Terapéuticas endoscópicas para el manejo de coledocolitiasis compleja

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La coledocolitiasis es una complicación de la enfermedad calculosa de la vesícula biliar que afecta al 10 al 20% de esa población. La gran mayoría de los casos (90%), tiene resolución con técnicas de tratamiento endoscópico convencional, sin embargo, el 10% restante compone un grupo poblacional que posee una condición denominada coledocolitiasis compleja [1].

Definición

La coledocolitiasis compleja, también conocida como “cálculo difícil” o “cálculo de difícil manejo“, se define según algunos criterios que dependen de las características del cálculo, ubicación del cálculo, anatomía del paciente y factores asociados a los pacientes.

• En cuanto a las características de los cálculos: Cálculos de gran dimensión (>15 mm), múltiples cálculos (> 3 cálculos mayores de 10 mm), cálculos duros y aquellos con forma no habitual (cuadrado o en barril) presentan dificultad de captura por el basket y generalmente necesitan de litotripsia;
• En cuanto a la ubicación de los cálculos: Cálculos intrahepáticos, por encima de sitios de estenosis, impactados en el conducto colédoco o asociados al síndrome de Mirizzi ofrecen dificultad en el acceso;
• En cuanto a la situación anatómica: Alteración congénita o quirúrgica de la vía biliar (Billroth II/ bypass gástrico con Y de Roux) y divertículo duodenal con papila peri/intradiverticular que dificultan el acceso endoscopio y el manejo de accesorios;
• En cuanto al paciente: Edad avanzada, malas condiciones clínicas, inestabilidad hemodinámica, tendencia al sangrado y situaciones que favorecen la ocurrencia de efectos adversos;

Manejo

La coledocolitiasis con cálculos no complejos generalmente alcanza altas tasas de éxito terapéutico con la técnica convencional de acceso y exploración de la vía biliar, generalmente con papilotomía y remoción del cálculo con balón extractor. En el caso de cálculos complejos, son necesarias técnicas adicionales para la completa resolución del cuadro, como dilatación de la papila duodenal con balón, uso de basket con sistema de litotripsia mecánica o incluso uso de colangioscopia con litotripsia a láser.

Dilatación de la papila con balón

La dilatación de la papila con balón es un método que puede ser utilizado en asociación o no a la papilotomía endoscópica y que tiene potencial en reducir de 30 a 50% el uso de litotripsia mecánica [2].

La dilatación de la papila puede ayudar en la resolución de cálculos de pacientes que tengan chances aumentadas de sangrado post-esfinterotomía y a aquellos que la papilotomía completa no es técnicamente posible (intradiverticular, papila con infundíbulo pequeño). Se sugiere una selección cuidadosa de pacientes, evitando procedimientos forzados y conversión inmediata a procedimientos alternativos.

Litotripsia mecánica

La litotripsia mecánica (LM) es una técnica generalmente utilizada tras el fracaso en el intento de remoción del cálculo tras realizar esfinterotomía y dilatación de la papila con balón, generalmente, ocasionada por desproporción del cálculo en relación con la vía biliar distal. Posee una tasa de éxito reportada entre 79 a 96% y bajas tasas de mortalidad, así como de efectos adversos (3,5%) [3].

La cesta se utiliza para la captura de cálculos y pueden ser también instrumento para realizar la destrucción mecánica del cálculo de forma integrada o con utilización de litotriptor de emergencia.

A pesar de ello, la LM puede necesitar de múltiples sesiones y aun así no ser eficaz en la eliminación completa de los cálculos, por lo tanto, siendo necesario de procedimientos adicionales con utilización de accesorios más robustos como la colangioscopia con litotripsia electrohidráulica o a láser.
La tasa de éxito es inversamente proporcional al diámetro del cálculo, teniendo 68% de chance de resolución en cálculos mayores que 28 mm y llegando a 90% en cálculos inferiores a 10 mm de diámetro [2]. Otro factor que reduce las chances de resolución son la impactación del cálculo en la vía biliar, forma moldeada por la vía biliar y cálculos endurecidos.

Stent biliar endoscópico

La inserción de un stent biliar es una opción terapéutica para pacientes con fracaso en la remoción de los cálculos y necesidad de drenaje de la vía biliar, evitándose así la colangitis. El roce del stent sobre los cálculos promueve su fragmentación y aumentan las chances de resolución en un abordaje posterior.
Los stents metálicos autoexpandibles totalmente recubiertos también pueden ser utilizados para drenar la vía biliar tras una remoción fallida de cálculos, sin embargo, con coste-efectividad aún cuestionable.

