Durante uma colonoscopia, uma pequena estrutura polipoide localizada em um segmento com diverticulose pode parecer um achado simples. Entretanto, antes de posicionar a alça ou realizar uma biópsia, é importante considerar um diagnóstico pouco frequente, mas potencialmente perigoso: o divertículo colônico invertido.

Nesse achado, o fundo do divertículo se invagina em direção à luz do cólon e passa a apresentar uma configuração semelhante à de um pólipo. Embora seja incomum, o divertículo invertido tem relevância prática porque sua ressecção inadvertida pode produzir lesão transmural e perfuração colônica.

O desafio está justamente em reconhecê-lo antes de qualquer intervenção.

Por que o divertículo fica invertido?

Os divertículos colônicos habituais correspondem à herniação da mucosa e da submucosa através de pontos de fragilidade da camada muscular. Em determinadas circunstâncias, essa estrutura pode se invaginar para dentro da luz intestinal.

O mecanismo exato não está completamente definido. Alterações da pressão intraluminal, movimentos de contração e aspiração durante o exame, além da própria manipulação endoscópica, podem contribuir para a inversão.

Quando isso acontece, o divertículo deixa de ser visualizado como uma abertura na parede e passa a assumir uma aparência elevada, séssil ou até pseudopediculada.

Como é o aspecto endoscópico?

O divertículo invertido geralmente aparece como uma estrutura arredondada ou alongada, recoberta por mucosa de aspecto semelhante à mucosa colônica adjacente.

É mais frequentemente identificado no sigmoide, especialmente em áreas com múltiplos divertículos. No entanto, pode ocorrer em outros segmentos do cólon e, ocasionalmente, apresentar tamanho ou configuração pouco habituais. Há relatos de divertículos invertidos maiores e pediculados, simulando adenomas convencionais.

Entre os achados que devem chamar a atenção estão:

• mucosa superficial aparentemente normal;
• coloração semelhante à da mucosa ao redor;
• superfície lisa e regular;
• consistência macia;
• depressão ou umbilicação central;
• pregas convergindo para o centro da estrutura;
• mudança de formato durante a insuflação, aspiração ou irrigação;
• presença de outros divertículos no mesmo segmento.

Nenhuma dessas características, isoladamente, confirma o diagnóstico. A identificação depende da combinação entre o aspecto da lesão, sua localização e seu comportamento durante manobras endoscópicas delicadas.

Mucosa normal na lesão é altamente suspeita

Um dos principais elementos para diferenciar o divertículo invertido de um pólipo epitelial é a aparência de sua superfície.

A mucosa que recobre o divertículo geralmente mantém padrão semelhante ao da mucosa adjacente. Não costuma apresentar a granulação, a lobulação ou as alterações vasculares e glandulares esperadas em um adenoma.

Na avaliação com NBI ou outra modalidade de cromoscopia virtual, é possível observar padrão vascular e de superfície regular, sem critérios convincentes de neoplasia.

Essa característica requer interpretação cautelosa. Lesões hiperplásicas, algumas lesões serrilhadas e tumores subepiteliais também podem apresentar superfície pouco alterada. Portanto, a ausência de padrão adenomatoide aumenta a suspeita, mas não é suficiente para definir o diagnóstico.

Depressão central e pregas radiadas

A presença de uma pequena depressão no centro da lesão é um achado particularmente sugestivo. Ao redor dessa depressão, observam-se pregas mucosas que convergem radialmente para o centro.

Quando a estrutura é delicadamente comprimida com a ponta fechada de uma pinça, essas pregas podem se tornar mais evidentes. Esse comportamento é conhecido como radiating pillow sign.

O sinal consiste na formação ou acentuação de uma depressão central acompanhada por pregas radiadas após pressão suave sobre a lesão. Ele reflete a deformabilidade da parede diverticular invertida e constitui uma das pistas mais úteis durante o exame.

Sinal do travesseiro

O divertículo invertido pode se deformar facilmente quando tocado com a ponta fechada da pinça.

A estrutura pode afundar, achatar-se ou formar uma depressão, retornando à configuração inicial após a retirada da pressão. Esse comportamento lembra o sinal do travesseiro observado nos lipomas.

No divertículo invertido, porém, a deformação pode estar associada à formação das pregas radiadas ou até à reversão completa da estrutura para sua posição habitual.

A manobra deve ser feita com muito cuidado. O objetivo é apenas observar o comportamento da lesão, sem agarrá-la, tracioná-la ou introduzir a pinça em seu interior.

Deformação com o jato de água

O direcionamento de um jato de água sobre a estrutura pode ajudar na diferenciação.

No chamado water-jet deformation sign, a pressão da água provoca alteração significativa do formato da lesão. Ela pode achatar-se, desenvolver uma depressão central ou até desaparecer, deixando evidente uma abertura diverticular.

Um pólipo epitelial verdadeiro geralmente mantém sua arquitetura após a irrigação, mesmo que possa apresentar algum grau de mobilidade.

A resposta ao jato de água não deve ser avaliada isoladamente, mas ganha valor quando associada à superfície normal, às pregas radiadas e à localização em um segmento com diverticulose.

Mudança com insuflação e aspiração

O divertículo invertido é uma estrutura dinâmica. Sua aparência pode mudar de acordo com o grau de distensão do cólon.

A insuflação pode achatar ou reverter a lesão. A aspiração, por outro lado, pode favorecer sua protrusão novamente para o interior da luz.

Essa variação durante o exame é uma diferença relevante em relação aos pólipos epiteliais, que tendem a conservar melhor sua forma, seu volume e sua implantação, apesar das mudanças na distensão luminal.

Em alguns casos, a insuflação é suficiente para fazer a estrutura desaparecer, revelando o orifício diverticular. Quando isso ocorre, o diagnóstico torna-se, portanto, muito provável.

Mobilidade e reversibilidade

Outro achado possível é a mobilidade acentuada da estrutura. Com um toque leve da pinça fechada, o divertículo invertido pode deslocar-se ou mudar de posição mais facilmente do que um pólipo implantado na mucosa.

A reversão completa, seja pela insuflação, irrigação ou toque delicado, é uma das evidências mais fortes do diagnóstico. Após a reversão, surge no local uma abertura diverticular convencional.

Desse modo, é importante diferenciar manipulação diagnóstica delicada de tração. Agarrar ou puxar a estrutura pode provocar trauma da parede e não deve ser realizado.

Aurora rings

Os chamados Aurora rings são anéis concêntricos, mais claros ou esbranquiçados, observados ao redor da base da lesão.

Eles podem ser identificados em luz branca e, em alguns casos, tornam-se mais evidentes com NBI. A descrição original propôs esse achado como uma forma de diferenciar o divertículo invertido de pólipos verdadeiros.

Apesar de serem uma pista útil, os Aurora rings não são patognomônicos. Esse aspecto também já foi documentado ao redor de um lipoma colônico. Assim, sua presença deve ser analisada em conjunto com a deformabilidade, a depressão central e a reversibilidade da lesão.

Divertículo invertido ou pólipo?

Na prática, alguns elementos ajudam a orientar o diagnóstico diferencial.

A presença de uma estrutura polipoide em meio a vários divertículos deve aumentar imediatamente o nível de suspeição.

E a injeção submucosa?

A injeção submucosa de solução salina já foi estudada como recurso diagnóstico. Em divertículos invertidos, a injeção pode produzir achatamento da lesão e acentuação da depressão central, em vez da elevação homogênea esperada em alguns pólipos.

Apesar desses relatos, a injeção não deve ser considerada um teste definitivo. O comportamento pode variar, e a própria punção representa uma intervenção sobre uma estrutura cuja anatomia ainda não foi esclarecida.

Na maior parte das situações, a avaliação cuidadosa com luz branca, cromoscopia virtual, insuflação, irrigação e toque suave é suficiente para sustentar a conduta conservadora.

Qual deve ser a conduta diante da suspeita?

Ao encontrar uma lesão polipoide com características compatíveis com divertículo invertido, a primeira medida é interromper qualquer intenção de biópsia ou ressecção.

Uma abordagem prática pode seguir esta sequência:

1. Avaliar cuidadosamente a superfície em luz branca.
2. Utilizar NBI ou outra cromoscopia virtual.
3. Procurar padrão epitelial e vascular não neoplásico.
4. Observar a existência de depressão central e pregas radiadas.
5. Modificar delicadamente o grau de insuflação.
6. Aplicar jato de água e observar a deformação.
7. Tocar a lesão suavemente com a pinça fechada.
8. Verificar a presença de outros divertículos no mesmo segmento.
9. Documentar a lesão com fotografias ou vídeo.
10. Evitar biópsia, polipectomia ou uso de corrente elétrica enquanto o diagnóstico permanecer incerto.

Quando a hipótese de divertículo invertido continua plausível, a decisão mais segura é não ressecar.

Por que a polipectomia é perigosa?

Ao contrário de um pólipo mucoso, o divertículo invertido contém componentes da parede colônica invaginados para o interior da luz.

A passagem de uma alça ao redor da estrutura e a aplicação de corrente podem produzir ressecção transmural, comunicação com a cavidade peritoneal e perfuração. Mesmo uma biópsia pode ser perigosa, especialmente quando realizada no centro da lesão ou com pinças de maior capacidade.

A perfuração pode ser reconhecida imediatamente, mas também pode apresentar diagnóstico tardio. Por isso, o melhor tratamento dessa complicação continua sendo sua prevenção.

Conclusão

O divertículo invertido deve entrar no diagnóstico diferencial sempre que uma estrutura polipoide for encontrada em um segmento com diverticulose, especialmente no cólon sigmoide.

A combinação mais sugestiva inclui:

mucosa de aparência normal, depressão central, pregas radiadas, acentuada deformabilidade e mudança de configuração com irrigação ou insuflação.

Os Aurora rings podem reforçar a suspeita, mas não devem ser considerados específicos.

Portanto, diante de uma lesão duvidosa, é preferível interromper a ressecção, documentar adequadamente e reavaliar o diagnóstico. O risco de postergar a retirada de um pequeno pólipo indeterminado é, em geral, muito menor do que o risco de realizar inadvertidamente uma polipectomia transmural.

Para saber mais sobre o diagnóstico diferencial entre pólipos e divertículos invertidos, acesse este resumo em vídeo.

Referências

1. Triadafilopoulos G. Inverted colonic diverticulum. N Engl J Med. 1999;341(20):1508. doi:10.1056/NEJM199911113412005.
2. Cappell MS. The water jet deformation sign: a novel provocative colonoscopic maneuver to help diagnose an inverted colonic diverticulum. South Med J. 2009;102(3):295-298.
3. Share MD, Avila A, Dry SM, Share EJ. Aurora rings: a novel endoscopic finding to distinguish inverted colonic diverticula from colon polyps. Gastrointest Endosc. 2013;77(2):308-312.
4. Adioui T, Seddik H. Inverted colonic diverticulum. Ann Gastroenterol. 2014;27(4):411.
5. Lee J, Kim Y. A clinical trial of submucosal saline injection in inverted colonic diverticula. Chin Med J. 2021;134(12):1511-1512. doi:10.1097/CM9.0000000000001485.

