Apesar dessa base comum, há algumas diferenças na aplicação prática das recomendações. O tempo ideal para endoscopia, a indicação de intubação orotraqueal, a duração da terapia vasoativa, o uso de eritromicina antes do exame, o papel do TIPS precoce e a abordagem das varizes gástricas não se apresentam exatamente da mesma forma nos dois documentos.

Este artigo compara os principais pontos de divergência entre ASGE 2026 e Baveno VIII, com foco nas decisões que impactam diretamente a rotina do endoscopista e da equipe que atende pacientes com sangramento varicoso.

1. Tempo para a Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

• ASGE (2026): sugere que a EDA seja realizada em até 24 horas da apresentação inicial, enfatizando que a ressuscitação e estabilização hemodinâmica adequada não devem ser apressadas para tentar realizar o procedimento antes de 12 horas.
• Baveno VIII (2026): recomenda a realização da EDA em até 12 horas da admissão, após a ressuscitação. Em pacientes hemodinamicamente instáveis, orienta realizar o procedimento o mais rápido possível.

2. Intubação Orotraqueal Profilática (PEI)

• ASGE (2026): posiciona-se contra a intubação profilática de rotina antes da EDA apenas para proteção de via aérea, destacando que estudos demonstraram maior mortalidade e complicações como aspiração na intubação de rotina. A intubação deve ser reservada para indicações clínicas (rebaixamento de consciência, hematêmese maciça contínua ou insuficiência respiratória).
• Baveno VIII (2026): recomenda a intubação pré-EDA em pacientes com alteração do nível de consciência ou hematêmese ativa, orientando extubação precoce logo após o procedimento.

3. Duração da Terapia Vasoativa

• ASGE (2026): sugere um curso curto de 2 a 3 dias de drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina ou octreotida), por demonstrar redução do tempo de internação hospitalar sem aumento do risco de ressangramento ou mortalidade.
• Baveno VIII (2026): recomenda manter os vasoativos por 2 a 5 dias (ou até a colocação de TIPS). No entanto, pontua que um curso ultracurto de até 24 horas pode ser considerado após hemostasia endoscópica eficaz, desde que o betabloqueador não seletivo (NSBB) seja iniciado em seguida.

4. Procinéticos Pré-endoscopia (Eritromicina)

• ASGE (2026): não inclui a eritromicina pré-procedimento como recomendação no seu algoritmo principal.
• Baveno VIII (2026): recomenda uma dose única de eritromicina IV (250 mg, 30–90 min antes da EDA) para otimizar o esvaziamento gástrico e melhorar a visualização endoscópica.

5. Sangramento Esofágico Refratário

• ASGE (2026): sugere tanto o stent metálico autoexpansível totalmente coberto (SEMS) quanto o tamponamento por balão como pontes para terapia definitiva (como TIPS), variando conforme a experiência do centro.
• Baveno VIII (2026): define o SEMS como opção preferencial em relação ao balão de tamponamento como ponte para TIPS de resgate ou transplante hepático.

6. TIPS Precoce / Pré-emptivo (pTIPS)

• ASGE (2026): concentra a indicação de TIPS nos casos de sangramento refratário ou no manejo pós-hemostasia de varizes gástricas.
• Baveno VIII (2026): estabelece critérios bem delimitados para pTIPS em até 72 horas (idealmente <24h) no sangramento por varizes esofágicas ou GOV1 em pacientes de alto risco. Esse grupo inclui pacientes Child-Pugh C (10–13 pontos), Child-Pugh B (>7 pontos) com sangramento ativo na EDA, ou HVPG ≥ 20 mmHg.

7. Manejo de Varizes Gástricas (GOV2 e IGV1)

• ASGE (2026): indica injeção guiada por ecoendoscopia (EUS-I com cianocrilato + mola) em detrimento da injeção endoscópica direta (DEI). Aceita a DEI direta caso a EUS não esteja disponível.
• Baveno VIII (2026): estrutura o manejo em abordagem bimodal. Para o controle agudo, aceita injeção direta de cianocrilato ou terapia guiada por EUS; estabelece o TIPS (com ou sem embolização) como a terapia definitiva preferencial a ser realizada o mais breve possível.

8. Ajuste da Antibioticoprofilaxia

• ASGE (2026): recomenda antibioticoprofilaxia ampla para pacientes cirróticos com sangramento digestivo alto.
• Baveno VIII (2026): mantém a recomendação de cefalosporinas de 3ª geração, mas pondera que em pacientes Child-Pugh A de baixo risco o tratamento pode ser encurtado ou omitido.

Conclusão

As diretrizes da ASGE 2026 e o consenso Baveno VIII compartilham a mesma lógica geral: o sangramento varicoso agudo deve ser tratado de forma organizada, combinando ressuscitação adequada, drogas vasoativas, antibióticos e terapia endoscópica. No entanto, o Baveno VIII tende a ser mais específico em alguns cenários, especialmente na indicação de endoscopia em até 12 horas, uso de eritromicina, critérios para TIPS precoce e preferência por SEMS como ponte em sangramento esofágico refratário.

Já a ASGE adota uma abordagem mais operacional em alguns pontos, como a realização da endoscopia em até 24 horas, a recomendação contra intubação profilática de rotina, o curso mais curto de vasoativos e a preferência pela terapia guiada por ecoendoscopia nas varizes gástricas quando disponível. Portanto, conhecer as diferenças entre os documentos ajuda a adaptar a conduta ao perfil do paciente, à gravidade do sangramento e aos recursos disponíveis em cada serviço.

Referências

1. Marya NB, Cosgrove N, Thiruvengadam NR, Nasser-Ghodsi N, Bent C, Abidi WM, et al.; ASGE Standards of Practice Committee. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on management of esophageal and gastric varices in patients with cirrhosis. Gastrointest Endosc. 2026 Sep 25. doi: 10.1016/j.gie.2026.07.026. Epub ahead of print.
2. Berzigotti A, Mandorfer M, Pons M, Abraldes JG, Dajti E, Genesca J, et al. Baveno VIII – advancing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2026 Aug 19. doi: 10.1016/j.jhep.2026.07.030. Epub ahead of print.

Para saber mais sobre as mudanças no manejo da hemorragia digestiva alta varicosa, acesse esse artigo em nosso portal!

Como citar este artigo

Orso IRB. ASGE x Baveno VIII. Diferenças no manejo do sangramento varicoso. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/asge-x-baveno-viii-diferencas-no-manejo-do-sangramento-varicoso/

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Paciente do sexo feminino, 28 anos, sem histórico cirúrgico abdominal, relata dor em cólica recorrente em fossa ilíaca direita, diarreia crônica sem sangue há 6 meses, febre baixa ocasional e perda ponderal não intencional de 5 kg. Apresenta elevação de marcadores inflamatórios (PCR) e calprotectina fecal de 480 µg/g. Foi submetida à endoscopia digestiva alta e ileocolonoscopia de boa qualidade com biópsias, sem alterações macroscópicas ou histológicas. A paciente não apresenta sinais ou sintomas de obstrução intestinal.

Referências:

1. Safatle-Ribeiro AV, Diniz CAMF, Amorim C, et al. First Brazilian expert consensus for video capsule endoscopy and balloon-assisted enteroscopy. Clinics. 2026;81:100980.
2. Maaser C, Sturm A, Vavricka SR, et al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. J Crohns Colitis. 2019;13(2):144-164.

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O consenso Baveno VIII atualiza essas recomendações e reforça uma visão integrada do cuidado: prevenir o primeiro sangramento sempre que possível, tratar o episódio agudo de forma protocolada e reduzir o risco de recorrência após a estabilização inicial. O documento também destaca a importância de individualizar condutas conforme a gravidade da cirrose, presença de comorbidades, tipo de variz, risco de falha terapêutica e disponibilidade de recursos especializados.

