mucosa gástrica ectópica em esôfago proximal à luz branca e com cromoscopia FICE
Muitas vezes nos deparamos com ectopia de mucosa gástrica no esôfago proximal, especialmente durante a retirada cuidadosa do aparelho. Apesar da certa irrelevância desse achado na nossa rotina (que muitas vezes nem é descrito no laudo), alguns autores atribuem a esta condição, sintomas extraesofágicos do RGE como globus, pigarro ou rouquidão .
Neste post revisaremos brevemente do que se trata esse epitélio e lançaremos uma pequena polêmica a respeito do assunto.
Para fazer esta revisão, me baseei principalmente no artigo publicado em dez 2016 na GIE por Meining A. e Bajbouj M.: link aqui
Apresentação
- Mucosa Gástrica Ectópica (MGE) são ilhas de epitélio colunar gástrico heterotópico no esôfago proximal (cervical), com prevalência estimada de 1-12%
- A apresentação histológica pode variar. Na maioria dos casos, a MGE assemelha-se a mucosa do tipo cárdico, sendo menos comum a mucosa oxíntica do corpo. Ou seja, na maioria dos casos essa mucosa secreta muco, mas não secreta ácido.
- Existe mais de uma teoria para explicar sua etiologia. A mais aceita é relacionada com processo embrionário, visto que na 4a semana de gestação, o estômago está localizado na região cervical. Outras teorias sugerem origem de células pluripotenciais nesta região, ou ainda cistos de retenção esofágicos que eclodem e se transformam em epitélio colunar.
- Interessante que existe uma correlação entre MGE e Esôfago de Barrett.
Mucosa gástrica ectópica tem algum significado clínico?
Visto que até 10% das pessoas são portadoras de MGE, fica claro que a grande maioria dos portadores não apresentam sintomas.
No entanto, alguns pacientes com epitélio produtor de ácido podem apresentar erosões, ulcerações e até mesmo estenose local.
A grande questão é se a MGE pode ou não estar relacionada com sintomas como globus, bolo na garganta, tosse crônica, rouquidão, odinofagia ou laringite, visto que esses sintomas geralmente são atribuídos a manifestações extraesofágicas da DRGE.
A investigação de globus portanto, fica mais complicada:
- Manifestação não somática (distúrbio de ansiedade, etc)?
- DRGE?
- Mucosa gástrica ectópica?
Nesse caso, não apenas os pacientes com epitélio secretor apresentariam o sintoma, mas aqueles produtores de muco também poderiam cursar com sensação de globus ou pigarro na garganta. Nesses casos, IBP seriam ineficazes e a melhor abordagem seria ablação deste epitélio (!!!?).
Que casos deveriam ser tratados?
Em um artigo publicado na GIE de dezembro 2016, Dunn et al trataram 10 pacientes portadores de MGE que apresentavam sintomas como globus ou dor. Após média de 2 sessões de radiofrequência, 8 pacientes tiveram remissão completa deste epitélio, dos quais 7 relataram resolução completa dos sintomas.
Embora o número de pacientes tratados neste estudo tenha sido pequeno, os achados estão alinhados com outros relatos mostrando que pacientes com sintomas orofaríngeos e MGE talvez se beneficiem da ablação endoscópica:
| Estudo | N Pacientes | Follow-up (m) | Método | Resposta |
| Dunn et al |
10 |
14 | RFA | 9/10 |
| Di Nardo et al |
12 |
36 | APC | 12/12 |
|
Frieling et al |
14 |
1 | APC |
8/11 |
| Klare et al |
31 |
27 | APC | 23/31 |
|
Bajbouj et al |
17 | 17 | APC |
13/17 |
| Meining et al |
10 |
2 | APC | 10/10 |
|
Alberty et al |
5 | 3 | APC |
5/5 |
|
Todos |
99 |
80/99 (80.8%) |
Vale ressaltar, que os pacientes incluídos nestes estudos foram submetidos a terapia endoscópica somente após falha de outros métodos como psicoterapia, IBP, procinéticos, medidas comportamentais, etc, e dentro de protocolo institucionais bem estabelecidos.
Outro aspecto importante é que, apesar de não haver descrição de complicações nestes estudos, a aplicação de argônio no esôfago pode levar ao risco de estenose. Nesse sentido, a radiofrequência e o cateter híbrido de argônio (Hybrid-APC, Wilson-Cook) apresentam vantagens em relação ao argônio tradicional.
Seria interessante agora uma discussão sobre como encaramos esse achado na nossa rotina:
- Ignora completamente?
- Documenta somente na foto?
- Descreve no corpo do laudo?
