Tratamento de tumor neuroendócrino gástrico

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INTRODUÇÃO

• Os tumores neuroendócrinos são formados por hiperplasia das células enterocromoafins, responsáveis pela produção de serotonina
• As células enterocromafins que situam-se na lâmina própria (entre epitélio e a muscular da mucosa)
• São classificadas como lesões de padrão subepitelial e não submucoso
• Os padrões histológicos são variados e confirmam-se pela imunohistoquímica (positividade para marcadores como cromogranina A)
• Incidência vem aumentando, talvez pelo maior disponibilidade de acesso a endoscopia e aos exames de imunohistoquímica

 

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

Tipo 1: mais comum (70%)

• ocorre num contexto de gastrite atrófica
• associado a hipergastrinemia
• geralmente múltiplos

 

Tipo 2:  são raros (5%)

• geralmente menores que 1,5 cm, multifocais no corpo
• Associado a síndrome neuroendócrina múltipla (NEM tipo 1) e síndrome de Zollinger Ellison

 

Tipo 3:  segundo mais comum (25%)

• esporádico  e  isolado
• sem associação com gastrite atrófica e sem hipergastrinemia
• ocorrem em qualquer local do estômago

 

O principal marcador para o diagnóstico dos tumores do tipo 1 é o aumento da gastrina sérica usualmente maior que 500 em pacientes que não estão usando inibidores de bomba de prótons. (2)

 

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA

A  classificação histológica da OMS (2010) dos TNE gástricos é feita através:

Contagem mitótica em campos de grande aumento (10 cga)   e  índice de Ki67, sendo assim divididos em:

• Grau I          (G1 – bem diferenciado, cerca de 90%):      Ki67 ≤ 2%       e     < 2 mitoses/10 cga

• Grau II        (G2 – bem diferenciado):         Ki67 de 3 a 20%         e          2 a 20 mitoses/10 cga

• Grau III       (G3 – pouco diferenciado):        Ki67 > 20%            e           > 20   mitoses/10 cga

O prognóstico deste tumores depende da junção da classificação clínica com a histológica, sendo que cerca de 80% dos tumores do tipo 1 apresentam grau histológico I  e  cerca de 90% dos tumores do tipo 3 apresentam grau histológico II ou III. (2).

 

DIAGNÓSTICO

• Biópsia do pólipo para análise histológico e imunohistoquímica
• Biópsia do corpo gástrico para verificar a presença de atrofia
• Dosagem de gastrina sérica
• Pesquisa de autoanticorpos para gastrite autoimune (anti-célula parietal e anti-fator intrínseco)
• Ecoendoscopia nas lesões com suspeita de invasão da muscular própria (>10mm) para avaliar a possibilidade de ressecção endoscópica

Na suspeita de tumor neuroendócrino, antes de ser realizada a ressecção, o ideal é a realização de uma simples biópsia da lesão para diagnóstico especifico do tipo de tumor e seu grau histológico

 

TRATAMENTO

Tumores de classificação clínica 1:

Tratamento endoscópico se:

–  número de lesões menor que 5

–  lesões menores que 1 cm

–  sem suspeita de invasão da camada muscular própria (ecoendoscopia  obrigatória apenas em lesões maiores que 10mm)

 

Tumores de classificação clínica 3:

• Análise individualizada de cada caso

• Pode-se considerar o tratamento endoscópico em tumores menores que 10mm

• Desde que não possuam fatores de risco para metástase

 

Fatores de risco para metástase

• Classificação histológica grau III (G3-pouco diferenciado – Ki67 > 20% e IM > 20)

• Invasão da muscular própria

• Invasão angiolinfática

 

Em estudo publicado na World Journal of Gastroenterology em 2013 (3), foram avaliados 119 casos de tumores neuroendócrinos do tipo 3 que foram tratados e acompanhados por 46 meses. Destes 39 foram para cirurgia, 50 foram ressecados endoscopicamente e 15 foram observados clinicamente.