A seguir, um resumo dos principais pontos relacionados à profilaxia primária, manejo do sangramento varicoso agudo, profilaxia secundária e situações especiais, com foco nas recomendações mais aplicáveis à prática clínica.

1. Prevenção do Primeiro Sangramento (Profilaxia Primária)

• Betabloqueadores não seletivos (NSBB): recomenda-se o uso de NSBBs, com preferência para o carvedilol, em pacientes com cirrose compensada/doença hepática crônica avançada compensada (cACLD) e hipertensão portal clinicamente significativa (CSPH) para prevenir a descompensação e melhorar a sobrevida.
• Inelegibilidade aos NSBBs: pacientes que apresentam contraindicações ou intolerância aos NSBBs devem realizar endoscopia digestiva alta (EDA) de rastreamento para avaliar a presença de varizes. Na presença de varizes de médio ou grosso calibre (esofágicas ou varizes gastroesofágicas tipo 1 [GOV1]), recomenda-se a ligadura elástica de varizes (EVL) para evitar o primeiro sangramento.
• Varizes gástricas: em pacientes com varizes gástricas de alto risco (GOV2 ou varizes gástricas isoladas tipo 1 [IGV1]) e intolerância/contraindicação aos NSBBs, pode-se considerar terapias locais (como injeção endoscópica de cianoacrilato, terapia guiada por ecoendoscopia [EUS] ou obliteração transvenosa) em centros experientes.

2. Manejo do Sangramento Varicoso Agudo (AVB)

O sangramento varicoso agudo (AVB) é uma emergência médica definida pelo sangramento ativo de varizes ou pela presença de sinais de sangramento recente na endoscopia. O protocolo do Baveno VIII para o seu manejo emergencial envolve:

Ressuscitação e Suporte Clínico

• Transfusão restritiva: a transfusão de concentrado de hemácias deve seguir uma estratégia restritiva, visando um alvo de hemoglobina (Hb) entre 7 e 8 g/dL. Devem-se considerar estratégias individualizadas para idosos ou pacientes com comorbidades cardiovasculares.
• Evitar plasma e plaquetas de rotina: a transfusão de plasma fresco congelado (FFP) não é recomendada de rotina, pois não corrige a coagulopatia e pode aumentar a pressão portal. Da mesma forma, não se indicam rotineiramente transfusões de plaquetas ou fibrinogênio, exceto em cenários de falha no controle do sangramento.
• Proteção de via aérea: recomenda-se a intubação traqueal antes da endoscopia em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou hematêmese ativa.

Tratamento Farmacológico

• Drogas vasoativas: devem-se iniciar medicamentos como terlipressina, somatostatina ou octreotida o mais rápido possível e mantê-los por 2 a 5 dias, ou até a passagem do TIPS (se indicado). Pode-se considerar um ciclo mais curto (24 horas) após hemostasia endoscópica bem-sucedida, contanto que se inicie o tratamento com NSBB na sequência. Em pacientes em uso de terlipressina, deve-se monitorar os níveis de sódio sérico devido ao risco de hiponatremia.
• Antibioticoprofilaxia: deve-se iniciá-la na admissão, sendo as cefalosporinas de 3ª geração as preferidas. Em pacientes Child-Pugh A, pode-se encurtar a duração ou até omitir a profilaxia.
• Prevenção de encefalopatia: recomenda-se o uso de lactulose (via oral ou por enema) para acelerar a eliminação de sangue do trato gastrointestinal.

Abordagem Endoscópica

• Tempo de execução: a EDA diagnóstica e terapêutica deve ser realizada dentro de 12 horas da admissão.
• Eritromicina: pode-se utilizar uma dose única de eritromicina intravenosa (250 mg, de 30 a 90 minutos antes do exame) para esvaziar o estômago e melhorar a visualização endoscópica.
• Hemostasia de primeira linha:
  • Varizes esofágicas e GOV1: recomenda-se hemostasia imediata com ligadura elástica (EVL).
  • GOV2 e IGV1: as opções incluem injeção convencional de cianoacrilato ou terapia guiada por EUS. O uso de molas associadas a cianoacrilato guiado por EUS é recomendado se disponível em centros experientes, pois aumenta as taxas de obliteração e reduz o ressangramento tardio.

TIPS Precoce (Pre-emptive TIPS – p-TIPS)

• A implantação de um shunt portossistêmico intra-hepático transjugular precoce (p-TIPS) com stents revestidos de PTFE deve ser realizada dentro de 72 horas (idealmente <24h) em pacientes de alto risco de falha terapêutica. Os critérios de indicação incluem:
  • Pacientes Child-Pugh C (10-13 pontos).
  • Pacientes Child-Pugh B (>7 pontos) com sangramento ativo na endoscopia inicial.
  • Pacientes com gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) ≥20 mmHg no momento do sangramento agudo.

Tratamento de Resgate em Sangramento Refratário

• Ponte para TIPS/Transplante: em caso de sangramento refratário em varizes esofágicas, o uso de um stent metálico autoexpansível recoberto (cSEMS) é preferível ao uso de balão de tamponamento como ponte para o TIPS ou transplante de fígado.
• TIPS de resgate (Salvage TIPS): é a melhor abordagem para sangramentos não controlados com terapia farmacológica e endoscópica combinadas.

3. Prevenção de Recorrência (Profilaxia Secundária)

• Terapia de primeira linha: para pacientes recuperados de um episódio de sangramento de varizes esofágicas como o primeiro evento de descompensação, a combinação de NSBB + EVL é o tratamento padrão, com o carvedilol sendo preferido sobre os NSBBs convencionais.
• Monoterapia: se o paciente não tolerar a combinação de terapias e for inelegível para TIPS, deve-se manter o tratamento que for tolerado como monoterapia.
• Falha da profilaxia secundária: caso o paciente volte a sangrar apesar da terapia dupla (NSBB + EVL), deve-se considerar a indicação de TIPS.

4. Populações Especiais

• Trombose de veia porta (PVT): o manejo de pacientes com cirrose e PVT que apresentam sangramento varicoso agudo deve seguir as mesmas diretrizes dos pacientes sem trombose. O uso de TIPS associado à recanalização pode ser considerado em casos selecionados.
• Carcinoma Hepatocelular (HCC): A presença de HCC não inviabiliza as terapias tradicionais para controle do sangramento agudo. As decisões de tratamento devem ser individualizadas dentro de uma abordagem multidisciplinar.

Conclusão

O Baveno VIII reforça que o manejo do sangramento varicoso deve ser visto como uma linha contínua de cuidado: identificar precocemente pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa, prevenir o primeiro sangramento com betabloqueadores não seletivos quando indicados, tratar o episódio agudo de forma protocolada e reduzir o risco de recorrência após a estabilização.

No sangramento agudo, a combinação de ressuscitação adequada, transfusão restritiva, drogas vasoativas, antibioticoprofilaxia e endoscopia precoce permanece central. A principal mensagem prática é reconhecer rapidamente os pacientes de maior risco, nos quais o TIPS precoce ou de resgate pode mudar o prognóstico. A decisão final deve considerar gravidade da cirrose, tipo de variz, resposta inicial ao tratamento, recursos disponíveis e discussão multidisciplinar.

Referência

1. Baveno VIII Faculty. Baveno VIII – Advancing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology. 2026. doi: 10.1016/j.jhep.2026.07.030.

Para saber mais sobre a terapia ecoguiada recomendada pelo Baveno VIII, acesse nosso artigo comentado sobre injeção combinada de cianoacrilato e molas em varizes de fundo gástrico.

