A Sociedade Europeia de Endoscopia Digestiva (ESGE) publicou em setembro de 2026 seu novo guideline abordando o manejo de estenoses biliares (1). Este guideline é uma atualização do guideline de 2018 de próteses biliares (2) e uma complementação e refinamento do guideline de 2022 de ecoendoscopia terapêutica (3). O objetivo deste artigo é apresentar de forma sucinta e direta as principais recomendações, enfatizar o que mudou em relação aos guidelines anteriores, além de comentar e contextualizar as recomendações na nossa realidade. Assim, seguiremos a divisão em quatro grandes grupos como apresentados no guideline: estenose biliar benigna; estenose biliar maligna; estenose biliar em pacientes com anatomia alterada; manejo após falha da CPRE. Optou-se por utilizar as siglas em inglês para facilitar a compreensão do texto original.

2. Recomendações

2.I. Estenose biliar benigna

• Estenose pós-colecistectomia: múltiplas próteses plásticas ou prótese metálica totalmente recoberta (Fully Covered Self-Expandable Metal Stent – FCSEMS) se estenose >2cm da confluência biliar
• Estenose de anastomose pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas ou FCSEMS se estenose >2cm da confluência biliar
  • O que mudou (guideline 2018): múltiplas próteses plásticas eram única opção de 1ª linha
• Estenose não-anastomótica pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas
  • Estenose de maior complexidade com frequente acometimento da confluência biliar
• Estenose de alto grau (redução ≥ 75% do calibre) em Colangite Esclerosante Primária (CEP): dilatação com balão SEM prótese
  • O que mudou (guideline 2018): dilatação com balão ou prótese eram opções de primeira linha. Entretanto, a prótese não demonstrou benefício e aumentou o risco de colangite.
  • Observações: descartar malignidade; se utilizar prótese, retirar em até 2 semanas; FCSEMS em casos refratários pode ser uma opção
• Estenose por pancreatite crônica: FCSEMS por 6 a 12 meses. Múltiplas próteses plásticas são opção aceitável se FCSEMS indisponível
  • O que mudou (guideline 2018): FCSEMS ou múltiplas próteses plásticas eram opções de 1ª linha
• Estenose distal de etiologia indefinida: evitar prótese biliar metálica descoberta (Uncovered Self-Expandable Metal Stent – USEMS)
  • Dificulta investigação etiológica posteriormente (escovado, biópsias por CPRE, biópsias por colangioscopia)

2.II. Estenose biliar maligna

2.II.A. Estenose biliar maligna distal

• Drenagem pré-operatória: pacientes com colangite, colestase severa sintomática (prurido intenso), indicação de quimioterapia neoadjuvante, cirurgia programada para após 2 semanas
  • Prótese biliar metálica (Self-Expandable Metal Stent– SEMS) de 10mm
  • Drenagem pré-operatória pode ser evitável se cirurgia planejada em 1-2 semanas
• Drenagem paliativa: drenagem endoscópica é 1ª linha – preferível à abordagem percutânea ou cirúrgica
  • Drenagem por CPRE (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography– ERCP) é a 1ª escolha. Drenagem por ecoendoscopia (EUS-guided Biliary Drainage– EUS-BD*) pode ser alternativa em casos específicos em centros de referência
  • Prótese biliar metálica parcialmente recoberta (Partially Covered Self-Expandable Metal Stent – PCSEMS) é a preferência, mas qualquer SEMS é uma opção aceitável

*Nota: utiliza-se o termo EUS-BD para englobar as diferentes técnicas de drenagem ecoguiada: drenagem anterógrada, drenagem coledocoduodenal, drenagem hepatogástrica/hepaticojejunal.

