Corte Puro o Endocut para Esfinterotomía Biliar? Un Estudio Multicéntrico Aleatorizado

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Publicado en el American Journal of Gastroenterology (AJG) en 2023

Introducción

Hay una gran preocupación por los eventos adversos post-CPRE. Entre ellos, el que genera mayor preocupación es la pancreatitis post-CPRE (post-ERCP pancreatitis – PEP) debido a su incidencia (1,6 – 9,7%) y potencial de gravedad (1-3). Se han postulado múltiples medidas como antiinflamatorios (AINEs) vía rectal, hiperhidratación con ringer lactato y colocación de prótesis pancreática para la prevención de este evento adverso. Considerando, entre los mecanismos fisiopatológicos de la PEP, la diseminación de energía térmica en la región de la papila (proximidad con el ostium pancreático), algunos trabajos investigaron mejor esta relación (corriente eléctrica y PEP). De este modo, existe la hipótesis de que el corte puro cause menos daño térmico y menos pancreatitis que corrientes mixtas como el blend o endocut. Por otro lado, existe la preocupación de un posible aumento de la incidencia de sangrado frente a un menor poder de coagulación (corte puro). Recientemente, se publicó en la AJG (American Journal of Gastroenterology), un estudio aleatorizado multicéntrico (FMUSP y FMRP) comparando el corte puro con el corte pulsado o Endocut (configuración recomendada por ERBE – endocut I, efecto 2) empleados en la papilotomía endoscópica.

Métodos

Pacientes con papila virgen sometidos a CPRE con canulación transpapilar primaria (sin técnicas de precorte, esfinterotomía transpancreática o infundibulotomía/fístula) fueron aleatorizados para corte puro o pulsado (Endocut). La aleatorización se realizó tras la confirmación del acceso a la vía biliar y definición de que la papilotomía sería realizada.
No se incluyeron pacientes con CPRE/papilotomía previa, variaciones anatómicas (postoperatorio) y con coagulopatía.
Las unidades electroquirúrgicas fueron:

Corte pulsado (Endocut)
- ERBE VIO 300 o VIO 3 (ERBE), Endocut I, efecto 2, duración de corte 3 y ciclo de corte 3 según recomendado por el fabricante y ampliamente utilizado en grandes centros en todo el mundo
Corte puro
- SS-200E (WEM) corte puro 30-50W o ICC 200 (ERBE) AUTO CUT 30-50W (efecto 3).

Como profilaxis de PEP, los pacientes de riesgo recibieron hiperhidratación con ringer lactato y, en raros casos, prótesis pancreática. Los AINEs vía rectal no fueron utilizados debido a su indisponibilidad en los centros incluidos. El desenlace primario fue la incidencia de PEP y los principales secundarios fueron sangrado y perforación/papilotomía en cremallera. Pancreatitis y sangrado fueron definidos y graduados según los criterios de Cotton (tabla 1). Consideramos solo perforación relacionada con la papilotomía (Stapfer tipo II).

Tabla 1 – Criterios de Cotton para pancreatitis y sangrado relacionados con la CPRE (4)

Sangrado (tardío)

Leve	caída de Hb < 3 g/dL, evidencia clínica del sangrado; sin necesidad de transfusión
Moderada	transfusión < 4 concentrados de hematíes (CH), sin necesidad de procedimiento
Grave	transfusión >= 5 CH y/o necesidad de arteriografía o cirugía

Pancreatite pós-CPRE

Leve	Cuadro clínico compatible + amilasa > 3x el valor de referencia después de 24h del procedimiento + readmisión o prolongación de la hospitalización hasta 2-3 días (el diagnóstico requiere readmisión o prolongación de la hospitalización)
Moderada	Hospitalización por 4-10 días
Grave	Hospitalización > 10 días o complicación local (infección/ pseudocisto/ pancreatitis hemorrágica) o necesidad de intervención (drenaje percutáneo/ cirugía)

Resultados

Entre 2019 y 2021, 550 pacientes fueron incluidos (272 en el grupo de corte puro y 278 en endocut). Las características de base fueron similares entre los grupos (incluyendo factores de riesgo para PEP y sangrado).

Pancreatitis (PEP)

La incidencia total de PEP fue del 4,0%, siendo mayor en el brazo de endocut (5,8% vs 2,2%, P = 0,034).
El análisis univariado reveló el número de intentos > 5 (p = 0,004) y el Endocut (p = 0,034) como factores de riesgo.
En el análisis multivariado, hubo una tendencia para el Endocut (p = 0,052), siendo el número de intentos > 5 (p = 0,005) el principal factor de riesgo para PEP.