Como citar este artigo

Orso IRB. Baveno VIII: o que muda no manejo do sangramento varicoso? Endoscopia Terapêutica 2026 Vol. II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/baveno-viii-o-que-muda-no-manejo-do-sangramento-varicoso/

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As diretrizes de 2026 da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) fornecem recomendações estruturadas para avaliação e tratamento de obstruções colônicas benignas e malignas. Essas recomendações buscam balancear a eficácia do procedimento com os possíveis eventos adversos.

Avaliação Inicial das Estenoses de Cólon

A avaliação clínica inicial deve descartar a necessidade de cirurgia de emergência, a partir da avaliação de sinais de sepse, isquemia ou perfuração. Exames de imagem como, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), apresentam papel importante na determinação da topografia e da etiologia da estenose de cólon.

• Avaliação Endoscópica: deve-se, preferencialmente, progredir o endoscópio com irrigação por água, a fim de evitar a criação de um sistema de “alça fechada” pela insuflação com CO2, o que aumenta o risco de perfuração proximal. É necessária uma documentação fotográfica cuidadosa, além da avaliação do diâmetro, do comprimento e da presença de ulceração na estenose.
• Biópsias: se houver suspeita de neoplasia ou doença inflamatória intestinal (DII), devem-se realizar aproximadamente 6 biópsias direcionadas. As biópsias devem ser estritamente evitadas no interior de divertículos devido ao alto risco de perfuração.
• Tatuagem: deve-se tatuar as lesões neoplásicas que exigirão manejo cirúrgico subsequente. As injeções devem ser aplicadas na camada submucosa, cerca de 3 a 5 cm distalmente à lesão, distribuídas em 2 a 4 quadrantes. Caso seja possível transpor a estenose com o colonoscópio, deve-se avaliar a realização de tatuagem proximal, respeitando também a mesma distância da lesão. Lesões de ceco ou reto distal não necessitam de tatuagem.

Manejo da Obstrução Colônica Maligna por CCR Potencialmente Ressecável

Para o câncer colorretal (CCR) potencialmente curável, recomenda-se a colocação de uma prótese metálica autoexpansível (SEMS) como ponte para cirurgia, em vez da cirurgia de emergência.

• Benefícios: a colocação do SEMS associou-se a aumento significativo da probabilidade de anastomose cirúrgica primária, à redução da necessidade de colostomia permanente e a menor taxa de eventos adversos pós-operatórios, além de proporcionar tempo para estadiamento pré-operatório adequado.
• Considerações: relata-se um risco potencial, ainda que sustentado por evidências fracas, de aumento da recorrência do câncer, além do risco inerente de perfuração relacionada ao SEMS.
• Tipo de Prótese: a evidência favorece a utilização de SEMSs não recobertos em relação às próteses recobertas para obstruções por CCR, uma vez que estes oferecem maior perviedade, menores taxas de migração e exigem menos reintervenções.

Manejo da Obstrução Colônica Maligna por CCR Irressecável

Em cenários paliativos em que o CCR não é passível de cura cirúrgica, sugere-se a colocação de SEMS não recoberto no lugar de uma cirurgia paliativa.

• Benefícios: a colocação de prótese reduz a necessidade de ostomias permanentes, diminui os eventos adversos e encurta as internações hospitalares, sem diferença significativa na mortalidade em 30 dias quando comparada à cirurgia.
• Cautela com o Bevacizumabe: para pacientes que recebem ou planejam receber o inibidor de VEGF bevacizumabe (medicação associada a riscos aumentados de perfuração gastrointestinal), a escolha do método de tratamento da estenose de cólon exige uma tomada de decisão compartilhada e multidisciplinar, pesando o risco de perfuração relacionada à prótese contra os riscos de complicações cirúrgicas.

Manejo da Obstrução Colônica Maligna por Malignidade Extracolônica

As obstruções causadas por neoplasias malignas extracolônicas (por exemplo, câncer de ovário, próstata ou carcinomatose peritoneal) requerem cuidados altamente individualizados, baseados na biologia do tumor e no prognóstico do paciente.

• Eficácia: embora a colocação de SEMS seja uma alternativa viável à derivação cirúrgica para pacientes com performance status ruim, ela acarreta um risco substancialmente maior de falha técnica e clínica em comparação com os tumores intracolônicos, devido à angulação da estenose e à compressão extrínseca.
• Seleção do Tratamento: não há evidências suficientes para recomendar definitivamente as próteses em detrimento da cirurgia. Portanto, a escolha deve basear-se em avaliação multidisciplinar e no consentimento explícito do paciente, ciente das taxas de sucesso mais baixas.

Manejo das Estenoses Benignas de Cólon

Para estenoses benignas sintomáticas (por exemplo, anastomose pós-cirúrgica ou doença de Crohn em remissão), priorizam-se medidas endoscópicas conservadoras.

• Dilatação Endoscópica com Balão:  é a terapia de primeira linha recomendada. Além disso, é altamente bem-sucedida, menos dispendiosa e apresenta um risco menor de eventos adversos quando comparada à colocação de próteses.
• Colocação de Prótese Metálica: os SEMSs totalmente recobertos podem ser considerados em caso de falha terapêutica da dilatação balonada, mas apresentam um alto risco de migração da prótese (até 28-31%). Os stents metálicos de aposição luminal (LAMS) são uma opção restrita a estenoses anastomóticas curtas (<15 mm), embora a migração continue sendo um problema significativo.
• Estenotomia: a estenotomia endoscópica pode ser considerada para estenoses fibróticas curtas (<3 cm), desde que haja expertise técnica disponível. Embora reduza a recorrência da estenose, acarreta um risco significativamente maior de sangramento pós-procedimento.

Considerações Finais

As próteses metálicas não recobertas são a intervenção de preferência para obstruções colônicas malignas, tanto em cenários de ponte para cirurgia quanto paliativos, embora a decisão deva ser tomada em conjunto com as demais equipes envolvidas no cuidado do paciente, levando em consideração as particularidades de cada caso.

Para estenoses de cólon de etiologia benigna, a dilatação endoscópica com balão permanece a terapia de primeira linha, com o uso de próteses metálicas e a estenotomia endoscópica servindo como intervenções alternativas viáveis para casos selecionados.

Perspectivas futuras para o tratamento endoscópico da obstrução de cólon abarcam o desenvolvimento de novos modelos de prótese, com potencial para menor taxa de migração, e a utilização de derivação colocolônica guiada por ecoendoscopia, ainda com necessidade de maior volume de estudos para avaliar sua eficácia e seu perfil de de segurança em relação às abordagens já consagradas.

Para saber mais sobre as indicações e os resultados das próteses metálicas no câncer colorretal, acesse este artigo em nosso portal.

Referências

1. Machicado JD, Ngamruengphong S, Ali F, Lee C, Marin-Tamayo RA, Arayakarnkul S, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic management of benign and malignant colonic strictures. Gastrointest Endosc. 2026 Aug;104(2):164-81.
2. Mauro A, Scalvini D, Borgetto S, Fugazzola P, Mazza S, Perretti I, et al. Malignant acute colonic obstruction: multidisciplinary approach for endoscopic management. Cancers (Basel). 2024 Feb 18;16(4):821.
3. Soota K, Rustagi T. EUS-guided colocolostomy by use of a lumen-apposing metal stent for malignant sigmoid colon obstruction. Gastrointest Endosc. 2021;94:430-1.

Como citar este artigo

Logiudice FP. Manejo das estenoses de cólon segundo o novo guideline da ASGE. Endoscopia Terapeutica 2026. Vol II; Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/estenoses-de-colon-guideline-asge/

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Introdução

A neoplasia papilar mucinosa intraductal (IPMN) de ducto principal apresenta um risco significativo de malignização, exigindo ressecção cirúrgica na presença de estigmas de alto risco.

