A gastrectomia com linfadenectomia continua sendo o padrão-ouro no tratamento do câncer gástrico, tanto precoce quanto avançado. A sobrevida global em 5 anos após a cirurgia supera 92%.
Na última década, a dissecção endoscópica da submucosa tem se firmado como terapia eficaz e segura no tratamento das lesões precoces com baixo risco de acometimento linfonodal.
Atualmente, os critérios aceitos para o tratamento endoscópico são os seguintes:
Critérios absolutos:
- adenocarcinoma bem diferenciado, restrito a mucosa, < 20mm e sem úlcera
Critérios extendidos:
Adenocarcinoma bem diferenciado:
- se não tiver úlcera e se não tiver invasão da submucosa sm, pode ser de qualquer tamanho.
- se tiver úlcera: somente os < 30 mm
Adenocarcinoma indiferenciado:
- somente sem ulceração , restrito à mucosa e < 20 mm
Estudos recentes demonstraram resultados favoráveis com esta técnica endoscópica, com sobrevida em 5 anos variando de 93 a 97%.
No entanto, até hoje não existem estudos prospectivos comparando o tratamento cirúrgico com o tratamento endoscópico (ESD) das neoplasias precoces de estômago.
Objetivo
Avaliar os resultados a longo prazo da ressecção endoscópica versus cirurgia para as neoplasias precoces de estômago que se enquadram dentro dos critérios expandidos.
Método
Estudo retrospectivo dos pacientes submetidos a tratamento da neoplasia gástrica precoce no National Cancer Center (Korea) entre 2001-2009. Foram incluídos apenas os pacientes com lesões que se enquadravam dentro dos critérios expandidos de indicação e curabilidade pós ressecção:
- Adenocarcinoma intramucoso bem diferenciado, sem ulcerações e tamanho > 2cm
- Adenocarcinoma intramucoso bem diferenciado, com ulcerações e tamanho < 3cm
- Adenocarcinoma bem diferenciado com invasão submucosa < 500 micras e tamanho < 3cm
- Ausência de invasão angiolinfática
Critérios de exclusão
- Paciente com indicação absoluta de ressecção endoscópica (critérios clássicos)
- Histologia indiferenciada
- Follow up < 1 ano
Técnica endoscópica: até 2004 era utilizada a mucosectomia (EMR). A partir de 2004, passou-se a utilizar a ESD
Técnica cirúrgica: Gastrectomia total ou subtotal + linfadenectomia
Endpoint primário: Sobrevida global
Endpoint secundário: índice de recidivas e complicações
Resultados:
165 paciente selecionados no grupo endoscopia
292 pacientes slecionados no grupo cirurgia
Mediana de seguimento 58 meses
A SV em 5 anos foi 97,5% no grupo endoscópico e 97% no grupo cirúrgico (p=0.425).
Um paciente no grupo cirúrgico apresentou metástases hepáticas e ósseas 18 meses após.
Recidiva de câncer gástrico ocorreu em 4,7% no grupo endoscopia vs 0,3% no grupo cirúrgico (p< 0.001). No entanto, as recidivas não foram identificadas no local da ressecção, mas em outras áreas do estômago remanescente (lesão metacrônica). Todas as 9 lesões metacrônicas foram passíveis de ressecção endoscópica, das quais uma necessitou complementação cirúrgica (invasão > 1000 micras).
Complicações precoces ocorreram em igual proporção entre os grupos, mas complicações precoces maiores foram mais frequentes no grupo endoscopia (4.8% vs. 1.4; P=0.026 – 7 sangramentos e 1 perfuração)
Em contraste, complicações tardias só foram identificadas no grupo cirúrgico (4,8%)
Discussão
Este estudo traz uma forte evidência do benefício da ESD no tratamento do câncer gástrico precoce. Apesar de vários estudo terem mostrado os bons resultados do tratamento endoscópico isoladamente, a comparação com um grupo cirúrgico (que traz força de evidência a um trabalho científico) só havia sido feita em outros dois estudos. No entanto, estes estudos incluíram até 57% de pacientes com displasia, ou seja, uma doença bem menos agressiva.
Um dos grandes méritos deste estudo, foi ter incluído apenas os pacientes que se encaixavam nos critério expandidos de ressecção endoscópica, justamente para provar se o método está sendo bem indicado nesta população, e os resultados apresentados foram favoráveis.
Por outro lado, o estudo apresenta as seguintes limitações:
- Desenho retrospectivo: ou seja, a escolha entre o tratamento cirúrgico vs endoscópico não foi aleatória. Pode ter ocorrido o que chamamos de viés de seleção. Por exemplo: pacientes mais debilitados podem ter sido encaminhados para o tratamento endoscópico e os pacientes com melhores condições clínicas para o grupo cirúrgico. Outro exemplo: lesões maiores podem ter sido direcionadas para o grupo cirúrgico (e de fato foram);
- Houve mistura de técnicas endoscópicas (EMR vs ESD);
- Follow-up ligeiramente diferente entre os grupos (mais pacientes com follow-up prolongado no grupo cirurgia)
Em conclusão, o tratamento endoscópico de neoplasias precoces de estômago que preenchem os critérios expandidos oferece sobrevida a longo prazo semelhante à cirurgia, com menores taxas de complicações tardias. No entanto, a neoplasia metacrônica é mais frequente no grupo tratado por endoscopia, exigindo vigilância a longo prazo.
Artigo original:
Long-term survival after endoscopic resection versus surgery in early gastric cancers
Kim Young-Il et al. Endoscopy 2015; 47: 293–301
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Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médico Endoscopista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Médico Endoscopista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Emerging Star pela WEO