Terapêuticas endoscópicas para manejo de coledocolitíase complexa

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A coledocolitíase é uma complicação da doença calculosa da vesícula biliar que acomete 10 a 20% dessa população. A grande maioria dos casos (90%), possui resolução com técnicas de tratamento endoscópico convencional, entretanto, os 10% restantes compõem um grupo populacional que possui uma condição entitulada de coledocolitíase complexa [1].

Definição

A coledocolitíase complexa, também conhecida como “cálculo difícil” ou “calculo de difícil manejo”, é definida segundo alguns critérios que dependem das características do cálculo, localização do cálculo, anatomia do paciente e fatores associados aos pacientes.

• Quanto às características dos cálculos: Cálculos de grande dimensão (>15mm), múltiplos cálculos (> 3 cálculos maiores do que 10mm), cálculos duros e aqueles com formato não-habitual (quadrado ou em barril) apresentam dificuldade de captura pelo basket e geralmente necessitam de litotripsia;
• Quanto à localização dos cálculos: Cálculos intra-hepáticos, acima de estenoses, impactados no ducto colédoco ou associado a síndrome de Mirizzi oferecem dificuldade no acesso;
• Quanto à situação anatômica: Alteração congênita ou cirúrgica da via biliar (Billroth II/ bypass gástrico com Y de roux) e divertículo duodenal com papila peri/intradiverticular que dificultam o acesso e limita o endoscópio e o manejo de acessórios;
• Quanto ao paciente: Idade avançada, condições clinicas ruins, instabilidade hemodinâmica, tendência a sangramento e respostas paradoxais que favorecem a ocorrência de efeitos adversos;

Manejo

A coledocolitíase com cálculos não complexos geralmente alcança altas taxas de sucesso terapêutico com a técnica convencional de acesso e exploração da via biliar, geralmente com papilotomia e remoção com balão extrator. No caso de cálculos complexos, são necessárias técnicas adicionais para a completa resolução do quadro, como dilatação da papila com balão, uso de basket com sistema de litotripsia mecânica ou até mesmo uso de colangioscopia com litotripsia a laser.

Dilatação da papila com balão

A dilatação da papila com balão é um método que pode ser utilizado em associação ou não à papilotomia endoscópica e que tem potencial em reduzir de 30 a 50% o uso de litotripsia mecânica [2].

A dilatação da papila pode auxiliar na resolução de cálculos de pacientes que tenham chances aumentadas de sangramento pós-esfincterotomia e àqueles que a papilotomia completa não é tecnicamente possível (intradiverticular, papila com infundíbulo pequeno). Sugere-se uma seleção criteriosa de pacientes, evitando-se procedimentos forçados, duração ideal da dilatação e conversão imediata para procedimentos alternativos.

Clique aqui para mais informações sobre dilatação da papila com balão.

Litotripsia mecânica

A litotripsia mecânica (LM) é uma técnica geralmente utilizada após a falha na tentativa de remoção cálculo após realização de esfincterotomia e dilatação da papila com balão, geralmente, ocasionada por desproporção do cálculo em relação à via biliar distal. Possui taxa de sucesso relatado entre 79 a 96% e baixas taxas de mortalidade, bem como de efeitos adversos (3,5%) [3].

A cesta é utilizada para captura de cálculos e podem ser também instrumento para realização de quebra mecânica do cálculo de forma integrada ou com utilização de litotriptor de emergência.

Apesar disso, a LM pode necessitar de múltiplas sessões e ainda assim não ser eficaz na eliminação completa dos cálculos, portanto, sendo necessário de procedimentos adicionais com utilização de acessórios mais robustos como a colangioscopia com litotripsia eletro-hidráulica ou à laser.
A taxa de sucesso é inversamente proporcional ao diâmetro do cálculo, tendo 68% de chance de resolução em cálculos maiores que 28 mm e chegando a 90% em cálculos inferiores a 10mm de diâmetro [2]. Outro fator que reduz as chances de resolução são a impactação do cálculo na via biliar, formato moldado pela via biliar e cálculos endurecidos.

Stent biliar endoscópico

A inserção de stent biliar é opção terapêutica para pacientes com insucesso na remoção dos cálculos e necessidade de drenagem da via biliar, evitando-se assim a colangite. O atrito do stent sobre os cálculos promove sua fragmentação e aumentam as chances de resolução em uma abordagem posterior.
Os stents metálicos autoexpansíveis totalmente recobertos também podem ser utilizados para drenar a via biliar após uma remoção malsucedida de cálculos, entretanto, com custo-efetividade ainda questionável.

