Introducción
La pancreatitis aguda es una de las enfermedades responsables del mayor número de hospitalizaciones de urgencia en gastroenterología. Su incidencia es de 13 a 45 casos por 100 mil personas, siendo responsable de 270 mil hospitalizaciones al año en los Estados Unidos 1. La mayoría de los casos son de poca gravedad, pero pueden evolucionar a formas graves, con necesidad de hospitalización en centro de terapia intensiva e incluso muerte. Su mortalidad llega a cerca del 5%, siendo significativamente mayor cuando se analizan solo los cuadros más graves 2.
La enfermedad biliar litiásica y el etilismo son los principales agentes causales, siendo responsables de aproximadamente el 60% al 80% de los casos 3. Otras causas menos comunes son alteraciones anatómicas, metabólicas, tumores, enfermedades autoinmunes, entre otras. Sin embargo, en un porcentaje significativo de los casos, alrededor del 10% al 30%, no es posible identificar un factor causal tras la evaluación inicial 3-4. Se define entonces como pancreatitis aguda idiopática, siendo la 3ª causa más común en algunas series 3.
Es de fundamental importancia una evaluación detallada en estos pacientes con pancreatitis aguda idiopática, ya que el 14% al 26% pueden presentar episodios recurrentes, evolucionando hasta pancreatitis crónica 5-6. En algunos casos, tras la realización de exámenes especializados, se puede identificar un agente causal tratable, evitando así nuevas crisis.
La ecoendoscopia es un procedimiento mínimamente invasivo y que, debido a la proximidad del estómago y del duodeno con el páncreas y las vías biliares, permite un examen detallado de esa región. Varios estudios han mostrado su beneficio en la investigación de pacientes con pancreatitis aguda idiopática, sin embargo, el momento de su realización aún no está bien definido 1,2-8.
Acuracia de la ecoendoscopia
La acuracia de la ecoendoscopia en la identificación de un agente causal en pacientes con pancreatitis aguda idiopática varía mucho entre los estudios, de 29% a 88% 4. Esta gran diferencia se debe a los criterios de inclusión utilizados en cada estudio. En aquellos en los que los pacientes eran sometidos a un mayor número de exámenes diagnósticos antes de la realización de la ecoendoscopia, la acuracia fue más baja. En los que los pacientes eran derivados más precozmente para la realización de la ecoendoscopia, la acuracia fue más alta.
Umans y colaboradores en un metaanálisis reciente llegaron a una acuracia del 59% 7. La litiasis biliar, presencia de cálculos, microcálculos o barro biliar en la vesícula o en el colédoco, fue la causa más común, siendo responsable del 30% de los casos (Figuras 1 y 2). En segundo lugar vino la pancreatitis crónica con 12% y en tercer lugar el páncreas divisum con 5%. Es importante resaltar que en el 2% de los pacientes se detectó una neoplasia que no había sido diagnosticada en los exámenes previos. Las lesiones identificadas fueron neoplasias papilares intraductales mucinosas (IPMN), carcinomas de páncreas, tumores neuroendocrinos (Figura 3), adenomas y carcinomas de papila. Otras causas menos comunes fueron pancreatitis autoinmune, ascaridiasis, coledococele (Figuras 4 y 5), anomalía de la unión biliopancreática y divertículo.
En esta misma metaanálisis, cuando se comparó la acuracia de la ecoendoscopia en los pacientes ya sometidos a colecistectomía previa con los no colecistectomizados, el resultado fue diferente entre los dos grupos, siendo del 50% y 64%, respectivamente 7. Demostrando así como la litiasis en la vesícula biliar es, de hecho, una de las causas más comunes.
¿Cuándo realizar la ecoendoscopia después del episodio de pancreatitis?
Existe controversia en la literatura sobre cuál sería el momento ideal para la realización de la ecoendoscopia después de un episodio de pancreatitis aguda 5. Los autores que sugieren la realización del procedimiento de forma más precoz, a veces con el paciente aún hospitalizado, defienden que un posible diagnóstico podría hacerse de forma más rápida, evitando la posibilidad de una recurrencia y también que el paciente pierda el seguimiento 5. Ya los que prefieren la realización del procedimiento más tardíamente, después de unas 4 semanas de la resolución del caso, defienden que las alteraciones inflamatorias secundarias a la pancreatitis podrían dificultar el diagnóstico, disminuyendo la acuracia de la ecoendoscopia 5.