Como citar este artigo

Orso IRB. Divertículo invertido do cólon: como diferenciar esse achado de um pólipo durante a colonoscopia? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/diverticulo-invertido-do-colon-como-diferenciar-esse-achado-de-um-polipo-durante-a-colonoscopia/

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Quer saber mais sobre achados relacionados ao uso de IBP? Acesse!

Quer se aprofundar no tema? Leia na íntegra o estudo de Yoshizaki et al. (2021).

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A coledocolitíase é uma das principais complicações da colelitíase e representa importante causa de pancreatite aguda biliar. Embora a maioria dos cálculos migre espontaneamente para o duodeno, a persistência da obstrução distal da via biliar pode perpetuar o processo inflamatório e justificar intervenção precoce. ^1,2

Tradicionalmente, o tratamento consistia em duas etapas: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) seguida de colecistectomia videolaparoscópica. Entretanto, tem-se adotado abordagem em tempo único, por permitir o tratamento da coledocolitíase e da colelitíase no mesmo procedimento.^2,3

Desse modo, entre as modalidades de tratamento em tempo único, destaca-se a técnica de laparoscopic-endoscopic rendez-vous (LERV), na qual o cirurgião realiza a passagem anterógrada de um fio-guia por meio do ducto cístico até o duodeno, permitindo ao endoscopista a canulação biliar guiada durante a CPRE. Essa estratégia pode facilitar o acesso seletivo à via biliar e reduzir a manipulação da papila e do ducto pancreático, constituindo uma alternativa particularmente interessante em pacientes selecionados. ^3,5

Caso clínico

Apresentação e avaliação inicial

Paciente do sexo feminino, 33 anos, procurou atendimento no pronto-socorro com dor abdominal intensa em andar superior do abdome, associada a náuseas, vômitos persistentes e distensão abdominal.

Na admissão, os exames laboratoriais evidenciaram hiperbilirrubinemia e importante elevação das transaminases, sem aumento das enzimas pancreáticas. A ultrassonografia abdominal demonstrou vesícula hidrópica contendo múltiplos microcálculos. A tomografia computadorizada evidenciou discreta dilatação das vias biliares, sem identificação de fator obstrutivo.

Evolução clínica e indicação da LERV

Após aproximadamente 24 horas de internação, observou-se piora clínica associada à progressão do padrão laboratorial de obstrução biliar, caracterizada por aumento da bilirrubina total (de 2,63 para 4,27 mg/dL), elevação da fração direta e progressão das enzimas hepáticas e canaliculares. Concomitantemente, houve aumento expressivo das enzimas pancreáticas, com amilase de 2.839 U/L e lipase de 1.500 U/L, confirmando o diagnóstico de pancreatite aguda biliar.

Realizou-se, então, colangiorressonância magnética (MRCP), que demonstrou dilatação da via biliar extra-hepática e cálculo impactado na papila duodenal, caracterizando obstrução biliar persistente.

Diante da associação entre colelitíase, pancreatite biliar aguda e coledocolitíase com cálculo impactado na papila, indicou-se, portanto, tratamento por meio da LERV.

Descrição da técnica

A equipe da cirurgia iniciou o procedimento com a dissecção do triângulo hepatocístico e identificação do ducto cístico. Após sua abertura, realizou-se a introdução do cateter de colangiografia por acesso transparietal utilizando a técnica de Seldinger. Essa técnica consiste na punção da parede abdominal com uma agulha, seguida da passagem de um fio-guia, retirada da agulha e progressão do introdutor e do cateter sobre o fio-guia, permitindo sua introdução no campo operatório de forma minimamente traumática e com posicionamento preciso no ducto cístico.

A colangiografia intraoperatória evidenciou obstrução distal da via biliar.

Em seguida, avançou-se um fio-guia hidrofílico de forma anterógrada através do ducto cístico e do colédoco até o duodeno, permanecendo posicionado para a etapa endoscópica (vídeo 1).

Na sequência, a equipe da endoscopia introduziu o duodenoscópio até a segunda porção duodenal, onde o fio-guia foi identificado e exteriorizado pelo canal de trabalho do aparelho. Utilizando o fio-guia como referência, obteve-se acesso seletivo à via biliar com mínima manipulação da papila.

A CPRE foi então realizada. Após papilotomia, procedeu-se à extração completa do cálculo com balão extrator, seguida de varredura da via biliar, sem evidência de cálculos residuais à colangiografia de controle (vídeo 2).

Concluída a etapa endoscópica, procedeu-se, então, com o clampeamento do ducto cístico e a finalização da colecistectomia videolaparoscópica.

Por fim, a paciente apresentou evolução clínica satisfatória, com melhora progressiva da dor abdominal, regressão da icterícia e normalização gradual dos níveis séricos de bilirrubina, amilase e lipase, recebendo alta hospitalar sem intercorrências.

Discussão

Indicação de CPRE na pancreatite biliar aguda

A pancreatite aguda biliar resulta, na maioria dos casos, da migração de cálculos ou microcálculos através da papila duodenal. Quando ocorre obstrução transitória, a evolução costuma ser favorável apenas com tratamento clínico. Entretanto, a persistência da obstrução da via biliar modifica a estratégia terapêutica, pois mantém o estímulo inflamatório e aumenta o risco de complicações.¹

Segundo a diretriz da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sobre pancreatite aguda, a realização rotineira de CPRE precoce não é recomendada em pacientes com pancreatite biliar na ausência de colangite ou evidências de obstrução biliar persistente. Nos pacientes com sinais persistentes de obstrução biliar, como elevação progressiva da bilirrubina, dilatação das vias biliares ou demonstração de cálculo impactado, a CPRE está indicada e deve ser realizada precocemente. ¹

A escolha da técnica

O presente caso enquadra-se precisamente nesse cenário, uma vez que a paciente apresentou piora clínica e laboratorial durante a internação, associada à documentação por MRCP de cálculo impactado na papila e dilatação da via biliar, configurando obstrução persistente e justificando a intervenção endoscópica.

Entretanto, outro aspecto influenciou a estratégia terapêutica adotada. A paciente já apresentava pancreatite aguda estabelecida, situação em que qualquer manipulação adicional da papila ou do ducto pancreático poderia contribuir para maior agressão local.^1,2

O trauma mecânico repetido da papila, a canulação inadvertida do ducto pancreático com fio-guia e a injeção de contraste no ducto pancreático são fatores reconhecidamente associados à inflamação pancreática durante a CPRE. Desse modo, em pacientes com pancreatite aguda biliar, a minimização dessas manobras é desejável para evitar insulto pancreático adicional.^3,5

Nesse sentido, a escolha pela técnica do LERV teve como principal objetivo facilitar a canulação seletiva da via biliar e minimizar a necessidade de múltiplas tentativas de acesso papilar, reduzindo a manipulação da papila e do ducto pancreático durante a CPRE.^3,5

Estudos recentes demonstram que a técnica de laparoscopic-endoscopic rendez-vous apresenta taxas de sucesso para depuração da via biliar comparáveis às da estratégia convencional em dois tempos, estando associada a altas taxas de canulação seletiva, menor incidência de pancreatite pós-CPRE e redução do tempo de internação hospitalar. Esses benefícios decorrem da canulação guiada por fio-guia introduzido de forma anterógrada, reduzindo a manipulação da papila e do ducto pancreático, reforçando a LERV como uma alternativa segura e eficaz em pacientes selecionados com coledocolitíase associada à pancreatite biliar aguda.^3,4,5

Referências

1. ARVANITAKIS, M.; DUMONCEAU, J. M.; ALBERT, J. et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy, Stuttgart, v. 50, n. 5, p. 524-546, 2018. DOI: 10.1055/a-0588-5365
2. MANES, G.; PASPATIS, G. A.; AABAKKEN, L. et al. Endoscopic management of common bile duct stones (CBDS): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, Stuttgart, v. 51, n. 5, p. 472-491, 2019. DOI: 10.1055/a-0862-0346.
3. LIN, Y.; SU, Y.; YAN, J.; LI, X. Laparoendoscopic rendezvous versus ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy in the management of cholecystocholedocholithiasis: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy, New York, v. 34, n. 9, p. 4214-4224, 2020. DOI: 10.1007/s00464-020-07698-y.
4. LA BARBA, G.; GARDINI, A.; CAVARGINI, E. et al. Laparoendoscopic rendezvous in the treatment of cholecystocholedocholithiasis: a single series of 200 patients. Surgical Endoscopy, New York, v. 32, n. 9, p. 3868-3873, 2018. DOI: 10.1007/s00464-018-6125-0.
5. TSIOPOULOS, F.; KAPSORITAKIS, A.; PSYCHOS, A. et al. Laparoendoscopic rendezvous may be an effective alternative to a failed preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with cholecystocholedocholithiasis. Annals of Gastroenterology, Athens, v. 31, n. 1, p. 102-108, 2018. DOI: 10.20524/aog.2017.0210.

Como citar este artigo

Botelho PFR, Neto HJM. Laparoscopic-endoscopic rendez-vous (LERV) na pancreatite biliar aguda: relato de caso e revisão da literatura. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/laparoscopic-endoscopic-rendez-vous-lerv-na-pancreatite-biliar-aguda-relato-de-caso-e-revisao-da-literatura/

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Autores: Gupta M, Chau M, Howarth M, Cartwright S, Ficaccio S, Tepox-Padron A, Alshammari Y, Guo H, Chen YI, Singh A, Hookey L, Arya N, Causada Calo N, Grover SC, Chatterjee A, Siersema PD, Thosani NC, Heitman SJ, Lei Y, Li S, Meng ZW, Mohamed R, Turbide C, Elmunzer BJ, Forbes N.

Introdução

A canulação do ducto pancreático é um fator de risco de pancreatite aguda pós-CPRE (1, 2). Apesar de alguns estudos mostrarem que apenas um acesso ao ducto pancreático principal (DPP) não está associado ao risco de PEP (3, 4), este achado não se replicou em outros trabalhos (1, 2). Desse modo, não se sabe o impacto real do (I) número de canulações do DPP, (II) sua profundidade e (III) acesso a ductos secundários. Assim, desenhou-se este estudo para investigar esta lacuna da literatura.

Métodos

Trata-se de um estudo prospectivo observacional, envolvendo nove centros nos Estados Unidos, Canadá e Europa. Um observador treinado era responsável por obter os dados do procedimento e do paciente. Além disso, avaliação de PEP foi realizada por investigadores cegos aos dados do procedimento.

Foram incluídos pacientes submetidos à CPRE com intervenção direcionada para a via biliar.

O uso de anti-inflamatório via retal, hiper-hidratação com ringer lactato e stents pancreáticos foi deixado a critério do médico executor do procedimento e computado entre os dados do procedimento.

Foram avaliados: número de canulações do DPP (nenhuma, uma ou múltiplas), profundidade (cabeça ou corpo/cauda) e canulação de ductos secundários.

