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Endoscopia digestiva alta pré cirurgia bariátrica é mandatória ?

por Livia Arraes
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‘- A obesidade representa importante fator de risco para diversas doenças do trato gastrointestinal: Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), hérnia hiatal, esôfago de Barrett, Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, entre outras.

 

– A cirurgia bariátrica em pacientes apropriadamente selecionados resulta em perda de peso significativa e duradoura, assim como na resolução ou melhora das comorbidades relacionadas;

 

  • PORQUE REALIZAR

 

– Múltiplos estudos publicados têm demonstrado que endoscopia de rotina antes da cirurgia pode identificar uma variedade de condições – incluindo hérnia hiatal, esofagite, esôfago de Barrett, úlceras e tumores – que poderiam alterar o planejamento cirúrgico;

 

– Embora a maioria dos pacientes com anormalidades nesses estudos fosse assintomática, os achados endoscópicos resultaram em alteração da abordagem cirúrgica ou adiamento da cirurgia de 1% a 9% dos pacientes;

 

– Segundo a ASGE, pacientes com sintomas de DRGE, como queimação retroesternal, regurgitação, disfagia ou outros sintomas pós-prandiais que sugiram alguma patologia do trato gastrointestinal e/ou quem faz uso crônico de anti-secretores devem ser submetidos a endoscopia digestiva alta antes da cirurgia bariátrica;

 

– Lembrando ainda que guidelines atuais recomendam endoscopia digestiva alta para todos os pacientes com sintomas dispépticos, independente se irão se submeter a cirurgia ou não.

 

– O guideline da European Association for Endoscopic Surgery orienta que a endoscopia é aconselhável para todos os pacientes que serão submetidos a procedimentos bariátricos e recomendam fortemente para os que serão submetidos a Bypass Gástrico em Y de Roux;

 

  • PORQUE NÃO REALIZAR

 

– Mesmo com esses estudos, o valor da endoscopia de rotina antes da cirurgia bariátrica em pacientes assintomáticos, como rastreamento, permanece controverso. Considerando a relativa fraca correlação entre a maioria das lesões descobertas nas endoscopias de rastreamento com sintomas, o custo do procedimento, o fato de ser invasivo e o incentivo a avaliações secundárias desnecessárias por achados irrelevantes, muitos autores advogam por não realizar endoscopia em pacientes assintomáticos;

 

– Além disso, o risco da sedação em pacientes obesos mórbidos é maior devido a maior incidência de DPOC, apneia obstrutiva do sono, hipertensão pulmonar e doenças cardíacas. Portanto é de extrema importância que procedimentos endoscópicos neste grupo de pacientes sejam realizados em locais seguros, com um time de anestesistas bem treinado nas complicações que estes pacientes apresentam;

 

  • PESQUISA E TRATAMENTO DO H.PYLORI PRÉ-CIRURGIA

 

– Existem dados conflitantes sobre pesquisar e tratar o H.pylori antes da cirurgia bariátrica, com relação aos resultados cirúrgicos, e estudos adicionais são necessários;

 

– Um estudo com 422 pacientes submetidos a Bypass Gástrico em Y de Roux por laparoscopia demonstrou que a presença do H.pylori não estava associado ao aumento do risco de úlcera marginal ou gastrite do pouch;

 

– Outro estudo envolvendo 682 pacientes submetidos a gastrectomia vertical laparoscópica falhou em demostrar associação entre status do H.pylori e eventos adversos no pós-operatório. Portanto, segundo a ASGE, pesquisa e erradicação do H.pylori antes da cirurgia bariátrica deve ser individualizada;

 

– Porém deve ser lembrado que a erradicação do H.pylori é considerada como tratamento de primeira linha para sintomas dispépticos, mesmo antes da investigação endoscópica. Atualmente, a intenção do tratamento é evitar o surgimento de alterações pré-neoplásicas (gastrite atrófica e/ou metaplasia intestinal). Considerando que os esquemas antibióticos atuais erradicam a bactéria em cerca de 75% dos casos, é fortemente sugerido que se deve confirmar a erradicação.

