A pancreatite aguda necrotizante está associada a coleções necróticas organizadas em mais de 50% dos casos, e cerca de 25% desses casos necessitam intervenção. A necrosectomia endoscópica transgástrica (NET) é uma opção menos invasiva para tratamento de coleção necrótica organizada, e deve ser priorizada sempre que possível antes de uma abordagem cirúrgica. A terapia a vácuo transgástrica tem sido descrita para tratamento de coleção necrótica organizada pancreática. Nós descreveremos a seguir um método de drenagem a vácuo utilizando um sistema de drenagem túbulo-laminar fechado para tratamento de fístula pancreaticocutânea de alto débito associado a pancreatite necrotizante.
Um paciente masculino de 36 anos foi hopsitalizado em Junho de 2018 com sintomas de dor abdominal por pancreatite aguda necrotizante associada a etilismo e tabagismo. Ele não apresentava comorbidades. O paciente evoluiu com síndrome de resposta inflamatória sistêmica e falência de múltiplos órgãos, e uma tomografia computadorizada de abdomem revelou uma coleção necrótica organizada massiva. O paciente desenvolveu quadro séptico e sangramento digestivo varicoso, necessitando tamponamento com passagem de balão esofágico. Em seguida, houve drenagem espontânea de secreção pancreática em região inguinal esquerda.
FIGURA 1 – Coleção necrótica organizada massiva estendendo-se através do espaço retroperitonial (setas vermelhas) até a região inguinal esquerda (seta amarela).
FIGURA 2 – Varizes gástricas devido a trombose de veia esplênica (setas). Essa complicação impôs um desafio à drenagem transgástrica.
Nessa ocasião o paciente foi então transferido de hospital para o nosso setor de endoscopia para NET com uso de prótese metálica autoexpansível para aposição luminal.
Figura 3 – Drenagem transgástrica de coleção pancreática organizada utilizando prótese metálica por aposição luminal (setas) (Hanaro BCF 12mm/30mm stent, MItech, Gyeonggi-do, Rep. of Korea).
Após três sessões semanais de NET, houve limpeza efetiva do material necrótico pancreático, porém o paciente desenvolveu uma fístula pancreaticocutânea de alto débito em região inguinal (acima de 1000mL). Foi decidido por terapia a vácuo com dreno túbulo-laminar.
Figura 4 – Terapia a vácuo transgástrica utilizando drenagem fechada túbulo-laminar (dreno de Waterman). a. O dreno foi construído a partir de uma sonda nasogástrica de polietileno tipo Levine 14F envolta por um dreno de latex tipo Penrose N3. b. um fio-guia foi inserido endoscopicamente até sua exteriorização no orifício inguinal. O fio-guia foi então transferido da boca para a narina esquerda. c. o dreno túbulo-laminar foi então inserido até atingir a cavidade abdominal auxiliando por um endoscópio. d. Extremidade gástrica do dreno túbulo-laminar.
Uma primeira tentativa de passagem do dreno através da prótese resultou em mal posicionamento da mesma, com persistência da fístula. Uma semana após, foi optado por remoção da prótese e passagem através do orifício gástrico e dentro da retrocavidade abdominal.
Figura 5 – Dreno tubulo-laminar situado no espaço retroperitonial (setas). A prótese metálica pré-existente foi removida.
A terapia a vácuo (pressão de 200 mmhg) foi então reiniciada, resultando em redução significativa do débito da fístula (de acima de 1000mL para 30mL em 24 horas). Cinco dias após controle efetivo do débito da fistula, o dreno foi removido e 2 próteses plásticas duplo-espiraladas 7F/7cm (Cook endoscopy, Winstom-Salem, NC, USA) foram posicionadas através do pertuito gástrico.
Figura 6 – Resolução completa da cavitação necrosada e da fistula pancreaticocutânea. Duas próteses plásticas duplo-espiraladas foram inseridas para manutenção do pertuito gastrico. A seta amarela mostra a extremidade distal/interna da prótese.
O paciente restaurou a dieta via oral e recebeu alta 2 semanas após este procedimento. Após 18 semanas de seguimento o paciente restaurou o peso original e encontra-se sem sintomas digestivos. As próteses pancreáticas transgástricas devem permanecer indefinidamente devido ao desenvolvimento de síndrome de desconexão pancreática.