Resultados

Foram recrutados 7430 pacientes entre 2021 e 2024. Destes pacientes, 1508 (20,3%) tiveram canulação do DPP. A taxa de PEP foi de 3,8% (282 pacientes) no total e 5,1% (217/4268 pacientes) nos submetidos à CPRE pela 1^a vez.

Os resultados são subdivididos em 3 itens, com a respectiva tabela original do trabalho:

1. Canulação única do DPP e chance de PEP no total de pacientes

Fatores de risco relacionados com PEP na análise multivariada: canulação do DPP (sem diferença entre uma ou mais vezes), pacientes mais novos, sexo feminino, tempo do procedimento e número de tentativas maiores. O uso de AINE via retal e de stent pancreáticos se mostrou como fator protetor.

2. Canulação única do DPP e chance de PEP em pacientes submetidos à CPRE pela 1^a vez

Nestes 4268 pacientes, 217 tiveram PEP (5,1%).

A canulação do DPP aumentou a chance de PEP, porém sem diferença entre uma ou mais canulações. O stent pancreático está associado a menor taxa de PEP, enquanto que o uso de AINE retal e hidratação não se mostraram como fatores protetores. Assim como na casuística total, idade menor, maior tempo de procedimento e maior número de tentativas de canulação foram fatores de risco para PEP.

3. Chance de PEP segundo profundidade e canulação de ductos secundários no total de pacientes submetidos à CPRE

Tanto a progressão do fio guia restrita à cabeça, quanto até corpo/cauda estiveram associados a PEP, porém sem diferença entre eles. Além disso, a cateterização de ductos secundários não se mostrou relacionado à PEP.

Discussão

A canulação do DPP sempre foi motivo de preocupação devido à sua relação com a pancreatite. Nesse sentido, este estudo buscou preencher uma lacuna na literatura sobre canulação pancreática e pancreatite pós-CPRE, envolvendo questões quantitativas (número de canulações) e qualitativas (profundidade e acesso a ductos secundários).

O primeiro resultado interessante é que apenas uma canulação do DPP já se mostrou como risco para PEP, não havendo evidente aumento de risco (de PEP) com mais acessos ao DPP. Desse modo, os autores colocam a possibilidade de um uso mais frequente de stent pancreático, mesmo apenas com um acesso ao DPP. Esta opção terapêutica é reforçada por um estudo randomizado prévio que mostrou benefício em associar o stent pancreático ao uso de AINE retal (5).

Por outro lado, a técnica do duplo fio guia não esteve associada à PEP. Possíveis explicações seriam (I) menor tempo e trauma de canulação pelo acesso mais rápido à via biliar ou (II) menor número de pacientes, não demonstrando a maior incidência de PEP. Para entusiastas da técnica, fica a mensagem de sua utilização precoce e possível associação com stent pancreático com maior frequência.

Como resultados finais, a profundidade do acesso ao DPP e a cateterização de ductos secundários não aumentaram o risco de PEP. Questões como tempo em que o fio guia permanece no DPP e calibre do fio não foram abordadas.

Portanto, trata-se de um estudo muito bem desenhado para a análise alvo, que evidenciou o aumento do risco de PEP para qualquer número de acessos ao DPP, reforçando que o uso mais frequente de stents pancreáticos pode ajudar a diminuir tal complicação.

Referências

1. Fujita K, Yazumi S, Matsumoto H, Asada M, Nebiki H, Matsumoto K, et al; Bilio-pancreatic Study Group of West Japan. Multicenter prospective cohort study of adverse events associated with biliary endoscopic retrograde cholangiopancreatography: incidence of adverse events and preventive measures for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Dig Endosc. 2022;34(6):1198-1204.
2. Nakai Y, Isayama H, Sasahira N, Kogure H, Sasaki T, Yamamoto N, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis in wire-guided cannulation for therapeutic biliary ERCP. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):119-126.
3. Shin SH, So H, Cho S, Kim N, Baik GH, Lee SK, et al. The number of wire placement in the pancreatic duct and metal biliary stent as risk factors for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2020;35(7):1201-1207.
4. Goenka MK, Akshintala VS, Kamal A, Bhullar FA, Bush N, Kumar V, et al. Frequent guidewire passage into the pancreatic duct is an independent risk factor for postendoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis (PEP) among high-risk individuals: a post-hoc analysis of a randomized controlled trial data. J Dig Dis. 2023;24(6-7):427-433.
5. Elmunzer BJ, Foster LD, Serrano J, Coté GA, Edmundowicz SA, Wani S, et al; SVI Study Group. Indomethacin with or without prophylactic pancreatic stent placement to prevent pancreatitis after ERCP: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2024;403(10425):450-458

Como citar este artigo

Funari MP. Number, depth, and location of inadvertent pancreatic guidewire cannulations, and their association with post-ERCP pancreatitis: multicenter real-time intra-procedural data. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/number-depth-and-location-of-inadvertent-pancreatic-guidewire-cannulations-and-their-association-with-post-ercp-pancreatitis-multicenter-real-time-intra-procedural-data/

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Introdução

A síndrome da alça aferente (SAA) é uma complicação incomum decorrente de obstrução mecânica da alça aferente, com distensão secundária ao acúmulo de bile e secreções pancreatoentéricas (Figura 1). Sua incidência varia de 0,2% a 1%, sobretudo após reconstruções gastrojejunais à Billroth II ou em Y-de-Roux, bem como após duodenopancreatectomia.

Etiologia

As etiologias benignas incluem causas intraluminais, intramurais e extrínsecas, destacando-se enterite por radiação, torção da alça aferente, aderências pós-operatórias, hérnia interna, volvo e intussuscepção. Entre as etiologias malignas, predominam carcinomatose peritoneal e recorrência tumoral locorregional.

Quadro clínico

A obstrução completa geralmente se manifesta de forma aguda, com dor epigástrica, frequentemente irradiada para a região interescapular, associada a vômitos não biliosos. Desse modo, o acúmulo de secreções promove aumento da pressão intraluminal, com possível evolução para pancreatite e colangite ascendente. Além disso, nos casos mais graves, pode ocorrer isquemia intestinal, seguida de perfuração e peritonite.

A obstrução parcial apresenta curso crônico, caracterizado por desconforto periumbilical pós-prandial. Ademais, a estase de secreções favorece o supercrescimento bacteriano, com evolução para desnutrição, deficiência de vitamina B12 e esteatorreia. Em contrapartida, a descompressão súbita da alça aferente resulta em vômitos biliosos em jato.

Diagnóstico

Nesse sentido, a tomografia computadorizada abdominal constitui o principal método diagnóstico da síndrome da alça aferente, permitindo confirmar a obstrução, definir sua etiologia e identificar complicações associadas. Os principais achados tomográficos incluem dilatação da alça aferente que atravessa a linha média entre a aorta e a artéria mesentérica superior; projeção das válvulas coniventes para o lúmen; espessamento da parede intestinal ou lesão obstrutiva na anastomose; dilatação do trato pancreatobiliar (Figura 2); linfadenopatia, ascite, realce peritoneal e lesões metastáticas.

Tratamento

A cirurgia permanece como o principal tratamento para a síndrome da alça aferente. Entretanto, avanços nas intervenções endoscópicas ampliaram as opções terapêuticas minimamente invasivas. As abordagens endoscópicas incluem dilatação com balão da área estenosada, drenagem do segmento obstruído com sonda nasogástrica, colocação de stents metálicos autoexpansíveis por enteroscopia e criação de anastomose entre o segmento dilatado e a luz gástrica ou jejunal por ecoendoscopia, com utilização de prótese metálica de aposição luminal (LAMS) (Figura 3). Vale ressaltar que estudos multicêntricos iniciais demonstram elevadas taxas de sucesso técnico e clínico dessa abordagem.

Desse modo, apresentamos um vídeo do tratamento endoscópico da SAA com LAMS por meio de anastomose enteroentérica guiada por ecoendoscopia.

Para saber mais sobre os desfechos do tratamento ecoendoscópico da SAA, acesse a metanálise “EUS-guided transmural treatment of afferent loop syndrome: a systematic review and meta-analysis” (Frontiers in Gastroenterology, 2026)

Referências

1. Grotewiel RK, Cindass R. Afferent loop syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
2. Termsinsuk P, Chantarojanasiri T, Pausawasdi N. Diagnosis and treatment of the afferent loop syndrome. Clin J Gastroenterol. 2020;13(5):660-668. doi:10.1007/s12328-020-01170-z.
3. Wu CCH, Brindise E, Abiad RE, Khashab MA. The role of endoscopic management in afferent loop syndrome. Gut Liver. 2023;17(3):351-359. doi:10.5009/gnl220205.
4. Matsubara S, Takahashi S, Takahara N, et al. Endoscopic ultrasound-guided gastrojejunostomy for malignant afferent loop syndrome using a fully covered metal stent: a multicenter experience. J Clin Med. 2023;12(10):3524. doi:10.3390/jcm12103524.

Como citar este artigo

Soares AABS, Silva AARSM, Sakai P, Junior CKF, Martins BC.Síndrome da alça aferente: revisão clínica e abordagem endoscópica. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/sindrome-da-alca-aferente-revisao-clinica-e-abordagem-endoscopica/

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O desenvolvimento tecnológico em ecoendoscopia cresceu exponencialmente nas últimas décadas. A realização de punções ecoguiadas, iniciada na década de 90, abriu espaço tanto para a obtenção de amostras para terapia oncológica direcionada quanto para o desenvolvimento de técnicas de ecoendoscopia terapêutica.

Em 2025, a ESGE publicou diretrizes atualizadas sobre os aspectos técnicos da aquisição tecidual guiada por ecoendoscopia. O documento aborda a seleção de agulhas, as técnicas de amostragem, os métodos de avaliação imediata da amostra e abordagens específicas para lesões císticas pancreáticas e lesões subepiteliais.

Imagem Avançada

Embora a ecoendoscopia com contraste harmônico (CH-EUS) auxilie na identificação das melhores áreas-alvo, evitando regiões necróticas e vasos sanguíneos, estudos clínicos randomizados (RCTs) demonstram que ela não apresenta desempenho significativamente superior ao da EUS em modo B na acurácia diagnóstica rotineira de lesões sólidas pancreáticas. Assim, a ESGE recomenda condicionalmente equivalência entre o modo B e a CH-EUS para a aquisição rotineira de tecido. Da mesma forma, embora a elastografia permita identificar a rigidez dos tecidos, as evidências atuais não demonstram benefício adicional em relação à punção convencional guiada por EUS para direcionamento de massas pancreáticas.

Recomendações para Seleção de Agulhas

A revisão destaca uma mudança importante da punção aspirativa por agulha fina (FNA) para a biópsia por agulha fina (FNB) nas lesões sólidas.