Para lesões restritas ao segmento médio do pâncreas, a pancreatectomia central surge como uma alternativa poupadora de parênquima, associando preservação funcional e controle oncológico. No entanto, o grande desafio dessa técnica é o risco de multifocalidade e o subdimensionamento da extensão da lesão pelos exames de imagem convencionais. Nesse cenário, a pancreatoscopia intraoperatória torna-se uma ferramenta valiosa, permitindo a avaliação visual direta da mucosa ductal e das margens de ressecção.

Relato do Caso

Paciente feminina, 45 anos, com quadro de dor epigástrica intermitente. A investigação por tomografia computadorizada contrastada evidenciou dilatação difusa do ducto pancreático principal, iniciando-se próximo à junção pancreatobiliar e estendendo-se à porção central. Os marcadores tumorais (CEA e CA 19-9) encontravam-se dentro da normalidade. Desse modo, diante do desejo de preservação funcional e da localização centrada na porção média do pâncreas, optou-se pela abordagem cirúrgica minimamente invasiva.

Foi realizada uma pancreatectomia central robótica (plataforma da Vinci) associada à linfadenectomia regional.

Após a passagem dos trocartes laparoscópicos, foi introduzido o duodenoscópio por via oral até a segunda porção duodenal, seguido da canulação do ducto pancreático principal (DPP) com passagem do fio guia e confirmação do posicionamento do fio guia através do ultrassom laparoscópico. Em seguida, foi realizada a papilotomia tática, seguida da introdução do pancreatoscópio. Na topografia do corpo pancreático foram identificadas lesões intraductais do tipo “ovas de peixe”; a transição para a mucosa normal pôde ser identificada nitidamente, caracterizada pelo desaparecimento das irregularidades e pelo retorno ao aspecto liso e brilhante habitual do ducto.

Nesse sentido, a realização da pancreatoscopia intraoperatória permitiu à equipe cirúrgica demarcar as margens da lesão com precisão, poupando desta forma as porções cefálica e caudal. As margens cirúrgicas foram submetidas a estudo anatomopatológico intraoperatório por congelação, que confirmou a ausência de atipias celulares ou displasia de alto grau (margens livres). A reconstrução foi realizada por meio de uma pancreatojejunostomia em Y de Roux no remanescente pancreático distal.

Discussão

A escolha da pancreatectomia central no IPMN de ducto principal exige extrema cautela devido à natureza difusa ou multifocal da doença. Estudos atuais demonstram que a pancreatoscopia intraoperatória detecta lesões adicionais em 20-40% dos casos, altera o plano cirúrgico em aproximadamente 30-37% dos pacientes, levando a ressecções estendidas ou procedimentos poupadores de parênquima.

Além disso, quando combinada à análise por congelação, atinge 86% de sensibilidade e 92% de especificidade para detecção de tecido patológico no pâncreas remanescente.

No entanto, apesar dos resultados promissores, o método apresenta algumas limitações, como disponibilidade restrita, curva de aprendizado, heterogeneidade de técnicas entre os grandes centros e falta de estudos prospectivos robustos que avaliem o impacto em recorrências e sobrevida.

No caso relatado, a pancreatoscopia foi decisiva para a indicação da pancreatectomia central. O mapeamento endoscópico dos limites da lesão comprovou a ausência de acometimento da porção cefálica, apesar da dilatação ductal. Além disso, demonstrou transição nítida para mucosa normal antes da junção corpo-caudal. Assim, foi possível evitar a conversão para uma pancreatectomia subtotal ou total, preservando a qualidade de vida a longo prazo da paciente jovem.

Conclusão

A pancreatectomia central robótica associada à pancreatoscopia intraoperatória é uma estratégia viável em paciente selecionada com IPMN de ducto principal localizado na porção média do pâncreas, permitindo preservação parenquimatosa, avaliação direta das margens ductais e tomada de decisão intraoperatória mais precisa.

Para saber mais sobre o papel da pancreatoscopia no manejo do IPMN, acesse a revisão de Abusharar et al. (2026).

Referências

1. Abusharar M, Barritt C, Mavroeidis VK, Aroori S. Role of pancreatoscopy in the management of suspected and confirmed intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. World J Gastroenterol. 2026;32(4):112635.
2. Ciprani D, Frampton A, Amar H, Oppong K, Pandanaboyana S, Aroori S. The role of intraoperative pancreatoscopy in the surgical management of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: a systematic scoping review. Surg Endosc. 2023;37(12):9043-51.
3. Grewal M, Habib JR, Paluszek O, Cohen SM, Wolfgang CL, Javed AA. The role of intraoperative pancreatoscopy in the surgical management of intraductal papillary mucinous neoplasms: a scoping review. Pancreas. 2024;53(3):e280-7.
4. Arnelo U, Valente R, Scandavini CM, Halimi A, Mucelli RMP, Rangelova E, et al. Intraoperative pancreatoscopy can improve the detection of skip lesions during surgery for intraductal papillary mucinous neoplasia: a pilot study. Pancreatology. 2023;23(6):704-11.

Como citar este artigo

Costa WMV, Oissa GM, Araruna GF, Geiger SN, Kruger JAP. Pancreatectomia Central Robótica Guiada por Pancreatoscopia Intraoperatória em IPMN de Ducto Principal. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/pancreatoscopia-intraoperatoria-pancreatectomia-central-ipmn/

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Nesse sentido, a principal mudança ocorreu na classificação de cura após a ressecção endoscópica:

O adenocarcinoma diferenciado com invasão submucosa superficial (SM1 <500 μm) e tamanho ≤3cm, anteriormente classificado como eCuraB, passou a ser classificado como eCuraA.

Para isso, a ressecção deve ser en bloc, com margens horizontal e vertical negativas e sem invasão linfática ou vascular. Além disso, não pode haver componente indiferenciado na área de invasão submucosa.

Assim, com base em resultados de longo prazo, a JGCA reconhece a ressecção endoscópica como tratamento definitivo para essas lesões.

Como ficou o eCura no guideline de 2026?

• eCuraA: tratamento endoscópico curativo

Inclui as ressecções en bloc, HM0, VM0, Ly0 e V0, nos seguintes cenários:

• Diferenciado, pT1a, UL0: qualquer tamanho
• Diferenciado, pT1a, UL1: ≤3 cm
• Indiferenciado, pT1a, UL0: ≤2 cm
• Diferenciado, SM1 <500 μm: ≤3 cm

• eCuraB: categoria redefinida

Passa a ser reservada à recidiva local após uma ressecção inicialmente classificada como eCuraC-1, novamente ressecada dentro dos critérios estabelecidos, desde que a soma dos tamanhos da lesão recidivada e do espécime inicial seja ≤3 cm.

• eCuraC-1: risco predominantemente local

Margem horizontal positiva ou ressecção não en bloc, sem outros fatores de não cura.

• eCuraC-2: risco de doença linfonodal

Inclui margem vertical positiva (com adenocarcinoma), invasão linfovascular, invasão submucosa ≥500 μm ou critérios de tamanho, ulceração e histologia fora dos limites de cura.

Comparando os critérios de cura entre os guidelines

Atenção à terminologia!

 JGCA e JGES: utilizam os termos eCuraA, eCuraB, eCuraC-1 e eCuraC-2.

 ESGE: não utiliza as letras do sistema eCura; classifica o resultado conforme o risco (muito baixo, baixo e alto).

 ASGE: utiliza principalmente os conceitos de ressecção curativa e não curativa, sem diferenciar todas as categorias.

Quer saber como as recomendações europeias se comparam aos novos critérios eCura da JGCA? Acesse MAPS III (ESGE 2025): Novas Recomendações para Lesões Gástricas.

