Colelitíase está presente em cerca de 10-20 % da população americana, sendo que 10-15 % destes pacientes irão cursar com coledocolitíase (1).
Mais de 90% dos cálculos de colédoco são extraídos apenas com papilotomia e varredura. Porém 10 % das coledocolitíases são representadas por cálculos gigantes (> 15 mm), que geralmente necessitam de procedimentos adicionais à papilotomia para sua extração.
Vários trabalhos na literatura comprovam que a dilatação da papila com balão após papilotomia é uma técnica simples, segura e eficaz no tratamento dos cálculos gigantes de colédoco, substituindo na maioria dos casos a tradicional litotripsia mecânica. Acrescenta-se que é uma técnica mais rápida, fato que diminui a quantidade de radiação a qual o paciente é exposto durante o procedimento(2,3).
Indicações:
Presença de cálculos de colédoco gigantes ou não, quando a papilotomia não foi suficiente para permitir a retirada do cálculo.
Contraindicação:
A principal contraindicação deste procedimento é a presença de desproporção acentuada entre o cálculo e o colédoco distal, seja pela presença de estenose ou não.
Técnica
A técnica consiste na realização da papilotomia seguido da passagem do balão dilatador transpapilar, mantendo-o 80% da sua extensão dentro do colédoco, e 20% na luz duodenal.
A escolha do diâmetro do balão depende do tamanho do cálculo e da via biliar distal:
- Cálculo/ colédoco distal 12-14 mm: balão 12-15 mm
- Cálculo/ colédoco distal 15-17 mm: balão 15-18 mm
- Cálculo/ colédoco distal 18-20 mm: balão 18-20 mm
O balão é preenchido com contraste para avaliação da cintura radiológica e insuflado até o diâmetro desejado de acordo com a pressão indicada no balão. O desaparecimento da cintura indica a ruptura do esfíncter, sendo fundamental para permitir a passagem do cálculo.
O tempo de permanência do balão insuflado não está padronizado na literatura, podendo ficar entre 30 seg a 3 minutos. A intenção de não desinsuflar o balão precocemente é somente por fins hemostáticos, visto que após o rompimento da “cintura”, ou seja, das fibras musculares do esfíncter, não há necessidade de manter o balão insuflado; não é isso que fará a dilatação mais efetiva, ao contrário do que muitos colegas ainda acreditam !
Após a dilatação da papila retira-se o balão e realiza-se a varredura com balão extrator ou basket.
Importante ressaltar que a dilatação deve ser precedida pela papilotomia, pois diversos estudos mostram que apenas a dilatação, sem uma esfincterotomia prévia, aumenta muito o índice de pancreatite.
Comentário
Pessoal, apesar do post ser sobre dilatação balonada da papila maior, vou me permitir comentar uma situação que vejo ocorrer com frequência mesmo com colegas experientes. É sobre a impactação do basket (cesto de Dormia) na papila.
Eu NÃO uso basket, a não ser que tenha um litotriptor de emergência disponível durante o procedimento ou que o basket seja do tipo Trapezoid RX, o qual permite a destruição dos cálculos através do acoplamento a uma pistola de pressão.
Já vi diversos colegas em situações difíceis quando o basket fica preso na papila e não é possível nem empurrá-lo e nem tracioná-lo, fazendo com que na maioria das vezes a resolução do caso seja através de uma cirurgia (já vi colegas conseguirem passar um balão dilatador em paralelo ao basket impactado e resolver a situação, mas isso não é o habitual). Nesses casos, quando a cirurgia não pode ser realizada de imediato, o paciente por vezes recebe alta com um fio de aço exteriorizado por uma das narinas ou o protegem com um acessório de silicone e o mesmo permanece no estômago até que a cirurgia possa ser realizada. Em casos de cálculos grande o risco dessa complicação é ainda maior ! Minha conduta nessas situações é a passagem de uma prótese plástica e agendamento de uma segunda abordagem em 6 semanas. Diversas vezes me surpreendi com a grande diminuição do tamanho do cálculo causado pelo atrito com a prótese após esse período, o que tornou a extração muito mais fácil e segura.