• Lesões sólidas pancreáticas: A ESGE recomenda fortemente o uso de agulhas FNB de corte frontal (end-cutting), como os modelos Franseen ou fork-tip, em vez de agulhas FNB de bisel reverso ou agulhas FNA. A FNA permanece uma opção apenas quando há disponibilidade de avaliação rápida no local (ROSE).
• Pancreatite autoimune: Sugere-se o uso de agulhas FNB de corte frontal, capazes de obter fragmentos histológicos de alta qualidade, essenciais para esse diagnóstico desafiador.
• Lesões subepiteliais: Para lesões ≥20 mm, recomenda-se  EUS-FNB e biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) como alternativas equivalentes. Para lesões menores (<20 mm), a MIAB pode ser a primeira escolha quando houver experiência local.
• Linfonodos: A diretriz sugere o uso de agulhas FNB de corte frontal, em vez de agulhas FNA ou de bisel reverso.

Aspectos Técnicos da Amostragem

Determinadas manobras e técnicas de aspiração desempenham papel importante na otimização da qualidade da amostra.

• Técnica de fanning: A ESGE recomenda fortemente essa técnica, pois ela aumenta a acurácia diagnóstica ao permitir a coleta de material de múltiplas áreas da lesão em uma única passagem da agulha.
• Métodos de aspiração: Para FNB de massas pancreáticas, as técnicas wet suction (aspiração úmida) e slow pull (retirada lenta do estilete) são igualmente recomendadas. Ambas proporcionam elevada integridade do tecido e reduzem a contaminação por sangue em comparação com a aspiração convencional a seco.
• Número de passagens: Ao utilizar agulhas FNB de corte frontal, duas passagens costumam ser suficientes. Para agulhas de bisel reverso, recomendam-se três passagens, enquanto as agulhas FNA exigem pelo menos quatro passagens quando o ROSE não está disponível.
• Momento do procedimento: Em pacientes ictéricos com lesões da cabeça do pâncreas, a punção ecoguiada deve ser realizada, idealmente, antes da CPRE (ERCP), especialmente quando houver previsão de colocação de próteses metálicas autoexpansíveis (SEMS), uma vez que essas próteses podem reduzir a acurácia diagnóstica.

Avaliação Imediata da Amostra e Novas Tecnologias

• ROSE: É recomendada especificamente para procedimentos de EUS-FNA. Não é necessária para EUS-FNB de lesões sólidas pancreáticas ou lesões subepiteliais quando se utilizam agulhas de corte frontal.
• MOSE: A ESGE recomenda fortemente a avaliação macroscópica imediata da amostra (MOSE) durante a EUS-FNB de massas pancreáticas. Nessa técnica, o endoscopista confirma visualmente a presença de um fragmento de tecido (≥4 mm), permitindo elevada acurácia diagnóstica com menor número de passagens.
• Ferramentas digitais: A microscopia confocal a laser por fluorescência (FCM) é uma tecnologia emergente para histologia digital em tempo real de espécimes recém-obtidos. Entretanto, seu elevado custo ainda limita a ampla utilização.

Lesões Císticas Pancreáticas

O diagnóstico e a estratificação de risco das lesões císticas pancreáticas continuam sendo um desafio.

• Análise do líquido cístico: A ESGE sugere a dosagem de glicose em vez do antígeno carcinoembrionário (CEA) no líquido cístico para o diagnóstico de cistos mucinosos, pois a glicose apresenta maior sensibilidade e menor custo.
• Ferramentas avançadas: A biópsia com fórceps através da agulha e a endomicroscopia confocal a laser baseada em agulha são sugeridas em centros especializados quando seus resultados tiverem potencial para modificar a conduta clínica. Entretanto, a biópsia com fórceps deve ser evitada em cistos com comunicação com o ducto pancreático devido ao maior risco de eventos adversos graves, especialmente pancreatite.

Segurança e Antibioticoprofilaxia

Em contraste com diretrizes anteriores, a ESGE recomenda contra o uso rotineiro de antibioticoprofilaxia antes da coleta de amostras guiada por EUS, tanto em massas sólidas quanto em lesões císticas pancreáticas, desde que o cisto seja completamente aspirado, pelo risco de infecção ter se demonstrado muito baixo (inferior a 1%) nos trabalhos avaliados.

Processamento das Amostras

A escolha do método de processamento (esfregaços citológicos, citologia em meio líquido ou cell block) deve ser individualizada de acordo com o tipo de agulha utilizada e a experiência do serviço. A fixação em formol é o método ideal para fragmentos histológicos (>2 mm) obtidos por FNB, pois preserva a arquitetura tecidual para estudos de imuno-histoquímica e análises moleculares/genômicas, cada vez mais importantes na oncologia personalizada.

Referências:

1. Facciorusso A, Arvanitakis M, Crinò SF et al. Endoscopic ultrasound-guided tissue sampling: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical and Technology Review. Endoscopy. 2025 Apr;57(4):390-418. doi: 10.1055/a-2524-2596.
2. Mishra G, Lennon AM, Pausawasdi N et al. Quality Indicators for EUS. American Journal of Gastroenterology. 2025 May;120(5):p 973-992.  doi: 10.14309/ajg.0000000000003490
3. Gkolfakis P, Crinò SF, Tziatzios G, et al. Comparative diagnostic performance of end-cutting fine-needle biopsy needles for EUS tissue sampling of solid pancreatic masses: a network meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Jun;95(6):1067-1077.e15. doi: 10.1016/j.gie.2022.01.019.
4. Mohan BP, Madhu D, Reddy N et al. Diagnostic accuracy of EUS-guided fine-needle biopsy sampling by macroscopic on-site evaluation: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Dec;96(6):909-917.e11. doi: 10.1016/j.gie.2022.07.026. Epub 2022 Aug 3. PMID: 35932815.

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Logiudice FP. Aquisição de tecido na Ecoendoscopia – o que diz o guideline da ESGE. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/aquisicao-de-tecido-na-ecoendoscopia-o-que-diz-o-guideline-da-esge/

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Introdução

A doença celíaca (DC) é uma enteropatia imunomediada desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis e pode apresentar manifestações heterogêneas. Nesse contexto, o diagnóstico padrão baseia-se na sorologia positiva e confirmação histopatológica de atrofia vilositária (AV) em biópsias duodenais. Marcadores endoscópicos tradicionais de AV historicamente apresentaram taxas de sensibilidade inconsistentes na endoscopia convencional por luz branca, mas a incorporação de tecnologias avançadas de imagem redefiniu o rendimento diagnóstico da endoscopia digestiva alta (EDA) na DC.

Métodos

Conduziu-se uma revisão sistemática e meta-análise segundo as diretrizes PRISMA-DTA, com registro no Open Science Framework (doi:10.17605/OSF.IO/SKFB5). As bases PubMed e Embase foram consultadas até janeiro de 2025, sendo elegíveis os estudos que avaliaram o desempenho de técnicas endoscópicas na detecção de AV em comparação com o exame histopatológico (padrão-ouro). Calculou-se, então, a estimativa combinada por meio de um modelo bivariado de efeitos aleatórios (pacote mada, ambiente R), e o risco de viés e a aplicabilidade foram auditados pelo instrumento QUADAS-2.

Resultados

Foram incluídos 52 artigos científicos na análise quantitativa final, demonstrando baixa heterogeneidade global (I²<30%).

Nesse sentido, entre as modalidades avaliadas para o diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária, a técnica de imersão em água (WIT) apresentou o melhor desempenho global, uma vez que elimina os reflexos de luz e promove a flutuação das vilosidades duodenais, otimizando a inspeção da mucosa. Da mesma forma, o NBI e a cromoendoscopia com corantes também exibiram excelentes performances diagnósticas (sensibilidade e especificidade >90%), consolidando-se como ferramentas robustas no mapeamento de lesões mucosas sutis ou focais (patchy). Modalidades ultra-avançadas ou baseadas em Inteligência Artificial demonstraram dados preliminares promissores, mas ainda carecem de validação multicêntrica.

Pontos fracos do estudo

• Há uma variação significativa entre os estudos incluídos no que diz respeito aos desenhos de estudo, às populações analisadas e, especialmente, ao tipo de equipamento endoscópico utilizado.
• Mais da metade dos estudos incluídos foi realizada há mais de uma década; os resultados podem, portanto, subestimar a real precisão dos equipamentos endoscópicos contemporâneos
• Embora a heterogeneidade geral tenha sido baixa, a técnica WLE apresentou a maior variação. Isso ocorre porque ela é a técnica estudada há mais tempo e, portanto, passou pelas maiores mudanças na qualidade de imagem ao longo dos anos.
• Uma vez que há um número relativamente pequeno de estudos disponíveis para cada técnica endoscópica individual (com exceção do grupo WLE), os autores não conseguiram realizar uma avaliação de viés de publicação.
• Quase um terço dos estudos incluídos apresentou alto risco de viés em uma ou mais áreas avaliadas (embora o texto ressalte que as análises de sensibilidade posteriores tenham confirmado a robustez dos resultados gerais).

Discussão

Desse modo, os achados evidenciam que métodos avançados superam substancialmente a WLE convencional no diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária. Diante da natureza frequentemente irregular (patchy) do acometimento mucoso na DC, técnicas como WIT e NBI desempenham papel crítico no direcionamento preciso dos fragmentos de biópsia, mitigando, portanto, falsos-negativos decorrentes de erros de amostragem.

A identificação precisa da AV guarda estrita dependência com a curva de aprendizado do operador; na cápsula endoscópica (SBCE), por exemplo, leitores novatos demonstraram baixíssima concordância diagnóstica em comparação com especialistas (coeficiente de Cohen = 0,2).

Embora diretrizes modernas validem o diagnóstico de DC sem biópsia (no-biopsy pathway) em pacientes selecionados com anticorpos tTG altamente elevados (>10x o limite da normalidade), a caracterização endoscópica avançada permanece mandatória na investigação de títulos sorológicos limítrofes, no diagnóstico diferencial de enteropatias não celíacas, no monitoramento de refratariedade e na exclusão de malignidades associadas. Quanto à viabilidade, o WIT destaca-se pelo custo zero, enquanto o NBI se destaca por estar pré-instalado na maioria dos processadores modernos, o que facilita sua incorporação imediata à rotina clínica sem custos adicionais.

Conclusões

A endoscopia por luz branca (WLE) possui alta especificidade, mas sensibilidade subótima para o rastreamento e o diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária duodenal. Ademais, tecnologias de imagem avançada (WIT, NBI e cromoendoscopia por corantes) oferecem ganho expressivo de sensibilidade, sendo indicadas para guiar e otimizar o rendimento das biópsias duodenais.

Desse modo, percebe-se que podemos nos beneficiar de técnicas disponíveis a todos os endoscopistas — como a imersão em água, sem custo algum, a cromoscopia com corantes e, em aparelhos mais recentes, a cromoscopia eletrônica já nativa ao equipamento. Portanto, não há mais razão para deixarmos de explorar melhor o duodeno durante os exames.

E você, já utiliza alguma destas técnicas rotineiramente?

