Uma das mais graves complicações da cirurgia bariátrica, independente da técnica utilizada, é o desenvolvimento de fístulas. Esta condição está associada à elevada morbimortalidade, gerando grandes expectativas e pressão sobre a equipe cirúrgica.
O tratamento de fístulas deve ser realizado em caráter multidisciplinar para promover as melhores opções possíveis para a recuperação plena do paciente. O controle do foco séptico pode envolver cirurgia, endoscopia e radiologia intervencionista, muitas vezes em associação.
A endoscopia digestiva possui um papel fundamental no suporte ao paciente com fístula após cirurgia bariátrica, devendo ser realizada em todos os pacientes mesmo que não tenha o intuito de tratar a fístula, pois permite avaliar possíveis fatores de risco para persistência ou recidiva (alterações anatômicas, desvio de eixo, estenoses associadas, detecção de drenos dentro do lúmen gástrico etc).
Diversas técnicas endoscópicas têm sido relatadas para o tratamento de fístulas após cirurgia bariátrica, como a colocação de clips, cola, dilatação, terapia a vácuo, colocação de próteses e estenotomia. (assista a video-aula aqui)
Na estenotomia, objetiva-se a correção de defeito anatômico que predispõe a cronificação da fístula (septo entre fístula e cavidade gástrica), com auxílio de papilótomo de ponta (needle-knife ou similares) ou cateter de argônio. O segundo é utilizado preferencialmente nos casos com importante reação inflamatória e, portanto, maior risco de sangramento. O tratamento deve ser realizado em sessões com um intervalo de no mínimo uma semana, para permitir a cicatrização do tecido e redução da reação inflamatória. É associada com frequência à dilatação com balão de acalásia (5-10 psi) para auxiliar na remodelação da anatomia da bolsa gástrica.
Como citar este artigo:
Ferreira FC. Septotomia para tratamento de fístula bariátrica. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-septotomia-para-tratamento-de-fistula-bariatrica/
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Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED);
Especialização em Endoscopia Digestiva na Universidade de São Paulo (USP);
Mestrado em Cirurgia na Universidade Federal de Pernambuco (UFPE);
Médico endoscopista da NeoGastro (PE);
Coordenador do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Otávio de Freitas (PE)
8 Comentários
Olá Lívia, obrigado. O clip foi utilizado previamente como uma tentativa de resolução da fístula por outro colega, sem sucesso. Não utilizo clips para fechamento de fístula já que a literatura e a prática mostram que os resultados não são muito bons.
Em casos agudos, a preferência é para o uso de prótese e não por septotomia. Podemos até fazer septotomia enquanto a prótese não é disponibilizada a fim de obter certo controle sobre o foco séptico. Resumidamente, a prótese promove o bloqueio do foco de vazamento enquanto a septotomia promove redução do vazamento e correção do falha anatômica associada a persistência da fístula ou sua recidiva.
Nos casos crônicos, o que predomina é o defeito anatômico (cavidade perigástrica,septo, desvio de eixo) e não o vazamento portanto a septotomia me parece mais importante para o tratamento nesses casos. A prótese pode ser associada em casos de resposta clínica insuficiente ou mesmo piora clínica para promover bloqueio do vazamento.
Realizo a dilatação para correção do desvio de eixo com balão pneumático mesmo porém com cuidado sobre a pressão utilizada. Nos casos mais precoces, com maior friabilidade, dilatação entre 5-10psi. Nos outros dilatação com 15-20psi.
Espero ter esclarecido de alguma forma.
Obrigado.
Parabéns pelo caso, Flávio. Excelente! Tenho algumas dúvidas: a presença do clipe é para auxiliar na correta topografia onde será realizada a septotomia, certo? Vc sempre utiliza ou foi somente para fins didáticos para o vídeo? E em quais casos vc decide que além da septotomia e dilatação há necessidade ainda de passagem de prótese? Vc faz no mesmo tempo? E mais uma: sempre o balão pneumático ou um hidrostático também funcionaria ou não corrigiria o eixo de forma adequada? Muito obrigada e parabéns mais uma vez!!!
Olá Augusto, fístulas largas habitualmente estão associadas com área de bloqueio inflamatório adjacente ao estômago, formando uma cavidade perigástrica, o que distorce a anatomia e facilita a cronificação da fístula. As próteses podem ser utilizadas porém não tem a mesma eficácia e tempo de resposta que nos casos de fístula aguda, devendo ser associadas a septotomia. Em casos selecionados, de pacientes estáveis e com grande deformidade da câmara gástrica, é possível optar por septotomia isoladamente para correção do defeito anatômico e consequente resolução da fístula.
Ressalto que a condição clínica do paciente define a linha de conduta. Se o paciente está grave, com sinais de septicemia, a prótese é a melhor escolha inicialmente pois bloqueia por completo o vazamento para a cavidade. Nesses casos, após a remoção da prótese, havendo persistência da fístula, tratar com septotomia.
Olá Flávio. Parabéns pelo post ! Em casos de grandes fístulas tardias vc indica septotomia associada a prótese ou apenas a prótese ? E por quanto tempo ?
Flávio, parabéns pelo vídeo! Realmente é uma técnica que, quando bem indicada, muda completamente o prognóstico do doente!!
Obrigado!
Há um “detalhe” importante pra discutir sobre o uso precoce de prótese e septotomia. Muitas vezes há uma demora na autorização do material/procedimento pelas operadoras de saúde e, em certos locais, demora para disponibilizar o mesmo (não tem a prótese em estoque, não é do material que você quer, só tem na sede da empresa, tem que mandar por sedex etc).
Ficamos numa encruzilhada, sem saber ao certo o que fazer com o paciente que está lá com a fístula aberta, febre, leucocitose. A septotomia pode ser uma opção em pacientes precoces mas que já tenham as alterações anatômicas descritas no vídeo. É um procedimento que necessita de material de custo mais baixo e disponibilidade muito maior que as prótese. Faço a septotomia enquanto aguardo a liberação/disponibilização e colocação da prótese, em casos assim.
Obrigado Bruno, boa pergunta. Nos casos precoces a prótese é a melhor alternativa, bloqueando a área de vazamento e permitindo a cicatrização da fístula de maneira mais efetiva do que outros métodos endoscópicos. A septotomia tem sua indicação em casos tardios, onde já ocorreram as retrações cicatriciais que formam o septo entre a cavidade perigástrica/orifício fistuloso e o lumen gástrico.
Muito interessante essa técnica Flávio! Podemos utiliza-lá para casos mais precoces ou vc acha que nesta situação (precoce) o uso de proteses seria mais bem indicado?