Sangrado inmediato (durante el procedimiento)

En el 18% de los casos hubo sangrado inmediato por encima de lo esperado, siendo que el 9% (la mitad) requirieron intervención endoscópica (los otros 9% fueron autolimitados). Los análisis uni y multivariados revelaron edad (OR 1,013; IC 95% 1,000 – 1,025; p = 0,046), dilatación con balón de la papila (OR 2,120; IC 95% 1,275 – 3,524; p = 0,004), inyección de contraste en el conducto pancreático (OR 2,287; IC 95% 1,010 – 5,177; p = 0,047) y corte puro (OR 2,554; IC 95% 1,594 – 4.093; p < 0,001) como factores de riesgo.

Ninguno de estos casos presentó repercusión hemodinámica y todos fueron controlados durante el mismo procedimiento, mediante corriente de coagulación, inyección de solución de adrenalina y colocación de hemoclips. Ningún caso necesitó de stent metálico o procedimientos adicionales con radiología intervencionista o cirugía.

Sangrado tardío (después del procedimiento)

La incidencia de sangrado tardío fue del 1,4%. El endocut se mostró como factor de riesgo para este evento adverso (p = 0,047).

Perforación/ papilotomía en cremallera

No hubo casos de perforación relacionada con la papilotomía (p = 1,0).
Solo ocurrió un caso de papilotomía en cremallera, en el grupo de Endocut.

Discusión

La fisiopatología y los trabajos publicados sobre el asunto, apuntan a mayor lesión térmica y mayor incidencia de PEP con el empleo de mayor proporción de coagulación. Vale la pena resaltar, que un trabajo comparando blend y corte puro fue interrumpido prematuramente debido a mayor incidencia de PEP con el blend, reforzando este mecanismo fisiopatológico (5). La comparación queda evidente en la tabla abajo (tabla 2), que trae los resultados de todos los estudios aleatorizados publicados sobre el asunto.

Tabla 2 – Resumen de los ECRs comparando la incidencia de PEP con los modos de corte puro y pulsado

	Corte puro	Corte pulsado (Endocut)
Ellahi et al. 2001 (6)	0/31 (0%)	5/55 (9,1%)
Kida et al. 2004 (7)	1/43 (2,3%)	4/41 (9,8%)
Norton et al. 2005 (8)	1/134 (0,75%)	3/133 (2,3%)
Funari et al. 2022 (9)	6/272 (2,2%)	16/278 (5,8%)
Total	8/486 (1,6%)	28/501 (5,6%)

El corte puro se asocia a mayor incidencia de sangrado intra-procedimiento. Sin embargo, estos sangrados son controlados de modo relativamente simple y no se mostraron relacionados con sangrado tardío (con repercusión clínica). Además, hubo más sangrados tardíos con el Endocut. Hipótesis para estos hallazgos son: (1) la identificación y tratamiento de vasos durante el procedimiento que no sangrarían durante la CPRE inicial (con el endocut) y, por lo tanto, no serían tratados, pudiendo presentar sangrado tardío y (2) mayor progresión de lesión térmica con el endocut, alcanzando vasos más calibrosos en los días post procedimiento, pero sin ser capaz de promover su coagulación.

Además, los trabajos no mostraron asociación del tipo de corriente eléctrica con la perforación y papilotomía descontrolada (en cremallera). De cualquier forma, se resalta la importancia de cuidado y entrenamiento para la papilotomía con corte puro, ya que no hay interrupción automática de la onda de corte como con el corte pulsado.

En resumen, según los trabajos analizados, el empleo de mayor proporción de coagulación con el modo Endocut está asociado a mayor incidencia de PEP y, tal vez, de sangrados tardíos. El corte puro está asociado a mayor incidencia de sangrado inmediato (sin repercusión clínica). Por lo tanto, parece razonable preferir emplear el corte puro de modo rutinario en la papilotomía.

Es importante una salvedad para los endoscopistas familiarizados con el Endocut. El trabajo siguió la recomendación actual del fabricante (ERBE), con el efecto 2. Recordamos que el efecto 1 no libera corriente de coagulación entre las ondas de corte (ausencia del gráfico azul), funcionando como un corte puro pulsado (imagen 1).

