3,3K
Paciente do sexo feminino, 76 anos, com história de perda de peso e dor em região epigástrica com irradiação para o dorso. Realizou endoscopia digestiva que demonstrou abaulamento em parede posterior de antro e bulbo duodenal com mucosa infiltrada e irregular. As biópsias não foram conclusivas.
A paciente então foi submetida à tomografia de abdome que evidenciou volumosa lesão no corpo e colo do pâncreas invadindo a parede do antro gástrico e bulbo duodenal além de envolver o tronco celíaco e apresentar amplo contato com a artéria mesentérica superior.
Indicada ecoendoscopia para punção biópsia da lesão, que confirmou adenocarcinoma de pâncreas.
A paciente foi encaminhada para iniciar quimioterapia. Dois meses depois evoluiu com quadro de vômitos pós prandiais. Realizou nova endoscopia que demonstrou obstrução pilórica e duodenal pela lesão. Foi realizada passagem de sonda nasoenteral e encaminhada para avaliação de prótese duodenal.
Realizou passagem da prótese sem intercorrências. Foi utilizada prótese duodenal não recoberta de 22 mm por 90 mm com liberação em posição antro-pilórica. A paciente evoluiu com melhora dos vômitos e boa aceitação alimentar.
Um mês após a passagem da prótese duodenal a paciente evoluiu com icterícia. Realizou novo exame de imagem que demonstrou progressão da lesão com invasão do colédoco intrapancreático e dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas.
Indicada nova CPRE para tentativa de drenagem biliar.
Realizada passagem do aparelho através da prótese duodenal que estava integrada à mucosa da região antropilórica. Tentativa de canulação da papila através da malha da prótese sem sucesso. Introdução do duodenoscópio até ultrapassar a prótese permitindo bom acesso à papila. A colangiografia demonstrou dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas com extensa estenose tumoral intrapancreática. Passagem de prótese metálica parcialmente recoberta de 10 mm por 80 mm.
A paciente evoluiu com melhora da icterícia. Após o procedimento teve sobrevida de 3 meses sem sintomas de obstrução biliar ou de saída gástrica.
Abaulamento em parede posterior de região antropilórica com infiltração e irregularidade mucosa
Tomografia demonstrando lesão pancreática invadindo a região do antro e bulbo duodenal
Lesão hipoecóica irregular no colo do pâncreas. Punção ecoguiada da lesão.
Injeção de contraste pela SNE demonstrando a estenose do piloro e duodeno. Aspecto radiológico e endoscópico da prótese duodenal.
Doutor em Ciências em Gastroenterologia pela USP
Especialista em Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica da Gastroclínica Cascavel e do Hospital São Lucas FAG
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral e Professor de Gastroenterologia da Escola de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz
4 Comentários
Belíssimo caso, Ivan. Muito bem documentado. Parabéns!!
Maravilha. Obrigado
Parabéns pelo belo caso! Ivan, qual a sua opinião sobre a drenagem biliar profilática nesses casos de grandes lesões pancreáticas/periampulares juntamente a passagem da prótese duodenal? Abraço
Obrigado Medrado. Os pacientes com obstrução duodenal tem um alto índice de obstrução biliar associada (principalmente nas lesões periampulares). Devido a isso a situação biliar sempre deve ser avaliada antes da passagem da prótese duodenal, pois após a colocação da prótese no duodeno o acesso a papila é bastante difícil. Nos casos de obstrução biliar e duodenal o ideal é dilatar a estenose duodenal, passar a prótese biliar e depois passar a prótese duodenal. Na impossibilidade de drenagem biliar a opção que sobra é a terapia percutânea. No caso apresentado a lesão era de corpo de pâncreas e não apresentava comprometimento biliar. Devido à isso optei pela passagem apenas da prótese enteral. É difícil as vezes prever como a doença vai progredir e temos sempre que balancear os custos, riscos e benefícios na hora de decidirmos este tipo de procedimento.