- Descreve na conclusão?
- Depende do caso?
Na minha rotina costumo fotografar e descrever no corpo do laudo, especialmente em pacientes com sintomas extraesofágicos como globus faríngeo. Ou seja: não concluo e nem descrevo em todos os casos.
Referências:
Meining A, Bajbouj M. Gastric inlet patches in the cervical esophagus: what they are, what they cause, and how they can be treated. Gastrointest Endosc. 2016 Dec;84(6):1027-1029.
Dunn JM, Sui G, Anggiansah A, et al. Radiofrequency ablation of symptomatic cervical inlet patch using a through-the-scope device: a pilot study. Gastrointest Endosc 2016;84:1022-6.
Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médico Endoscopista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Médico Endoscopista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Emerging Star pela WEO
11 Comentários
Não consigo correlacionar a MGE aos sintomas de Bolus Faringeo ou RGE extra esofágico. Apenas quando identificada a MGE, descrevo no corpo do laudo e documento com fotos , não faço biopsias.
Caro Roger, esse é um site dedicado a discussões entre profissionais médicos.
Mesmo sem login, você consegue consultar os profissionais cadastrados clicando em “membros do portal” e filtrando por cidade e estado. Espero ter ajudado.
O resultado da biopsia foi o seguinte: Esôfago – Esofagite crônica discreta inespecífica com áreas revestidas por epitélio colunar, com características compatíveis com epitélio de Barrett.
Gostaria de saber se é caso de cirurgia de refluxo e/ou ablação por radiofrequência… Alguém conhece alguma clinica/hospital em Belo Horizonte que faça ablação por radiofrequência nesse caso?
Oi Camila, não há motivo para maiores preocupações nesse caso. Pessoalmente, nunca vi caso de transformação maligna na MGE (talvez possa até existir algum relato anedótico na literatura). Faria apenas acompanhamento e só realizaria biópsia se a superficie me preocupasse, eg, area nodular, deprimida, ulcerada, etc. Abs.
Bruno, já viu presença de metaplasia nessa mucosa gástrica ectópica? Sugere alguma conduta ? Paciente com queixa de globus e presença de duas áreas de mucosa gástrica ectópica em esôfago cervical, com aspecto viloso central, cuja biópsia revelou MUCOSA GÁSTRICA ECTÓPICA COM DIMINUTO FOCO DE METAPLASIA INTESTINAL SEM DISPLASIA. Obrigada pelo conteúdo daqui!
Obrigado pelo comentário Leonardo. Concordo. Acho que valeria a pena tentar correlacionar presença de ectopia gástrica cervical em pacientes com sintomas extraesofágicos, visto que o diagnóstico de refluxo proximal é muito difícil e segundo alguns autores, os sintomas poderiam estar relacionados com o muco produzido e não com o ácido. Abs.
Sempre me questionei sobre a ectopia em esôfago proximal. Será a causa da famigerado refluxo laríngeo ou do glôbus esôfagico ?? Inicialmente biopsiava todos, mas parei após algum tempo. Acho que valeria pena avaliar um trabalho com maior número de pacientes para fechar a questão.
Obrigado pelos comentários. Grande abraço Ernesto.
Na minha prática clínica, agora que estou fazendo consultório e exames nos meus pacientes, não observo relação clara entre pacientes com sintomas extra-esofágicos e presença de MGE no exame. Nos exames não costumo fotografar nem descrever no laudo, pois nunca achei uma MGE que chamasse atenção, ou seja, que fosse diferente daquela imagem clássica de pequenos focos circunscritos (em geral dois arredondados e em paredes diametralmente opostas ). De qualquer forma penso ser importante acompanhar o que os estudos estão trazendo, sobretudo se surgirem ensaios clínicos de melhor evidência científica. Abraço pra você Bruno!
Obrigado pelos comentários Felipe.
1. A relação entre MGE e Barrett é apenas uma curiosidade. Pessoas com MGE tem maior prevalência de Barrett. Não se sabe o motivo.
2. Esses trabalhos sobre ablação endoscópica da MGE são séries de caso, ou seja, sem grupo controle e portanto com baixo grau de evidência. Certamente estudos controlados serão bem-vindos para validar ou não essa conduta.
Bruno, você comentou que teria relação entre MGE e Barrett. Qual seria esta? Quanto a ablação, como foi feito o grupo controle? Pois muitos destes pacientes com globus possuem distúrbios psicossomáticos e são fortemente suceptíveis ao efeito placebo. Eu só descrevo MGE em alguns casos, geralmente quando de grande tamanho ou com alguma irregularidade da mucosa.