Pólipos colorretais menores que 20 mm: guia de sobrevivência para o endoscopista

Recentemente foi publicado na seção Masters of Endoscopy da revista Endoscopy o artigo intitulado “Como nós ressecamos pólipos colorretais menores que 20 mm”, dos autores Douglas K. Rex, da Universidade de Indiana, e Evelien Dekker, da Universidade de Amsterdam. A seguir, faremos um resumo dos principais pontos destacados.

Primeiramente, uma avaliação minuciosa das lesões é necessária para diferenciar o tipo de lesão (adenoma x pólipo serrilhado) e avaliar o risco de câncer, que está fortemente associado com o tamanho da lesão. Os autores afirmam que a retirada de lesões com pinça a frio, às vezes, é apropriada se as lesões forem de 1 a 2 mm, já que podem ser totalmente retiradas em uma “mordida”, porém eles usam alça a frio para quase todas as lesões menores que 10 mm. Para adenomas convencionais de 10 a 19 mm, eles usam primariamente alça diatérmica. Mucosectomia, preferencialmente em bloco, é apropriada para adenomas convencionais volumosos não granulares e adenomas não granulares com depressão nessa faixa de tamanho. Para pólipos serrilhados sésseis de 10 a 19 mm, a abordagem deles difere até certo ponto: um usa primariamente mucosectomia a frio, e o outro usa primariamente mucosectomia convencional com alça diatérmica. Os pólipos e as lesões planas menores que 20 mm constituem 95% de todas as neoplasias colorretais e, portanto, compreendem a maioria esmagadora das ressecções realizadas pelos colonoscopistas. Para detectores de alto nível, cerca de 80% das lesões são menores que 5 mm e 90% são menores que 10 mm. O risco de câncer é insignificante para lesões menores que 5 mm, muito abaixo de 1% para lesões de 6 a 9 mm e cerca de 1 a 2% para lesões entre 10 e 19 mm. Essencialmente, todas as lesões colorretais benignas menores 20 mm, com exceção de lesões que se estendem para o apêndice ou íleo terminal, são endoscopicamente ressecáveis, com riscos e custos menores que o tratamento cirúrgico. Os autores afirmam que referenciar lesões benignas menores que 20 mm para tratamento cirúrgico aumenta o custo e expõe o paciente a um risco desnecessário. Assim, o colonoscopista atualizado deve ser apto a realizar ressecções efetivas e seguras desses tipos de lesões.

Definições

Lesões diminutas	1-5 mm
Lesões pequenas	6-9 mm
Lesões médias	10-19 mm
Lesões grandes	> 20 mm
Lesões gigantes	> 30 mm

Avaliação dos pólipos

• Para uma tomada de decisão ótima na realização de uma polipectomia, a superfície de todas as lesões deve ser avaliada com o intuito de predizer a invasão profunda da submucosa antes da ressecção;
• Além disso, a diferenciação endoscópica dos pólipos serrilhados com os adenomas convencionais pode mudar a abordagem na ressecção;
• Enfim, a lesão deve ser delineada com precisão;
• Por todos esses aspectos, para um diagnóstico ótimo, endoscópios de alta definição e cromoscopia (com corantes ou virtual) têm provado seu mérito.

Base das técnicas

Os autores discorrem sobre a “revolução a frio” nas técnicas de polipectomia, isso é particularmente verdade para pólipos menores que 10 mm bem como para algumas lesões maiores. A ressecção a frio, isto é, sem aplicação de eletrocautério, é tão segura quanto a ressecção quente (com eletrocautério) e tem um risco menor de sangramento tardio e perfuração.

Lesões diminutas (menores que 5 mm)

• • A ferramenta primária para ressecção de pólipos diminutos é a alça a frio. Uma alça de tamanho pequeno (aproximadamente 10 mm de diâmetro) e que seja rígida e fina facilitará sua colocação e pega do tecido;
  • Incluir de 1 a vários milímetros de tecido normal ao redor da lesão é crucial para garantir a ressecção completa;
  • Os autores usam alça a frio como abordagem preferencial para todas as lesões de 1 a 5 mm, embora, segundo eles, a pinça a frio seja aceitável para pólipos de 1 a 2 mm, particularmente se forem planos, muito difíceis de pegar ou se a lesão não puder ser colocada na posição de 5 horas;
  • Como regra geral, nunca se usa pinça a frio para ressecção em piece meal, pois ela é menos efetiva e menos eficiente que a ressecção com alça;
  • Segundo os autores, a utilização de alça com eletrocautério não tem papel nos pólipos diminutos, pois submete o paciente a um risco desnecessário de sangramento e perfuração, e a hot biopsy, frequentemente, é ineficaz para ressecção completa;
  • Atualmente, a pinça de hot biopsy tem uma função nas ressecções de pólipos: para retirar tecido residual plano ou fibrótico pós-mucosectomia.

Ressecção de pólipos pequenos (6 a 9 mm)

• Para esse grupo de lesões, nem pinça a frio nem hot biopsy têm papel algum;
• A ferramenta primária novamente, segundo os autores, é a alça a frio. Pela necessidade de se pegar um grande pedaço de tecido, ocasionalmente, é necessário serrar o tecido através da submucosa com a alça a frio ou cortá-lo puxando contra a ponta do colonoscópio. Isso, às vezes, leva a um “cordão” de submucosa, que consiste de submucosa e, às vezes, de muscular da mucosa. Esse “cordão” não requer amostras de biópsias ou tratamento;
• O uso do eletrocautério também é apropriado para pólipos pequenos selecionados como os sésseis volumosos ou pediculados, afirmam os autores. Entretanto, eles usam alça a frio para quase todo conjunto de pólipos de 6 a 9 mm.

