O sangramento digestivo originado de varizes gástricas (VG) costuma ser menos frequente, contudo, com uma potencial maior gravidade do que o sangramento proveniente de varizes esofágicas.
Sabe-se que até 50% dos pacientes com doença crônica parenquimatosa do fígado podem apresentar VG. Entre os principais fatores de risco para o sangramento de VG estão:
- Localização de varizes gástricas (IGV1 > GOV2 > GOV1)
- Tamanho das varizes (grosso > médio > pequeno)
- Gravidade da disfunção hepática (Child C > B > A) ou MELD (Model for End-Stage Liver Disease) maior ou igual a 17
- Presença de sinais da cor vermelha na VG
- Carcinoma hepatocelular concomitante
- Presença de gastropatia hipertensiva portal
A classificação endoscópica mais utilizada no caso de varizes gástrica é a de Sarin que se baseia na localização das varizes no estômago e estuda a sua relação com as varizes esofagianas propondo 04 subtipos:
– Variz esofagogástrica (GOV) tipo 1 – associa a presença de varizes esofágicas com varizes gástricas seguindo pela pequena curvatura
– Variz esofagogástrica (GOV) tipo 2 – associa a presença de varizes esofágicas com varizes gástricas seguindo pelo fundo gástrico
– Variz gástrica isolada (IGV) tipo 1 – varizes de fundo gástrico isoladas
– Variz gástrica isolada (IGV) tipo 2 – varizes gástricas ectópicas ou na primeira parte do duodeno
Sabe-se que cerca de 70% das VG são representadas pelo subtipo GOV 1.
Tratamento endoscópico de varizes gástricas
Entre as modalidades endoscópicas disponíveis no tratamento de VG sangrantes podemos citar:
- Escleroterapia de VG
Apesar de ser uma técnica potencialmente efetiva, costuma requerer alto volume de injeção de solução esclerosante com maiores taxas de complicação e menos sucesso técnico. As taxas de controle de sangramento relatadas com essa técnica variam entre 60 – 100% dos casos, mas com taxas variáveis de ressangramento, podendo alcançar até 90%, principalmente nos casos de GOV 2 e IGV 1. A escleroterapia portanto é uma técnica que pode ser útil no sangramento principalmente de GOV 1. As soluções usualmente utilizadas são as mesmas para varizes esofagianas, entre eles cita-se principalmente o oleato de etanolamina
- Obturação (ou obliteração) de VG com cola:
É uma técnica que se utiliza de adesivos tissulares (N-butil-2-cianoacrilato ou 2-octil-cianoacrilato) que se polimerizam rapidamente em contato com os tecidos, com a finalidade de preencher o lúmen da variz e extinguir seu fluxo. Atualmente é a principal técnica utilizada atingindo hemostasia adequada em mais de 90% dos casos. A seguir uma breve descrição da técnica de sua aplicação.
Cuidados técnicos:
– Utilizar proteção ocular durante a preparação e injeção
– Utilizar aparelho endoscópio de visão frontal lubrificando sua estrutura externa distal com silicone ou lipiodol, prevenindo a adesão do cianoacrilato ao aparelho
– Inserir também no canal de trabalho do aparelho soluções lubrificantes como silicone para facilitar a inserção do cateter e evitar adesão potencial do cianoacrilato
– Evitar realizar sucção de secreções durante o procedimento (evita possível sucção acidental de cianoacrilato extravasado)
– Utilizar cateter injetor pré escovado com solução salina
– Preparar o adesivo tissular a ser injetado em solução habitual de 1:1 de cianoacrilato e lipiodol
– Após a punção da variz injetar a solução de cianoacrilato e seguir com a injeção de solução salina para total remoção do adesivo tissualr de dentro do cateter e inserção no lúmen do vaso
– Quando retirar a agulha do interior do vaso (atentar para realizar isso de forma ágil após a injeção para evitar impactação do cateter ao adesivo tissular dispensado no vaso), realizar nova injeção de solução salina para lavagem completa do cateter do lúmen gástrico
– Logo que a injeção for completa e a hemostasia atingida, retirar o aparelho com a agulha recolhida e o cateter no seu interior. Com o aparelho removido do paciente, expõe-se o cateter e corta-se a sua ponta, evitando o contato do cianoacrilato residual do cateter com o canal de trabalho.
– Limpar a ponta do aparelho com silicone e atentar para uma lavagem adequado dos canais de trabalho
Algumas complicações são descritas com o uso do cianoacrilato, principalmente as relacionadas a embolização da cola aplicada. O lipiodol atua nesse contexto como marcador radiológico permitindo observar-se através de radiografia convencional a permanência da solução de cianoacrilato em posição adequada ou, quando de embolizações, em localizações anômalas.