Referências

1. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2025 (7th edition). Gastric Cancer. 2026;29(2):271-299.
2. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2021 (6th edition). Gastric Cancer. 2023;26(1):1-25.
3. Ono H, Yao K, Fujishiro M, Oda I, Nimura S, Yahagi N, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2021;33(1):4-20.
4. Dinis-Ribeiro M, Libânio D, Uchima H, et al. Management of epithelial precancerous conditions and early neoplasia of the stomach (MAPS III): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG) and European Society of Pathology (ESP) Guideline update 2025. Endoscopy. 2025;57:504-554.
5. Forbes N, Elhanafi SE, Al-Haddad MA, Thosani NC, Mullady DK, Small AJ, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic submucosal dissection for the management of early esophageal and gastric cancers: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023;98(3):271-284.

Como citar este artigo

Nobre R. O que há de novo nos critérios de cura (eCura) após a ressecção endoscópica do câncer gástrico? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/novos-criterios-ecura-jgca/

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A Sociedade Europeia de Endoscopia Digestiva (ESGE) publicou em setembro de 2026 seu novo guideline abordando o manejo de estenoses biliares (1). Este guideline é uma atualização do guideline de 2018 de próteses biliares (2) e uma complementação e refinamento do guideline de 2022 de ecoendoscopia terapêutica (3). O objetivo deste artigo é apresentar de forma sucinta e direta as principais recomendações, enfatizar o que mudou em relação aos guidelines anteriores, além de comentar e contextualizar as recomendações na nossa realidade. Assim, seguiremos a divisão em quatro grandes grupos como apresentados no guideline: estenose biliar benigna; estenose biliar maligna; estenose biliar em pacientes com anatomia alterada; manejo após falha da CPRE. Optou-se por utilizar as siglas em inglês para facilitar a compreensão do texto original.

2. Recomendações

2.I. Estenose biliar benigna

• Estenose pós-colecistectomia: múltiplas próteses plásticas ou prótese metálica totalmente recoberta (Fully Covered Self-Expandable Metal Stent – FCSEMS) se estenose >2cm da confluência biliar
• Estenose de anastomose pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas ou FCSEMS se estenose >2cm da confluência biliar
  • O que mudou (guideline 2018): múltiplas próteses plásticas eram única opção de 1ª linha
• Estenose não-anastomótica pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas
  • Estenose de maior complexidade com frequente acometimento da confluência biliar
• Estenose de alto grau (redução ≥ 75% do calibre) em Colangite Esclerosante Primária (CEP): dilatação com balão SEM prótese
  • O que mudou (guideline 2018): dilatação com balão ou prótese eram opções de primeira linha. Entretanto, a prótese não demonstrou benefício e aumentou o risco de colangite.
  • Observações: descartar malignidade; se utilizar prótese, retirar em até 2 semanas; FCSEMS em casos refratários pode ser uma opção
• Estenose por pancreatite crônica: FCSEMS por 6 a 12 meses. Múltiplas próteses plásticas são opção aceitável se FCSEMS indisponível
  • O que mudou (guideline 2018): FCSEMS ou múltiplas próteses plásticas eram opções de 1ª linha
• Estenose distal de etiologia indefinida: evitar prótese biliar metálica descoberta (Uncovered Self-Expandable Metal Stent – USEMS)
  • Dificulta investigação etiológica posteriormente (escovado, biópsias por CPRE, biópsias por colangioscopia)

2.II. Estenose biliar maligna

2.II.A. Estenose biliar maligna distal

• Drenagem pré-operatória: pacientes com colangite, colestase severa sintomática (prurido intenso), indicação de quimioterapia neoadjuvante, cirurgia programada para após 2 semanas
  • Prótese biliar metálica (Self-Expandable Metal Stent– SEMS) de 10mm
  • Drenagem pré-operatória pode ser evitável se cirurgia planejada em 1-2 semanas
• Drenagem paliativa: drenagem endoscópica é 1ª linha – preferível à abordagem percutânea ou cirúrgica
  • Drenagem por CPRE (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography– ERCP) é a 1ª escolha. Drenagem por ecoendoscopia (EUS-guided Biliary Drainage– EUS-BD*) pode ser alternativa em casos específicos em centros de referência
  • Prótese biliar metálica parcialmente recoberta (Partially Covered Self-Expandable Metal Stent – PCSEMS) é a preferência, mas qualquer SEMS é uma opção aceitável

*Nota: utiliza-se o termo EUS-BD para englobar as diferentes técnicas de drenagem ecoguiada: drenagem anterógrada, drenagem coledocoduodenal, drenagem hepatogástrica/hepaticojejunal.

• Papila inacessível ou falha da CPRE: EUS-BD preferível à drenagem percutânea (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage – PTBD). PTBD se falha na EUS-BD.
  • Sem obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica (EUS-guided Hepaticogastrostomy– EUS-HGS) ou coledocoduodenal (EUS-guided Choledochoduodenostomy– EUS-CDS)
  • Com obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica (EUS-HGS)

2.II.B. Estenose biliar maligna hilar

• Drenagem biliar de estenose maligna hilar deve ser realizada em centro de referência com envolvimento de equipe multidisciplinar
• Não se deve realizar drenagem pré-operatória de rotina. A indicação deve ser discutida por equipe multidisciplinar considerando características da lesão, do paciente e da expertise local
  • Se indicada, recomenda-se drenagem por CPRE como 1ª opção, preferível à PTBD
• Drenagem paliativa
  • Bismuth I e II: CPRE
  • Bismuth III e IV: CPRE +/- EUS-BD. Pode ser necessária complementação com PTBD em alguns casos
    • O que mudou (guideline 2018): drenagem por PTBD era 1ª opção em Bismuth III e IV
  • Objetivo de drenagem: >50%, preferencialmente 70%, de parênquima viável não atrófico
    • O que mudou (guideline 2018): drenagem ≥50%, não havia citação explícita sobre drenagem de parênquima viável
  • Prótese: USEMS ou plásticas – preferir plásticas se a estratégia ótima de drenagem ainda não tiver sido definida e USEMS, em centro de referência, após a estratégia ótima de drenagem definida
    • O que mudou (guideline 2018): USEMS era única opção de 1ª linha

2.III. Drenagem biliar em anatomia cirurgicamente alterada

• Billroth II: CPRE com duodenoscópio ou aparelho de visão frontal
  • Técnicas ecoguiadas podem ser utilizadas quando houver falha na CPRE
• Duodenopancreatectomia: considerar CPRE por enteroscopia (Enteroscopy-assisted ERCP – EA-ERCP); EUS-BD e PTBD devem ser consideradas
  • Etiologia benigna: EA-ERCP é primeira escolha
  • Etiologia maligna: EA-ERCP ou EUS-BD de acordo com características anatômicas e expertise local. PTBD é opção de 2ª linha.
• Gastroplastia redutora com reconstrução em Y de Roux (“Bypass” gástrico): considerar EA-ERCP, EUS-BD e CPRE transgástrica dirigida pela ecoendoscopia (EDGE)
  • Etiologia benigna: EDGE é 1ª opção
  • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª opção. Além disso, EDGE, EA-ERCP e PTBD são opções possíveis
• Gastrectomia (total ou parcial) com reconstrução em Y de Roux: EA-ERCP, EUS-BD e PTBD devem ser considerados
  • Etiologia benigna: EA-ERCP é a 1ª escolha
  • Etiologia maligna: EUS-BD ou PTBD são opções de 1ª escolha
• Hepaticojejunostomia em Y de Roux: drenagem endoscópica é preferível à drenagem percutânea, que pode ser realizada como 2ª linha.
  • Etiologia benigna: EA-ERCP ou EUS-BD são opções de 1ª linha
  • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª escolha