Litotripsia guiada por colangioscopia

A colangioscopia é um procedimento que permite a visualização do interior da via biliar e é realizado através do uso do colangioscópio, instrumento que é inserido através do canal do duodenoscópio para que seja introduzido na via biliar visualizando seus ductos e paredes. Esse é um procedimento idealmente realizado por endoscopistas experientes e equipe treinada para o manejo do acessório, chegando a alcançar taxas de sucesso superiores a 90% no clareamento da via biliar [1].
A litotripsia guiada por colangioscopia pode ser realizada através de duas modalidades: à laser (LL) ou eletro-hidráulica (LEH).

Clique aqui para mais informações sobre litotripsia por colangioscopia.

Uma importante metanálise, comparou a taxa de sucesso da litotripsia extracorpórea (LECO), LL e LEH no clareamento da via biliar, sendo 84,5%, 95,1% e 88,4%, respectivamente, bem como taxas de complicação mais altas nos procedimentos de LEH (13,8%), seguidos de LL (9,6%) e LECO (8,4%) [4]. Entretanto, outra metanalise mais recente, compara LL vs. LEH mostrando superioridade de sucesso nessa última com taxas de sucesso terapêutico de 88,6% e 91,4%, respectivamente [5].

Recomenda-se que tal procedimento deve ser reservado para uso em casos selecionados de insucesso com CPRE convencional, preferencialmente sendo realizada em centro de referência, devido a sua complexidade, custo e eventos adversos, apesar de alguns autores já deferem sua indicação como terapia de primeira linha para pacientes com coledocolitiase complexa a fim de redução de numero de intervenções e elevação de custo-efetividade.

Conclusão

A CPRE é procedimento terapêutico destinado a manejo de doenças das vias biliopancreáticas, incluindo o manejo dos cálculos nas vias biliares. A coledocolitiase complexa, apesar de pouco frequente, ainda é uma afecção que exige não apenas expertise na sua condução como também de conhecimento e habilidade dos endoscopistas. Hoje, temos um vasto arsenal para resolução desses casos, como uso de balão dilatador para correção da desproporção cálculo-papila e instrumentos de litotripsia (mecânica, extracorpórea e guiada por colangioscopia, seja a laser ou eletrohidráulica) e é de fundamental importância o treinamento de equipes para sua correta utilização em tais situações.

Referências

1. Trikudanathan G, Navaneethan U, Parsi MA. Endoscopic management of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2013 Jan 14;19(2):165-73. doi: 10.3748/wjg.v19.i2.165. PMID: 23345939; PMCID: PMC3547556.
2. Tringali A, Costa D, Fugazza A, Colombo M, Khalaf K, Repici A, Anderloni A. Endoscopic management of difficult common bile duct stones: Where are we now? A comprehensive review. World J Gastroenterol. 2021 Nov 28;27(44):7597-7611. doi: 10.3748/wjg.v27.i44.7597. PMID: 34908801; PMCID: PMC8641054.
3. Thomas M, Howell DA, Carr-Locke D, Mel Wilcox C, Chak A, Raijman I, Watkins JL, Schmalz MJ, Geenen JE, Catalano MF. Mechanical lithotripsy of pancreatic and biliary stones: complications and available treatment options collected from expert centers. Am J Gastroenterol. 2007 Sep;102(9):1896-902. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01350.x. Epub 2007 Jun 15. PMID: 17573790.
4. Veld JV, van Huijgevoort NCM, Boermeester MA, Besselink MG, van Delden OM, Fockens P, van Hooft JE. A systematic review of advanced endoscopy-assisted lithotripsy for retained biliary tract stones: laser, electrohydraulic or extracorporeal shock wave. Endoscopy. 2018 Sep;50(9):896-909. doi: 10.1055/a-0637-8806. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29991072.
5. Galetti F, Moura DTH, Ribeiro IB, Funari MP, Coronel M, Sachde AH, Brunaldi VO, Franzini TP, Bernardo WM, Moura EGH. Cholangioscopy-guided lithotripsy vs. conventional therapy for complex bile duct stones: a systematic review and meta-analysis. Arq Bras Cir Dig. 2020 Jun 26;33(1):e1491. doi: 10.1590/0102-672020190001e1491. PMID: 32609255; PMCID: PMC7325696.

Como citar este artigo

Martins S. Terapeuticas endoscopicas para manejo de coledocolitíase complexa. Endoscopia Terapeutica, 2024, vol 1. Disponivel em: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/terapeuticas-endoscopicas-para-manejo-de-coledocolitiase-complexa/