ESD gástrica – consejos y trucos

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Muchos endoscopistas están comenzando a realizar procedimientos avanzados, y la disección endoscópica de la submucosa (ESD) gástrica es uno de ellos. Sin embargo, en la literatura existe poca información detallada sobre las técnicas, las dificultades y las estrategias involucradas en este procedimiento. En este artículo, he recopilado tanto los datos publicados como mi experiencia personal, con el objetivo de proporcionar la información necesaria para quienes están iniciando su camino en este desafiante mundo de la endoscopia del tercer espacio.

Se trata de una guía, no de una directriz ni de una regla estricta. Las lesiones pueden localizarse en diferentes sitios y, además, tanto su tamaño como la presencia de fibrosis influyen de manera importante (¡y mucho!) en la estrategia de disección.

Lo que más dificulta el tratamiento de las lesiones gástricas es que el estómago no es un órgano tubular ni de forma ovalada. La gravedad desempeña un papel muy importante al planificar una ESD y, en el caso del estómago, el cambio de decúbito modifica muy poco su efecto (a diferencia de lo que ocurre en el colon y el recto).

En el cuerpo gástrico, cuando el paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo, la gravedad se dirige hacia el fondo y el cardias. Por ello, en las lesiones localizadas en el cuerpo, la mejor estrategia suele ser iniciar la disección por el borde anal de la lesión, utilizando el endoscopio en retrovisión. De esa forma, el “flap” que se forma se orienta hacia arriba, a favor de la gravedad, lo que facilita la exposición del plano submucoso y, en consecuencia, la disección.

En el antro, la gravedad se dirige desde la curvatura mayor hacia la curvatura menor. En esta localización, la mejor estrategia suele ser iniciar la disección de oral a anal, con el endoscopio en visión frontal, ya que de esta manera la gravedad va traccionando naturalmente el “flap”.

También podemos prever el grado de dificultad de la ESD en función de la dirección de la gravedad (donde está acumulado el líquido).

Las lesiones localizadas en la posición opuesta a la dirección de la gravedad suelen ser más fáciles de tratar. Esto se debe a que el “flap” espontáneamente va siendo traccionado a favor de la gravedad, haciendo que la disección resulte más fácil.

En las lesiones localizadas en las caras laterales con respecto a la dirección de la gravedad, en general, la mejor estrategia consiste en iniciar la incisión y la disección por el lado a favor de la gravedad, ya que de esta manera puede aprovecharse la tensión natural de la mucosa para abrir la línea de incisión. Posteriormente, se realiza la incisión en el lado opuesto a la gravedad y se completa la disección, utilizando la gravedad para proporcionar tracción sobre el “flap” y facilitar el término del procedimiento.

Caso iniciáramos la incisión y la disección por el lado opuesto a la gravedad, al principio podría parecer fácil, Sin embargo, a medida que avanzara el procedimiento, la lesión caería a favor de la gravedad, dificultando considerablemente la realización de la incisión y la disección de ese lado.

Cuando la lesión se localiza a favor de la gravedad, el procedimiento se vuelve, por sí mismo, mucho más complejo. En esta situación, el uso de la técnica de tracción es muy útil.

Para utilizar la técnica de tracción, siga los siguientes pasos:

1. Retire el endoscopio e introduzca el clip.

2. Realice un nudo (preferentemente doble) con un hilo (puede ser hilo dental o hilo quirúrgico).

3. Ajuste el nudo (déjelo dentro de un brazo del clip para evitar el riesgo de cortarlo al cerrar) y corte el extremo distal del hilo.

4. Cierre el clip con cuidado y retraiga el aplicador del clip hacia el interior del canal de trabajo

5. Introduzca nuevamente el endoscopio, abra el clipador y coloque el clip en el sitio donde se realizará la tracción.

Otro consejo importante es considerar la dirección de los movimientos según el tipo de accesorio que se esté utilizando.

Si va usar “cuchillas” con punta o “needle-knife” (p.ex Flush Knife, Dual Knife, Gold Knife), la incisión debe realizarse preferentemente de distal a proximal, y la disección desde el centro hacia la periferia.

Con las cuchillas con punta aislada (IT-Knife), la incisión se realiza habitualmente de distal a proximal y la disección desde los laterales hacia el centro.

P.D: Como regla general, cuando realizamos una ESD, debemos comenzar por el lado más difícil, porque si empezamos por el lado más fácil, el lado más difícil se vuelve mucho más complejo (¡y a veces imposible de abordar!).

Conclusiones

Para comenzar a realizar ESD, debemos tener en mente la mejor estrategia para cada lesión. En el estómago, la estrategia se basa principalmente en la localización anatómica y la dirección de la gravedad. También es importante reconocer los diferentes accesorios y saber cómo utilizarlos.

Agradecimientos

Me gustaría agradecer al Dr. Noriya Uedo, del Osaka International Cancer Institute, por su enorme habilidad para enseñar y transmitir conocimientos, por la elaboración de las ilustraciones, las innumerables demostraciones prácticas y su disposición para resolver mis dudas.

También agradezco al colega Airto Lanas, del Hospital 12 de Octubre – Madrid, España, por la idea inicial del tema, los continuos y extensos intercambios de experiencias, sus hermosos dibujos y, por supuesto, por su amistad durante la estancia de formación en Japón.

Como citar este articulo

Nobre R, Lanas A, Gallegos MM. ESD gástrica – consejos y trucos. Endoscopia Terapéutica 2026, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/esd-gastrica-consejos-y-trucos/