Uso de pinça para ressecção de pólipos não diminutos… até que tamanho você considera seguro usar a pinça para ressecar os pólipos do cólon?

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Nesse artigo publicado em julho/2022 na Gastrointestinal Endoscopy, os autores analisaram a prevalência de ressecção inapropriada de pólipos colônicos em dois centros americanos.

Prevalence of Forceps Polypectomy of Nondiminutive Polyps Is Substantial But Modifiable Doi: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.11.031

A taxa de detecção de adenoma é uma métrica de qualidade do colonoscopista, e intervenções para aumentá-la estão associadas com redução do câncer de intervalo. Porém, detecção e ressecção são habilidades distintas, e há um crescente reconhecimento que a polipectomia incompleta também contribui para o risco de câncer de intervalo, sugerindo a necessidade de medidas de qualidade das técnicas de polipectomias.

Comparado com a alça de polipectomia, o uso de pinças para ressecar pólipos não-diminutos está associado com ressecção incompleta, particularmente quando a pinça não é do tipo jumbo. Essa diferença é considerável, com um risco estimado 79% menor de ressecção incompleta de pólipos < 7 mm quando utilizada a alça a frio. E múltiplos estudos encontraram ressecção incompleta em mais de 10% dos casos quando utilizada a pinça para ressecar pólipos > 3 mm.  Além disso, a taxa de eventos adversos com uso de alça a frio é insignificante.

Assim, a U.S. Muti-Society Task Force em 2020 não recomenda o uso de pinça (a frio ou hot) para remover pólipos diminutos (< 5 mm) e recomenda o uso de alça a frio para pólipos não diminutos (> 5 mm), com a ressalva de que a pinça jumbo poderia ser usada para ressecção de pólipos < 2 mm se a utilização da alça for tecnicamente difícil.
Nesse estudo, os autores:

1. Caracterizaram a prevalência e os preditores de polipectomias com pinça em pólipos não-diminutos;
2. Examinaram o efeito da intervenção para promover o uso da alça, ao invés da pinça, em pólipos não diminutos.

Material e Métodos

Análise retrospectiva de colonoscopias com polipectomias realizadas em dois centros do Texas de outubro de 2017 a setembro de 2019.

Intervenção

Em novembro de 2018, os serviços dos dois centros implementaram uma iniciativa (uma espécie de educação continuada com dados sobre a polipectomia com alça a frio para pólipos não-diminutos) para reduzir o uso de pinça nesse grupo de pólipos, com uma métrica pré-especificada de ressecção com alça em mais de 75% dos pólipos maiores ou iguais a 5 mm.

Desfechos

O desfecho primário foi a polipectomia inapropriada, definida como uso de pinça para polipectomia em pólipos não-diminutos.

Como desfecho secundário, os autores examinaram a proporção de colonoscopias com polipectomias em que foi realizada uma polipectomia considerada inapropriada. 

Resultados

O total de colonoscopias com polipectomias realizadas foi de 9.968, sendo dessas 5.444 (54,6%) antes e 4.524 (45,4%) após a intervenção. As indicações foram divididas de forma uniforme entre colonoscopias diagnósticas (30,6%), rastreamento (32,3%) e vigilância (37,2%) e uma média de 2 pólipos foram ressecados por colonoscopia.

Prevalência de polipectomias inapropriadas

Das 25.534 polipectomias realizadas durante o período do estudo, 54,5% (n= 13.905) foram realizadas com pinça, incluindo 51,9% de pólipos entre 1-4 mm e 23,7% de pólipos entre 5-9 mm. No geral, 2.176 (8,5%) pólipos foram removidos inapropriadamente com pinça. A maioria desses (86,5%) eram pólipos de 5 a 6 mm, e mais da metade (52,2%) dos pólipos de 5 mm foram removidos com pinça.

Impacto da intervenção

A polipectomia inapropriada foi realizada em 1.539 (11,4%) de 13.514 polipectomias no período pré-intervenção comparada com 637 (5,3%) de 12.020 polipectomias realizadas após a intervenção (p< 0,001).

Isso corresponde a uso inapropriado de pinça em 22,6% (n=1.229) das colonoscopias com polipectomias antes da intervenção, comparadas com 10,7% (n= 486) das colonoscopias pós-intervenção (p<0,001). Não houve mudanças significativas nos tamanhos dos pólipos antes e após a intervenção, com um relato similar de pólipos até 3 mm (17,7% vs. 17,6% respectivamente), 4 mm (15,6% vs. 16,8% respectivamente) e 5 mm (9,8% vs. 9,6% respectivamente), sugerindo que os endoscopistas não subestimaram o tamanho dos pólipos para justificar o uso da pinça.

Preditores do uso inapropriado da pinça

Entre os fatores associados ao uso inapropriado da pinça, estão incluídos preparo intestinal inadequado (OR 1,25; IC 95% 1,06 – 1,47), topografia dos pólipos (cólon direito vs. esquerdo: OR 1,29; IC 95% 1,09-1,51; ambos direito e esquerdo vs. esquerdo: OR 1,37; IC 95% 1,16-1,58) e número de pólipos (OR 0,96; IC 95% 0,94-0,97 por cada pólipo removido).

A proporção de polipectomias inapropriadas por endoscopistas variou de 0% a 29,2% com mediana de 4,6%. Quando excluídos endoscopistas com baixo volume (< 50 polipectomias), a mediana proporcional de pólipos removidos inapropriadamente foi de 6,3% (!).

Discussão

Nesse estudo, foi demonstrado que o uso inapropriado de pinça para remover pólipos não-diminutos é comum, ocorre em mais de 1 a cada 5 colonoscopias em que são feitas polipectomias. Entretanto, foi mostrado que a polipectomia inapropriada pode ser reduzida: a intervenção, que inclui componentes educacionais e financeiros, foi associada a um risco significativamente menor em usar pinças para polipectomias, representando uma redução relativa de 53% comparado com o período pré-intervenção.

Um alto número de pólipos removidos por colonoscopia foi associado a baixo risco de uso inapropriado da pinça.

A presença de pólipos no cólon direito foi associada a alta chance de uso inapropriado da pinça, que pode estar relacionada a posição do pólipo ou a dificuldade de estabilização do aparelho no cólon direito, tornando o uso da alça tecnicamente mais difícil.

O preparo inadequado também foi associado a alta chance de polipectomia inapropriada, sugerindo que que médicos consideram a polipectomia com pinça (e a recuperação dos pólipos) mais prática do que o uso de alças quando o preparo intestinal não está ótimo.

Em resumo, o uso inapropriado de pinça para ressecção de pólipos maiores que 05 mm foi comum, mas modificável com intervenção simples. Esses dados sugerem que a proporção de polipectomias com pinça de lesões não-diminutas pode ser considerada uma métrica de qualidade da colonoscopia no futuro. Semelhante aos esforços históricos para melhorar a taxa de detecção de adenomas dos endoscopistas, amplos esforços de educação para melhorar também essa nova métrica provavelmente são necessários para promover melhorias nessa área.

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Como citar este artigo:

Arraes, L. R. Uso de pinça para ressecção de pólipos não diminutos… até que tamanho você considera seguro usar a pinça para ressecar os pólipos do cólon?. Endoscopia Terapêutica, 2022. Disponível em https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uso-de-pinca-para-resseccao-de-polipos-nao-diminutos-ate-que-tamanho-voce-considera-seguro-usar-a-pinca-para-ressecar-os-polipos-do-colon