Paciente masculino, 57 anos, com história de dispepsia.

Endoscopia Digestiva Alta revela lesão plano-elevada (0-IIa de Paris), com superfície vilosa, aspecto regular, com bordas mal delimitadas, localizada na grande curvatura do antro proximal de 12 mm (Fig.1)

Biópsias: adenoma com displasia de baixo grau.

Realizado tratamento endoscópico pela técnica de ESD híbrida (Fig. 2)

O laudo anatomopatológico revelou:

• Adenoma gástrico do tipo intestinal com displasia de baixo grau;
• Margens periféricas e profundas livres de displasia;
• H. pylori negativa

A endoscopia de controle 7 meses após o tratamento endoscópico revelou o seguinte achado (Fig. 3)

O guideline da ESGE publicado em 2022 recomenda que ressecções R0 em monobloco, com invasão submucosa superficial (sm1), bem a moderadamente diferenciadas, sem invasão linfovascular e sem budding de graus 2 ou 3, devam ser consideradas curativas.¹

Isto pois, tumores com pelo menos uma característica citada acima, podem estar associados a um risco acometimento linfonodal de até 20%.² Dessa forma, tradicionalmente cerca de 65% desses pacientes são submetidos a ressecção cirúrgica.³

No entanto esse é um conceito que está sendo revisto. O mesmo guideline, apesar da baixa qualidade de evidência nesse quesito, sugere que pacientes ressecções R0 atendendo ao critério único de alto risco de invasão submucosa mais profunda que sm1 (bem a moderadamente diferenciada, sem invasão linfovascular e sem budding 2 ou 3), possam ser submetidos a quimioradioterapia ou mesmo apenas acompanhamento, após uma avaliação individual e multidisciplinar.

Essa conduta conservadora já é muito utilizada especialmente para reto. Apesar de lesões nessa topografia serem um fator de risco para acometimento linfonodal (OR 1,36, P = 0,003), as opções cirúrgicas são também mais agressivas do que no cólon (incluindo amputação abdominoperineal) com taxas de mortalidade de 3% e morbidade de até 40%.^1,4,5

Pontos Chaves:

Ressecção R0 colônica curativa:

• SM1;
• bem a moderadamente diferenciada;
• sem invasão linfovascular;
• sem budding 2 ou 3.

Ressecção R0 T1 de alto risco (com um fator):

• ≥ 1000µM;
• pouco diferenciada;
• invasão linfovascular;
• budding 2 ou 3.

Com objetivo de avaliar pacientes submetidos a resseções R0 de alto risco, um recente estudo publicado comparou retrospectivamente entre 14 centros terciários, pacientes submetidos a complementação cirúrgica versus seguimento conservador (vigilância).⁶

Foram incluídos pacientes com pelo menos um dos fatores de risco citados e excluídos pacientes sem condições cirúrgicas com objetivo de homogeneizar os grupos. O grupo cirúrgico incluiu 107 pacientes e apresentou mais comumente riscos histopatológicos múltiplos e localização em cólon. No grupo vigilância foram incluídos 90 pacientes, sendo nestes mais prevalentes comorbidades clínicas e utilização da técnica ESD.⁶

Após um balanceamento das características dos grupos afim de se evitarem vieses, não foram encontradas diferença significativas nas taxas de morte e recorrência do câncer (taxa de risco ponderada 0,95; IC 95%, 0,52 -1,75). Não foram também encontradas diferenças significativas na sobrevida global entre os 2 grupos (1,19; IC 95%, 0,49-2,88) ou na taxa de morte e recorrência de câncer à distância (1,17; IC 95%, 0,66-2,1).⁶

Em uma análise de sensibilidade restrita a pacientes submetidos à ressecção em monobloco, comparando 87 pacientes submetidos à cirurgia com 75 pacientes controle, não foram encontradas diferenças significativas na taxa de morte e recorrência de câncer entre os grupos (1,42; IC 95%, 0,66-3,04).⁶

Apesar do contraste destes resultados com trabalhos anteriores, em um recente estudo multicêntrico retrospectivo, que incluiu mais de 200 pacientes submetidos a ESD com achados histopatológicos de alto risco, foram obtidos desfechos semelhantes.⁷ Numa meta-análise publicada, o risco de recorrência à distância da ressecção endoscópica comparado com ressecção endoscópica seguida de cirurgia adicional, foi também semelhante, 7,2% e 5,6%, respetivamente.⁸

