La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es uno de los procedimientos más desafiantes dentro de la endoscopia. No solo por la dificultad técnica, sino por la variedad de patologías, variaciones anatómicas y principalmente por las complicaciones graves involucradas, incluso la muerte.
Entre los desafíos encontrados está la CPRE en pacientes pediátricos. Muchas dudas rodean el tema debido a la poca frecuencia con la que se indica este procedimiento en este grupo etario.
Ramin Nikman y cols (1). realizaron una mini revisión de la literatura basada en un caso clínico de colangitis desencadenada por coledocolitiasis, resuelta por CPRE con éxito. A continuación comentaremos las principales peculiaridades de la CPRE en niños basada en la revisión de estos autores.
La litiasis biliar es rara en niños con prevalencia variando de 0,13% a 0,3%, sin embargo, su prevalencia aumenta en la adolescencia y en niños con obesidad, pudiendo llegar a 6,1%. La causa más frecuente son las enfermedades hemolíticas (20%-30%), otras causas son las anomalías congénitas, obesidad, nutrición parenteral total, quistes de colédoco y prematuridad.
La indicación de la CPRE en niños es menor que en el adulto (3.3% y 4% de acuerdo con Felux y cols. y Lou y cols.) no solo por la poca frecuencia de las patologías pancreatobiliares, sino también por limitaciones técnicas que disminuyen su indicación. Una de ellas es la limitación del tamaño del aparato. Los duodenoscopios convencionales solo pueden ser utilizados en niños con más de 10 kg de forma general, limitando la aplicación de esta alternativa terapéutica.
Una evaluación detallada con exámenes de imagen es fundamental para una indicación correcta de la CPRE. En el caso presentado en este artículo, se realizó una ecografía del abdomen superior, demostrando una vesícula hiperdistendida con engrosamiento de su pared, además de dilatación del hepatocolédoco ocasionada por un cálculo en su segmento intrapancreático. La colangiorresonancia confirmó el diagnóstico y caracterizó una vesícula biliar localizada a la izquierda del ligamento redondo, anomalía rara que puede estar asociada a ausencia del segmento IV y a malformación de las ramificaciones de la vena porta. La vesícula biliar a la izquierda del ligamento redondo es una anomalía rara variando de 0,1% a 1,2%.
En otro artículo, Fumihiro Terasaki describe en detalle estas alteraciones anatómicas y las clasifica, concluyendo que en estos casos de anomalía de implantación del ligamento redondo hay un cambio significativo del volumen de los segmentos III y IV del hígado.
Los aparatos disponibles para CPRE en Brasil son todos terapéuticos con diámetro de la punta distal mayor que 13 mm. Olympus solo fabrica actualmente el modelo TJF-190 y TJF-170. Fujinon tiene los modelos ED-580T y ED-580XT. En estos casos tenemos una limitación significativa de uso, siendo indicados solo para niños con peso superior a 10 kg. Felux J. utilizó el duodenoscopio convencional para adultos en niños con peso superior a 12,5 kg y un pediátrico (Olympus PJF160) para niños menores (con hasta 6 meses de edad); ya Lou utilizando un duodenoscopio Olympus JF240, con 11,5 mm, realizó una CPRE con éxito en lactante de 3 meses (peso de 7,5 kg). Estos aparatos no están disponibles comercialmente en Brasil.
En resumen la CPRE en niños es un procedimiento de elección para tratamiento de patologías biliares, principalmente la coledocolitiasis, pero con limitación de tamaño de los aparatos disponibles. La evaluación previa a través de la colangiorresonancia es importante, a fin de evitar una CPRE puramente diagnóstica y de prever posibles anomalías anatómicas.
Referencias
- Stone removal in a 5-year-old child with extrahepatic biliary obstruction using ERCP: A case report and a mini-review. Niknam R, Mortazavi SMM, Jahromi MG, Davoodi M, Soheili M, Ataollahi M, Moshfeghinia R. Clin Case Rep. 2023 Jul 27;11(8): e7620. doi: 10.1002/ccr3.7620. PMID: 37520769; PMCID: PMC10374985.
- Felux J, Sturm E, Busch A, Zerabruck E, Graepler F, Stüker D, Manger A, Kirschner HJ, Blumenstock G, Malek NP, Goetz M. ERCP in infants, children and adolescents is feasible and safe: results from a tertiary care center. United European Gastroenterol J. 2017 Nov;5(7):1024-1029. doi: 10.1177/2050640616687868. Epub 2017 Jan 11. PMID: 29163969; PMCID: PMC5676540.
- Terasaki F, Yamamoto Y, Sugiura T, Okamura Y, Ito T, Ashida R, Ohgi K, Aramaki T, Uesaka K. Analysis of right-sided ligamentum teres: The novel anatomical findings and classification. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2021 Feb;28(2):221-230. doi: 10.1002/jhbp.856. Epub 2020 Nov 17. PMID: 33135376.
- Lou Q, Sun J, Zhang X, Shen H. Successful Therapeutic ERCP in a 99-Day-Old Child with Common Bile Duct Stones: A Case Report and Discussions on the Particularities of the ERCP in Children. Front Pediatr. 2020 Jul 28;8:435. doi: 10.3389/fped.2020.00435. PMID: 32850548; PMCID: PMC7399065.
Cómo citar este artículo
Ide E. CPRE en pacientes pediátricos Endoscopia Terapéutica 2023, vol. 2. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/articulos-comentados/cpre-en-pacientes-pediatricos/
Médico Supervisor do Serviço de Endoscopia do HCFMUSP
Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo
Presidente da Comissão de Avaliação e Credenciamento dos Centros de Treinamento da SOBED (gestão 2021-2022)
Membro do Corpo Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Cirujano del Aparato Digestivo, Hospital de Clínicas de la FMB-UNESP
Miembro Titular del Colegio Brasileño de Cirugía Digestiva (CBCD)
Maestría en Medicina, FMB-UNESP
Cirujano General, Hospital Estatal de Bauru-FAMESP
Especialista del Colegio Brasileño de Cirujanos (CBC)
Especialización en Endoscopia Gastrointestinal Oncológica, ICESP-USP
Asociado de la Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED)