Tratamiento del Vólvulo de Colon y de la Pseudo-Obstrucción Aguda del Colon (Síndrome de Ogilvie)

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Las obstrucciones de colon pueden ser mecánicas o no mecánicas y constituyen alrededor del 25% de todas las obstrucciones intestinales. Entre las causas mecánicas, las más comunes son:

Tumor obstructivo en el colon o recto (60%);
Estenosis cicatricial por diverticulitis previas (10%);
Vólvulo del colon (15 a 20%).

El vólvulo del colon es la torsión de un segmento redundante del colon en su mesenterio que puede llevar a la oclusión luminal del segmento torcido e isquemia por rotación del mesocólon y, consecuentemente, a la perforación.

Aunque el vólvulo del colon puede ocurrir en cualquier segmento redundante, involucra más comúnmente el sigmoides (60%–75% de todos los casos) y el ciego (25%–40% de todos los casos).

El vólvulo de sigmoides ocurre principalmente durante la 6ª a 8ª décadas de vida, siendo más común en hombres, pacientes institucionalizados, pacientes con constipación crónica, compromiso neuropsicológico o comorbilidades descompensadas. Por otro lado, el volvulus de ciego, generalmente se presenta en pacientes más jóvenes y tiene predominancia del sexo femenino.

Ya la pseudo-obstrucción aguda del colon, o síndrome de Ogilvie, es una causa funcional no mecánica de obstrucción que se cree es una consecuencia de la desregulación de los impulsos autónomos de la inervación del colon. Hay gran distensión del colon sin factor obstructivo, pero que también puede evolucionar para isquemia y perforación. Las presentaciones clínicas varían de acuerdo con el grado de distensión, si la válvula ileocecal es competente o no y la condición clínica del paciente. Más comúnmente, el síndrome de Ogilvie afecta a pacientes ancianos o pacientes internados por motivos no relacionados, incluyendo cirugía electiva, trauma o tratamiento de una condición médica aguda.

Aquí presentamos algunas recomendaciones de las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal para la conducción de estos casos.

Vólvulo de Colon

Evaluación inicial con historia, examen físico y exámenes laboratoriales básicos. Los síntomas pueden incluir cólicos, náuseas, vómitos, malestar abdominal. El volvulus de sigmoides generalmente tiene presentación más indolente, mientras que el volvulus de ciego suele tener presentación más aguda. En el examen físico, en general hay distensión abdominal con diferentes grados de dolor a la palpación, hasta peritonitis. El tacto rectal revela una ampolla rectal vacía. Presentación en emergencia con peritonitis y signos de choque ocurren en 25 a 35% de los casos.
En pacientes hemodinámicamente estables, una radiografía de abdomen auxilia en la evaluación inicial (hallazgo de “grano de café” y, en pacientes con válvula ileocecal incompetente, distensión de delgado). Tomografía es usada para confirmar el diagnóstico.

RX de abdomen mostrando la señal del “grano de café”, indicativo de volvulus de colon

Vólvulo de Sigmoides

Pacientes hemodinámicamente estables, sin signos de peritonitis o evidencia de perforación deben ser sometidos a rectosigmoidoscopia para evaluar la viabilidad del sigmoides, deshacer la torsión y descomprimir el colon, terapia efectiva en 60 a 95% de los casos. Es posible mantener una sonda para descompresión después de la rectosigmoidoscopia. La tasa de recurrencia es de 43 a 75% en los casos que no son sometidos a intervención quirúrgica posterior.
Sigmoidectomía de urgencia es indicada cuando la distorsión endoscópica no es exitosa y en los casos de sufrimiento del colon o perforación, así como en pacientes con signos de peritonitis o choque séptico. Tras la resección del segmento torcido, la decisión de realizar una anastomosis primaria, colostomía terminal o anastomosis con derivación debe ser individualizada considerando el contexto clínico del paciente en el momento de la cirugía, las condiciones del colon remanente y las comorbilidades.
Pacientes sometidos a la distorsión endoscópica exitosa son candidatos a colectomía segmentaria durante la misma internación hospitalaria para evitar volvulus recurrente y sus complicaciones. Las operaciones sin resección, incluyendo solo distorsión, sigmoidopexia y mesosigmoidoplastia, son inferiores a la colectomía para la prevención de volvulus recurrente.
La fijación endoscópica del sigmoides puede ser considerada en pacientes seleccionados en los cuales la intervención quirúrgica tiene riesgo prohibitivo.

Vólvulo de Ceco

No se recomiendan intentos de reducción endoscópica del volvulus de ciego.
La resección segmentaria es el tratamiento de elección para pacientes con volvulus de ciego. Ceco inviable o isquémico está presente en 18% a 44% de los pacientes con volvulus de ciego y está asociado a una tasa de mortalidad significativa.
En el caso de volvulus de ciego con intestino viable, el uso de procedimientos quirúrgicos sin resección debe ser limitado a pacientes sin condiciones clínicas para resección.

Pseudo-Obstrucción Aguda del Cólon (Síndrome de Ogilvie)

La evaluación inicial debe incluir historia y examen físico, exámenes laboratoriales y diagnóstico por imagen.
En ausencia de fiebre, leucocitosis, peritonitis, neumoperitoneo o diámetro del ceco > 12?cm, la terapia inicial consiste en la corrección de trastornos hidroelectrolíticos, reposición volémica, evitar o minimizar uso de opioides, evitar medicamentos anticolinérgicos e identificar y tratar infecciones concomitantes. También se recomienda deambulación, ayuno, maniobras de posicionamiento (genu-pectoral o prono) para promover la motilidad intestinal y descompresión con sondas nasogástricas y rectales. Laxantes osmóticos orales deben ser evitados porque pueden empeorar la dilatación del colon. Radiografías de abdomen forman parte de la evaluación diaria, acompañado del examen físico.
El tratamiento inicial es de soporte clínico e incluye la exclusión o corrección de condiciones que predisponen a los pacientes al cuadro o prolongan su curso.
El tratamiento farmacológico con neostigmina es indicado cuando el cuadro no se resuelve con terapia de soporte.
La descompresión endoscópica del colon debe ser considerada en pacientes con Ogilvie en los cuales la terapia con neostigmina es contraindicada o ineficaz.
El tratamiento quirúrgico es recomendado en los casos complicados por isquemia o perforación del colon o refractarios a terapias farmacológicas y endoscópicas.

Referências:

Alavi K, Poylin V, Davids JS, Patel SV, Felder S, Valente MA, Paquette IM, Feingold DL; Prepared on behalf of the Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colonic Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum. 2021 Sep 1;64(9):1046-1057. doi: 10.1097/DCR.0000000000002159. PMID: 34016826.
Yeo HL, Lee SW. Colorectal emergencies: review and controversies in the management of large bowel obstruction. J Gastrointest Surg. 2013;17:2007–2012.
Bauman ZM, Evans CH. Volvulus. Surg Clin North Am. 2018;98:973–993.
Quénéhervé L, Dagouat C, Le Rhun M, et al. Outcomes of first-line endoscopic management for patients with sigmoid volvulus. Dig Liver Dis. 2019;51:386–390.

Mariane Gouvea Monteiro de Camargo

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Cirurgiã Colorretal pela Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médica do Departamento de Coloproctologia – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Research Fellow (2017 – 2019) do Departamento de Cirurgia Colorretal da Cleveland Clinic, Cleveland – OH

Cesar Saul Quevedo Penaloza