Mesmo com maior presença de acometimento linfonodal nas ressecções de alto risco, estes pacientes não apresentam pior prognóstico clínico. A teoria que explica isso consiste em que os gânglios preservados são importantes para a educação imunológica, contribuindo para erradicação tumoral local. Entretanto esses achados não foram evidenciados em reto, demonstrando provavelmente um maior efeito imune no cólon.⁶

Novos estudos sugerem que pacientes com ressecções T1 de alto risco podem não se beneficiar de cirurgia adicional, especialmente na indicação de cirurgias retais ou em pacientes de alto risco cirúrgico. Pacientes devem estar sempre envolvidos na decisão, sendo informados sobre os riscos associados à cirurgia em relação à sua idade e comorbidades e os riscos de recorrência do câncer no longo prazo. Por outro lado, uma localização retal parece associado a um maior risco de recorrência, o que pode necessitar de tratamento adjuvante.

Conclusão:

Ressecção R0 T1 de alto risco, em casos selecionados, pode ser optado pela vigilância ao invés do procedimento cirúrgico. Entretanto lesões de reto ainda devem receber tratamento adjuvante.

Referências

1. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelinedupdate 2022. Endoscopy 2022;54:591-622.
2. Choi JY, Jung SA, Shim KN, et al. Meta-analysis of predictive clinicopathologic factors for lymph node metastasis in patients with early colorectal carcinoma. J Korean Med Sci 2015;30:398.
3. Yoda Y, Ikematsu H, Matsuda T, et al. A large-scale multicenter study of long-term outcomes after endoscopic resection for submucosal invasive colorectal cancer. Endoscopy 2013;45:718-24.
4. Ragg JL, Watters DA, Guest GD. Preoperative risk stratification for mortality and major morbidity in major colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2009;52:1296-303.
5. Lujan J, Valero G, Biondo S, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: results of a prospective multicentre analysis of 4,970 patients. Surg Endosc 2013;27:295-302
6. Corre F, Albouys J, Tran VT, et al. Impact of surgery after endoscopically resected high-risk T1 colorectal cancer: results of an emulated target trial. Gastrointest Endosc. 2024 Mar;99(3):408-416.e2. doi: 10.1016/j.gie.2023.09.027. Epub 2023 Oct 2. PMID: 37793506.
7. Spadaccini M, Bourke MJ, Maselli R, et al. Clinical outcome of noncurative endoscopic  ubmucosal dissection for early colorectal cancer. Gut 2022;71:1998-2004.
8. van Oostendorp SE, Smits LJH, Vroom Y, et al. Local recurrence after local excision of early rectal cancer: a meta-analysis of completion TME, adjuvant (chemo)radiation, or no additional treatment. Br J Surg 2020;107:1719-30.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Ressecções de cólon com invasão acima de 1000 micras (sm1), acometimento linfovascular, pouco diferenciadas e budding de alto risco, tem sempre indicação cirúrgica? Endoscopia Terapeutica 2024, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/resseccoes-de-colon-com-invasao-acima-de-1000-micras-sm1-acometimento-linfovascular-pouco-diferenciadas-e-budding-de-alto-risco-tem-sempre-indicacao-cirurgica/

Nesse artigo, darei continuidade às dicas e truques da dissecção submucosa endoscópica – ESD (clique aqui para saber mais sobre o artigo prévio de ESD gástrica) e abordarei informações necessárias sobre a técnica de ESD de cólon.

1. Acesse a lesão sem formar loops

Esse é um dos passos principais. O aparelho retificado responde aos comandos, enquanto a formação de loop leva a movimentos paradoxais, dificultando muito a ESD. Se você estiver tendo dificuldade de ver a lesão porque o aparelho está instável, é muito provável que a ESD não seja bem-sucedida. Então, não tenha medo de perder tempo retificando o aparelho para encontrar a melhor posição! 

OBS: Considere usar o gastroscópio para lesões no reto e cólon esquerdo e o colonoscópio pediátrico para as lesões no cólon direito. Avalie também se a lesão é acessível com o aparelho em retrovisão, pois pode ser que seja necessário usar essa estratégia. 