Ressecção de pólipos serrilhados médios (10–19 mm)

• A segurança da alça a frio pode ser percebida na ressecção de lesões serrilhadas sésseis maiores que 10 mm de tamanho. Uma endoscopia de alta definição é essencial para garantir a avaliação de todas as criptas serrilhadas e sua excisão com margem ampla. A injeção submucosa com contraste antes da ressecção (mucosectomia) melhora sobremaneira a visualização das criptas serrilhadas da lesão. Essa técnica, chamada “mucosectomia a frio” (cold EMR) pode ser considerada para pólipos serrilhados de 10 a 19 mm de tamanho;
• Um dos autores (D.K.R) usa mucosectomia a frio para maioria dos pólipos serrilhados médios, enquanto o outro (E.D) prefere com eletrocautério. Essas diferenças na prática são consistentes com a atual evidência limitada a respeito da melhor prática;
• Outros autores usam ressecção a frio em piece meal para pólipos serrilhados maiores que 10 mm sem injeção submucosa. Estudos adicionais são necessários para esse tipo de prática.

 Vídeo: exemplo de mucosectomia a frio

Ressecção de adenomas convencionais médios (10–19 mm)

• As técnicas para ressecção de adenomas convencionais de 10 a 19 mm ainda estão evoluindo. Particularmente, as taxas de ressecção completa adequada para adenomas convencionais maiores que 10 mm usando ressecção em piece meal com alça a frio e mucosectomia a frio ainda não estão estabelecidas;
• Os autores revelam que usam uma mistura de abordagem para adenomas dessa faixa de tamanho, dependendo do seu tamanho e morfologia;
• Para lesões médias pediculadas, é preferível alça diatérmica. Essas lesões devem sempre ser ressecadas em bloco, preferencialmente, com a alça posicionada pelo menos abaixo da metade do pedículo, para aumentar a chance de ressecção com margens livres em caso de câncer inesperado. Muitas dessas lesões estão localizadas no cólon sigmoide, e o posicionamento da alça pode ser facilitado pela mudança de posição do paciente ou preenchendo a luz de água;
• Para lesões pediculadas, eles preferem coagulação em baixa potência usando corrente controlada. A terapêutica profilática com loops, injeção de adrenalina ou clipes é recomendada;
• Lesões não pediculadas devem ser avaliadas para achados endoscópicos de invasão profunda da submucosa, como ulceração, deformidade das criptas e do padrão vascular;
• As lesões com esses achados têm indicação de tratamento cirúrgico. Na ausência desses achados, outros achados endoscópicos, como morfologia não granular (particularmente se houver depressão ou se a lesão for séssil e volumosa), estão associados com maior risco de invasão superficial da submucosa. Se ressecadas em bloco, os pacientes com essas lesões talvez possam ser capazes de evitar cirurgia;
• Portanto, adenomas não granulares entre 10 e 19 mm, particularmente se eles são volumosos ou deprimidos, devem ser ressecados em bloco, usando eletrocautério sempre que possível. A injeção submucosa reduz o risco e, frequentemente, facilita a ressecção em bloco;
• Para mucosectomia, os autores geralmente preferem corrente de corte predominante. Existem outras abordagens como a realização de dissecção endoscópica da submucosa (ESD).

Conclusão

• A tendência, em geral, na ressecção de lesões colorretais menores que 20 mm é usar sempre que possível alça ao invés de pinça, e isto se aplica mesmo para lesões de 1 a 5 mm;
• Para lesões menores que 10 mm, a ressecção a frio, sem eletrocautério, é tão ou muito próxima em termos de efetividade ao uso do eletrocautério e evitam-se os riscos;
• Estudos iniciais com técnicas a frio indicam que seu resultado é efetivo na erradicação de pólipos serrilhados maiores que 10 mm;
• A abordagem dos autores nesse tipo de lesão varia, o que reflete a limitada evidência disponível. Estudos controlados de mucosectomia x mucosectomia a frio x ressecção em piece meal a frio sem injeção são necessários;
• As técnicas a frio não são estabelecidas como efetivas para adenomas convencionais maiores que 10 mm. Na maioria dos adenomas convencionais de 10 a 19 mm, a ressecção com alça usando o eletrocautério permanece o padrão ouro;
• Para lesões de crescimento lateral (LST) não granulares de 10 a 19 mm, a ressecção em bloco deve ser a meta, particularmente para lesões com achados associados a alto risco de invasão profunda;
• Lesões pediculadas do cólon são em sua maioria adenomas. Quando maiores que 10 mm, elas devem ser removidas em bloco e utilizando alça com eletrocautério.

E vocês, na prática clínica diária, utilizam alça mesmo para lesões menores que 5 mm? Sentem segurança em realizar “mucosectomia a frio” sem uso de corrente?

Como citar este artigo:

Arraes L. Pólipos colorretais menores que 20 mm. Guia de Sobrevivência para o endoscopista. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/como-ressecar-polipos-colorretais-menores-que-20-mm/

Referência:

Rex DouglasK et al. How we resect colorectal polyps < 20 mm in size. Endoscopy. 2018 Acesse o Endoscopia Terapêutica para tomar contato com mais artigos comentados, assuntos gerais, casos clínicos, quizzes, classificações e mais!