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Quiz: se você já leu o post mais acessado do Endoscopia Terapêutica, você acertará esta!

por Livia Arraes
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Como você descreveria a fundoplicatura abaixo?

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<h5>Autores: Matheus Franco, Hugo Guedes, Pedro Victor Aniz.</h5>
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<h2><strong>Introdução</strong></h2>
<!-- /wp:heading -->
<!-- wp:paragraph -->
<p>A doença maligna é responsável por cerca de 50% a 80% dos casos de obstrução ao esvaziamento gástrico (gastric outlet obstruction - GOO), sendo o câncer de pâncreas a malignidade associada mais comumente (15% a 20%). Pacientes com GOO podem apresentar piora progressiva com náuseas, vômitos, perda de peso, dor abdominal e desidratação grave. Como os pacientes com GOO secundário a uma malignidade irressecável têm expectativa de vida limitada, o tratamento paliativo prioriza a resolução dos sintomas.</p>
<!-- /wp:paragraph -->
<!-- wp:paragraph -->
<p>As intervenções paliativas para GOO incluem gastrojejunostomia (GJ) cirúrgica aberta ou laparoscópica, stent duodenal usando stents metálicos autoexpansíveis (SEMS) e gastroenterostomose ecoguiada (EUS-GE). </p>
<!-- /wp:paragraph -->
<!-- wp:paragraph -->
<p>O uso de stent duodenal está associado a maiores taxas de complicações relacionadas ao stent, como reobstrução e reintervenção em comparação com a GJ cirúrgica.</p>
<!-- /wp:paragraph -->
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<p>Desde 2015, a EUS-GE tem sido estudada para o manejo da GOO, emergindo como uma alternativa terapêutica com resultados comparáveis à GJ cirúrgica, porém com os benefícios potenciais por ser uma técnica menos invasiva.</p>
<!-- /wp:paragraph -->
<!-- wp:paragraph -->
<p>Nesse post temos objetivo de relatar uma série de casos de execução da EUS-GE, com foco no debate da técnica realizada.</p>
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<h2><strong>Relato de caso</strong></h2>
<!-- /wp:heading -->
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<p>Paciente feminina, 92 anos, com câncer gástrico metastático, com obstrução pilórica, com quadro de náuseas e vômitos incoercíveis. </p>
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<p>Após discussão multidisciplinar, optado por paliação dos sintomas com realização de EUS-GE. Vídeo abaixo:</p>
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<figure class="wp-block-video"><video controls src="https://endoscopiaterapeutica.net/pt/wp-content/uploads/2022/09/GJ-2.mp4"></video></figure>
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<figure class="wp-block-image aligncenter size-full"><img src="https://endoscopiaterapeutica.net/pt/wp-content/uploads/2022/09/04339639.jpg" alt="" class="wp-image-13632"/><figcaption class="wp-element-caption">Câncer gástrico com obstrução pilórica</figcaption></figure>
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<figure class="wp-block-image aligncenter size-full"><img src="https://endoscopiaterapeutica.net/pt/wp-content/uploads/2022/09/Captura-de-Tela-2022-09-23-às-11.38.12.png" alt="" class="wp-image-13636"/><figcaption class="wp-element-caption">Distensão da alça enteral e enterografia com contraste</figcaption></figure>
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<figure class="wp-block-image aligncenter size-full"><img src="https://endoscopiaterapeutica.net/pt/wp-content/uploads/2022/09/Captura-de-Tela-2022-09-23-às-11.38.45.png" alt="" class="wp-image-13637"/><figcaption class="wp-element-caption">Punção ecoguiada de alça enteral próxima ao estômago</figcaption></figure>
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<figure class="wp-block-image aligncenter size-full"><img src="https://endoscopiaterapeutica.net/pt/wp-content/uploads/2022/09/Captura-de-Tela-2022-09-23-às-11.39.12.png" alt="" class="wp-image-13638"/><figcaption class="wp-element-caption">Dilatação do lúmen da prótese</figcaption></figure>
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<!-- wp:image {"align":"center","id":13633,"sizeSlug":"full","linkDestination":"none"} -->
<figure class="wp-block-image aligncenter size-full"><img src="https://endoscopiaterapeutica.net/pt/wp-content/uploads/2022/09/04339715.jpg" alt="" class="wp-image-13633"/><figcaption class="wp-element-caption">EUS-GE com LAMS bem posicionada</figcaption></figure>