En el metaanálisis de Umans y colaboradores, la acuracia de la ecoendoscopia después de la mejora de la pancreatitis aguda y antes de la mejora fue del 61% y 48%, respectivamente 7.
¿Realizar la ecoendoscopia después del primer episodio de pancreatitis aguda idiopática o solo en los casos recurrentes?
No existe consenso en la literatura sobre cuál sería la indicación ideal para la realización de la ecoendoscopia 5. Parece haber una acuracia similar cuando se realiza después del primer episodio o cuando se realiza después de episodios recurrentes 5,7. Dado que muchas de las causas identificadas son tratables y evitarían nuevas crisis, existe una tendencia a ya indicar la ecoendoscopia después del primer episodio.
Ecoendoscopia X Colangiorresonancia
Un metaanálisis de Wan y colaboradores, comparando la acuracia de la ecoendoscopia con la colangiorresonancia, demostró un mejor rendimiento con la ecoendoscopia, 64% y 34%, respectivamente 8. El principal beneficio ocurrió en la litiasis biliar (34% x 9%) y en la pancreatitis crónica (10% x 1%). En el páncreas divisum la acuracia fue similar con las dos técnicas (2% x 2%). Cuando se asoció el uso de secretina, que no está disponible en Brasil, la colangiorresonancia fue mejor (12%). Ya Hallenslebem y colaboradores demostraron acuracia similar entre la ecoendoscopia (36%) y la colangiorresonancia (33%) 8.
Conclusión
La ecoendoscopia tiene un papel fundamental en la investigación de pacientes con pancreatitis aguda idiopática. Presenta una alta acuracia para el diagnóstico de factores causales, siendo varios de ellos tratables, evitando así crisis recurrentes.
Aún no está bien establecido en la literatura cuál sería el momento ideal para la realización del procedimiento, pero la mayoría de los estudios tienden a esperar alrededor de 4 semanas después de la mejora de la pancreatitis para su realización, minimizando así la dificultad diagnóstica secundaria a alteraciones inflamatorias. La mayoría de los autores recomiendan también la realización de la ecoendoscopia ya después de la primera crisis. Es importante resaltar que el diagnóstico de neoplasias no detectadas por otros métodos puede llegar al 7% 6.
La colangiorresonancia y la ecoendoscopia deben usarse en conjunto. Dado que la litiasis biliar sería la causa más común y la ecoendoscopia tendría una mejor acuracia para este diagnóstico, existe una tendencia a indicarla como primera opción después de la investigación inicial negativa.
Referencias
- Working Group IAPAPAAPG. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: e1–e15.
- Crockett SD, Wani S, Gradner TB, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2018; 154(4): 1096-1101.
- Blanco GDV, Gesuale C, Varanese M, et al. Idiopathic acute pancreatitis: a review on etiology and diagnostic work-up. Clin J Gastroenterol 2019; 12(6): 511-524.
- Tepox-Padrón A, Bernal-Mendez RA, Duarte-Medrano G, et al. Utility of endoscopic ultrasound in idiopathic acute recurrent pancreatitis. BMJ Open Gastroenterol 2021; 8(1): e000538.
- Somani P, Sunkara T, Sharma M. Role of endoscopic ultrasound in idiopathic pancreatitis. World J Gastroenterol 2017; 14: 6952-6961.
- Hallensleben ND, Umans DS, Bouwense SA, et al. The diagnostic work-up and outcomes of “presumed” idiopathic pancreatitis: A post-hoc analysis of a multicentre observational cohort. United European Gastroenterol J. 2020; 8(3): 340-350.
- Umans DS, Rangkuti CK, Weiland CJS, et al. Endoscopic ultrasonography can detect a cause in the majority of patients with idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2020; 52(11): 955-964.
- Wan J, Ouyang Y, Yu C, et al. Comparison of EUS with MRCP in idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018; 87(5): 1180–8.
Cómo citar este artículo
Retes FA. Papel de la ecoendoscopia en la pancreatitis aguda idiopática. Endoscopia Terapéutica 2023, Vol II. Disponible en:
Membro Titular da SOBED; Especialização em Endoscopia Gastrointestinal HC-FMUSP; Mestre pelo Departamento de Gastroenterologia – FMUSP; Médico Endoscopista do Instituto Alfa de Gastroenterologia HC-UFMG;