2. Posicione a lesão na direção do canal de trabalho

O canal de trabalho da maioria dos colonoscópios fica às 6-7hs. Posicionando a lesão nessa mesma posição, o knife fica paralelo à mucosa e a lente do aparelho permite visualizar todo o lúmen intestinal. Se a lesão está localizada às 12hs, por exemplo, o knife fica apontado para a camada muscular (aumentando o risco de perfuração) e o campo de visão é limitado (FIGURA 1). 

3. Não insufle muito!

Quando trabalhamos sob baixa insuflação, o aparelho fica mais estável, pois pode se apoiar na parede do cólon (FIGURA 2). Além disso, a submucosa fica mais espessa, diminuindo o risco de perfuração (FIGURA 3).

Lesões que estão em localizações difíceis, como em angulações, quando aspiramos o lúmen, estas tendem a se aproximar do aparelho, facilitando a dissecção (FIGURA 4).

4. Não deixe as partes mais difíceis para o final.

Na ESD, vale a máxima: o que é difícil agora pode se tornar impossível depois. Portanto, comece a incisão nas partes mais complicadas, principalmente em localizações desafiadoras como próximas ao canal anal ou válvula ileocecal. Caso contrário, a abordagem fica muito mais difícil no final.

É de extrema importância também verificar a posição da lesão considerando o lado da gravidade. Geralmente, as partes que estão a favor da gravidade são as mais difíceis; então tentar manter a lesão no lado contralateral ajuda na dissecção. Esteja preparado (se o paciente estiver intubado, prepare o anestesista também!) para mudar o decúbito sempre que necessário!

5. Injete no plano certo

Dois erros frequentes são injetar muito superficial ou muito profundo. As camadas superficiais (mucosa e muscular da mucosa) possuem pouco tecido elástico e muitos vasos. Dessa forma, a tensão gerada pela injeção superficial causa um hematoma que tende a persistir durante todo o procedimento. O problema desse hematoma é que ele também prejudica a identificação das margens da lesão e do plano submucoso. Caso você veja que começou a formar um hematoma, pare imediatamente a injeção e puncione outro lugar. Se já foi formado, tente atingir a submucosa profunda dissecando por debaixo dele, para que o sangue não atrapalhe a visão endoscópica.

Ao contrário, quando a injeção é muito profunda, através da muscular, o líquido pode ir para cavidade peritoneal ou para a subserosa, formando uma bolha não tão proeminente e difícil de reconhecer. Isso não é incomum de acontecer no cólon, principalmente nos locais onde as paredes são mais finas, como no cólon direito. Suspeitar que a injeção está muito profunda quando estiver injetando e não houver elevação ou escape do líquido para fora. Como a submucosa não é elevada, isso prejudica a dissecção e aumenta o risco de perfuração. Nesse caso também, assim que você perceber que a injeção foi inadequada, recue a agulha para achar o plano correto ou a remova e injete em outro ponto.

Se a injeção inicial não correr bem e você fizer isso repetidas vezes, as condições pioram. Outro erro é injetar diversas vezes em pontos diferentes, pois isso pode aumentar a chance de sangramento, além de permitir o extravasamento da solução.

O local de injeção também é muito importante! Ao contrário da mucosectomia, quando o objetivo é elevar somente a lesão, na ESD o objetivo é obter um plano de dissecção para entrar embaixo da lesão, então a injeção não deve ser feita muito próxima à lesão (geralmente, a injeção deve ser feita a uma distância média de 1cm da lesão, para que a bolha máxima – onde será feita a incisão- fique a uma distância de 0,5cm da lesão). Lembrar que o local onde puncionamos com a agulha não é onde a bolha fica mais alta! (FIGURA 6).

OBS: Se a lesão estiver numa prega ou for grande e séssil, injete mais longe ainda (+1,5cm) para facilitar o posicionamento do endoscópio por debaixo da lesão e evitar que a muscular fique perpendicular ao plano de dissecção.

6. Faça uma incisão adequada no começo!

A incisão da mucosa é provavelmente o passo mais importante da ESD porque além de permitir que a ressecção seja feita com margens, permite também o acesso à submucosa.

A incisão deve ser iniciada em um ponto distante da lesão e com o instrumento perpendicular à mucosa, usando a corrente Endocut (FIGURA 7).