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<h2><strong>Tips and Tricks</strong></h2>
<!-- /wp:heading -->
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<h3><em>Materiais necessários:</em></h3>
<!-- /wp:heading -->
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<ul class="has-pale-ocean-gradient-background has-background"><!-- wp:list-item -->
<li>Hot Axios 20 mm (preferencialmente)</li>
<!-- /wp:list-item -->
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<li>Fio-guia teflonado 0.035 in</li>
<!-- /wp:list-item -->
<!-- wp:list-item -->
<li>Prótese biliar plástica reta com sistema de liberação 10 Fr (sustentador e empurrador)</li>
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<li>Overtube de estômago (para casos onde não for possível progredir o empurrador da prótese de 10 Fr)</li>
<!-- /wp:list-item -->
<!-- wp:list-item -->
<li>balão dilatador de 15 a 18 mm.</li>
<!-- /wp:list-item -->
<!-- wp:list-item -->
<li><span style="font-family: -apple-system, BlinkMacSystemFont, &quot;Segoe UI&quot;, Roboto, Oxygen-Sans, Ubuntu, Cantarell, &quot;Helvetica Neue&quot;, sans-serif;">bomba de água</span> com soro fisiológico e diluição de 01 ml de índigo carmin</li>
<!-- /wp:list-item -->
<!-- wp:list-item -->
<li>equipo de bomba de água e bomba de água.</li>
<!-- /wp:list-item --></ul>
<!-- /wp:list -->
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<p></p>
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<!-- wp:heading {"level":3} -->
<h3><em>Intraprocedimento:</em></h3>
<!-- /wp:heading -->
<!-- wp:heading {"level":4} -->
<h4>EDA e radioscopia:</h4>
<!-- /wp:heading -->
<!-- wp:quote -->
<blockquote class="wp-block-quote"><!-- wp:list -->
<ul><!-- wp:list-item -->
<li>Passar o fio-guia distalmente à lesão obstrutiva e ao ângulo de Treitz.</li>
<!-- /wp:list-item -->
<!-- wp:list-item -->
<li>Deixar o fio-guia e passar o sustentador e o empurrador de 10 Fr distalmente à lesão obstrutiva e ao Treitz. Se necessário usar o overtube gástrico para evitar a alça do fio-guia dentro do estômago.</li>
<!-- /wp:list-item -->
<!-- wp:list-item -->
<li>Retirar fio-guia e sustentador de prótese biliar de 10 Fr e realizar enterografia com contraste para checar a posição do empurrador pós-obstrução maligna</li>
<!-- /wp:list-item --></ul>
<!-- /wp:list --></blockquote>
<!-- /wp:quote -->
<!-- wp:heading {"level":4} -->
<h4><em>Ecoendoscopia:</em></h4>
<!-- /wp:heading -->
<!-- wp:quote -->
<blockquote class="wp-block-quote"><!-- wp:list -->
<ul><!-- wp:list-item -->
<li> Iniciar distensão da alça de delgado com instilação de SF 0,9% com índigo carmin através da bomba de água conectada ao empurrador da prótese biliar.</li>
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<!-- wp:list-item -->
<li> Com o ecoendoscópio identificar alça enteral adjacente dilatada e com auxílio da radioscopia.</li>
<!-- /wp:list-item -->
<!-- wp:list-item -->
<li>Ao identificar a alça enteral (duodeno distal ou jejuno proximal) na região do Treitz em posição estável do aparelho, realizar a punção da alça com a  prótese de aposição de lumens (HotAxios, Boston Scientific), em técnica free-hand, à semelhança da técnica para drenagem de pseudocistos pancreáticos.</li>
<!-- /wp:list-item -->
<!-- wp:list-item -->
<li>Realizar dilatação da prótese após confirmação do posicionamento correto da prótese, através da visão endoscópica com saída de soro com azul de índigo carmin pela prótese no estômago, e com a radioscopia.</li>
<!-- /wp:list-item --></ul>
<!-- /wp:list --></blockquote>
<!-- /wp:quote -->
<!-- wp:paragraph -->
<p></p>
<!-- /wp:paragraph -->
<!-- wp:heading -->
<h2>Referências</h2>
<!-- /wp:heading -->
<!-- wp:paragraph -->
<p>Joel Oliveira, Matheus Franco, Gustavo Rodela, Fauze Maluf-Filho, Bruno Martins.&nbsp;&nbsp;<em>Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy (gastroenteric anastomosis)</em>.&nbsp;&nbsp;Int J Gastrointest Interv 2022;11:112-118.&nbsp;&nbsp;<a rel="noreferrer noopener" href="https://doi.org/10.18528/ijgii220024" target="_blank">https://doi.org/10.18528/ijgii220024</a></p>
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<!-- wp:paragraph -->
<p></p>
<!-- /wp:paragraph -->
Autores: Matheus Franco, Hugo Guedes, Pedro Victor Aniz.