• Papila inacessível ou falha da CPRE: EUS-BD preferível à drenagem percutânea (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage – PTBD). PTBD se falha na EUS-BD.
  • Sem obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica (EUS-guided Hepaticogastrostomy– EUS-HGS) ou coledocoduodenal (EUS-guided Choledochoduodenostomy– EUS-CDS)
  • Com obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica (EUS-HGS)

2.II.B. Estenose biliar maligna hilar

• Drenagem biliar de estenose maligna hilar deve ser realizada em centro de referência com envolvimento de equipe multidisciplinar
• Não se deve realizar drenagem pré-operatória de rotina. A indicação deve ser discutida por equipe multidisciplinar considerando características da lesão, do paciente e da expertise local
  • Se indicada, recomenda-se drenagem por CPRE como 1ª opção, preferível à PTBD
• Drenagem paliativa
  • Bismuth I e II: CPRE
  • Bismuth III e IV: CPRE +/- EUS-BD. Pode ser necessária complementação com PTBD em alguns casos
    • O que mudou (guideline 2018): drenagem por PTBD era 1ª opção em Bismuth III e IV
  • Objetivo de drenagem: >50%, preferencialmente 70%, de parênquima viável não atrófico
    • O que mudou (guideline 2018): drenagem ≥50%, não havia citação explícita sobre drenagem de parênquima viável
  • Prótese: USEMS ou plásticas – preferir plásticas se a estratégia ótima de drenagem ainda não tiver sido definida e USEMS, em centro de referência, após a estratégia ótima de drenagem definida
    • O que mudou (guideline 2018): USEMS era única opção de 1ª linha

2.III. Drenagem biliar em anatomia cirurgicamente alterada

• Billroth II: CPRE com duodenoscópio ou aparelho de visão frontal
  • Técnicas ecoguiadas podem ser utilizadas quando houver falha na CPRE
• Duodenopancreatectomia: considerar CPRE por enteroscopia (Enteroscopy-assisted ERCP – EA-ERCP); EUS-BD e PTBD devem ser consideradas
  • Etiologia benigna: EA-ERCP é primeira escolha
  • Etiologia maligna: EA-ERCP ou EUS-BD de acordo com características anatômicas e expertise local. PTBD é opção de 2ª linha.
• Gastroplastia redutora com reconstrução em Y de Roux (“Bypass” gástrico): considerar EA-ERCP, EUS-BD e CPRE transgástrica dirigida pela ecoendoscopia (EDGE)
  • Etiologia benigna: EDGE é 1ª opção
  • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª opção. Além disso, EDGE, EA-ERCP e PTBD são opções possíveis
• Gastrectomia (total ou parcial) com reconstrução em Y de Roux: EA-ERCP, EUS-BD e PTBD devem ser considerados
  • Etiologia benigna: EA-ERCP é a 1ª escolha
  • Etiologia maligna: EUS-BD ou PTBD são opções de 1ª escolha
• Hepaticojejunostomia em Y de Roux: drenagem endoscópica é preferível à drenagem percutânea, que pode ser realizada como 2ª linha.
  • Etiologia benigna: EA-ERCP ou EUS-BD são opções de 1ª linha
  • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª escolha

2.IV. Outras situações especiais

• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia benigna
  • Tentar 2ª CPRE, preferencialmente em centro de referência
  • Se nova falha: Rendezvous ecoguiado (EUS-RV)
    • O que mudou (guideline 2018): Rendezvous por ecoendoscopia ou percutânea eram opções de 1ª linha
• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna sem estenose duodenal
  • EUS-BD preferível à PTBD
• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna com estenose duodenal
  • EUS-BD é preferível à cirurgia biliodigestiva e à PTBD
  • EUS-HGS apresenta menor risco de recorrência da obstrução biliar comparada à EUS-CDS
    • O que mudou (guideline 2018): EUS-HGS era reservada apenas a casos inoperáveis após falha de CPRE e insuficiência da PTBD
• Drenagem ecoguiada da vesícula biliar: alternativa de resgate em diferentes cenários quando o ducto cístico está patente

3. Comentários

O novo guideline da ESGE traz recomendações para diversos cenários nos quais a drenagem biliar é necessária em um escopo bastante amplo. Em relação aos guidelines anteriores, nota-se um aumento significativo do protagonismo das drenagens ecoguiadas em diversas situações, com a drenagem percutânea perdendo muito espaço como 1ª opção e se tornando técnica de resgate ou de 2ª linha na maioria dos casos. O desenvolvimento de acessórios dedicados e a expertise adquirida nos últimos anos justificam essa mudança de paradigma. Entretanto, é importante ressaltar que essa ainda não é a realidade na grande maioria dos serviços brasileiros – onde os materiais dedicados ainda são escassos e a expertise é limitada a poucos centros. Portanto, para a nossa realidade, a drenagem percutânea segue tendo um papel importante, especialmente em casos de falha da CPRE e anatomia alterada.

