Estudo publicado em Julho 2015 na BMJ, mostra uma clara associação entre as lesões pré-neoplásicas de estômago e o risco de câncer gástrico, salientando a importância da vigilância nesta população.
Pacientes com mínimas alterações da mucosa apresentam um risco 1,8x maior de desenvolver câncer gástrico dentro de 20 anos em comparação com aqueles que apresentam mucosa normal. Esse risco aumenta para até 11x nos pacientes com displasia.
Estes achados confirmam a teoria da cascata de Correa, que demonstra a progressão histológica da mucosa normal para o câncer gástrico. A cascata se inicia com a infecção pelo Helicobacter pylori perpetuando uma gastrite crônica, que evolui para gastrite atrófica –> metaplasia intestinal –> displasia –> câncer.
Figura 1: cascata de Correa demonstrando a progressão histológica da mucosa normal ao adenocarcinoma gástrico diferenciado (Lancet, 1975)
Detalhes do Estudo
Para determinar a incidência de CG nos pacientes com lesões pré-neoplásicas gástricas, os pesquisadores conduziram um estudo populacional utilizando dados de 405.211 pacientes do registro nacional da Suécia, que foram submetidos a biópsias gástricas entre 1979 e 2011.
Foram identificados 1599 casos de CG durante um seguimento médio de 10 anos.
Eles calcularam que a incidência anual de CG foi de 20 x 10−5 para o grupo com mucosa normal, 42 x 10−5 para pacientes com alterações mínimas da mucosa, 100 x 10−5 para gastrite atrófica, 129 x 10−5 para o grupo com metaplasia intestinal e 263 x 10−5 para aqueles com displasia.
Isso se traduziu nos seguintes riscos relativos em relação a população geral
- 2.6 x para gastrite crônica
- 4.5 x em pacientes com gastrite atrófica
- 6.2 x para aqueles com metaplasia intestinal
- 10.9 x para displasia
De acordo com este estudo, o risco de desenvolver CG nos próximos 20 anos foi o seguinte:
- 1 em 256 pacientes com mucosa gástrica normal
- 1 em 85 pacientes com gastrite crônica
- 1 em 50 pacientes com gastrite atrófica
- 1 em 40 pacientes com metaplasia intestinal
- 1 em 20 pacientes com displasia
Discussão
O guideline da ESGE (Sociedade Europeia de Endoscopia) já recomenda vigilância para os pacientes com áreas extensas de gastrite atrófica e metaplasia intestinal (EDA a cada 3 anos).
O mesmo guideline também enfatiza a necessidade de associar biópsias (2 de corpo e 2 de antro) para estudo histopatológico nos pacientes com gastrite crônica pois a endoscopia é pouco certeira no diagnóstico da atrofia e metaplasia intestinal.
Já o guideline da ASGE (Sociedade Americana de Endoscopia) não recomenda essa vigilância visto que a incidência de CG, embora aumentada nesta população, ainda assim é muito baixa e não há estudos demonstrando que a vigilância proteja contra o risco de desenvolver ou morrer por CG.
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Artigo original:
Song H, Ekheden IG, Zheng Z, Ericsson J, Nyrén O, Ye W. Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: observational cohort study in a low risk Western population. BMJ 2015;351:h3867 – clique aqui
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Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médico Endoscopista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Médico Endoscopista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Emerging Star pela WEO
4 Comentários
Ah! e sempre biopsio em dois frascos separados: corpo e antro. Patologista agradece se vc separar os frascos.
Ivan, o que eu faço na rotina é demorar mais no exame para poder avaliar com cuidado. A periodicidade do exame quem define é o médico que está acompanhando o paciente. Eu faria a cada 3 anos. Quando encontro um paciente com gastrite crônica (e às vezes vc só percebe isso durante a endoscopia), eu lavo todas as bolhas com luftal e olho a mucosa bem de perto para ver o padrão da superfície. Se tiver com aparelho de alta definição: ótimo! Casos com metaplasia intestinal vale a pena corar com índigo-carmim a 0,2%. NBI não ajuda muito porque fica muito escuro no estômago. Está chegando em breve a tecnologia BLI que é o avanço do FICE (fujinon). Essa sim vai ajudar bastante!
Bruno, na sua experiência, qual a melhor maneira de seguir estes pacientes? Você faz EDA a cada 3 anos? Indica fazer lavagem do estômago durante o exame com fluimucil ou água para retirar todos os resíduos? Usar aparelhos HD? Cromoscopia – óptica ou convencional com índigo carmin? Como vc faz?
Muito bom artigo Bruno!
Há pouca valorização da atrofia e metaplasia intestinal, os dois maiores fatores de risco e relacionados ao câncer gástrico prevoce (tipo intestinal). Diagnóstico de câncer difuso é muito mais difícil e a evolução pior.
Precisamos ficar atentos a esses achados!!!