 

  • POR FIM:

 

– A ASGE sugere que a decisão de realizar endoscopia pré-operatória deve ser individualizada em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, após discussão detalhada com a equipe da cirurgia, levando em consideração o tipo de cirurgia que será realizada (especialmente se a técnica deixará o estômago excluso).

 

– Não há evidências científicas que comprovem associação de H.pylori a complicações no pós-operatório. Porém, se for conduta do cirurgião investigar o H.pylori antes da cirurgia bariátrica, a erradicaçãoo deve ser confirmada, uma vez que cerca de 25% dos pacientes não conseguirão erradicar a bactéria com o primeiro tratamento.

Referências:

  1. De Palma GD, Forestieri P. World J Gastroenterol. Role of endoscopy in the bariatric surgery of patients 2014 Jun 28; 20(24): 7777–7784.
  2. Campos JM, Usuy Jr EN, Silva LB, Galvão-Neto M, Passos MCF. Gastroenterologia e Endoscopia Bariátrica Terapêutica 2017 . 59-62.
  3. ASGE guideline: The role of endoscopy in the bariatric surgery patient. Gastrointestinal Endoscopy. 2015 Volume 81, No. 5: 1063-1072.
  4. Papasavas PK, Gagne DJ, Donnelly PE, et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection and value of preoperative testing and treatment in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2008;4:383-8.
  5. Almazeedi S, Al-Sabah S, Alshammari D, et al. The impact of Helicobacter pylori on the complications of lapaoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2014;24:412-5.

 

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Especialista em Gastroenterologia HC-FMRP-USP e em Endoscopia Gastrointestinal HC-FM-USP
Membro titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)
Doutorado em andamento - USP
Presidente do capítulo Maranhão da SOBED gestão 2019-2020


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3 Comentários

Renzo Feitosa Ruiz 26/04/2017 - 6:50 pm

Oi, Lívia. Eu também tomo exatamente essa conduta; e pelas mesmas razões que você citou. Além disso, ainda realizo biópsias gástricas para o teste de urease com suspensão de medicamentos anti-secretores (inibidores
da bomba de protões e antagonistas do receptor H2) por no mínimo duas semanas antes do exame, mesmo em pacientes que não se submeterão a cirurgia bariátrica. Estou me referindo a pacientes dispépticos. Essa conduta já tem sido amparada por alguns guidelines, dentre eles, o terceiro consenso brasileiro de H. pylori. Mas aí já entramos em um tópico mais vasto e controverso…

Renzo Feitosa Ruiz 18/04/2017 - 10:25 pm

Olá, Livia. Muito bom post! Parabéns ! Você citou motivos para fazer e não fazer a EDA previamente a cirurgia. Gostaria de saber como você conduz esses casos. Solicita EDA ? Sim ou não ? E nos casos em que o H. pylori estava presente como você faz o controle de cura ?

LIVIA ARRAES 19/04/2017 - 9:45 am

Olá, Renzo. Obrigada pela pergunta.
Nos grupos em que trabalho, fazemos endoscopia com pesquisa de H.pylori de rotina em todos os pacientes que serão submetidos a cirurgia bariátrica, mesmo se a proposta cirúrgica não for deixar o estômago excluso, como na gastrectomia vertical. Acredito que, no Brasil, de forma geral, pela ampla disponibilidade do exame endoscópico e pela alta prevalência da infecção pelo H.pylori na nossa população, essa seja a conduta na maioria dos serviços.
Para controle de cura, também fazemos endoscopia com pesquisa de H.pylori pelo teste da urease e por histopatologia, cerca de 2 meses após o tratamento.
E você? Também faz endoscopia de rotina nesses pacientes?
Um abraço,
Lívia

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