La incidencia de colelitiasis sintomática entre los adultos estadounidenses es de alrededor del 10%. En Brasil, estudios retrospectivos muestran una incidencia de hasta el 9,3%. Entre estos pacientes, el 10-20% pueden presentar coledocolitiasis concomitante.
La CPRE transformó el tratamiento de los cálculos en la vía biliar principal de una operación de gran envergadura en un procedimiento mínimamente invasivo. Sin embargo, presenta una incidencia no despreciable de efectos adversos (5-15%) como pancreatitis, sangrado y perforación. Por lo tanto, es importante seleccionar de forma correcta a los pacientes que serán sometidos al procedimiento para evitar la realización de exámenes innecesarios.
La ESGE recomienda que los pacientes con colelitiasis sintomática en programación de colecistectomía deben realizar la dosificación de enzimas hepáticas y ultrasonido de abdomen. Estos exámenes sirven como cribado para evaluar el riesgo de coledocolitiasis concomitante y determinar los pacientes que se beneficiarían de una investigación adicional.
Ahora, ¿cómo debemos utilizar los resultados de este cribado?
Predictores del Riesgo de Coledocolitiasis
En 2010 la ASGE publicó una lista de predictores para evaluar el riesgo de coledocolitiasis. Basado en estos criterios los pacientes eran divididos en riesgo alto, intermedio y bajo riesgo. Para los de alto riesgo la recomendación era ir directo a la CPRE. Los de riesgo intermedio deberían investigar mejor a través de la realización de colangiorresonancia o ecoendoscopia antes de la decisión terapéutica. Los de bajo riesgo podrían ir para colecistectomía directo.
Sin embargo, estudios posteriores utilizando estos criterios demostraron que la precisión variaba del 70 al 80%, llevando a hasta el 30% de CPRE innecesarias.
Debido a esto, tanto la asociación Americana (ASGE) como la europea (ESGE) revisaron estos predictores en sus guías más recientes.
Los nuevos criterios están resumidos en la tabla a continuación:
Los pacientes con cuadro de colangitis o cálculo visualizado en el ultrasonido de abdomen o en tomografía/RNM se consideran como de alto riesgo. La ASGE incluye un criterio más, que es la presencia de Bilirrubina total mayor de 4 mg/dl asociada a la dilatación de la vía biliar como criterio de alto riesgo. Estos pacientes pueden ser sometidos a CPRE directo, antes de la colecistectomía y sin la necesidad de investigación adicional.
Los pacientes con alteración de enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA, GGT) o con dilatación de la vía biliar en el ultrasonido (>6 mm con vesícula in situ) se consideran de riesgo intermedio. Nuevamente la ASGE tiene un criterio más que es la edad mayor de 55 años. El racional para este criterio es que pacientes con más de 55 años tienen una mayor incidencia de coledocolitiasis no asociada a la alteración de enzimas hepáticas. Los dos guías sugieren que los pacientes con criterios intermedios sean sometidos a colangiorresonancia o ecoendoscopia para evaluar la presencia de coledocolitiasis antes de la colecistectomía. En la imposibilidad de realizar estos exámenes, la colangiografía intraoperatoria es indicada como alternativa.
Ya los pacientes que no presentan ninguno de estos criterios se consideran como de bajo riesgo y pueden realizar la colecistectomía directo, con o sin colangiografía intraoperatoria.
En los criterios de 2010 la pancreatitis aguda era un criterio de riesgo intermedio. Sin embargo, estudios confirmaron que la incidencia de coledocolitiasis residual después de un episodio de pancreatitis leve varía de solo el 10 al 30%. Debido a esto dejó de ser criterio de riesgo. Los pacientes tras la resolución de la pancreatitis aguda deben ser evaluados de acuerdo con los criterios arriba. Si no presentan criterios de alto o medio riesgo pueden ir para la colecistectomía directo.
¿Y cuál de los criterios debo seguir? ¿ASGE o ESGE?
Un estudio incluyendo 1042 pacientes comparó los criterios de la ASGE y de la ESGE para la evaluación de la presencia de coledocolitiasis. Los resultados mostraron que ambos criterios son válidos y muy buenos, con especificidad del 96,87% para los de la ASGE y del 98,24% para los de la ESGE.
Comparando los dos criterios, el de la ESGE es ligeramente más específico, con los criterios de la ASGE presentando un número discretamente mayor de pacientes falso positivos.
Conclusión
A pesar de que la CPRE es una técnica mínimamente invasiva, ¡no está exenta de complicaciones!
Debido a esto, la evaluación de la probabilidad pre-test en pacientes con sospecha de coledocolitiasis es esencial para diferenciar a los pacientes que se beneficiarán de una evaluación más profunda de aquellos que podrán ir directo a la CPRE.
Referencias
Manes G, Paspatis G, Aabakken L et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019; 51: 472–491
Maple JT, Ben-Menachem T. ASGE Standards of Practice Committee. et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1–9
Doutor em Ciências em Gastroenterologia pela USP
Especialista em Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica da Gastroclínica Cascavel e do Hospital São Lucas FAG
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral e Professor de Gastroenterologia da Escola de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz
Cirujano del Aparato Digestivo, Hospital de Clínicas de la FMB-UNESP
Miembro Titular del Colegio Brasileño de Cirugía Digestiva (CBCD)
Maestría en Medicina, FMB-UNESP
Cirujano General, Hospital Estatal de Bauru-FAMESP
Especialista del Colegio Brasileño de Cirujanos (CBC)
Especialización en Endoscopia Gastrointestinal Oncológica, ICESP-USP
Asociado de la Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED)