Lesões subepiteliais, que se apresentam como nódulos ou abaulamentos recobertos por mucosa normal, são frequentemente encontradas incidentalmente em endoscopias digestivas altas. O termo “subepitelial” é mais adequado do que o “submucoso” pois as lesões podem se originar de outras camadas da parede além da submucosa (mucosa profunda e muscular própria).
A maioria das lesões subepiteliais, incluindo lipomas, varizes, pâncreas ectópico, cistos de duplicação ou compressão extramural por estruturas normais não necessitam avaliação adicional ou seguimento. Já a maioria das lesões subepiteliais sintomáticas ou lesões com possível potencial maligno como o GIST ou tumores neuroendócrinos necessitam ressecção endoscópica ou cirúrgica. Apesar disso, o risco de malignização de pequenos GISTs assintomáticos é muito pequeno e muitas destas lesões podem ser seguidas sem a necessidade de um tratamento definitivo.
A ultrassonografia endoscópica (EUS) pode ajudar no diagnóstico diferencial e na decisão terapêutica destas lesões. A camada de origem, ecogenicidade, homogeneidade, margens e presença de áreas císticas fornecem pistas para se chegar a um diagnóstico etiológico. Porém, nas lesões menores do que 1 cm, os achados da ultrassonografia endoscópica podem não definir o diagnóstico e nem modificar a conduta pois essas lesões tem um potencial muito baixo de progressão.
O objetivo deste estudo foi avaliar o curso natural das lesões subepiteliais identificadas incidentalmente no trato gastrointestinal superior e identificar fatores de risco associados com a sua progressão.
MÉTODO E RESULTADOS
86.698 pacientes realizaram endoscopia digestiva alta de check-up no Seoul National University Hospital – Healthcare System Center, Gangnam, Korea no período de janeiro de 2004 à dezembro de 2013. Entre estes pacientes, 1684 apresentavam lesões subepiteliais (1,94%).
Seguimento:
- Pacientes com lesões menores do que 2 cm e sem evidencia de malignidade foram acompanhadas com endoscopia anual.
- Nos casos em que foram identificadas lesões maiores ou iguais à 2 cm foi indicada ultrassonografia endoscópica para medida adequada e diagnóstico diferencial. Se não houvesse evidencia de potencial maligno a lesão era acompanhada a cada 6 – 12 meses. Se a lesão apresentasse evidencia de potencial maligno ou crescimento maior do que 25% do tamanho inicial a ressecção cirúrgica ou endoscópica era indicada.
Resultados:
- O tamanho médio inicial das lesões subepiteliais foi de 8,7 mm (1-35 mm). O seguimento médio dos pacientes foi de 47,3 meses (6-118 meses).
- 67,1% das lesões eram localizadas no estômago, 19,2% no esôfago e 13,7% no duodeno.
- 920 lesões subepiteliais (96,4%) não alteraram o tamanho durante o seguimento
- apenas 34 lesões (3,6%) aumentaram mais do que 25% do seu tamanho inicial.
- A análise multivariada mostrou que o risco de aumento foi significativamente maior nas lesões associadas com alterações na mucosa (hiperemia, erosão e úlcera) – (OR=3,61 – IC95% 1,06-12,28).
- Entre as lesões que cresceram, a ultrassonografia endoscópica mostrou que 75% eram lesões hipoecóicas da quarta camada, sugestivas de GIST.
CONCLUSÃO
A maior parte das lesões subepiteliais no trato digestivo superior identificadas incidentalmente não apresentaram crescimento durante o seguimento.
O acompanhamento apenas com endoscopia alta pode ser suficiente nas lesões menores do que 2 cm sem alterações na mucosa, não necessitando investigação adicional ou tratamento definitivo.
Lesões hipoecóicas da quarta camada ou com alteração de mucosa tem um risco maior de apresentar crescimento.
REFERÊNCIA
Risk of progression for incidental small subepithelial tumors in the upper gastrointestinal tract
Ji Hyun Song, Sang Gyun Kim, Su Jin Chung, Hae Yeon Kang, Sun Young Yang, Young Sun Kim
National University Hospital Healthcare System, Gangnam Center, Seoul, Korea
DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1391967 Published online: 2015 Endoscopy
Doutor em Ciências em Gastroenterologia pela USP
Especialista em Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica da Gastroclínica Cascavel e do Hospital São Lucas FAG
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral e Professor de Gastroenterologia da Escola de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz
6 Comentários
Boa noite Dr Ivan
Ei tive um HDA em março deste ano e fui diagnosticada através da ecoendoscopia com biópsia guiada um pâncreas ectopico no estômago de 3cm. Em 09/11 eu fiz uma nova endoscopia para acompanhamento e aumentou para 4 cm a lesão . Os médicos falaram que pâncreas ectopico não cresce e é muito estranho esse resultado. Estou pra fazer uma nova ecoendoscopia. O que o Sr acha que devo fazer cirurgia ou não , pois já fui em 3 médicos e cada um fala uma coisa, ou seja um fala que devo tirar outro fala que não recomenda cirurgia e não sei que devo fazer.
Obrigada pela sua atenção .
Rosana
Acuerdo con lo que ustedes dicen. Como nombrar estas lesiones creo que es una cuestión poco relevante. Es necesario dejar claro que siempre deberían tener un evaluación con EUS estas lesiones para reducir errores y definir conducta. Para lesiones pequeñas, se podría esperara 6 meses a 1 año asi se tiene una seguimiento en tiempo de su tamaño y características endoscópicas. Para lesiones de 20 mm o mas se debería no esperara.
Buen trabajo, Saludos.
Muito bom trabalho e boa iniciativa. Chamo atenção que mesmo se chamarmos estas lesões de subepiteliais estaremos falhando. O correto seria chamá las de “elevações abaixo da mucosa visível “. Pois sabemos que os carcinóides são lesões da mucosa profunda,portanto lesões epiteliais. No nosso servico usamos a descrição de “elevação abaixo da mucosa visível “. Assim também evitamos usar “lesão ” que sempre assusta o paciente (um pequeno lipoma gástrico ou um coristoma pancreático antral não merecem uma noite sem sono…)
Felipe e Renzo, neste estudo a ecoendoscopia foi indicada apenas para lesões com 2 cm ou mais. Lesões menores foram acompanhadas apenas com EDA a cada 6-12 meses. De acordo com os achados no estudo esta é uma conduta bastante razoável já que a evolução de lesões pequenas e sem alterações mucosas é bastante rara.
Na literatura vários autores sugerem a realização de ecoendoscopia à partir de 1 cm. Esta conduta evita o seguimento de lesões sem potencial maligno como lipomas e compressões extrínsecas por órgãos normais. Na minha opinião as duas condutas são aceitáveis, dependendo bastante da disponibilidade de ecoendoscopia em cada serviço.
Acho válido, mesmo em pequenas lesões , solicitarmos ao menos um USG ou CT de abdome, para excluirmos as lesões tipo “iceberg” que podem simular diminutas lesões subepiteliais. O que acham ???
Ivan, lesões subepiteliais de corpo gástrico possuem um risco maior de serem GIST. Existe alguma descrição sobre este subgrupo no estudo sugerindo que deveriam ser acompanhados com maior frequência ou indicado ecoendoscopia caso fossem maiores que 10mm ?