Em uma revisão sistemática e meta-análise publicada na Gastointestinal Endoscopy os autores selecionaram 9 estudos, totalizando 730 pacientes com estenoses biliares suspeitas de malignidade. Foram incluídos na análise apenas estudos que compararam a realização de escovado biliar com biópsias intraductais realizadas com pinça e que possuíam confirmação anatomopatológica posterior através da análise da peça cirúrgica ou resultado de autópsia.
As estenoses biliares representam um grande desafio para se chegar à um diagnóstico preciso e para se indicar o tratamento correto. As causas mais comuns de estenoses biliares são os tumores periampulares como o colangiocarcinoma e o câncer de pâncreas.
O diagnóstico precoce melhora bastante o prognóstico mas geralmente necessita uma conduta agressiva. A cirurgia nestes casos está associada a uma alta morbidade pós operatória e aproximadamente 7-10% dos pacientes que se submetem à duodenopancreatectomia por estenoses biliares suspeitas de malignidade apresentam doenças benignas como causa da estenose. Devido à isso, a confirmação da malignidade antes da cirurgia é essencial.
A investigação de malignidade em uma estenose biliar durante a CPRE pode ser realizada através do escovado biliar ou através de biópsias intraductais, guiadas por radioscopia. O escovado é realizado mais frequentemente por ser fácil de fazer e associado com poucas complicações, mas é limitado pela sua baixa sensibilidade. As biópsias intra-ductais geralmente requerem a realização de esfincterotomia e a sua vantagem sobre o escovado ainda não é bem estabelecida.
A tentativa de uma confirmação diagnóstica durante a CPRE é importante, principalmente em locais com acesso limitado à ecoendoscopia (que também é uma boa opção para a investigação de malignidade nestas estenoses). Esta conduta pode confirmar o diagnóstico no mesmo momento em que se realiza a drenagem biliar, levando à uma significativa redução de custos do tratamento.
Resultados
- Nesta meta-análise foi observado que entre os 730 pacientes, 270 (37%) apresentavam estenoses benignas e 460 (63%) apresentavam doença maligna.
- A sensibilidade do escovado biliar para realização de citologia e diagnóstico de malignidade foi de 45% (95% IC – 40-50%) com uma especificidade de 99% (95% IC, 98%-100%)
- A sensibilidade das biópsias intra-ductais foi de 48,1% (95% IC 42,8%-53,4%) com especificidade de 99,2% (95% IC 97,8-99,8%).
- A associação dos dois métodos (escovado + biópsias intra-ductais) aumentou um pouco a sensibilidade para 59,4% (95% IC 53,7%-64,8%) com especificidade de 100% (95% IC 98,8%-100%).
Conclusão
Baseado nesta meta-análise, a melhor abordagem diagnóstica na ausência de outros recursos (como ecoendoscopia ou colangioscopia) é a realização de escovado biliar associado à biópsias intra-ductais. A confirmação diagnóstica durante a CPRE inicial pode evitar a necessidade de outro procedimento como a ecoendoscopia com punção, reduzindo os riscos e o custo associado ao segundo procedimento.
Referência
Udayakumar Navaneethan, Basile Njei, Vennisvasanth Lourdusamy, Rajesh Konjeti, John J. Vargo, Mansour A. Parsi. Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 81, No. 1 : 2015
Doutor em Ciências em Gastroenterologia pela USP
Especialista em Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica da Gastroclínica Cascavel e do Hospital São Lucas FAG
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral e Professor de Gastroenterologia da Escola de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz
2 Comentários
Revisão muito interessante Ivan. Ultimamente tenho dado preferência para as biópsias intraductais, visto a baixa positividade do escovado. Não tenho dados da positividade no ICESP e HC, mas creio que seja menor ainda do que esta apresentada. Pergunta: os autores descrevem alguma complicação das biópsias intraductais? Perfuração ou sangramento?
Bruno, no artigo é relatado um baixo índice de complicações com as biópsias intra ductais. A perfuração é a mais temida mas também bastante rara. Em relação à sensibilidade, já foi proposta a realização de dilatação prévia ou até fazer as biópsias antes do escovado para tentar aumentar a sua sensibilidade mas nada disso parece melhorar o método. Na minha prática eu associo as 2 técnicas sempre que possível.