Para saber mais sobre os achados endoscópicos sugestivos de DC, acesse o Atlas de Imagem: Doença Celíaca

Referência

1. Maimaris S, Baschiera G, Sammartino C, Memoli GA, Crisciotti C, Scarcella C, et al. Endoscopic techniques for the identification of duodenal villous atrophy in celiac disease: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Gastrointest Endosc. 2026;103(5):876-889.e3. doi: 10.1016/j.gie.2025.12.275.

Como citar este artigo

Brito HP. Diagnóstico Endoscópico da Atrofia Vilositária: Qual Técnica Tem Melhor Acurácia? – Artigo comentado. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/diagnostico-endoscopico-atrofia-vilositaria/

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Entre a chegada do paciente ao pronto atendimento e a alta hospitalar, existe uma sequência de decisões que precisa ser organizada: reconhecer gravidade, ressuscitar, estratificar risco, preparar o exame, escolher a técnica hemostática adequada, prevenir ressangramento e garantir que a causa do sangramento seja tratada.

A atualização da ESGE sobre sangramento por úlcera péptica reforça justamente essa ideia: deve-se enxergar o manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa como uma linha de cuidado. A endoscopia é o ponto decisivo, mas não é o único.

A seguir, propomos um guia prático e fluido para conduzir esses pacientes, da entrada no hospital até a alta.

1. Primeiro contato: reconhecer gravidade antes de pensar no endoscópio

O paciente com HDA pode chegar com hematêmese, vômitos em borra de café, melena, síncope, hipotensão, taquicardia ou anemia aguda. A primeira tarefa é simples de dizer, mas essencial na prática: avaliar se ele está hemodinamicamente estável.

Antes de discutir horário de endoscopia, é preciso olhar para perfusão, pressão arterial, frequência cardíaca, nível de consciência, diurese, comorbidades e uso de anticoagulantes ou antiagregantes.

Pacientes instáveis precisam de acesso venoso adequado, reposição volêmica com cristaloides, monitorização, tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e correção das prioridades clínicas. A endoscopia em paciente mal ressuscitado pode ser tecnicamente ruim, mais insegura e menos efetiva.

A mensagem prática é: a urgência não deve atropelar a ressuscitação.

2. Exames iniciais e informações que mudam conduta

Logo na admissão, obtêm-se algumas informações de forma objetiva. Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, coagulograma, função hepática quando indicado, tipagem sanguínea e prova cruzada ajudam a compor o risco e preparar a intervenção.

Mas há uma anamnese curta que pode ser tão importante quanto o laboratório:

O paciente usa AAS? Usa dupla antiagregação? Está anticoagulado com varfarina ou DOAC? Tem doença cardiovascular importante? Tem antecedente de úlcera? Usa anti-inflamatório? Já teve H. pylori? Há sinais de hepatopatia ou possibilidade de sangramento varicoso?

Em HDA, pequenos detalhes mudam grandes decisões. Um paciente usando anticoagulante com sangramento ativo grave não é o mesmo paciente jovem, sem comorbidades, com melena autolimitada e estabilidade clínica.

3. Estratégia transfusional: menos pode ser melhor

A recomendação atual continua favorecendo uma estratégia restritiva de transfusão na maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis. Em geral, considera-se transfusão quando a hemoglobina está abaixo de 7 g/dL, com alvo pós-transfusional em torno de 7 a 9 g/dL.

Em pacientes com doença cardiovascular aguda ou crônica relevante, o limiar pode ser mais liberal, com transfusão considerada em hemoglobina ≤ 8 g/dL e alvo mais alto.

Esse ponto é importante porque a transfusão não deve ser automática. Ela precisa ser contextualizada. Interpreta-se o valor da hemoglobina junto com instabilidade, sangramento em atividade, idade, cardiopatia e sintomas de hipoperfusão.

4. Estratificação de risco: quem pode ir embora e quem precisa ficar?

Após a estabilização inicial, a estratificação de risco ajuda a organizar o fluxo. O Glasgow-Blatchford Score continua como o escore recomendado para avaliação pré-endoscópica.

Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista segurança para isso: estabilidade clínica, boa compreensão das orientações, possibilidade de retorno se houver piora e acesso a acompanhamento/endoscopia ambulatorial.

Na prática, o GBS não substitui o julgamento clínico. Ele ajuda a evitar internações desnecessárias, mas não deve ser usado de forma cega. O paciente precisa “fazer sentido” para alta.

5. Medicações antes da endoscopia: preparar o campo, sem atrasar o exame

O uso de IBP em alta dose antes da endoscopia pode ser considerado em pacientes com HDA. Ele pode reduzir a presença de estigmas de alto risco e a necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários. Mas o ponto central permanece: IBP não deve atrasar uma endoscopia indicada.

Nos pacientes com suspeita de grande quantidade de sangue ou coágulos no estômago, especialmente em hematêmese ativa ou recente, a eritromicina intravenosa segue como procinético preferencial antes do exame. Ela pode melhorar a visualização, reduzir a necessidade de segunda endoscopia e facilitar a terapia.

Uma novidade prática da atualização é a possibilidade de considerar metoclopramida intravenosa quando a eritromicina não estiver disponível, em casos selecionados de sangramento clinicamente severo ou em atividade. Não é uma substituição perfeita, e a recomendação é mais fraca, mas pode ser útil em muitos serviços.

O objetivo é simples: entrar com melhor visualização, reduzir tempo perdido lavando coágulos e aumentar a chance de uma hemostasia bem feita na primeira tentativa.

6. Via aérea: intubar não é rotina

A intubação orotraqueal profilática antes da endoscopia não deve ser feita de rotina em todos os pacientes com HDA.

Deve-se reservar tal procedimento para cenários específicos: hematêmese ativa importante, rebaixamento do nível de consciência, agitação, encefalopatia ou incapacidade de proteger a via aérea. Em outras palavras, a indicação é clínica, não automática.

O excesso de intubação pode trazer complicações respiratórias, pneumonia, aspiração e prolongamento de internação. O ideal é individualizar.

7. Quando fazer a endoscopia?

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente, em até 24 horas da apresentação, após ressuscitação adequada.

Esse é um dos pontos mais relevantes da atualização: endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, não deve ser rotina em pacientes estáveis. Deve-se reservar o procedimento para pacientes que permanecem instáveis apesar da ressuscitação adequada.

Na prática, isso muda a mentalidade do atendimento. O objetivo não é simplesmente “fazer de madrugada a qualquer custo”. O objetivo é fazer uma endoscopia segura, bem indicada, com equipe treinada, dispositivos disponíveis e paciente em condição de ser tratado.

Endoscopia precoce, sim. Correria desorganizada, não.

8. Dentro da sala: a classificação de Forrest continua decidindo a conduta

Quando a causa é uma úlcera péptica, a classificação de Forrest continua sendo a linguagem central entre diagnóstico, risco e tratamento.

Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo em jato ou babação, devem receber hemostasia endoscópica. Úlceras Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, também devem ser tratadas. Essas são lesões de alto risco para sangramento persistente ou recorrente.

Úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não precisam de hemostasia endoscópica. Nesses casos, o foco deve ser tratamento clínico, investigação etiológica e programação segura de alta, quando possível.

O Forrest IIb, com coágulo aderido, merece uma atenção especial.

9. Forrest IIb: remover o coágulo, mas só se houver preparo para o que vem depois

A abordagem do coágulo aderido ficou mais ativa. A recomendação atual sugere remover o coágulo e tratar a lesão subjacente quando indicado, desde que o endoscopista tenha competência técnica para isso.

Esse detalhe é essencial. Remover um coágulo pode revelar um vaso visível ou sangramento ativo. Portanto, não é uma manobra inocente. Antes de mexer, é preciso ter plano: campo adequado, acessório disponível, equipe pronta, método de hemostasia escolhido e possibilidade de resgate.

Uma estratégia prática é injetar adrenalina diluída ao redor ou abaixo do coágulo para reduzir o risco de sangramento abrupto durante a remoção. Mas isso não substitui terapia definitiva. Se aparecer Forrest Ia, Ib ou IIa, o tratamento deve seguir o algoritmo da lesão de alto risco.

10. Escolha da hemostasia: adrenalina ajuda, mas não resolve sozinha

A adrenalina diluída continua tendo papel importante para controle temporário do sangramento, melhora do campo e facilitação da terapia. Mas ela não deve ser usada como monoterapia definitiva.

Nas úlceras com sangramento ativo, a terapia combinada permanece como padrão: adrenalina associada a uma segunda modalidade, seja mecânica ou térmica.

Para Forrest IIa, podem ser usados métodos térmicos de contato ou não contato, terapia mecânica com clips, OTS clip ou injeção de agente esclerosante, isoladamente ou em combinação com adrenalina.

O ponto prático é que a escolha depende da lesão. Úlcera fibrosada, base dura, localização posterior de bulbo, grande vaso, dificuldade de aproximação tangencial e instabilidade do campo podem favorecer estratégias diferentes.

O bom tratamento não é apenas “ter o acessório”. É saber escolher o acessório para aquela úlcera.

11. OTS clip: de resgate para protagonista em casos selecionados

O OTS clip ganhou espaço no guideline. Ele pode ser considerado como monoterapia alternativa de primeira linha em úlceras Forrest Ia e Ib, e também como alternativa em Forrest IIa.

Além disso, passa a ter papel importante no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.

Na prática, isso não significa abandonar clips convencionais ou terapia térmica. Significa reconhecer que o OTS clip é uma ferramenta cada vez mais relevante em úlceras de alto risco, especialmente quando se busca fechamento mais robusto, captura de maior quantidade de tecido e hemostasia mais durável.

Por outro lado, sua aplicação exige treinamento. Em lesões difíceis, o momento de decidir pelo OTS clip costuma ser antes de várias tentativas frustradas, quando o campo ainda está controlável e a anatomia pode ser bem posicionada.

12. Agentes hemostáticos tópicos: bons aliados, mas não primeira escolha isolada

Os agentes hemostáticos tópicos têm papel útil, especialmente em sangramentos difíceis, campos ruins, sangramento difuso ou como ponte para uma terapia mais definitiva.

No entanto, não devem ser usados como monoterapia inicial em úlceras de alto risco quando há possibilidade de tratamento definitivo com método mecânico ou térmico.

A lógica é simples: muitos agentes tópicos controlam bem o sangramento imediato, mas a durabilidade pode ser limitada. Por isso, funcionam melhor como resgate, ponte ou complemento em casos selecionados.

13. E se a hemostasia falhar?

Sangramento persistente é aquele que continua ativo apesar da tentativa de hemostasia endoscópica padrão.

Nesse cenário, é hora de escalar com estratégia. OTS clip deve ser considerado se ainda não tiver sido usado. Agentes hemostáticos tópicos podem ser úteis como resgate ou ponte. A pinça hemostática com soft coagulation também pode ser opção em mãos experientes.

Se a hemostasia endoscópica falhar apesar das modalidades disponíveis, a próxima etapa deve ser a embolização angiográfica transcateter (TAE). A cirurgia fica reservada para quando a TAE não está disponível ou falha.

