Reações Alérgicas em Endoscopia

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A sedação é um procedimento extremamente comum e necessário para realização dos procedimentos endoscópicos. Porém, sempre que administramos uma medicação ao paciente há o risco de uma complicação crítica: a anafilaxia.

Trata-se de uma reação alérgica que ocorre minutos ou até horas após a aplicação de medicamentos . Caso se agrave, pode levar a complicações e até ser fatal.

A incidência varia bastante de 1/500 até 1/5000 dependendo das drogas utilizadas.  Casos graves de anafilaxia podem ter taxas de mortalidade de até 6%.

 

Agravantes durante a Sedação em Endoscopia:

• Vários fármacos sendo administrados ao mesmo tempo.
• Desvio de atenção para outras ações.
• Cobertura do corpo do paciente
• Patologias associadas.

Fatores favorecedores: Histaminase e IgE

• Idade: 30 e 50 anos.
• Sexo feminino  – Bloqueador neuromuscular (alvejantes e cosméticos )
• Ansiedade
• Atopia ( asma infantil e rinite )
• Alergia alimentar e medicamentosa.
• Anestesias gerais repetidas.
• ‘’Extrofia de bexiga e espinha bífida ‘’
• Beta-bloqueadores e  bloqueadores h2
• Tabaco ( hiper-reatividade brônquica)
• Gravidez (Placenta é rica em  histaminases e IgE não atravessa placenta( feto sofre consequências das desordens hemodinâmicas e hipóxicas materna ) **Obs: IgG passa a placenta (reações as dextranas)
• Prolapso de valva mitral – arritmias

 

 

MECANISMOS

Origem imunológica :

• IgE (anafiláticas )
• IgG e IgM  – ativando a via clássica do complemento ( anafilactóides )

 

Origem não imunológica:

• Ativação da via alternativa do complemento
• Histaminoliberação direta

 

**Obs: Não distinguíveis pelo quadro clínico

 

 

QUADRO CLÍNICO

Início em segundos ou até 30 minutos ou mais em contato por outras vias (látex 40 a 120 minutos )

 

**Obs: edema visível ( > 1mm) -generalizado em mucosas; subcutâneo e mucosas indica  perda de 1,5L pro extravascular e pode levar à queda brusca de pressão arterial (choque)

 

Substância Relativamente Seguras:

• Etomidato, midalozam e cetamina
• Opióides, exceto morfina e meperidina
• Anestésicos locais amida – incidência rara ( conservantes ou antioxidantes geralmente)
• Neurolépticos: inibem h-N-metil-transferase
• O propofol normalmente não causa liberação histamínica, mas reações anafilactóides foram relatadas em pacientes com múltiplas alergias medicamentosas.

 

Antibióticos :

• Penicilinas: Reações anafiláticas – 0,4 a 1,5: 10.000 exposições; Mortalidade – 0,4 a 1,5:1.1000.000;
• Cefalosporinas : reação cruzada a penicilina em 20%
• Sulfonamidas : reações anafilátivas graves
• Vancomicina: Depressão miocárica direta e também pode haver histaminoliberação

 

Contrastes Radiológicos :

• Incidência 5 a 8% quando administrados por via endovenosa.
• Baixa incidência quando utilizados na via biliar.
• Mortalidade: 2 a 6: 10.000

 

Alergia à Derivados de látex :

• Incidência: 2,9 a 17%
• Mediada por IgE – anafiláticas
• Contato: cutâneo, mucoso ou inalatório
• Clínica:  Alteração hemodinâmica e ou respiratória sem explicação
• Fatores de risco: Profissionais da saúde, pessoas com múltiplas sondagens ou cirurgias repetidas.
• 69% são atópicos e reação cruzada a frutas

 

 

TRATAMENTO

Profilaxia :

• Paciente sem tratamento :  Difenidramina 50mg – 1h + Prednisona 50mg  8/8h
• Com tratamento : acréscimo de efedrina 25mg VO 1h antes ou cimetidina 300mg VO 1h antes

Anti-H1:  Desloca a curva dose-resposta à histamina ( Difenidramina 50mg- 16/24h antes do procedimento )

Corticóides devem ser iniciados pelo menos 24h antes do procedimento

Tratamento Primário :

• Suspensão imediata  da administração dos fármacos
• Permeabilidade das vias aéreas : Fornecer 02 a 100%
• Expansão Volêmica: 1 a 4L de cristalóides ( 10/15 min)
• Posicionamento: Céfalo- declive ( trendelemburg)+ MMii elevados
• Adrenalina : 0,2 a 0,5mg EV + bolus de 0,1 a 0,2 até  obtenção do efeito desejado
• Salbutamol( spray)
• Aminofilina: 5mg/kg
• Lidocaína com adrenalina – na sonda de intubação

 

Tratamento secundário :

• Corticóides: 500mg a 1g de metilprednisolona ou 500mg a 1g de hidrocortisona
• Bicarbonato de sódio: Apenas em colapso persistente ou acidose metabólica
• Dopamina, Noradrenalina, dobutamina, isoproterelol ( conforme indicação )
• Controle: Durante 12h pelo menos

Reconhecer a ocorrência de uma reação anafilática em um paciente sedado é tarefa muitas vezes caracterizada como difícil e a sua suspeita sempre deve ser acompanhada de tratamento agressivo. Reposição volêmica vigorosa associada ao uso de epinefrina são os pilares do tratamento e essas medidas não devem ser postergadas. Apesar de raras, essas reações apresentam um alto índice de complicações. Assim, médicos endoscopistas devem estar preparados para instituir as condutas  iniciais e estabilizar o paciente até a chegada de ajuda no caso de anafilaxia.

 

 

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Referências

GarrisonJC-Histamina,Bradicinina,5-Hidroxitriptaminae Seus Antagonistas, em: Goodman LS, Gilman A- As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,1990; 378-394. Pereira AMSA – Reações Anafiláticas e Anafilactóides, em: Gozzani JL e Rebuglio R -SAESP Curso de Atualização e Reciclagem.SãoPaulo,Atheneu,1991; 368-376

Bauman LA, Arnold WP- Health and Safety for Anesthesia Personnel, em: Morell RC, Eichhorn JH – Patient Safety in Anesthetic Practice. New York, Churchill Livingstone, 1997;475-477 Berry AJ, Katz JD- Hazards of Working in the Operating Room, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK – Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;73

Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7a Ed, 2011.

Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, 2013.