7. Disseque num plano adequado e mantenha a camada muscular sempre à vista

Geralmente, os vasos se ramificam perto da mucosa. Uma dissecção superficial pode danificar a lesão, enquanto a dissecção profunda pode causar perfuração. Portanto, mantenha um plano de dissecção constante na submucosa, com a camada muscular sempre à vista (FIGURA 10).

8. Tenha uma estratégia em mente antes de começar o procedimento

Existem várias técnicas de ESD de cólon (convencional, túnel, pocket, etc). Escolha a mais adequada de acordo com as características da lesão e sua experiência!

Clique aqui para saber mais sobre uma das principais técnicas de ESD.

9. Não entre em pânico em caso de perfuração ou sangramento

Caso haja uma complicação durante a ESD, respire fundo e tente minimizar o dano. Lembre-se que a maioria das perfurações e sangramentos podem ser tratados de maneira eficaz com métodos endoscópicos!

Sangramentos são comuns, não sendo considerado uma complicação por si só. Se ocorrer durante a incisão ou a dissecção, continue cortando até expor melhor o vaso (geralmente mais umas duas pisadas no pedal), porque muitas vezes o sangramento ocorre nos vasos mais profundos ao plano de dissecção e não são facilmente visíveis. Uma dica útil é pressionar o local com o cap para obter uma hemostasia mecânica até que o local exato do sangramento seja visualizado. Tente primeiro hemostasiar com a ponta do knife (aplique a corrente nos dois lados do vaso, para só depois cortá-lo). Caso não haja sucesso, use Coagrasper ou Hot biopsy.

Nos casos de perfuração, o fechamento com clipe é o método ideal, principalmente para as perfurações pequenas (<10mm). Mantenha a calma e foque no primeiro clipe, que é o mais importante na hora de aproximar as extremidades. Algumas vezes, o clipe pode atrapalhar a continuidade da ESD, portanto, nos casos de microperfurações (<3mm), continue a dissecção e clipe somente no final. Para perfurações grandes (>10mm), tenha em mãos outros métodos de fechamento como endoloop, over-the-scope clips, suturas endoscópicas, clipes e fio.

OBS: O uso de CO2, considerado padrão para a ESD de cólon, diminui muito a morbidade e mortalidade relacionada às perfurações.

Referências

1. Lambin T, Rivory J, Wallenhorst T, Legros R, Monzy F, Jacques J, Pioche M. Endoscopic submucosal dissection: How to be more efficient? Endosc Int Open. 2021 Nov 12;9(11):E1720-E1730. doi: 10.1055/a-1554-3884. PMID: 34790536; PMCID: PMC8589544.
2. Yoshida N, Naito Y, Murakami T, Hirose R, Ogiso K, Inada Y, Abdul Rani R, Kishimoto M, Nakanishi M, Itoh Y. Tips for safety in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Ann Transl Med. 2017 Apr;5(8):185. doi: 10.21037/atm.2017.03.33. PMID: 28616400; PMCID: PMC5464937.
3. Keihanian T, Othman MO. Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection: An Update on Best Practice. Clin Exp Gastroenterol. 2021 Aug 3;14:317-330. doi: 10.2147/CEG.S249869. PMID: 34377006; PMCID: PMC8349195.
4. Klein A, Bourke MJ. Advanced polypectomy and resection techniques. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Apr;25(2):303-33. doi: 10.1016/j.giec.2014.11.005. Epub 2015 Feb 17. PMID: 25839688.
5. Gweon TG, Yang DH. Management of complications related to colorectal endoscopic submucosal dissection. Clin Endosc. 2023 Jul;56(4):423-432. doi: 10.5946/ce.2023.104. Epub 2023 Jul 27. PMID: 37501624; PMCID: PMC10393575.

Como citar este artigo

Nobre R. Endoscopia Terapeutica. ESD de Cólon – Dicas e Truques, 2024 Vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esd-de-colon-dicas-e-truques/

A técnica da dissecção submucosa endoscópica (ESD) é um técnica avançada que permite a ressecção com margem (R0) de lesões avançadas de cólon. Existem várias técnicas de ESD de cólon (convencional, túnel, pocket, etc) e o mais importante consiste em ter uma estratégia em mente antes de começar o procedimento de ressecção. Por isso, escolha a mais adequada de acordo com as características da lesão e sua experiência!