Esse é um ponto que precisa estar organizado institucionalmente. O endoscopista deve saber, antes do caso difícil acontecer, como acionar radiologia intervencionista e cirurgia.

14. Após a endoscopia: o cuidado não termina com o “parou de sangrar”

Depois da hemostasia, começa uma segunda fase do atendimento. O paciente precisa de vigilância clínica, controle seriado de hemoglobina conforme o contexto, observação de sinais de ressangramento e manutenção de terapia antissecretora.

O IBP em alta dose por 72 horas permanece como padrão nos pacientes submetidos à hemostasia endoscópica e nos casos de Forrest IIb não tratados endoscopicamente. Pode ser feito com bolus IV seguido de infusão contínua, bolus IV intermitente em alta dose ou formulação oral em alta dose, dependendo do contexto e da disponibilidade.

A endoscopia de second look não é recomendada de rotina. Deve ser reservada para situações específicas, conforme evolução clínica.

15. Ressangramento: repetir endoscopia, mas com plano de resgate

Se houver evidência clínica de ressangramento — nova hematêmese, instabilidade após estabilização, queda significativa de hemoglobina, melena persistente com repercussão ou hematoquezia em contexto compatível — a conduta inicial deve ser repetir a endoscopia.

Nessa segunda tentativa, o OTS clip deve ser considerado, especialmente se não foi utilizado anteriormente. Caso a nova tentativa endoscópica falhe, o caminho recomendado é TAE. A cirurgia entra quando a TAE não está disponível ou não resolve.

O ressangramento é um momento em que vale revisar a estratégia: a primeira terapia foi durável? A úlcera era grande? Havia vaso calibroso? A localização era de alto risco? O paciente estava anticoagulado? Existe indicação de discutir TAE profilática ou precoce?

16. TAE profilática: pensar antes do ressangramento em pacientes de alto risco

Uma novidade interessante é considerar TAE profilática em casos selecionados de alto risco, mesmo após hemostasia endoscópica aparentemente bem-sucedida.

Isso pode ser discutido em pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, localização em parede posterior do duodeno, vaso de grande calibre ou quando a hemostasia obtida parece pouco durável.

Não é uma recomendação para todos. Mas em centros com radiologia intervencionista disponível, pode ser uma estratégia importante para reduzir ressangramento em pacientes nos quais uma nova perda sanguínea teria alto impacto clínico.

17. H. pylori: testar, tratar e confirmar erradicação

Todo paciente com sangramento ulceroso deve ser investigado para H. pylori na endoscopia inicial. Se positivo, o tratamento deve ser instituído.

Se negativo durante o episódio agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque sangramento ativo e uso de IBP podem gerar falso-negativo. E mais: a erradicação deve ser documentada.

Esse é um ponto simples, mas decisivo. O paciente não pode sair apenas com “úlcera tratada”. Ele precisa sair com um plano para evitar recorrência.

18. Antitrombóticos: equilíbrio entre sangrar e trombosar

O manejo de antiagregantes e anticoagulantes deve ser individualizado.

Em pacientes usando AAS para prevenção primária, a suspensão temporária costuma ser adequada, com reavaliação da real indicação. Em prevenção secundária, o AAS idealmente não deve ser interrompido; se for suspenso, deve ser reiniciado precocemente, em geral dentro de poucos dias.

Na dupla antiagregação, costuma-se manter o AAS, suspender temporariamente o segundo agente e envolver a cardiologia, especialmente em pacientes com stent recente ou alto risco cardiovascular.

Nos anticoagulados, a decisão de reversão depende da gravidade do sangramento, instabilidade e risco trombótico. Após controle do sangramento, a anticoagulação deve ser retomada assim que clinicamente indicada, baseada no risco tromboembólico.

Esse é um dos momentos em que a decisão compartilhada com cardiologia, hematologia ou clínica médica pode evitar tanto o ressangramento quanto eventos trombóticos graves.

19. Ferro, dieta e recuperação: preparar uma alta de verdade

A atualização também chama atenção para aspectos que muitas vezes ficam em segundo plano.

Pacientes com anemia ou deficiência de ferro devem iniciar reposição de ferro antes da alta hospitalar. Controlar o sangramento não significa que o paciente se recuperou. A anemia pós-HDA impacta fadiga, qualidade de vida e retorno às atividades.

A nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável, pode ser iniciada em pacientes estáveis. O jejum prolongado não deve ser automático quando a hemostasia foi segura.

Essas medidas parecem simples, mas aproximam o atendimento de uma linha de cuidado completa: tratar o sangramento, tratar a causa e permitir recuperação clínica.

20. Alta hospitalar: quando o paciente está pronto?

A alta deve ser considerada quando o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de ressangramento, com hemoglobina estável ou em recuperação, tolerando dieta, com plano definido para IBP, H. pylori, ferro quando indicado e manejo dos antitrombóticos.

Também é importante garantir orientações claras: retornar se houver hematêmese, melena volumosa, síncope, tontura importante, dor persistente ou sinais de instabilidade. O seguimento ambulatorial deve estar programado, principalmente nos pacientes com úlcera gástrica, necessidade de confirmação de cicatrização, investigação de etiologia ou confirmação de erradicação do H. pylori.

Uma boa alta é aquela em que o paciente não apenas deixa o hospital, mas sai com um plano.

Um fluxo prático para lembrar

Na entrada, estabilize.
Depois, estratifique.
Antes da endoscopia, prepare o campo.
Na endoscopia, classifique por Forrest e trate os estigmas de alto risco.
Se falhar, escale com OTS clip, terapia tópica de resgate, TAE ou cirurgia.
Depois da hemostasia, mantenha IBP em alta dose, investigue H. pylori, ajuste antitrombóticos, reponha ferro quando indicado e realimente precocemente quando seguro.
Na alta, garanta seguimento e prevenção de recorrência.

Conclusão

O cuidado do paciente com HDA não varicosa é uma corrida contra o sangramento, mas não deve ser uma corrida desorganizada. A atualização da ESGE reforça que a melhor abordagem combina tempo adequado, julgamento clínico, técnica endoscópica e cuidado pós-procedimento.

Para o endoscopista, talvez a grande mensagem seja esta: a hemostasia bem-sucedida não começa no momento do clip e não termina quando o sangramento para. Ela começa na triagem, passa pela ressuscitação, depende de uma endoscopia bem planejada e só se completa quando o paciente recebe alta com a causa tratada e o risco de recorrência reduzido.

Esse é o verdadeiro manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa: não apenas controlar o sangramento, mas conduzir o paciente com segurança do pronto atendimento à recuperação.

Referência

1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, Nigam GB, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Hemorragia digestiva alta não varicosa: um guia prático do atendimento inicial à alta hospitalar -Update 2026 Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em:https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/hemorragia-digestiva-alta-nao-varicosa-um-guia-pratico-do-atendimento-inicial-a-alta-hospitalar-update-2026/

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As lesões císticas pancreáticas representam um desafio diagnóstico crescente na prática clínica. Embora neoplasia papilífera mucinosa intraductal (IPMN), neoplasias mucinosas císticas (MCN) e cistoadenomas serosos representem a maioria dos casos, entidades raras podem mimetizar essas lesões e gerar importantes dilemas diagnósticos.

A Transformação Cística Acinar (Acinar Cystic Transformation – ACT) é uma condição benigna e extremamente rara, frequentemente confundida com neoplasias mucinosas pancreáticas devido ao aspecto multicístico e ao padrão em “cacho de uva”. Relatamos a seguir um caso de lesão cística pancreática multifocal, inicialmente interpretada como IPMN de ductos secundários, mas que apresentava características incomuns e levantou a hipótese diagnóstica de Transformação Cística Acinar.

Relato do Caso

Paciente do sexo feminino, 54 anos, assintomática e sem histórico de pancreatite, apresentou achado incidental de múltiplas lesões císticas pancreáticas.

A ecoendoscopia (EUS) evidenciou:

• Múltiplos cistos distribuídos pela cabeça, corpo e cauda pancreática.
• Maior lesão localizada na cauda, medindo 2,6 cm, com paredes regulares e ausência de nódulos murais.
• Lesão adicional na cauda, medindo 2,0 cm, contendo imagem nodular de 4 mm com halo hiperecoico e centro hipoecoico, sugestiva de rolha de mucina ou plug proteico.
• Alguns cistos apresentavam padrão em “cacho de uva” e duvidosa comunicação com o ducto pancreático principal (DPP); a maioria não apresentava comunicação com DPP, e parte dos cistos tinha localização predominantemente periférica no parênquima pancreático
• Ducto pancreático principal sem dilatação.

A punção aspirativa com agulha 22G do maior cisto obteve 11 mL de líquido amarelo citrino, de aspecto fluido, com teste de filância negativo. A análise bioquímica demonstrou:

• Amilase: 168 U/L
• CEA: 48 ng/mL
• Glicose: < 10 mg/dL

Este caso clínico apresenta, portanto, um importante dilema diagnóstico:

• a distribuição multifocal dos cistos e o aspecto em “cacho de uva” sugeriam IPMN de ductos secundários (IPMN-BD).
• No entando, a comunicação com o DPP não ficou clara, e alguns cistos eram periféricos no parênquima.
• Glicose baixa (< 10 mg/dL) também falava a favor de IPMN, porém a amilase baixa (168 U/L) falava contra esse diagnóstico (embora amilase baixa também possa ocorrer em alguns casos de IPMN-BD)

Nesse contexto, a Transformação Cística Acinar surge como um diagnóstico diferencial.

O que é a Transformação Cística Acinar?

A ACT é uma lesão cística pancreática extremamente rara e benigna. Anteriormente denominada cistoadenoma acinar ou degeneração cística acinar, atualmente acredita-se que represente uma transformação metaplásica ou malformativa das estruturas acinares do pâncreas, e não uma neoplasia verdadeira.

Seu reconhecimento é importante porque a ACT pode simular outras lesões císticas pancreáticas potencialmente malignas, como o IPMN e a MCN, levando frequentemente a dúvidas diagnósticas e, em alguns casos, à indicação cirúrgica.

A ACT caracteriza-se pela dilatação e transformação cística de estruturas acinares pancreáticas. Diferentemente das MCN, seus cistos são revestidos por epitélio com diferenciação acinar, produtor de enzimas digestivas, e não por células produtoras de mucina.

Até o momento, não existe evidência convincente de potencial maligno associado à ACT; por isso, considera-se uma lesão benigna.

Epidemiologia

A ACT é uma entidade rara, com pouco mais de uma centena de casos descritos na literatura mundial. Ocorre predominantemente em mulheres, que representam cerca de dois terços dos casos relatados, e costuma ser diagnosticada entre a quarta e a sexta décadas de vida.

Quadro clínico

Na maioria dos pacientes, a ACT é um achado incidental durante exames realizados por outros motivos.

Quando presentes, os sintomas são geralmente inespecíficos e podem incluir: Dor ou desconforto abdominal, náuseas e sensação de plenitude pós-prandial. Sintomas obstrutivos ou pancreatite, por sua vez, são incomuns.