Litotripsia guiada por colangioscopia

La colangioscopia es un procedimiento que permite la visualización del interior de la vía biliar y se realiza a través del uso del colangioscopio, instrumento que se inserta a través del canal del duodenoscopio para que sea introducido en la vía biliar visualizando sus conductos y paredes. Este es un procedimiento idealmente realizado por endoscopistas experimentados y equipo entrenado para el manejo del accesorio, llegando a alcanzar tasas de éxito superiores al 90% en el aclaramiento de la vía biliar [1].
La litotripsia guiada por colangioscopia puede ser realizada a través de dos modalidades: a láser (LL) o electrohidráulica (LEH).

Un importante metanálisis comparó la tasa de éxito de la litotripsia extracorpórea (LECO), LL y LEH en el aclaramiento de la vía biliar, siendo 84,5%, 95,1% y 88,4%, respectivamente, así como tasas de complicación más altas en los procedimientos de LEH (13,8%), seguidos de LL (9,6%) y LECO (8,4%) [4]. Sin embargo, otro metanálisis más reciente, compara LL vs. LEH mostrando superioridad de éxito en esta última con tasas de éxito terapéutico de 88,6% y 91,4%, respectivamente [5].

Se recomienda que tal procedimiento debe ser reservado para uso en casos seleccionados de fracaso con CPRE convencional, preferentemente siendo realizado en centro de referencia, debido a su complejidad, costo y eventos adversos, a pesar de que algunos autores ya defienden su indicación como terapia de primera línea para pacientes con coledocolitiasis compleja con el fin de reducción de número de intervenciones y la elevación del coste-efectividad.

Conclusión

La CPRE es procedimiento terapéutico destinado al manejo de enfermedades de las vías biliopancreáticas, incluyendo el manejo de cálculos en las vías biliares. La coledocolitiasis compleja, a pesar de ser poco frecuente, aún es una afección que exige no solo experiencia en su manejo, sino también conocimiento y habilidad de los endoscopistas. Hoy, tenemos un vasto arsenal para la resolución de esos casos, como uso de balón dilatador para corrección de la desproporción cálculo-papila e instrumentos de litotripsia (mecánica, extracorpórea y guiada por colangioscopia, sea a láser o electrohidráulica) y es de fundamental importancia el entrenamiento de equipos para su correcta utilización en tales situaciones.

Referencias

1. Trikudanathan G, Navaneethan U, Parsi MA. Endoscopic management of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2013 Jan 14;19(2):165-73. doi: 10.3748/wjg.v19.i2.165. PMID: 23345939; PMCID: PMC3547556.
2. Tringali A, Costa D, Fugazza A, Colombo M, Khalaf K, Repici A, Anderloni A. Endoscopic management of difficult common bile duct stones: Where are we now? A comprehensive review. World J Gastroenterol. 2021 Nov 28;27(44):7597-7611. doi: 10.3748/wjg.v27.i44.7597. PMID: 34908801; PMCID: PMC8641054.
3. Thomas M, Howell DA, Carr-Locke D, Mel Wilcox C, Chak A, Raijman I, Watkins JL, Schmalz MJ, Geenen JE, Catalano MF. Mechanical lithotripsy of pancreatic and biliary stones: complications and available treatment options collected from expert centers. Am J Gastroenterol. 2007 Sep;102(9):1896-902. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01350.x. Epub 2007 Jun 15. PMID: 17573790.
4. Veld JV, van Huijgevoort NCM, Boermeester MA, Besselink MG, van Delden OM, Fockens P, van Hooft JE. A systematic review of advanced endoscopy-assisted lithotripsy for retained biliary tract stones: laser, electrohydraulic or extracorporeal shock wave. Endoscopy. 2018 Sep;50(9):896-909. doi: 10.1055/a-0637-8806. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29991072.
5. Galetti F, Moura DTH, Ribeiro IB, Funari MP, Coronel M, Sachde AH, Brunaldi VO, Franzini TP, Bernardo WM, Moura EGH. Cholangioscopy-guided lithotripsy vs. conventional therapy for complex bile duct stones: a systematic review and meta-analysis. Arq Bras Cir Dig. 2020 Jun 26;33(1):e1491. doi: 10.1590/0102-672020190001e1491. PMID: 32609255; PMCID: PMC7325696.

Cómo citar este artículo

Martins S et Coronel M. Terapéuticas endoscópicas para manejo de coledocolitiasis compleja. Endoscopia Terapéutica, 2024, vol 1. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/terapeuticas-endoscopicas-para-manejo-de-coledocolitiasis-compleja/