AUTORES
Eduardo Aimore Bonin, Andre Marussi Morsoletto, Eduardo Silva Carboni, Eduardo Brommelstroet Ramos, Julio Cesar Wiederkher, Micheli Fortunato Domingos, Guilherme Francisco Gomes.
Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, Brasil
REFERÊNCIAS
1 Manrai M, Kochhar R, Gupta V, Yadav TD, Dhaka N, Kalra N, Sinha SK, Khandelwal N. Outcome of Acute Pancreatic and Peripancreatic Collections Occurring in Patients With Acute Pancreatitis. Ann Surg. 2018 Feb;267(2):357-363.
2 Sarathi Patra P, Das K, Bhattacharyya A, Ray S, Hembram J, Sanyal S, Dhali GK. Natural resolution or intervention for fluid collections in acute severe pancreatitis. Br J Surg. 2014 Dec;101(13):1721-8.
3 Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, Geskus RB, Besselink MG, Bollen TL, van Eijck CH, Fockens P, Hazebroek EJ, Nijmeijer RM, Poley JW, van Ramshorst B, Vleggaar FP, Boermeester MA, Gooszen HG, Weusten BL, Timmer R; Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012 Mar 14;307(10):1053-61.
4 Loske G, Schorsch T, Gobrecht O, Martens E, Rucktäschel F.Transgastric endoscopic vacuum therapy with a new open-pore film drainage device in a case of infective pancreatic necrosis. Endoscopy. 2016;48 Suppl 1:E148-9.
5 Wedemeyer J, Kubicka S, Lankisch TO, Wirth T, Patecki M, Hiss M, Manns MP, Schneider AS. Transgastrically placed endoscopic vacuum-assisted closure system as an addition to transgastric necrosectomy in necrotizing pancreatitis (with video).Gastrointest Endosc. 2012 Dec;76(6):1238-41.
Mestre em Clínica Cirúrgica pela UFPR
Ex-fellow em pesquisa, Developmental Endoscopy Unit, Mayo Clinic, EUA
Especialização em Ecoendoscopia e Gastroenterologia pela Université Aix-Marseille, França
Médico contratado - Setor Endoscopia Digestiva - Hospital de Clinicas UFPR e Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, Paraná
3 Comentários
Oi Daniel, obrigado pela contribuição. Excelente essa abordagem transpapilar, tivemos um caso assim, quando na cabeça vai muito bem. Aqui nesse nosso caso a lesão era no corpo, ducto muito fino, não dava realmente para passar uma prótese muito longa.
Esse paciente acompanha conosco há cerca de 2 anos, a coleção desapareceu, as próteses continuam lá e ele encontra-se realmente muito bem, sem queixas.
Essas próteses espiraladas não pretendo retirá-las, pois houve desconexão extensa, perda quase total do corpo, restando um pedaço da cauda. Eu tenho um outro paciente assim há mais de 3 anos e embora assintomático a coleção dele nunca desaparece totalmente. Faz e refaz. Acompanho anualmente com ecografia abdominal. Ainda bem que a prótese dele permanece lá!
De fato, nesses casos de desconexão extensa (necrose ductal acima de 2-3cm) recomenda-se não removê-las (Larsen M, Kozarek RA. Management of Disconnected Pancreatic Duct Syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol. 2016 Sep;14(3):348-59).
Grande abraço
Eduardo A Bonin
Muito obrigado. Ótimo saber da sua experiência com pacientes de tão longa data. Da um norte pra mim que estou no começo.
Excelente caso.
Nos mantenha atualizado da evolução sobre retirada das proteses e etc.
Tive um caso de fistula pancreatocutânea pós necrosectomia cirurgica pancreática.
A RNM mostrava um pequeno pedaço da cabeça do pancreas preservada e cerca de 3cm de extensão de ducto pancreático que desenbocava na coleção.Também faço ecoendoscopia mas optamos por drenagem transpapilar com proteses espiraladas e tivemos fechamento completo da fistula em 30 dias. Fizemos retirada completa das proteses 90 dias após fechamento da fistula, pois as mesmas eram transpapilares. No seu caso como é transgástrica fica bem mais complexo. Ancioso por saber o seu desfecho final. Grande abraço.