Por lo tanto, podemos utilizar el corte puro o el endocut efecto 1 (corte puro pulsado), minimizando el efecto negativo de la corriente eléctrica con mayor poder de coagulación en la papilotomía.

*Imagen 1 – Corte pulsado (Endocut): ilustración gráfica de los diferentes efectos*

Material adicional sugerido para profundizar en el tema:

Guideline ASGE – Electrosurgical generators

Enlace: https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(13)01780-X/fulltext
ASGE Technology Committee; Tokar JL, Barth BA, Banerjee S, et al. Electrosurgical generators. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):197-208. doi: 10.1016/j.gie.2013.04.164. PMID: 23867369.

Guideline ESGE – The use of electrosurgical units

Enlace: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0030-1255594
Rey JF, Beilenhoff U, Neumann CS, Dumonceau JM; ESGE guideline: the use of electrosurgical units. Endoscopy. 2010 Sep;42(9):764-72. doi: 10.1055/s-0030-1255594. Epub 2010 Jul 15. PMID: 20635311

Revisión sistemática y metanálisis sobre el tema

Funari MP, Ribeiro IB, de Moura DTH, et al. Adverse events after biliary sphincterotomy: Does the electric current mode make a difference? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2020 Oct;44(5):739-752. doi: 10.1016/j.clinre.2019.12.009. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32088149.

Referencias

Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, Hamlyn A, Logan RF, Martin D, Riley SA, Veitch P, Wilkinson ML, Williamson PR, Lombard M. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy. 2007 Sep;39(9):793-801. doi: 10.1055/s-2007-966723. PMID: 17703388.
Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med. 1996 Sep 26;335(13):909-18. doi: 10.1056/NEJM199609263351301. PMID: 8782497.
Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, Elmunzer BJ, Kim KJ, Lennon AM, Khashab MA, Kalloo AN, Singh VK. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2015 Jan;81(1):143-149.e9. doi: 10.1016/j.gie.2014.06.045. Epub 2014 Aug 1. PMID: 25088919.
Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, Liguory C, Nickl N. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991 May-Jun;37(3):383-93. doi: 10.1016/s0016-5107(91)70740-2. PMID: 2070995.
Elta GH, Barnett JL, Wille RT, Brown KA, Chey WD, Scheiman JM. Pure cut electrocautery current for sphincterotomy causes less post-procedure pancreatitis than blended current. Gastrointest Endosc. 1998 Feb;47(2):149-53. doi: 10.1016/s0016-5107(98)70348-7. PMID: 9512280.
Ellahi W, Franklin E, Kasmin, Seth A, Cohen, Jerome H, et al. Israel Medical Ctr, North Div, New York NY. ‘‘Endocut’’ technique versus pure cutting current for endoscopic sphincterotomy: a comparison of complication rates. Gastrointest Endosc [Internet] 2001;53:AB95, http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5107(01)80137-1.
Kida M, Kikuchi H, Araki M, Takezawa M, Watanabe M, Kida Y, et al. Randomized Control Trial of EST with Either Endocut Mode or Conventional Pure Cut Mode. Gastrointest Endosc [Internet] 2004;59:P201, http://dx.doi.org/10.1016/ S0016-5107(04)00930-7.
Norton ID, Petersen BT, Bosco J, Nelson DB, Meier PB, Baron TH, Lange SM, Gostout CJ, Loeb DS, Levy MJ, Wiersema MJ, Pochron N. A randomized trial of endoscopic biliary sphincterotomy using pure-cut versus combined cut and coagulation waveforms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Oct;3(10):1029-33. doi: 10.1016/s1542-3565(05)00528-8. PMID: 16234050.
Pereira Funari M, Ottoboni Brunaldi V, Mendonça Proença I, Aniz Gomes PV, Almeida Queiroz LT, Zamban Vieira Y, Eiji Matuguma S, Ide E, Prince Franzini TA, Lera Dos Santos ME, Cheng S, Kazuyoshi Minata M, Dos Santos JS, Turiani Hourneaux de Moura D, Kemp R, Guimarães Hourneaux de Moura E. Pure Cut or Endocut for Biliary Sphincterotomy? A Multicenter Randomized Clinical Trial. Am J Gastroenterol. 2023 Oct 1;118(10):1871-1879. doi: 10.14309/ajg.0000000000002458. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37543748.

Mateus Pereira Funari

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