técnicos do procedimento.
Balao intragastrico e não intragáveis … Rs
Parabéns pelo artigo Guilherme! Como podemos ver nos comentários anteriores esse é um tema controverso e muito importante!
Hoje o Brasil é o país que mais utiliza-se dessa excelente técnica de emagrecimento e somos nós que estamos treinando os primeiros médicos americanos habilitados para o uso do acessório, portanto a responsabilidade que temos é enorme.
Temos colegas brilhantes que tiram balão com tubo e sem tubo. A minha conduta é 100% de retirada com proteção de via aérea. O estudo citado ,apesar de ser o único que objetivamente trata do assunto é apenas razoável! O fato é que a retirada do big sem abolir os reflexos significa fazer uma retirada praticamente consciente, e como nosso grande e brilhante amigo Ivan disse , ele como a maciça maioria dos colegas que fazem essa opção, faz sem tubo e com sedação profunda… O que sabidamente aumenta o risco de broncoaspiraçao.
A experiência dos colegas que tiram sem tubo é enorme , mas não creio que perante o juiz , isso trará um respaldo para a proteção do mesmo…
Tivemos o primeiro encontro brasileiro de balÃo intragáveis no Digesul no início do ano e esse foi um dos temas mais discutidos e quentes do evento!!
Em breve teremos um consenso sobre esse assunto e como disse temos grandes feras que fazem das duas formas!
O “meu” pensamento é que uma broncoaspiraçao na hora de uma intubação é um acidente, uma broncoaspiraçao sem a melhor opção de segurança reconhecido em literatura, pode ser considerado uma negligência…
Portanto a discussão é muito importante e a polêmica será mantida !
Parabéns pelo grande trabalho !!
Grande abraço
Barrichello
Excelente post … Isso da margem a uma série de discussões . Meu pensamento é muito parecido com guilhermao. Tiro balão desde 2009 e sempre sem intubação. Porém como ele falou. Tem que avaliar o paciente antes, ter tudo na mão e ser uma endoscopista experiente no assunto com treinamento em centros avançados. O endocopista e o anestesista tem que estar em sintonia, e o anestesista experiente no assunto. Nunca tive nenhum tipo de complicação. E claro que já selecionei pacientes para retirar em hospitais e IOT. Tudo vale de um grande bom senso , conhecimento e segurança de todos envolvidos. Cada um deve saber seu limite. Para endoscopista inexperiente com balão ou em inicio jamais recomendaria retirada sem IOT. Mas isso será sempre uma discussão para mais de metro. Abraco para todos e parabens pelo site meus ilustre amigos
Guilherme, parabéns pela escolha do artigo. Eu ao contrário do Bruno retiro 98% dos balões sob sedação profunda. Indico intubação apenas para pacientes com maior risco. Tomo o cuidado de posicionar o paciente em um decúbito lateral inclinado para frente, uma posição intermediária entre o lateral e decúbito ventral. Além disso retiro sempre acompanhado de um anestesista e uso 2 aspiradores, um para a agulha de aspiração e outro conectado ao endoscópio. Na hora de retirar também faço 3 pequenas “mandingas” para facilitar a remoção e não ficar entalado no cárdia ou cricofaríngeo: administro um buscopam e só começo a tracionar o balão quando o paciente apresenta a taquicardia reflexa, borrifo óleo no esôfago com um cateter para deixar ele bem liso e uso um “cap” com aba larga que permite que a pinça e a extremidade do balão se encaixem dentro dele reduzindo o atrito na retirada.
Essa é uma longa discussão Guilherme. Acho q esse artigo dá embasamento para os que defendem a retirada sob sedação. Mas acho que esses casos devem ser muito bem selecionados e só endoscopistas com muita experiência em balão podem tentar esse procedimento sem IOT. Eu retiro 98% com paciente intubado, no hospital. Talvez com a evolução dos modelos de balão, cheguemos a ter modelos que permitam a retirada mais segura sob sedação.