Introdução

A doença maligna é responsável por cerca de 50% a 80% dos casos de obstrução ao esvaziamento gástrico (gastric outlet obstruction - GOO), sendo o câncer de pâncreas a malignidade associada mais comumente (15% a 20%). Pacientes com GOO podem apresentar piora progressiva com náuseas, vômitos, perda de peso, dor abdominal e desidratação grave. Como os pacientes com GOO secundário a uma malignidade irressecável têm expectativa de vida limitada, o tratamento paliativo prioriza a resolução dos sintomas.

As intervenções paliativas para GOO incluem gastrojejunostomia (GJ) cirúrgica aberta ou laparoscópica, stent duodenal usando stents metálicos autoexpansíveis (SEMS) e gastroenterostomose ecoguiada (EUS-GE).

O uso de stent duodenal está associado a maiores taxas de complicações relacionadas ao stent, como reobstrução e reintervenção em comparação com a GJ cirúrgica.

Desde 2015, a EUS-GE tem sido estudada para o manejo da GOO, emergindo como uma alternativa terapêutica com resultados comparáveis à GJ cirúrgica, porém com os benefícios potenciais por ser uma técnica menos invasiva.

Nesse post temos objetivo de relatar uma série de casos de execução da EUS-GE, com foco no debate da técnica realizada.

Relato de caso

Paciente feminina, 92 anos, com câncer gástrico metastático, com obstrução pilórica, com quadro de náuseas e vômitos incoercíveis.

Após discussão multidisciplinar, optado por paliação dos sintomas com realização de EUS-GE. Vídeo abaixo:

Câncer gástrico com obstrução pilórica
Distensão da alça enteral e enterografia com contraste
Punção ecoguiada de alça enteral próxima ao estômago
Dilatação do lúmen da prótese
EUS-GE com LAMS bem posicionada

Tips and Tricks

Materiais necessários:

  • Hot Axios 20 mm (preferencialmente)
  • Fio-guia teflonado 0.035 in
  • Prótese biliar plástica reta com sistema de liberação 10 Fr (sustentador e empurrador)
  • Overtube de estômago (para casos onde não for possível progredir o empurrador da prótese de 10 Fr)
  • balão dilatador de 15 a 18 mm.
  • bomba de água com soro fisiológico e diluição de 01 ml de índigo carmin
  • equipo de bomba de água e bomba de água.

Intraprocedimento:

EDA e radioscopia:

  • Passar o fio-guia distalmente à lesão obstrutiva e ao ângulo de Treitz.
  • Deixar o fio-guia e passar o sustentador e o empurrador de 10 Fr distalmente à lesão obstrutiva e ao Treitz. Se necessário usar o overtube gástrico para evitar a alça do fio-guia dentro do estômago.
  • Retirar fio-guia e sustentador de prótese biliar de 10 Fr e realizar enterografia com contraste para checar a posição do empurrador pós-obstrução maligna

Ecoendoscopia:

  •  Iniciar distensão da alça de delgado com instilação de SF 0,9% com índigo carmin através da bomba de água conectada ao empurrador da prótese biliar.
  • Com o ecoendoscópio identificar alça enteral adjacente dilatada e com auxílio da radioscopia.
  • Ao identificar a alça enteral (duodeno distal ou jejuno proximal) na região do Treitz em posição estável do aparelho, realizar a punção da alça com a prótese de aposição de lumens (HotAxios, Boston Scientific), em técnica free-hand, à semelhança da técnica para drenagem de pseudocistos pancreáticos.
  • Realizar dilatação da prótese após confirmação do posicionamento correto da prótese, através da visão endoscópica com saída de soro com azul de índigo carmin pela prótese no estômago, e com a radioscopia.

Referências

Joel Oliveira, Matheus Franco, Gustavo Rodela, Fauze Maluf-Filho, Bruno Martins.  Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy (gastroenteric anastomosis).  Int J Gastrointest Interv 2022;11:112-118.  https://doi.org/10.18528/ijgii220024

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Especialista em Gastroenterologia HC-FMRP-USP e em Endoscopia Gastrointestinal HC-FM-USP
Membro titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)
Doutorado em andamento - USP
Presidente do capítulo Maranhão da SOBED gestão 2019-2020


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