LAUDOS EM ENDOSCOPIA – PARTE I

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Um kit de sobrevivência para o endoscopista

A endoscopia digestiva é uma especialidade fortemente atrelada com interpretação de imagens. O endoscopista lida com imagens do trato digestório superior, inferior, do intestino delgado, das vias biliares e pancreáticas. O relatório endoscópico com a descrição dos achados associada às imagens capturadas durante o procedimento é a forma de comunicação mais importante com o médico assistente e com o paciente, muitas vezes alterando hipóteses diagnósticas, previsões prognósticas e planos terapêuticos.

No entanto, nem sempre encontramos uma correlação entre o relatório endoscópico e as imagens, ou entre o relatório e a indicação do exame ou procedimento. Muitas vezes o relatório endoscópico ou laudo é pobre e incompleto em informações.

Isso não é apenas um problema do Brasil. Ariana Barbetta e colaboradores, da equipe de cirurgia torácica do Memorial Sloan Kettering Cancer Center em Nova York conduziram um estudo avaliando critérios de qualidade de 115 relatórios endoscópicos de pacientes em tratamento para câncer de esôfago, avaliando 11 indicadores de qualidade. Os autores destacaram quão importante é o relatório endoscópico inicial para definir a proposta terapêutica para os pacientes dentro do time multidisciplinar e, de maneira surpreendente apenas 34% dos relatórios foram considerados como alta qualidade (mais de 6 indicadores de qualidade).

Examinando esta questão com um pouco mais de profundidade, podemos observar uma heterogeneidade grande no que diz respeito a adoção de termos descritivos universais para os achados endoscópicos, estruturação padronizada para os laudos, documentação fotográfica, dentre outros. Sabemos que essa heterogeneidade pode refletir as diferenças entre os perfis dos serviços de endoscopia (hospitalares / ambulatoriais) e suas rotinas. No entanto, essa heterogeneidade pode também contribuir para o “empobrecimento” do laudo no que diz respeito a informações importantes e termos descritores adequados.

 Em nossa rotina não é raro que um endoscopista trabalhe em vários serviços numa mesma cidade, ou em cidades vizinhas, cada um com seu esquema próprio de laudos e termos. Geralmente não prestamos muita atenção no “laudo padrão”. Será que é importante ter um “laudo padrão”? Será que nosso laudo “padrão” tem todas as informações importantes? O que é importante num laudo endoscópico?

UM BREVE HISTÓRICO DO PROBLEMA DO LAUDO ENDOSCÓPICO

A estruturação e padronização dos laudos endoscópicos é uma preocupação antiga, no entanto, há uma escassez de informações e de estudos na literatura dedicada. Em meados dos anos 80, Maratka da República Checa e colaboradores desenvolveram a primeiro documento sobre terminologia endoscópica padrão.

O desenvolvimento de tecnologias para processamento e armazenamento de dados, que se acelerou à partir dos anos 90, teve um grande impacto nas rotinas endoscópicas, tornando possível a captura e armazenamento de imagens e informações. A partir de então iniciou-se um processo de transição do laudo “manual” para o “digital” e adoção de sistemas e softwares para confecção de laudos e captura de imagens. Estruturar os relatórios endoscópicos e padronizar os termos para descrições das alterações tornou-se uma preocupação crítica.

 Inúmeras sociedades endoscópicas, particularmente a WEO (na ocasião conhecida como OMED), ESGE a ASGE lançaram iniciativas nesse sentido. A ESGE iniciou trabalhos para desenvolver o chamado M.S.T. 1.0 (Minimal Standard Terminology for Digestive Endoscopy) em parceria com a ASGE. O M.S.T. 1.0, de 1996, tinha como objetivo criar uma lista mínima de termos padronizados para descrever os achados endoscópicos em softwares dedicados para captura de imagens e confecção de relatórios de exames.

Atualmente o M.S.T. está na versão 3.0 e pode ser baixado do site da WEO. (https://www.worldendo.org/resources/minimal-standard-terminology-mst/). A WEO já fez anúncio da atualização para o M.S.T. 4.0 que deve sair nos próximos meses.

A Figura 1 mostra um resumo do histórico do problema do laudo endoscópico e iniciativas para padronização na forma de uma linha do tempo.

O QUE É IMPORTANTE NUM LAUDO ENDOSCÓPICO?

O relatório ou laudo endoscópico contém os achados do exame, que devem ser descritos de forma clara, com riqueza de informações e ao mesmo tempo da forma mais objetiva possível. O uso de termos descritivos padronizados é de grande importância nesse contexto, mas não é a única preocupação. O relatório ou laudo endoscópico deve contar uma história para quem não estava presente no momento do exame.