2.IV. Outras situações especiais

• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia benigna
  • Tentar 2ª CPRE, preferencialmente em centro de referência
  • Se nova falha: Rendezvous ecoguiado (EUS-RV)
    • O que mudou (guideline 2018): Rendezvous por ecoendoscopia ou percutânea eram opções de 1ª linha
• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna sem estenose duodenal
  • EUS-BD preferível à PTBD
• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna com estenose duodenal
  • EUS-BD é preferível à cirurgia biliodigestiva e à PTBD
  • EUS-HGS apresenta menor risco de recorrência da obstrução biliar comparada à EUS-CDS
    • O que mudou (guideline 2018): EUS-HGS era reservada apenas a casos inoperáveis após falha de CPRE e insuficiência da PTBD
• Drenagem ecoguiada da vesícula biliar: alternativa de resgate em diferentes cenários quando o ducto cístico está patente

3. Comentários

O novo guideline da ESGE traz recomendações para diversos cenários nos quais a drenagem biliar é necessária em um escopo bastante amplo. Em relação aos guidelines anteriores, nota-se um aumento significativo do protagonismo das drenagens ecoguiadas em diversas situações, com a drenagem percutânea perdendo muito espaço como 1ª opção e se tornando técnica de resgate ou de 2ª linha na maioria dos casos. O desenvolvimento de acessórios dedicados e a expertise adquirida nos últimos anos justificam essa mudança de paradigma. Entretanto, é importante ressaltar que essa ainda não é a realidade na grande maioria dos serviços brasileiros – onde os materiais dedicados ainda são escassos e a expertise é limitada a poucos centros. Portanto, para a nossa realidade, a drenagem percutânea segue tendo um papel importante, especialmente em casos de falha da CPRE e anatomia alterada.

A ecoendoscopia terapêutica ganhou muito espaço nos últimos anos. Contudo, é importante ressaltar que a drenagem ecoguiada transmural em pacientes candidatos à cirurgia deve sempre ser discutida com equipe multidisciplinar, preferencialmente incluindo cirurgião e oncologista. Outro ponto interessante a ser observado é que a qualidade da evidência da maioria das recomendações é baixa ou muito baixa, demonstrando escassez de estudos prospectivos comparativos de qualidade sobre muitos dos temas abordados.

4. Conclusão

O novo guideline da ESGE confirma a ascensão da drenagem biliar ecoguiada no manejo das estenoses biliares em diversos cenários, colocando a drenagem percutânea como opção de resgate ou segunda linha na maioria dos casos. Desse modo, cabe a cada serviço avaliar sua própria expertise e disponibilidade de recursos humanos e materiais antes de extrapolar essas recomendações para a prática diária, sempre observando a importância da equipe médica multidisciplinar na tomada de decisões em casos complexos.

Quer se aprofundar sobre o uso da EUS-BD (coledocoduodenal) como alternativa à CPRE nas obstruções distais malignas? Acesse aqui!

Referências

1. Lemmers A, Tringali A, Teles de Campos S, Vanella G, Liem KS, Arvanitakis M, et al. Biliary stricture management: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2026 Sep 3. doi: 10.1055/a-2921-6492. Epub ahead of print.
2. Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS, Blero D, Mangiavillano B, Schmidt A, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017. Endoscopy. 2018;50:910-930.
3. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54:185-205.

Como citar este artigo

Proença IM. Manejo de estenoses biliares: guideline ESGE 2026. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/manejo-de-estenoses-biliares-guideline-esge-2026/

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O documento de 2026 é uma revisão de especialistas, baseada em literatura publicada e opinião de painel, sem revisão sistemática formal. Por isso, as recomendações apresentam-se como “Best Practice Advice”, sem graduação formal de qualidade de evidência ou força de recomendação.

Não avaliar apenas a idade

A AGA reforça que a decisão de manter vigilância não deve ser baseada apenas na idade cronológica. Comorbidades, fragilidade, funcionalidade, expectativa de vida, histórico prévio de rastreamento, riscos do procedimento e preferência do paciente devem entrar na avaliação.

De forma geral, muitas diretrizes recomendam rastreamento rotineiro até os 75 anos, decisão individualizada entre 75 e 85 anos e interrupção após 85 anos. No entanto, o próprio texto destaca que se deve interpretar essa faixa etária junto com o estado clínico. Um paciente de 70 anos frágil pode ter menor expectativa de vida do que um paciente de 85 anos funcionalmente preservado.

Outro conceito importante é o tempo para benefício. Para que o rastreamento de câncer gere benefício de sobrevida, geralmente é necessária uma expectativa de vida em torno de 10 anos. Se o paciente tiver expectativa de vida limitada ou não tolerar tratamento oncológico, cirúrgico ou endoscópico, o benefício da vigilância tende a ser muito baixo.

Ferramentas prognósticas, calculadoras de expectativa de vida, instrumentos de avaliação de fragilidade e recursos de decisão compartilhada podem ajudar a estruturar essa conversa. As recomendações citam, por exemplo, o índice Lee–Schonberg, que estima mortalidade em 4 a 14 anos com base em idade, função, fragilidade e comorbidades.

Esôfago de Barrett: manter qualidade quando realizar a vigilância

Na vigilância endoscópica do esôfago de Barrett, o objetivo é detectar displasia e adenocarcinoma em estágio inicial e tratável. Quando indicada, a endoscopia deve seguir boas práticas de imagem, aquisição tecidual e intervalos recomendados.

A decisão de continuar vigilância em pacientes mais velhos deve ser compartilhada, considerando comorbidades, expectativa de vida, riscos do exame, benefícios esperados e preferências do paciente.

Um ponto relevante para essa conversa é que o risco absoluto de progressão no Barrett não displásico é baixo. A maioria dos pacientes com Barrett nunca desenvolverá adenocarcinoma. O Barrett sem displasia corresponde a cerca de 90% da população com Barrett e apresenta risco anual de progressão estimado em torno de 0,1% a 0,3%.

Com o envelhecimento, o benefício potencial da vigilância diminui, principalmente quando aumentam as comorbidades e cai a expectativa de vida. Além disso, eventos adversos cardiopulmonares da endoscopia alta são mais comuns em pacientes com 65 anos ou mais e naqueles com doenças associadas, como coronariopatia, hipertensão, diabetes e obesidade.

As recomendações também citam a análise de custo-efetividade sugerindo que a idade ideal para a última vigilância no Barrett não displásico varia conforme sexo e comorbidades: de 69 anos em mulheres com comorbidades graves até 81 anos em homens sem comorbidades. A diretriz AGA de 2025 recomenda iniciar a conversa sobre interrupção da vigilância aos 75 anos em homens saudáveis. Já a ESGE sugere última vigilância aos 75 anos, com exceções individualizadas até 80 anos.

Ferramentas de predição no Barrett

A AGA comenta que ferramentas de predição de progressão podem ajudar a contextualizar o risco de displasia ou adenocarcinoma dentro da expectativa de vida individual. Desenvolveu-se o PIB score, por exemplo, para estimar progressão para displasia de alto grau ou adenocarcinoma após o diagnóstico inicial de Barrett. Ainda assim, a diretriz AGA de 2025 não endossou seu uso rotineiro.

Modelos com aprendizado de máquina aplicados ao prontuário eletrônico parecem promissores, mas ainda precisam de validação externa. Biomarcadores moleculares, como alterações de p53, podem apoiar diagnóstico de displasia e avaliação de atipias, mas não são suficientes para prognosticar risco de câncer no Barrett não displásico.

Quando parar a vigilância endoscópica do Barrett

Uma recomendação prática é: se o paciente não tolerar terapia endoscópica, cirurgia ou tratamento oncológico para adenocarcinoma de esôfago, deve-se interromper a vigilância do Barrett, independentemente da idade.

Isso também se aplica a pacientes com sobrevida estimada menor que 5 anos ou múltiplas comorbidades importantes. Nesses cenários, encontrar displasia ou câncer precoce não necessariamente se traduziria em tratamento viável ou melhora de desfechos.