Dando continuidade às dicas e truques do ESD gástrica (clique aqui para visualizar o artigo prévio), irei abordar a técnica tradicional de ESD de cólon.

Basicamente, esses são os passos:

Etapa 1: Faça uma incisão inicial em U na parte anal para a confecção de um flap.

Etapa 2: Quando o flap dissecado estiver adequado, fazer a incisão na lateral que está a favor da gravidade.

Etapa 3: Faça a incisão do lado oral para conectar com a incisão esquerda.

Etapa 4: Disseque por debaixo do flap da esquerda para o lado oral.

Etapa 5: Abra o lado direito para completar a incisão.

Etapa 6: Complete a dissecção com a ajuda da gravidade.

No proximo artigo falarei mais dicas e truques para realizar ESD de cólon. São 9 dicas fundamentais para uma boa execução do procedimento. Se quiser conferir agora clique aqui: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esd-de-colon-dicas-e-truques/

Referências

1. Lambin T, Rivory J, Wallenhorst T, Legros R, Monzy F, Jacques J, Pioche M. Endoscopic submucosal dissection: How to be more efficient? Endosc Int Open. 2021 Nov 12;9(11):E1720-E1730. doi: 10.1055/a-1554-3884. PMID: 34790536; PMCID: PMC8589544.
2. Yoshida N, Naito Y, Murakami T, Hirose R, Ogiso K, Inada Y, Abdul Rani R, Kishimoto M, Nakanishi M, Itoh Y. Tips for safety in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Ann Transl Med. 2017 Apr;5(8):185. doi: 10.21037/atm.2017.03.33. PMID: 28616400; PMCID: PMC5464937.

Como citar este artigo

Nobre R. Técnica Convencional de ESD de cólon. Endoscopia Terapeutica, 2024 vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tecnica-convencional-de-esd-de-colon/

Caso Clínico

Paciente com 85 anos, em uso de anticoagulação plena (Eliquis) por histórico FA de alto risco tromboembólico, deu entrada no PS por quadro de melena há 2 dias.

Na avaliação inicial destacava-se: descorado 2+/4+, PA 98 x 56 mmHg, FC 98 bpm. Exames laboratoriais com Hb: 7,6 g/dL.

Solicitado endoscopia digestiva alta na urgência:

Observado da atrofia difusa da mucosa gástrica e lesão polipóide, séssil (Paris 0-Is), medindo 3,0 cm, localizada em parede posterior de corpo médio. Realizada biópsia que evidenciou adenoma com displasia de baixo grau.

Paciente foi tratado clinicamente com suspensão do anticoagulante, IBP, transfusão de hemáceas, sendo posteriormente encaminhado para nosso serviço para realização de ressecção endoscópica por técnica de dissecção submucosa (ESD).

Exame do procedimento

Durante o exame do procedimento, em contexto fora de sangramento agudo, foi observado duas lesões sincrônicas: a lesão polipóide descrita anteriormente e uma lesão plano-elevada (Paris 0-IIa), medindo 3,5 cm, também localizada em corpo proximal pela parede posterior:

Ressecção endoscópica:

Optado por realizar a ressecção adicional em mesmo tempo da segunda lesão neoplásica, também por técnica de dissecção submucosa.

Fechamento do leito de ressecção

Como tratava-se de paciente idoso, com necessidade de retorno da anticoagulação o mais breve possível, optado pelo fechamento dos leitos de ressecção com coroa de endoloop e clipes:

Acompanhamento

Paciente evoluiu bem, com alta hospitalar no dia seguinte.

Resultado de anatomopatológico:

1. Lesão polipóide: adenoma gástrico do tipo faveolar com diplasia de baixo grau, margens livres
2. Lesão plano-elevada: adenocarcinoma tubular bem diferenciado intramucoso (invasão da muscular da mucosa), ausência de invasão angiolinfática, e margens livres

Atualmente, o câncer gástrico (CG) é o quinto câncer mais diagnosticado e a terceira causa de morte oncológica no mundo.  O estadiamento preciso é imperativo para a escolha do tratamento mais apropriado. A ecoendoscopia (EUS) é o melhor método não cirúrgico disponível para a avaliação da profundidade da invasão do câncer gástrico.