Recentemente com a introdução em nossa prática diária do SpyGlass, o qual possibilita a fragmentação e remoção desses cálculos sem maiores problemas, não vejo o porquê correr o risco de uma impactação com o uso do basket. De qualquer forma, essas situações citadas anteriormente são exceções, e taxa de sucesso na remoção dos cálculos gigantes através de uma esfíncterotomia associada à dilatação atinge cifras de 95% com índice de complicações não superiores a pacientes que realizam apenas a esficterotomia (4).
Referências
- Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. 1999 Sep;117(3):632-9.
- Itoi T, Itokawa F, Sofuni A et al. Endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation can reduce the procedure time and fluoroscopy time for removal of large bile duct stones. Am J Gastroenterol 2009;104:560–5.
- Stefanidis G, Viazis N, Pleskow D, Manolakopoulos S, Theocharis L, Christodoulou C, et al. Large balloon dilation vs. mechanical lithotripsy for the management of large bile duct stones: a prospective randomized study. Am J Gastroenterol. 2011 Feb;106(2):278-85.
- Shim C, Kim JW, Lee TY, Cheon YK .Is Endoscopic Papillary Large Balloon Dilation Safe for Treating Large CBD Stones? Saudi Gastroenterol 2016;22(4):251-9
Doutorado pelo Depto. de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da USP
Especialização em Motilidade Digestiva pelo Depto. de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da USP
Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Israelita Albert Einstein
Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
6 Comentários
Olá Flavio,
Considero hoje o balão dilatador acessório indispensável no arsenal da cpre, tamanha sua importância na remoção dos cálculos maiores. Nos hospitais que trabalho as empresam de acessórios deixam todo o material da cpre consignado, inclusive o balão. Sempre peça pra deixar um balão de 10-12 mm, 12-15 mm e um de 15-18mm. Com está numeração vc remove praticamente todos os cálculos que entram a indicação de dilatar a papila. Após o exame vc faz o relatório para o convênio assim como vc faz com o papilotomo, fio guia, etc.
Parabéns Gustavo, ótimo post! Tenho uma dúvida burocrática mas que também me parece importante…
Nos casos onde encontramos cálculos grandes e já tomamos a decisão prévia de fazer a dilatação associada a papilotomia, fazemos a solicitação aos convênios de todo material também previamente, o que dificulta problemas com os convênios e glosas.
O que fazer nesses casos onde você acha que o cálculo vai ser removido com a papilotomia e isso simplesmente não acontece? Você já tem o material consignado previamente? Usa material próprio? Faz justificativa médica depois como faria para usar uma prótese por exemplo? Sei que existem convênios melhores e outros nem tanto mas em sua experiência, no geral, você tem dificuldades com glosas? Abraço
Parabéns pela condução do caso, Gustavo!
Gostaria de agradecer ao colega Dr. Gustavo Rodela pela edição deste vídeo.
Grande Guilherme,
Não é comum, mas as vezes é possível vc retirar um cálculo de até 15 mm quando se tem uma papila que permite uma ampla abertura. O fato de você ter feito uma ampla papilotomia não contra-indica uma dilatação com balão. Muitas vezes nos deparamos com cálculos que achamos que a papilotomia ampla é suficiente e não é, tendo que realizar a dilatação posterior para remover o cálculo. Na prática, quando encontro esses cálculos de 15 mm, faço a papilotomia seguido de dilatação com balão, devido a grande facilidade na remoção, menor tempo de procedimento e baixo índice de complicação.
Parabéns pelo caso Dr. Gustavo !
Nos casos em que há cálculos grandes (15mm), você sempre dilata a papila ou tenta a extração habitual ? Pergunto pois a conduta de tentativa de retirada do cálculo sem dilatação implica uma papilotomia ampla, enquanto na dilatação primária, o ideal seria uma papilotomia menor . Qual sua conduta ?