Rastreamento de câncer colorretal após 75 anos

Para o câncer colorretal, a decisão de continuar rastreamento após os 75 anos deve ser individualizada. Devem ser avaliados benefício potencial, histórico de rastreamento, comorbidades e riscos do procedimento.

O rastreamento tem baixo rendimento em muitos idosos. Entre pacientes de 76 a 85 anos submetidos a rastreamento, a maioria apresenta colonoscopia normal ou achados sem grande relevância, como adenomas não avançados. A taxa de diagnóstico de câncer colorretal nessa população foi descrita entre 0,2% e 0,5%.

Por outro lado, os riscos da colonoscopia aumentam com a idade. Em idosos, os eventos adversos estimados variam de 14 a 28 por 1000 procedimentos, cerca de 1,7 vezes maior do que em pacientes com menos de 60 anos. Eventos não gastrointestinais, como arritmia, pneumonia aspirativa, infarto e AVC, podem superar eventos gastrointestinais, como sangramento e perfuração.

Os danos da colonoscopia de rastreamento, estimados em cerca de 26 por 1000, podem superar o benefício de detectar câncer colorretal, estimado em 2 a 3 por 1000, reforçando a necessidade de selecionar cuidadosamente os pacientes acima de 75 anos.

Testes não invasivos em idosos

Testes não invasivos podem ser uma estratégia mais segura em adultos mais velhos, pois ajudam a selecionar quem realmente deveria seguir para colonoscopia. O FIT é citado como uma opção potencialmente preferível em idosos quando o objetivo é reduzir falsos-positivos e evitar colonoscopias desnecessárias.

Ainda assim, há uma condição importante: o paciente precisa estar apto e disposto a realizar colonoscopia caso o teste seja positivo. Caso contrário, o rastreamento não invasivo perde finalidade prática.

Vigilância endoscópica pós-polipectomia após 75 anos

Assim como ocorre na vigilância endoscópica em idosos com Barrett, a vigilância de pólipos colorretais em indivíduos acima de 75 anos também deve ser individualizada. A decisão deve considerar histórico dos pólipos, comorbidades, riscos do procedimento e benefício esperado.

Pacientes com adenomas de baixo risco, definidos como 1 a 2 adenomas pequenos, menores que 1 cm, sem componente viloso ou displasia de alto grau, têm risco de câncer colorretal em 5 anos em torno de 0,5%. Esse risco é semelhante ao de pacientes sem adenomas e menor que o da população geral.

Mesmo em pacientes com histórico de adenomas avançados, a decisão precisa considerar a expectativa de vida. A sequência adenoma-carcinoma costuma ser longa, e muitos achados de alto risco podem não ter tempo de evoluir para câncer clinicamente relevante durante a vida restante do paciente. Além disso, a mortalidade por outras causas em adultos mais velhos supera bastante a mortalidade por câncer colorretal.

Documentação e decisão compartilhada

A AGA recomenda que, em pacientes acima de 75 anos, a tomada de decisão para colonoscopia seja claramente documentada no prontuário. Isso deve incluir indicação, riscos, benefícios, comorbidades, preferências do paciente e possibilidade real de tratamento caso um câncer seja diagnosticado.

O texto sugere reduzir a prática de colonoscopia em regime de open access em adultos com mais de 75 anos, favorecendo consulta presencial ou por telemedicina antes do procedimento. Essa etapa permite revisar indicação, expectativa de benefício e riscos antes que o paciente seja encaminhado diretamente para preparo e exame.

A comunicação entre gastroenterologista, médico assistente e paciente é parte central do processo. Muitos idosos querem participar da decisão e confiam no médico de atenção primária, com apoio do especialista quando necessário.

Conclusão

A principal contribuição desta atualização é trazer a discussão sobre interrupção de rastreamento e vigilância endoscópica para a prática clínica. Em adultos mais velhos, a indicação de nova endoscopia ou colonoscopia deve considerar não apenas a condição pré-maligna, mas também a chance de benefício dentro da expectativa de vida, o risco do procedimento e a viabilidade de tratamento caso algo relevante seja encontrado.

Interromper vigilância pode ser uma decisão adequada quando os riscos superam os benefícios ou quando o paciente não tiver condições de seguir tratamento. Essa decisão deve ser individualizada, discutida com o paciente e registrada com clareza.

Se quiser se aprofundar sobre a vigilância endoscópica do esôfago do Barrett, acesse!

Referência

1. Calderwood AH, Yoshida CM, Das KM, Falk GW. AGA Clinical Practice Update on Surveillance of Metaplastic and Premalignant Conditions of the Esophagus and Colorectum in Older Adults: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Quando interromper vigilância endoscópica em idosos? Recomendações da AGA para Barrett, rastreamento colorretal e pólipos Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/quando-interromper-vigilancia-endoscopica-em-idosos-recomendacoes-da-aga-para-barrett-rastreamento-colorretal-e-polipos/

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Durante uma colonoscopia, uma pequena estrutura polipoide localizada em um segmento com diverticulose pode parecer um achado simples. Entretanto, antes de posicionar a alça ou realizar uma biópsia, é importante considerar um diagnóstico pouco frequente, mas potencialmente perigoso: o divertículo colônico invertido.

Nesse achado, o fundo do divertículo se invagina em direção à luz do cólon e passa a apresentar uma configuração semelhante à de um pólipo. Embora seja incomum, o divertículo invertido tem relevância prática porque sua ressecção inadvertida pode produzir lesão transmural e perfuração colônica.

O desafio está justamente em reconhecê-lo antes de qualquer intervenção.

Por que o divertículo fica invertido?

Os divertículos colônicos habituais correspondem à herniação da mucosa e da submucosa através de pontos de fragilidade da camada muscular. Em determinadas circunstâncias, essa estrutura pode se invaginar para dentro da luz intestinal.

O mecanismo exato não está completamente definido. Alterações da pressão intraluminal, movimentos de contração e aspiração durante o exame, além da própria manipulação endoscópica, podem contribuir para a inversão.

Quando isso acontece, o divertículo deixa de ser visualizado como uma abertura na parede e passa a assumir uma aparência elevada, séssil ou até pseudopediculada.

Como é o aspecto endoscópico?

O divertículo invertido geralmente aparece como uma estrutura arredondada ou alongada, recoberta por mucosa de aspecto semelhante à mucosa colônica adjacente.

É mais frequentemente identificado no sigmoide, especialmente em áreas com múltiplos divertículos. No entanto, pode ocorrer em outros segmentos do cólon e, ocasionalmente, apresentar tamanho ou configuração pouco habituais. Há relatos de divertículos invertidos maiores e pediculados, simulando adenomas convencionais.

Entre os achados que devem chamar a atenção estão:

• mucosa superficial aparentemente normal;
• coloração semelhante à da mucosa ao redor;
• superfície lisa e regular;
• consistência macia;
• depressão ou umbilicação central;
• pregas convergindo para o centro da estrutura;
• mudança de formato durante a insuflação, aspiração ou irrigação;
• presença de outros divertículos no mesmo segmento.

Nenhuma dessas características, isoladamente, confirma o diagnóstico. A identificação depende da combinação entre o aspecto da lesão, sua localização e seu comportamento durante manobras endoscópicas delicadas.

Mucosa normal na lesão é altamente suspeita

Um dos principais elementos para diferenciar o divertículo invertido de um pólipo epitelial é a aparência de sua superfície.

A mucosa que recobre o divertículo geralmente mantém padrão semelhante ao da mucosa adjacente. Não costuma apresentar a granulação, a lobulação ou as alterações vasculares e glandulares esperadas em um adenoma.

Na avaliação com NBI ou outra modalidade de cromoscopia virtual, é possível observar padrão vascular e de superfície regular, sem critérios convincentes de neoplasia.