Quando solicitar a ecoendoscopia (indicações)?

• Avaliação pré-tratamento endoscópico (ESD)

No estômago, a avaliação endoscópica pré-operatória nem sempre consegue predizer com acurácia a profundidade de invasão (diferente do cólon e esôfago, onde temos classificações que guiam a conduta).

Alguns achados endoscópicos sugerem invasão maciça da submucosa: hipertrofia ou convergência de pregas, ulcerações extensas, superfície muito irregular, sinal da não extensão.

Na ausência destes sinais ou na dúvida, a ecoendoscopia pode ser útil. Lembrando que em revisão sistemática, Mocellin & Pasquali encontraram uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 90% para diferenciar T1 (precoce) de T2 (quando a muscular própria está comprometida), sendo a sensibilidade de 87% e uma especificidade bem menor de 75% para a diferenciação de tumores intramucosos (T1a) daqueles com invasão da submucosa (T1b).

Um ponto que vale a pena ressaltar é que a maioria das lesões que teve o estadiamento incorreto de invasão da SM pela EUS era overstaging,  isto é,  eram na verdade lesões intramucosas (T1a).

Peça histológica da ESD comprovou que a lesão era mesmo restrita a mucosa.  Além disto, tradicionalmente, o tratamento endoscópico era restrito as lesões intramucosas, sendo algumas lesões com comprometimento superficial da submucosa (SM1 < 500 micra) consideradas como critério expandido. Entretanto, no último Guideline Japonês, algumas lesões SM1 foram consideradas como indicações relativas (Vide figura 3).

Outro dado importante, publicado recentemente na conceituada revista Nature, é que ESD antes da cirurgia para CG com invasão da SM ≥ 500 micra não prejudicou a sobrevida após cirurgia adicional. “Trocando em miúdos”, se a lesão na endoscopia – parecer superficial; na histologia – bem diferenciado e na ecoendoscopia – não invadir a muscular própria e não tiver linfonodoadenomegalia. Então, propor para o paciente a ressecção endoscópica com a intenção curativa e preservação do órgão, mas deixando claro que de acordo com o estadiamento histológico (invasão maciça da SM e infiltração angiolinfática) poderá ser necessária cirurgia complementar; e que neste caso, a ESD não prejudica em nada os resultados cirúrgicos.

• Decisão de quimio perioperatória

Desde o estudo MAGIC, a quimioterapia perioperatória (antes e depois da cirurgia) mostrou-se benéfica no aumento da sobrevida para tumores (T ≥ 2, qualquer N e M0) Entretanto, alguns cirurgiões e alguns protocolos institucionais, preferem a cirurgia upfront nos casos T2 N0 M0. Se esta for a estratégia proposta, a EUS pode ser útil. A acurácia da EUS para Estadiamento N varia de 65 a 90%. E a sensibilidade e especificidade entre diferenciar T1-2 de T3-4 é de 86 e 91%, respectivamente.

• Diagnóstico de metástases não detectadas pela tomografia

EUS tem um papel limitado no diagnóstico de metástases à distância. Entretanto, com uma tomografia negativa, a EUS pode identificar pequenas metástases no lobo esquerdo hepático e ascites neoplásicas de baixo volume mudando a conduta destes casos para tratamento paliativo.

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NÃO SÃO INDICAÇÕES DE ECOENDOSCOPIA – Quando o resultado não vai mudar a conduta – Se lesões metastáticas já foram identificadas a tomografia – Reestadiamento pós quimio ou radioterapia.

COMO realizar a EUS para o estadiamento do CG.

• Aparelhos

A maioria dos estudos utilizou aparelhos radiais. Mini-probes com frequência de até 20 MHz podem ser úteis especialmente para o Estadiamento T mas são pouco disponíveis e tem limitação para lesões maiores de 3 cm e para o estadiamento linfonodal. Aparelhos lineares são mais disponíveis e podem ser especialmente úteis para lesão distais, da incisura e da pequena curvatura.  Por vezes, a combinação de aparelho pode permitir um estadiamento mais preciso.

• Aspecto gerais

Decúbito lateral esquerdo e sedação consciente.

• Princípios específicos e dicas

Imagens devem ser obtidas perpendiculares e mantendo uma distância de 0,5 -1,0 cm da parede ao probe.