Dos 39 pacientes operados, 33 seguiram o acompanhamento sendo que 29 não tiveram recidiva, 4 tiveram recidivas sendo dois casos evoluíram para óbito e outros dois foram reoperados.

Dos 15 pacientes que foram observados, 14 seguiram o acompanhamento, destes 11 não tiveram evolução da doença e 3 tiveram evolução sendo que um destes foi a óbito.

Dos 50 pacientes tratados endoscopicamente, 40 tiveram ressecção completa do tumor, destes 36 fizeram o acompanhamento e nenhum teve recidiva da doença.  Os 10 pacientes que tiveram a ressecção incompleta da lesão,  7 tiveram comprometimento vertical ou lateral da margem sendo apenas observados posteriormente com endoscopia.  Já 3 pacientes tiveram  invasão angiolinfática, sendo todos os três encaminhados para complementação cirúrgica. Todos os 10 pacientes que tiveram ressecção incompleta, inclusive o que tiveram que ser submetidos a complementação cirúrgica não tiveram recidiva da doença.

 

Este estudo mostra a efetividade do tratamento endoscópico mesmo nos tumores do tipo 3, desde que sigam as indicações e contra-indicações do procedimento e principalmente se os tumores forem ressecados completamente.

Por isto as técnicas ideais para a ressecção de tumores neuroendócrinos, são aquelas que tem o potencial de fazer ressecção profundas (mucosa e submucosa) tendo em vista que o tumor cresce na lâmina própria e o comprometimento da submucosa nestes casos é esperado.

Técnicas de polipectomia simples ou mucosectomia tem altos índices de ressecção incompleta, principalmente de comprometimendo vertical da margem pois geralmente não conseguem ressecar completamente a submucosa. (4)

 

Técnicas de ressecção endoscópica profunda (mucosa + submucosa):

• Ligadura elástica + Polipectomia  (assista vídeo da técnica)

• Ressecção com alça monofilamentar  (assista vídeo da técnica)

• Dissecção endoscópica da submucosa (ESD)

 

TRATAMENTO EM CASOS ESPECIAIS

• Tumores neuroendócrinos que apresentam fator de risco para metástase, está indicada a gastrectomia com linfadenectomia.

• Pacientes com TNE tipo 1, que não responderam ou tiveram recorrência após tratamento endoscópico, pode-se tentar terapia para supressão da gastrina sérica  com análagos da somastotastina (ex: octeotride)  ou  antrectomia

• Nos casos de metástases, há opções como técnicas de radiologia intervencionista, radioterapia para disseminação óssea sintomática e quimioterapia em doença metastática irressecável.

 

CONCLUSÃO

• Os tumores neuroendócrinos gástricos constituem um espectro de neoplasias com características clínico-patológicas, mecanismo patogênico e prognóstico diferentes do adenocarcinoma podendo ser mais indolentes ou se comportar como tal

• O conhecimento deste complexo tema com suas classificações e apresentações é de fundamental importância para a condução adequada de tumores desta linhagem

• Antes de ser realizado o tratamento endoscópico, deve ser feito o correto diagnóstico do tipo de tumor neuroendócrino em questão, com simples biópsia da lesão, exames laboratoriais e de imagem para estadiamento

 

 

VEJA AQUI ALGUNS CASOS CLÍNICOS SOBRE TUMOR NEUROENDÓCRINO GÁSTRICO

 

REFERÊNCIAS

Link dos artigos originais:

1- Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. WHO Classification of Tumours 2010. p. 53-57

2 – Oldrich Louthan, Neuroendocrine neoplasms of the stomach. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2014 Sep; 158(3):455-460

3- Kwon YH et al .Long-term follow up of endoscopic resection for type 3 gastric NET. World J Gastroenterol 2013 December 14; 19(46): 8703-8708

4- Beata Kos-Kudła et al.,  Diagnostic and therapeutic guidelines for gastro-entero-pancreatic neuroendocrine neoplasms   Endokrynologia Polska 2013; 64 (6)

5- David A. Crosby ,  Gastric Neuroendocrine Tumours ,  Dig Surg 2012;29:331–348