Contar esta história implica em incluir uma série de outras informações sobre os demais aspectos do exame, não relacionados aos achados endoscópicos. Estruturar o laudo de forma a descrever todo o ato endoscópico em suas facetas técnica, médica e acadêmica vai de encontro aos padrões de boas práticas em endoscopia, demonstrando ainda aderência aos indicadores de qualidade, cada vez mais presentes em nossa rotina.

O laudo deve conter:

• Identificação do paciente (dados sociodemográficos básicos)
• Data do exame
• Nome do prescritor (solicitante)
• Equipamento utilizado (opcional)
• Tipo de sedação utilizada
• Indicação do exame (motivo)
• Relatório endoscópico
• Procedimentos adicionais
• Conclusão
• Observações
• Nome do endoscopista com CRM e RQE
• Documentação fotográfica

Documentação fotográfica

Vale lembrar que uma adequada foto documentação do exame é tão importante quanto uma adequada descrição. Deve haver uma correlação clara entre a imagem e o laudo.  A ESGE em 2001 recomendou um mínimo de oito imagens endoscópicas (duas imagens do esôfago, sendo uma delas da TEG, quatro imagens gástricas incluindo fundo gástrico e antro e duas imagens duodenais). Mais recentemente a WEO recomendou a realização de 28 imagens endoscópicas, desde o hipofaringe até a segunda porção duodenal, como documentação completa de um exame de Endoscopia Digestiva Alta.

Discutir aspectos da foto documentação em endoscopia digestiva é objeto para um post exclusivo para o assunto, contudo, salientar que realizar a documentação de achados normais, dos marcos anatômicos importantes, exames completos, achados relevantes e procedimentos específicos é vital para a composição de um laudo completo. Você poderá conferir mais sobre esse assunto em breve em uma outra postagem especial do time Endoscopia Terapêutica.

Informações administrativas

Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), avaliação pré-anestésica, documentos de avaliação pré e pós-endoscópicos, check-lists, dentre outros são procedimentos altamente desejáveis, mas sua documentação tem caráter interno, médico-legal e administrativo e não necessariamente devem fazer parte do relatório endoscópico.

Qualidade da visualização

A qualidade da visualização do trato digestório, eventuais fatores limitantes para uma boa observação da mucosa (presença de resíduo alimentar, áreas de estenose, dentre outros) devem ser relatados. Eventuais dificuldades técnicas e a realização de um exame incompleto devem, também, ser relatadas.

Terminologia

A utilização de uma linguagem universal e padronizada para descrever as alterações observadas, de forma clara e objetiva, sem nenhum tipo de viés de interpretação foi um dos endpoints da M.S.T., oferecendo uma lista de termos-chave, atributos e detalhamento para os achados endoscópicos. A versão 3.0. atualiza essa lista de termos e recomenda que a descrição para cada achado endoscópico siga o seguinte racional:

• Anatomia do Lúmen do órgão
• Achados do lúmen (aspecto, conteúdo, mucosa, presença de lesões)
• Diagnóstico endoscópico (usar classificações padronizadas)
• Procedimentos (se realizados e se houve sucesso ou não)
• Eventos adversos (descrever as ações e desfechos)

A M.S.T. recomenda uma sequência para facilitar a descrição das alterações e da localização das alterações (Figuras 2 e 3).

Achados negativos

Em relação a descrição de ausência de achados ou dos chamados achados negativos, como por exemplo, ausência de estenose ou ausência de varizes esofágicas, deve levar em consideração o contexto do exame. Se a indicação para o exame endoscópico foi investigação de varizes em portador de hepatopatia crônica, o achado negativo de varizes é relevante e deve ser mencionado no relatório.

            O time Endoscopia Terapêutica preparou uma sugestão de Laudo Normal Padrão com todos os itens importantes discutidos nesta postagem e na Live do Dia do Endoscopista (link aqui). Você pode baixar o PDF do modelo do laudo no link abaixo.

REFERÊNCIAS:

1. Aabakken L, Barkun NA, Cotton PB et al. Standardized Endoscopic Reporting. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014; 29: 234–240
2. Aabakken L, Rembacken B, LeMoine O et al. Minimal standard terminology for gastrointestinal endoscopy—MST 3.0. Endoscopy 2009; 41: 727–8.
3. Barbeta A, Faraz S, Shah P et al. Quality os Endoscopic Reports for Esophageal Cancer Patients: Where Do We Stand? Jornal of Gastrointestinal Surgery 2018. doi.org/10.1007/s11605-018-3710-4.
4. Emura F, Sharma P, Arantes VN et al. Principles and Practice to facilitate complete photodocumentation of the Upper Gastrointestinal Tract: World Endoscopy Organization position statement. Digestive Endoscopy 2019; 32: 168-79.
5. Rey JF, Lambert R. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy: guidelines for image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy2001; 33: 901–3.

Laudo normal

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