Aspire o ar de todo o estômago, infusão de 200-400 ml de água (cuidado para não broncoaspirar). Comece da parte mais distal e vá puxando o aparelho.

Não existe definição restrita de valores da parede gástrica, mas considere um valor de 2-4 mm e uma relação de 1:1:1 da mucosa, submucosa e muscular própria.

LIMITAÇÕES É um método operador dependente com baixa concordância interobservador. Lesões ulceradas estão associada a overstaging devido à fibrose. Lesões localizadas na cárdia, no fundo, na pequena curvatura, na incisura e próximo ao piloro são mais difíceis de serem examinadas pela EUS. Estadiamento impreciso é mais comum nas lesões indiferenciadas e maiores do que 3 cm.

O porquê de realizar a EUS para estadiamento do CG?

Apesar do último Guideline europeu não recomendar o uso rotineiro da EUS antes da ESD; para indicações precisas, com uma técnica correta, com aparelhos adequados e conhecendo as limitações do método; a EUS é uma ferramenta útil para definir a conduta de muitos casos de CG. Este é um tema controverso, com dados por vezes conflitantes. Mais estudos, com metodologia mais homogênea e com um tratamento endoscópico mais difundido e incluindo os casos com invasão superficial da SM, são desejados para definir com exatidão o papel da EUS na conduta do CG. Algoritmo racional baseado do tratamento do CG com ênfase no papel da EUS está na figura 3.

E você o que acha? Concorda que a ecoendoscopia pode ser útil no estadiamento do câncer gástrico ou acha que não serve para nada? Ou que até atrapalha? Deixe sua opinião nos comentários abaixo

Referências

1. Kuroki K, Oka S, Tanaka S, Yorita N, Hata K, Kotachi T, et al. Clinical significance of endoscopic ultrasonography in diagnosing invasion depth of early gastric cancer prior to endoscopic submucosal dissection. Gastric Cancer [Internet]. 2021;24(1):145–55. Available from: https://doi.org/10.1007/s10120-020-01100-5
2. Ono H, Yao K, Fujishiro M, Oda I, Uedo N, Nimura S, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2021;33(1):4–20.
3. Mocellin S, Pasquali S. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography (EUS) for the preoperative locoregional staging of primary gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(2).
4. Ioannis S. Papanikolaoua, Maria Triantafylloua, Konstantinos Triantafylloua, Thomas Röschb. EUS in the management of gastric cancer. Ann Gastroenterol. 2011;24(1):9–15.
5. Kuroki K, Oka S, Tanaka S, Yorita N, Hata K, Kotachi T, et al. Preceding endoscopic submucosal dissection in submucosal invasive gastric cancer patients does not impact clinical outcomes. Sci Rep [Internet]. 2021;11(1):1–9. Available from: https://doi.org/10.1038/s41598-020-79696-y
6. Pei Q, Wang L, Pan J, Ling T, Lv Y, Zou X. Endoscopic ultrasonography for staging depth of invasion in early gastric cancer: A meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2015;30(11):1566–73.
7. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, Bisschops R, Bourke MJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy. 2022;591–622.
8. Moura RN. Você sabe quais os critérios de indicação e cura do ESD gástrico (eCura)? Endoscopia Terapêutica; 2022.  Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/criterios-esd-gastrico-ecura
9. National Comprehensive Cancer Network – Clinical Practice Guidelines in Oncology – Version 2.2022 Gastric Cancer January 2022

VAMOS PRATICAR O eCURA?

 

Escolha a alternativa que melhor assinala a indicação de ressecção endoscópica, o critério de cura e a conduta

 

Lesão planodelevada com componente deprimido (Paris IIa+IIc), localizada na parede anterior do antro. Bx: neoplasia intraepitelial com displasia de alto grau.

Submetida a ESD, AP da peça: adenocarcinoma intramucoso microtubular e com área contendo células em anel de sinete, medindo 18mm, invadindo até a lâmina própria, sem invasão angiolinfática, margens livres.

 

 

 

A Sociedade Japonesa de Endoscopia (JGES) publicou em 2021⁽¹⁾ um guideline atualizado de Mucosectomia e Dissecção Endoscópica da Submucosa (ESD) para câncer gástrico precoce.