Achados de imagem

A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ecoendoscopia costumam demonstrar lesões multicísticas compostas por numerosos pequenos cistos agrupados.

O aspecto em “cacho de uva” é uma das características mais frequentemente descritas. Embora esse padrão seja classicamente associado ao IPMN de ductos secundários, na ACT ele decorre da dilatação de múltiplos ácinos e ductos terminais.

Assim, as principais características de imagem incluem:

• Lesões multicísticas formadas por múltiplos pequenos cistos
• Aspecto em “cacho de uva”
• Distribuição segmentar ou difusa no pâncreas, frequentemente com cistos periféricos
• Ausência habitual de comunicação com o ducto pancreático principal
• Possível acometimento de extensas áreas do órgão

Ainda assim, a diferenciação com IPMN, MCN e cistoadenoma seroso pode ser difícil apenas com exames de imagem.

O que a ecoendoscopia pode mostrar?

Frequentemente, utiliza-se a ecoendoscopia na investigação diagnóstica.

Ao exame, a lesão geralmente se apresenta como um agrupamento de múltiplos pequenos cistos, sem nódulos murais evidentes e sem características francamente suspeitas para malignidade. Os cistos costumam parecer “pendurados” no parênquima periférico, sem uma conexão evidente com o sistema ductal principal.

Entretanto, os achados ecoendoscópicos isoladamente raramente permitem um diagnóstico definitivo.

Análise do líquido cístico

A punção aspirativa guiada por ecoendoscopia (EUS-FNA) pode fornecer informações complementares, embora os resultados sejam frequentemente inespecíficos.

CEA

• Os níveis costumam ser baixos, refletindo a natureza não mucinosa da lesão.
• Entretanto, casos com elevação do CEA já foram descritos, o que pode levar à suspeita equivocada de IPMN ou MCN.

Amilase

• Níveis de amilase são bastante variáveis.
• Podem estar baixos quando não existe comunicação com o sistema ductal pancreático ou apresentar elevação em alguns pacientes – dificultando, assim, a diferenciação com pseudocistos e IPMNs.

Por esse motivo, a análise bioquímica do líquido cístico raramente é suficiente para estabelecer o diagnóstico.

Citologia e diagnóstico histológico

• A citologia obtida por punção frequentemente apresenta baixa celularidade e resultados inconclusivos.
• Quando material representativo é obtido, podem ser identificadas células acinares contendo grânulos de zimogênio.
• O diagnóstico definitivo depende da demonstração de diferenciação acinar por meio da anatomia patológica e da imunohistoquímica.
• Os principais marcadores utilizados são:
  • Tripsina
  • Quimotripsina
  • BCL10

A positividade para esses marcadores, portanto, é considerada a principal evidência de diferenciação acinar.

Mais recentemente, a biópsia através da agulha guiada por ecoendoscopia (through-the-needle biopsy – TTNB) tem aumentado a capacidade diagnóstica pré-operatória em casos selecionados.

Prognóstico

O prognóstico da ACT é excelente.

Até o momento, não há evidências consistentes de transformação maligna ou progressão para câncer pancreático. Diferentemente do IPMN, que pode evoluir para adenocarcinoma ductal pancreático, a ACT é considerada uma lesão benigna sem potencial maligno comprovado.

Por esse motivo, quando o diagnóstico é estabelecido com segurança, uma estratégia conservadora com acompanhamento clínico e radiológico pode ser apropriada.

Voltando ao nosso caso clínico

A distribuição multifocal dos cistos, o padrão em “cacho de uva”, a possível comunicação ductal e a glicose extremamente reduzida (<10 mg/dL) sugeriam, inicialmente, o diagnóstico de IPMN-BD. Contudo, alguns achados do caso levantaram importante dúvida diagnóstica: negatividade no teste de filância, aspecto aquoso do líquido aspirado, localização periférica dos cistos, amilase baixa. A imagem inicialmente interpretada como possível “rolha de mucina” pode representar plugues proteicos intracísticos, achado previamente descrito em casos de ACT.

Embora não seja possível estabelecer diagnóstico definitivo sem confirmação histológica, os achados morfológicos tornam a ACT uma hipótese plausível, especialmente pela multifocalidade difusa, pela distribuição periférica dos cistos e pela ausência clara de comunicação ductal.

Conclusão

Embora rara, a ACT deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com múltiplos cistos pancreáticos, especialmente quando há distribuição periférica, ausência de comunicação ductal evidente e resultados bioquímicos conflitantes. Este caso ilustra, portanto, as limitações da interpretação isolada dos marcadores do líquido cístico e reforça o valor da análise morfológica detalhada na investigação das lesões císticas pancreáticas.

Pontos-chave

• A ACT é uma rara lesão cística benigna do pâncreas.
• Antigamente era chamada de cistoadenoma acinar ou degeneração cística acinar.
• É formada por estruturas revestidas por epitélio com diferenciação acinar.
• Frequentemente apresenta aspecto multicístico em “cacho de uva”.
• Geralmente não se comunica com o ducto pancreático principal.
• Os níveis de CEA e amilase do líquido cístico são variáveis e pouco específicos.
• O diagnóstico definitivo depende da histologia e da imuno-histoquímica.
• Não existe potencial maligno comprovado.
• Deve ser lembrada no diagnóstico diferencial das demais lesões císticas pancreáticas.

Para mais casos ilustrando o desafio diagnóstico da ACT, acesse este artigo publicado no ACG Case Reports Journal.

Referências:

1. Acinar Cell Cystadenoma of the Pancreas: A Benign Neoplasm or Non-Neoplastic Ballooning of Acinar and Ductal Epithelium?. The American Journal of Surgical Pathology. 2013. Singhi AD, Norwood S, Liu TC, et al.
2. Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: Histomorphology and Molecular Analysis to Unravel Its Heterogeneous Nature. The American Journal of Surgical Pathology. 2023. Luchini C, Mattiolo P, Basturk O, et al.
3. Comprehensive Characterisation of Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: A Systematic Review. Journal of Clinical Pathology. 2023. Mattiolo P, Wang H, Basturk O, et al.
4. Pancreatic Cysts. The New England Journal of Medicine. 2024. Gonda TA, Cahen DL, Farrell JJ.
5. Cystic Lesions of the Pancreas: Differential Diagnosis and Cytologic-Histologic Correlation. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2020. Abdelkader A, Hunt B, Hartley CP, Panarelli NC, Giorgadze T.

Como citar este artigo

Oissa GM, Namur G, Martins BC. Transformação Cística Acinar simulando IPMN de ductos secundários: relato de caso e revisão da literatura. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/transformacao-cistica-acinar-simulando-ipmn-de-ductos-secundarios-relato-de-caso-e-revisao-da-literatura/

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A perfuração iatrogênica na colonoscopia é uma das complicações mais temidas, e seu manejo é, por vezes, desafiador. Embora rara — com incidência de 0,016–0,2% nas colonoscopias diagnósticas e de 0,15–5% nos procedimentos terapêuticos —, está associada a mortalidade que pode chegar a 15–25% em séries históricas, ainda que centros de alta expertise reportem mortalidade global próxima a 2,3% (1,2). A variação nesses números reflete, sobretudo, diferenças no tempo de reconhecimento, na disponibilidade de recursos e no tipo de perfuração.

Devemos considerar dois cenários clínicos fundamentalmente distintos: as chamadas perfurações intervencionais — aquelas ocorridas durante procedimentos terapêuticos como polipectomia, mucosectomia (EMR) ou dissecção endoscópica da submucosa (ESD) — e as perfurações não-intervencionais — causadas pelo aparelho durante a progressão ou manobras (alças, retrovisão). Cabe ressaltar, que essa distinção não é apenas classificatória: ela traz implicações diretas no prognóstico e na decisão terapêutica (2).

O tema é tão relevante que já foi publicado há alguns anos artigo sobre o assunto neste portal (Clique aqui para acessar o artigo). Assim, o objetivo deste artigo é revisitar o tema, apresentando novos consensos e evidências para uma abordagem prática e baseada nas melhores recomendações disponíveis, com base no guideline da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) de 2020 (3), nas diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) de 2017 (4), em estudos observacionais recentes (2,5,6) e em uma meta-análise de 2026 (1). Dedicamos, ainda, uma seção ao papel da doença diverticular como fator de risco — tema de relevância prática crescente dado o envelhecimento da população e maior acesso à colonoscopia (7–11).

Tipos de perfuração na colonoscopia e prognóstico

Estudo multicêntrico alemão com 213 perfurações (2) demonstrou que 68,4% foram intervencionais e 31,6% não-intervencionais. Essa proporção tem importância clínica: as perfurações intervencionais foram manejadas endoscopicamente em 71,7% dos casos, com sucesso clínico de 86,5% e mortalidade de 0,7%. Por outro lado, as não-intervencionais tiveram tentativa endoscópica em apenas 38,2% dos casos, sucesso clínico de 61,5% e mortalidade significativamente maior: 5,9% (p=0,037) (2).

A explicação para os resultados é que perfurações não-intervencionais tendem a ser maiores e podem ter reconhecimento tardio com maior frequência — fatores que compõem um cenário muito menos favorável ao fechamento endoscópico e ao manejo não-cirúrgico.

Do ponto de vista anatômico, o sigmoide é o local mais frequente (57,1%) e a maioria das perfurações é intraperitoneal (81%) (5) — dado que tem implicação direta na decisão terapêutica.

Reconhecimento da perfuração

O reconhecimento intraprocedimento é o cenário mais favorável e deve ser ativamente buscado. A visualização direta da gordura peritoneal ou de estruturas extraluminais é diagnóstica. Quando há suspeita — seja por percepção de resistência incomum, pneumoperitônio progressivo ou piora clínica do paciente —, a busca ativa e avaliação imediata são mandatórias.

Nos casos de suspeita ou diagnóstico pós-procedimento, a tomografia computadorizada (TC) de abdome é o exame de escolha, tanto pelo ESGE quanto pelo WSES (3,4). Ela permite caracterizar o tamanho e localização da perfuração, quantificar o ar e líquido livre e orientar a tomada de decisão. Vale destacar que a presença isolada de ar subdiafragmático não constitui indicação de cirurgia urgente, especialmente quando há estabilidade clínica e ausência de líquido livre difuso (4). Ar livre limitado após um procedimento terapêutico muitas vezes é esperado e não deve modificar a conduta como achado isolado.

Por fim, quando identificada perfuração durante a colonoscopia, a documentação é obrigatória: tamanho estimado da perfuração, localização, imagem endoscópica e tratamento aplicado (quando realizado) devem ser registrados (3).