Essa característica requer interpretação cautelosa. Lesões hiperplásicas, algumas lesões serrilhadas e tumores subepiteliais também podem apresentar superfície pouco alterada. Portanto, a ausência de padrão adenomatoide aumenta a suspeita, mas não é suficiente para definir o diagnóstico.

Depressão central e pregas radiadas

A presença de uma pequena depressão no centro da lesão é um achado particularmente sugestivo. Ao redor dessa depressão, observam-se pregas mucosas que convergem radialmente para o centro.

Quando a estrutura é delicadamente comprimida com a ponta fechada de uma pinça, essas pregas podem se tornar mais evidentes. Esse comportamento é conhecido como radiating pillow sign.

O sinal consiste na formação ou acentuação de uma depressão central acompanhada por pregas radiadas após pressão suave sobre a lesão. Ele reflete a deformabilidade da parede diverticular invertida e constitui uma das pistas mais úteis durante o exame.

Sinal do travesseiro

O divertículo invertido pode se deformar facilmente quando tocado com a ponta fechada da pinça.

A estrutura pode afundar, achatar-se ou formar uma depressão, retornando à configuração inicial após a retirada da pressão. Esse comportamento lembra o sinal do travesseiro observado nos lipomas.

No divertículo invertido, porém, a deformação pode estar associada à formação das pregas radiadas ou até à reversão completa da estrutura para sua posição habitual.

A manobra deve ser feita com muito cuidado. O objetivo é apenas observar o comportamento da lesão, sem agarrá-la, tracioná-la ou introduzir a pinça em seu interior.

Deformação com o jato de água

O direcionamento de um jato de água sobre a estrutura pode ajudar na diferenciação.

No chamado water-jet deformation sign, a pressão da água provoca alteração significativa do formato da lesão. Ela pode achatar-se, desenvolver uma depressão central ou até desaparecer, deixando evidente uma abertura diverticular.

Um pólipo epitelial verdadeiro geralmente mantém sua arquitetura após a irrigação, mesmo que possa apresentar algum grau de mobilidade.

A resposta ao jato de água não deve ser avaliada isoladamente, mas ganha valor quando associada à superfície normal, às pregas radiadas e à localização em um segmento com diverticulose.

Mudança com insuflação e aspiração

O divertículo invertido é uma estrutura dinâmica. Sua aparência pode mudar de acordo com o grau de distensão do cólon.

A insuflação pode achatar ou reverter a lesão. A aspiração, por outro lado, pode favorecer sua protrusão novamente para o interior da luz.

Essa variação durante o exame é uma diferença relevante em relação aos pólipos epiteliais, que tendem a conservar melhor sua forma, seu volume e sua implantação, apesar das mudanças na distensão luminal.

Em alguns casos, a insuflação é suficiente para fazer a estrutura desaparecer, revelando o orifício diverticular. Quando isso ocorre, o diagnóstico torna-se, portanto, muito provável.

Mobilidade e reversibilidade

Outro achado possível é a mobilidade acentuada da estrutura. Com um toque leve da pinça fechada, o divertículo invertido pode deslocar-se ou mudar de posição mais facilmente do que um pólipo implantado na mucosa.

A reversão completa, seja pela insuflação, irrigação ou toque delicado, é uma das evidências mais fortes do diagnóstico. Após a reversão, surge no local uma abertura diverticular convencional.

Desse modo, é importante diferenciar manipulação diagnóstica delicada de tração. Agarrar ou puxar a estrutura pode provocar trauma da parede e não deve ser realizado.

Aurora rings

Os chamados Aurora rings são anéis concêntricos, mais claros ou esbranquiçados, observados ao redor da base da lesão.

Eles podem ser identificados em luz branca e, em alguns casos, tornam-se mais evidentes com NBI. A descrição original propôs esse achado como uma forma de diferenciar o divertículo invertido de pólipos verdadeiros.

Apesar de serem uma pista útil, os Aurora rings não são patognomônicos. Esse aspecto também já foi documentado ao redor de um lipoma colônico. Assim, sua presença deve ser analisada em conjunto com a deformabilidade, a depressão central e a reversibilidade da lesão.

Divertículo invertido ou pólipo?

Na prática, alguns elementos ajudam a orientar o diagnóstico diferencial.

A presença de uma estrutura polipoide em meio a vários divertículos deve aumentar imediatamente o nível de suspeição.

E a injeção submucosa?

A injeção submucosa de solução salina já foi estudada como recurso diagnóstico. Em divertículos invertidos, a injeção pode produzir achatamento da lesão e acentuação da depressão central, em vez da elevação homogênea esperada em alguns pólipos.

Apesar desses relatos, a injeção não deve ser considerada um teste definitivo. O comportamento pode variar, e a própria punção representa uma intervenção sobre uma estrutura cuja anatomia ainda não foi esclarecida.

Na maior parte das situações, a avaliação cuidadosa com luz branca, cromoscopia virtual, insuflação, irrigação e toque suave é suficiente para sustentar a conduta conservadora.

Qual deve ser a conduta diante da suspeita?

Ao encontrar uma lesão polipoide com características compatíveis com divertículo invertido, a primeira medida é interromper qualquer intenção de biópsia ou ressecção.

Uma abordagem prática pode seguir esta sequência:

1. Avaliar cuidadosamente a superfície em luz branca.
2. Utilizar NBI ou outra cromoscopia virtual.
3. Procurar padrão epitelial e vascular não neoplásico.
4. Observar a existência de depressão central e pregas radiadas.
5. Modificar delicadamente o grau de insuflação.
6. Aplicar jato de água e observar a deformação.
7. Tocar a lesão suavemente com a pinça fechada.
8. Verificar a presença de outros divertículos no mesmo segmento.
9. Documentar a lesão com fotografias ou vídeo.
10. Evitar biópsia, polipectomia ou uso de corrente elétrica enquanto o diagnóstico permanecer incerto.

Quando a hipótese de divertículo invertido continua plausível, a decisão mais segura é não ressecar.

Por que a polipectomia é perigosa?

Ao contrário de um pólipo mucoso, o divertículo invertido contém componentes da parede colônica invaginados para o interior da luz.

A passagem de uma alça ao redor da estrutura e a aplicação de corrente podem produzir ressecção transmural, comunicação com a cavidade peritoneal e perfuração. Mesmo uma biópsia pode ser perigosa, especialmente quando realizada no centro da lesão ou com pinças de maior capacidade.

A perfuração pode ser reconhecida imediatamente, mas também pode apresentar diagnóstico tardio. Por isso, o melhor tratamento dessa complicação continua sendo sua prevenção.

Conclusão

O divertículo invertido deve entrar no diagnóstico diferencial sempre que uma estrutura polipoide for encontrada em um segmento com diverticulose, especialmente no cólon sigmoide.

A combinação mais sugestiva inclui:

mucosa de aparência normal, depressão central, pregas radiadas, acentuada deformabilidade e mudança de configuração com irrigação ou insuflação.

Os Aurora rings podem reforçar a suspeita, mas não devem ser considerados específicos.

Portanto, diante de uma lesão duvidosa, é preferível interromper a ressecção, documentar adequadamente e reavaliar o diagnóstico. O risco de postergar a retirada de um pequeno pólipo indeterminado é, em geral, muito menor do que o risco de realizar inadvertidamente uma polipectomia transmural.

Para saber mais sobre o diagnóstico diferencial entre pólipos e divertículos invertidos, acesse este resumo em vídeo.

Referências

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Como citar este artigo

Orso IRB. Divertículo invertido do cólon: como diferenciar esse achado de um pólipo durante a colonoscopia? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/diverticulo-invertido-do-colon-como-diferenciar-esse-achado-de-um-polipo-durante-a-colonoscopia/

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Quer se aprofundar no tema? Leia na íntegra o estudo de Yoshizaki et al. (2021).

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