Em relação às recomendações de 2016⁽²⁾, os critérios expandidos foram considerados absolutos na atual edição. Persistem como critérios expandidos somente as lesões recidivadas. Algumas lesões que antes eram contraindicadas à ressecção endoscópica foram alocadas nas indicações relativas.

Avaliação pré-operatória

Importante ressaltar que, no estômago, a avaliação endoscópica pré-operatória nem sempre consegue predizer com acurácia a profundidade de invasão (diferente do cólon e esôfago, onde temos classificações que guiam a conduta). Achados endoscópicos que sugerem invasão da submucosa:

• hipertrofia ou convergência de pregas,
• tamanho do tumor >3cm,
• lesões muito avermelhadas,
• superfície irregular,
• elevação das margens,
• sinal da não extensão (quando a mucosa gástrica é expandida pela insuflação, as lesões com invasão maciça da submucosa não se estendem e formam uma elevação trapezoide, além disso, as pregas convergem e se tornam elevadas).

Em alguns casos, quando há dificuldade nesta informação, a Ecoendoscopia pode ser ferramenta útil.

Em geral, a ressecção endoscópica deve ser realizada quando o risco de metástase linfonodal é extremamente baixo e os resultados a longo prazo são semelhantes aos da cirurgia. Além disso, o tamanho e a localização devem permitir a ressecção em bloco.

Para determinar se uma lesão gástrica é passível de ressecção endoscópica curativa, devemos avaliar:

1. tipo histológico
2. tamanho
3. profundidade de invasão
4. presença ou não de ulceração.

Indicações

Segundo o Guideline de 2021 da JGES, podemos dividir as indicações de ressecção endoscópica do câncer gástrico precoce em:

• Absolutas: quando o risco de metástase linfonodal é <1% e os resultados da ressecção endoscópica se mostraram semelhantes aos da cirurgia.
• Relativas: quando a lesão não preenche os critérios absolutos, mas nos casos em que a cirurgia é arriscada ou para obter uma avaliação histopatológica acurada.
• Expandidas: lesões intramucosas recidivadas após ressecção endoscópica eCura C1

O quadro abaixo resume os critérios de indicação (tabela 1):

Critérios de cura:

Já os critérios de cura são divididos em:

eCuraA (ressecção curativa):

• A ressecção endoscópica é igual ou superior à cirúrgica em desfechos a longo termo. É indicado seguimento a cada 6-12 meses.

eCuraB:

• Apesar de estudos com resultados de longo prazo ainda não terem sido publicados, a cura é esperada. Estão incluídas nesses grupos lesões diferenciadas, ≤ 3 cm, SM1 (invasão até 500 micras). É indicado seguimento a cada 6-12 meses com EDA + CT.

 eCuraC:

• quando a lesão não preenche os critérios acima. Pode ser dividida em:
• C-1: quando a lesão é diferenciada mas não foi ressecada em bloco ou teve margens horizontais positivas. Nesse caso, o risco de metástase é baixo. Pode-se observar, repetir a ESD, fazer ablação ou operar.
• C-2: todas as outras lesões que não preencheram os critérios. Na maioria destes casos, é indicada cirurgia devido ao potencial risco de recorrência e metástases.

DESCOMPLICANDO….

Indicações absolutas = tumores intramucosos (T1a)

• Diferenciados sem ulceração: qualquer tamanho
• Diferenciados com ulceração: <3cm
• Indiferenciados sem ulceração: <2cm

Critérios de cura:

• eCuraA = critérios absolutos + margens negativas, ausência de invasão angiolinfática à seguimento
• eCuraB = T1b (SM1), diferenciado, <3cm, margens negativas, ausência de invasão angiolinfática à seguimento
• eCuraC-1 = piecemeal ou margens horizontais positivas à seguimento
• eCura C-2 = quando não preenchem os critérios acima à cirurgia

A tabela 2 e o algorítimo 1 sedimentam os critérios de eCura e seguimento pós ESD:

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Como citar esse artigo:

Moura RN. Você sabe quais os critérios de indicação e cura do ESD gástrico (eCura)? Endoscopia Terapêutica; 2022.  Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/criterios-esd-gastrico-ecura

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2021 Jan;33(1):4-20.
2. Ono H, Yao K, Fujishiro M et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Dig Endosc 2016; 28: 3–15.

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