Variz de fundo com sangramento
Injeção de cianoacrilato
- Ligadura com banda elástica
A utilização de ligadura elástica é um método bem estabelecido no tratamento e prevenção de sangramento de varizes de esôfago e tem uso também descrito em varizes gástricas com resultados conflitantes devido a altas taxas de ressangramento em algumas séries. Melhores resultados tem sido descritos com o seu uso de sangramento de subtipos GOV 1, contudo não deve ser utilizada como primeira escolha no tratamento de varizes gástricas, principalmente as de maior calibre.
- Terapia endoscópica combinada (cianoacrilato e molas)
Nos últimos anos temos visto o surgimento de uma interessante discussão no uso de molas associado ou não ao cianoacrilato com ótimos resultados. Série recente publicado apontou um sucesso técnico de 99% com uso dessa técnica e com taxa de obliteração completa em controle precoce por ecoendoscopia de 93%. Os resultados são animadores.
Seguimento:
Conforme consenso de Baveno VI, após a realização de tratamento de uma variz gástrica sangrante, uma reavaliação da patência da mesma com continuação de profilaxia secundária endoscópica é recomendada no período compreendido entre 2 a 4 semanas. Entre outras opções o paciente também pode ser manejado com uso de betabloqueadores e mesmo com shunt iuntrahepático portosistêmico transjugular (TIPS)
Profilaxia primária:
Embora trabalho recente tenha apontado benefício do cianoacrilato na profilaxia primária de pacientes com GOV 2 e IGV 1 de grosso calibre, quando comparado ao uso de betabloqueadores, ainda não há na literatura uma recomendação formal para tal conduta.
Considerações finais:
Conforme os dados apresentado e seguindo a recomendação atual do Baveno no que concerne as varizes gástricas pode-se concluir:
- GOV 1 é a variz gástrica mais comum e pode ser abordada de diferentes formas com bons resultados no controle do sangramento. BavenoVI:Ligadura elástica ou adesivo tissular são recomendados para hemorragia digestiva por variz gástrica GOV-1 (5;D).
- Varizes tipo GOV 2 e IGV possuem outras opções terapêutica contudo o adesivo tissular consiste na terapêutica com melhor benefício evidente . Baveno VI: Em caso de varizes gástricas GOV-2 (5;D) e variz gástrica isolada (IGV) (1b;A), a primeira escolha é o adesivo tissular N-butil-cianoacrilato.
- A terapêutica ecoguiada com uso de molas associadas ao cianoacrilato parece ser uma técnica promissora com alto sucesso clínico e baixas taxas de complicação.
Referências:
de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015 Sep;63(3):743-52. doi: 10.1016/j.jhep.2015.05.022
Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S.P., et al: Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992; 16: pp. 1343-1349
Bhat YM, Weilert FF, Fredrick RT, Kane SD, Shah JN, Hamerski CM, Binmoeller KF. EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over 6 years (with video). Gastrointest Endosc. 2015 Oct 6. pii: S0016-5107(15)02955-7
S.R. Mishra, B.C. Sharma, A. Kumar, et al. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial. J Hepatol, 54 (2011), pp. 1161–1167
Veja também:
Classificação de Sarin para varizes gástricas
HDA: guia resumido de condutas desde admissão à alta hospitalar
Especialista em Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Ecoendoscopia e Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP).
Médico Endoscopista, Preceptor da residência médica do Hospital Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia
3 Comentários
Parabéns pela revisão Dr Bruno
Queria saber de sua experiência com BRTO!?
Já é uma realidade na rotina?
Ivan, nos serviços onde trabalho não existe um consenso sobre isso. Algumas pessoas indicam beta bloqueio e outras profilaxia. Particularmente, acredito que a profilaxia primária pode ser utilizada em situação de varizes gástricas de grosso calibre e/ou com sinais da cor vermelha, apesar de saber que melhores evidências cientificas ainda são necessárias para uma indicação absoluta. Normalmente, faço a primeira injeção, reavalio e se necessário, procedo com novas punções. De forma geral, evito ultrapassar de 1-2 ml pelo risco de embolização. A literatura recomenda entre 0,5 – 3 ml de cianoacrilato, apesar de existirem trabalhos injetando ainda mais com acompanhamento fluoroscópico. Abc
Excelente revisão Bruno. No caso de varizes IGV1, com aspecto tumoral (F3), sem sangramento prévio, qual tem sido a conduta no serviço de vocês? Indicam profilaxia primária com cola ou apenas beta bloqueador? Nestes casos até quantas injeções podem ser feitas? Na necessidade de mais de uma injeção, você muda a punção ou injeta no mesmo local na sequência? Obrigado!