Tratamento endoscópico

Indicações para o manejo endoscópico

O fechamento endoscópico é a primeira opção quando as condições são favoráveis. As indicações ideais são (1,2,4,5):

• Reconhecimento imediato ou até 4 horas do procedimento
• Tamanho da perfuração < 2 cm — sendo tamanho <0,5cm o único preditor independente de sucesso (2)
• Preparo intestinal adequado
• Ausência de peritonite generalizada
• Estabilidade hemodinâmica

Quando todas essas condições estão presentes — especialmente nas perfurações intervencionais reconhecidas imediatamente —, o fechamento endoscópico oferece taxa de sucesso técnico de 76,1% e sucesso clínico de 81,5–86,5% (1,2), com redução média de 9,23 dias no tempo de internação hospitalar em relação ao tratamento cirúrgico (1).

Ao reconhecer a perfuração intraprocedimento, a ESGE recomenda que a primeira medida seja trocar imediatamente para insuflação com CO2, o que que limita o volume de ar extraluminal e reduz o risco de pneumoperitônio progressivo e pneumotórax (4). Entretanto, ainda há muitos serviços na nossa realidade que não dispõem de CO2, o que limita a segurança e eficácia do tratamento endoscópico. Procede-se então o fechamento com os recursos disponíveis.

Dispositivos disponíveis para o fechamento

Os dispositivos disponíveis incluem clipes “through-the-scope” (TTS) convencionais, clipes TTS de nova geração – como DAT clip e Mantis – (figura 1), os clipes “over-the-scope” (OTSC) – OVESCO e PADLOCK – (figura 2) e sistemas de sutura endoscópica. A Terapia Endoscópica a Vácuo (TEV) pode ser utilizada como adjuvante após fechamento endoscópico total ou parcial; porém, as dificuldades e especificidades técnicas e de manejo da TEV transanal devem ser consideradas e não estão no escopo deste artigo. Assim, a escolha depende, além do tamanho e da localização da perfuração, da expertise e dos materiais disponíveis no serviço — fator crucial e determinante na nossa realidade do dia-a-dia.

Além disso, quando há pneumoperitônio sob tensão, a descompressão com Jelco ou agulha de Veress pode aliviar a dor, melhorar a função respiratória e facilitar a aproximação das bordas para o fechamento endoscópico (4).

Como medidas adjuvantes, recomenda-se jejum absoluto inicial, com progressão gradual para dieta líquida assim que o paciente esteja assintomático e os marcadores inflamatórios normalizados. Durante o jejum, mantém-se hidratação venosa, considerando-se nutrição parenteral nos casos de jejum prolongado (maior que 3 a 7 dias). Por fim, completam o protocolo antibioticoterapia por 3 a 7 dias e monitorização clínica e laboratorial rigorosa.

É importante ressaltar que, mesmo após sucesso técnico e clínico inicial do fechamento endoscópico, a equipe deve monitorizar o paciente rigorosamente, pois o sucesso precoce não exclui a necessidade futura de cirurgia (4). Piora clínica nas horas seguintes, febre, leucocitose progressiva ou dor abdominal em aumento devem levar à reavaliação imediata.

Tratamento conservador

O tratamento conservador é descrito como uma opção válida em perfurações pequenas e bloqueadas, geralmente em pacientes com diagnóstico tardio, porém em boas condições clínicas, e com as seguintes características (4):

• Perfuração pequena, sem evidência de extravasamento ativo de conteúdo luminal
• Dor localizada (não difusa)
• Ar livre sem líquido livre difuso na TC
• Estabilidade hemodinâmica
• Ausência de febre
• Preparo intestinal ótimo

O protocolo inclui jejum absoluto, hidratação venosa e antibióticos de amplo espectro intravenosos, com monitorização clínica e laboratorial rigorosa a cada 3–6 horas. Dieta parenteral deve ser considerada se o tempo de jejum for muito prolongado.

A taxa de sucesso do tratamento conservador varia amplamente na literatura — 33–90% —, o que reflete a heterogeneidade na seleção dos casos (4). Ausência de melhora ou deterioração clínica em 24 horas devem ser consideradas falha e levar à cirurgia imediata.

Tratamento cirúrgico

As indicações cirúrgicas absolutas segundo a WSES são (4):

• Sinais e sintomas de peritonite
• Perfuração extensa sem controle endoscópico
• Instabilidade hemodinâmica
• Doenças dos cólons concomitantes que requerem cirurgia
• Pacientes transplantados ou imunossuprimidos
• Falha do tratamento conservador ou endoscópico
• Deterioração clínica

A janela de 24 horas é determinante para o tipo de cirurgia necessária. Quando operados em ≤24 horas, o fechamento primário é possível em 55% dos casos. Em contrapartida, quando a cirurgia ocorre após 24 horas, 100% dos pacientes requerem ressecção intestinal (4,6). O atraso está associado ainda a maior taxa de complicações, internação mais prolongada e pior prognóstico geral.

Doença diverticular como fator de risco

Com o envelhecimento da população submetida à colonoscopia, a doença diverticular tornou-se uma comorbidade cada vez mais frequente na prática diária. Ela influencia diretamente o risco de perfuração e deve ser considerada tanto no planejamento quanto na execução do procedimento.

A diverticulose — na ausência de inflamação aguda — pode aumentar o risco de perfuração mesmo em colonoscopia diagnóstica, por três mecanismos principais: fragilidade focal da parede cólica nas áreas de herniação mucosa, distorção anatômica com tortuosidade (especialmente no sigmoide) e maior susceptibilidade ao barotrauma durante a insuflação (3, 11). Além disso, o sigmoide — local de maior prevalência de diverticulose — coincide com a localização mais frequente de perfuração iatrogênica (57,1%) (5).

A diverticulite aguda, por sua vez, representa contraindicação absoluta para colonoscopia (7,8). A inflamação ativa enfraquece adicionalmente a parede já fragilizada pelos divertículos, eleva o risco de perfuração e pode converter uma diverticulite não complicada em complicada pela manipulação. Tecnicamente, o espasmo, o edema e a distorção anatômica decorrentes da inflamação tornam o procedimento mais difícil e doloroso. Quando há suspeita de diverticulite aguda, a colonoscopia não deve ser realizada, sendo a TC de abdome o exame de escolha nesse cenário (7).

Timing após o episódio agudo

Após resolução do episódio agudo, a colonoscopia deve ser adiada por no mínimo 6–8 semanas — ou até a resolução completa dos sintomas, o que for mais longo (7,8). Esse intervalo permite resolução do edema, cicatrização da parede e normalização da motilidade dos cólons. Os dados de segurança confirmam esse racional: revisão sistemática com 404 pacientes operados nessa janela temporal reportou taxa de complicações de apenas 0,2% (IC 95%: 0,04–0,64%) (11). Há, entretanto, um subgrupo que merece atenção — os chamados pacientes com diverticulite persistente ou “smoldering”, com sintomas de baixo grau após o episódio agudo (5–10% dos casos): nesses pacientes, o adiamento adicional ou a realização de TC para confirmar resolução antes da colonoscopia é prudente (9). Apesar de indicada, a colonoscopia após episódio de diverticulite aguda deve ser realizada com parcimônia, em momento oportuno, para não levar a um risco importante de perfuração sem benefício que justifique.

Considerações práticas no manejo da perfuração

Dependência da estrutura e dos recursos disponíveis: o sucesso do fechamento endoscópico não depende apenas da habilidade técnica do endoscopista, mas também da disponibilidade de materiais — OTSC, clipes TTS de nova geração, sistema de sutura endoscópica. Sendo assim, em serviços sem acesso a esses recursos, perfurações tecnicamente manejáveis em centros de referência poderão requerer cirurgia. Cada serviço precisa conhecer suas próprias limitações e ter um protocolo escrito — como recomendado pela ESGE (3) — que contemple essa realidade, definindo claramente em que situações o endoscopista deve buscar suporte cirúrgico imediato.

Relação endoscopista–cirurgião: ponto-chave no desfecho clínico. Não há espaço para interferências ou atraso na comunicação: o cirurgião deve ser acionado precocemente em todos os casos de perfuração — como recomenda a WSES (4) —, mesmo quando o plano inicial é o manejo endoscópico ou conservador. A janela de 24 horas para cirurgia com fechamento primário é estreita, e qualquer atraso nessa comunicação pode transformar uma cirurgia com reparo direto em uma ressecção com ostomia.

Conclusão

A perfuração iatrogênica do cólon durante a colonoscopia é uma complicação rara, mas de consequências potencialmente graves. Seu manejo adequado depende de três elementos: reconhecimento precoce, tomada de decisão rápida e comunicação imediata com a equipe cirúrgica.

O manejo endoscópico da perfuração na colonoscopia é eficaz quando as condições são favoráveis e os recursos disponíveis, com resultados equivalentes à cirurgia, menor morbidade e menor tempo de internação.

A doença diverticular pode estar relacionada a um maior risco de perfuração: diverticulose extensa exige técnica cuidadosa, enquanto diverticulite aguda contraindica o exame. O timing correto após o episódio agudo — preferencialmente 8 semanas ou mais — é uma medida de segurança com respaldo clínico.

Por fim, na prática clínica, a disponibilidade de acessórios endoscópicos e a qualidade da relação com a equipe cirúrgica são variáveis que cada serviço precisa conhecer e incorporar em seu protocolo institucional.

Referências

1. Mirza W, Khan ME, Iqbal H, et al. Endoscopic Versus Surgical Management for Iatrogenic Colonic Perforations: A GRADE-assessed Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Surg Endosc. 2026.
2. Steinbrück I, Pohl J, Grothaus J, et al. Characteristics and Endoscopic Treatment of Interventional and Non-Interventional Iatrogenic Colorectal Perforations in Centers With High Endoscopic Expertise: A Retrospective Multicenter Study. Surg Endosc. 2023.
3. Paspatis GA, Arvanitakis M, Dumonceau JM, et al. Diagnosis and Management of Iatrogenic Endoscopic Perforations: ESGE Position Statement – Update 2020. Endoscopy. 2020.
4. de’Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, et al. 2017 WSES Guidelines for the Management of Iatrogenic Colonoscopy Perforation.World J Emerg Surg. 2018.
5. Çetinkaya G, Başkent A, Başkent MF, Bardakçi O, Küçük HF. Management of Iatrogenic Colonoscopic Perforations: A 5-Year Retrospective Analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2026.
6. Lee SH, Kim JH, Moon Y, et al. Surgical Decision-Making in Colonoscopic Perforation: Predictors and Optimal Timing of Intervention in a 20-Year Single-Center Cohort. Dig Dis Sci. 2026.
7. Brown RF, Lopez K, Smith CB, Charles A. Diverticulitis. JAMA. 2025.
8. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021.
9. Calderwood AH, Shaukat A. Colorectal Cancer Screening and Surveillance and Other Colon Conditions in the Older Adult.
   Am J Gastroenterol. 2025.
10. Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Quality Indicators for Colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2024.
11. Balk EM, Adam GP, Cao W, Mehta S, Shah N. Evaluation and Management After Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2022.

Como citar este artigo

Proença IM. Perfuração iatrogênica durante a colonoscopia: manejo baseado em evidência. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/perfuracao-iatrogenica-durante-a-colonoscopia-manejo-baseado-em-evidencia/

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