A ecoendoscopia terapêutica ganhou muito espaço nos últimos anos. Contudo, é importante ressaltar que a drenagem ecoguiada transmural em pacientes candidatos à cirurgia deve sempre ser discutida com equipe multidisciplinar, preferencialmente incluindo cirurgião e oncologista. Outro ponto interessante a ser observado é que a qualidade da evidência da maioria das recomendações é baixa ou muito baixa, demonstrando escassez de estudos prospectivos comparativos de qualidade sobre muitos dos temas abordados.

4. Conclusão

O novo guideline da ESGE confirma a ascensão da drenagem biliar ecoguiada no manejo das estenoses biliares em diversos cenários, colocando a drenagem percutânea como opção de resgate ou segunda linha na maioria dos casos. Desse modo, cabe a cada serviço avaliar sua própria expertise e disponibilidade de recursos humanos e materiais antes de extrapolar essas recomendações para a prática diária, sempre observando a importância da equipe médica multidisciplinar na tomada de decisões em casos complexos.

Quer se aprofundar sobre o uso da EUS-BD (coledocoduodenal) como alternativa à CPRE nas obstruções distais malignas? Acesse aqui!

Referências

1. Lemmers A, Tringali A, Teles de Campos S, Vanella G, Liem KS, Arvanitakis M, et al. Biliary stricture management: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2026 Sep 3. doi: 10.1055/a-2921-6492. Epub ahead of print.
2. Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS, Blero D, Mangiavillano B, Schmidt A, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017. Endoscopy. 2018;50:910-930.
3. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54:185-205.

Como citar este artigo

Proença IM. Manejo de estenoses biliares: guideline ESGE 2026. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/manejo-de-estenoses-biliares-guideline-esge-2026/

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O documento de 2026 é uma revisão de especialistas, baseada em literatura publicada e opinião de painel, sem revisão sistemática formal. Por isso, as recomendações apresentam-se como “Best Practice Advice”, sem graduação formal de qualidade de evidência ou força de recomendação.

Não avaliar apenas a idade

A AGA reforça que a decisão de manter vigilância não deve ser baseada apenas na idade cronológica. Comorbidades, fragilidade, funcionalidade, expectativa de vida, histórico prévio de rastreamento, riscos do procedimento e preferência do paciente devem entrar na avaliação.

De forma geral, muitas diretrizes recomendam rastreamento rotineiro até os 75 anos, decisão individualizada entre 75 e 85 anos e interrupção após 85 anos. No entanto, o próprio texto destaca que se deve interpretar essa faixa etária junto com o estado clínico. Um paciente de 70 anos frágil pode ter menor expectativa de vida do que um paciente de 85 anos funcionalmente preservado.

Outro conceito importante é o tempo para benefício. Para que o rastreamento de câncer gere benefício de sobrevida, geralmente é necessária uma expectativa de vida em torno de 10 anos. Se o paciente tiver expectativa de vida limitada ou não tolerar tratamento oncológico, cirúrgico ou endoscópico, o benefício da vigilância tende a ser muito baixo.

Ferramentas prognósticas, calculadoras de expectativa de vida, instrumentos de avaliação de fragilidade e recursos de decisão compartilhada podem ajudar a estruturar essa conversa. As recomendações citam, por exemplo, o índice Lee–Schonberg, que estima mortalidade em 4 a 14 anos com base em idade, função, fragilidade e comorbidades.

Esôfago de Barrett: manter qualidade quando realizar a vigilância

Na vigilância endoscópica do esôfago de Barrett, o objetivo é detectar displasia e adenocarcinoma em estágio inicial e tratável. Quando indicada, a endoscopia deve seguir boas práticas de imagem, aquisição tecidual e intervalos recomendados.

A decisão de continuar vigilância em pacientes mais velhos deve ser compartilhada, considerando comorbidades, expectativa de vida, riscos do exame, benefícios esperados e preferências do paciente.

Um ponto relevante para essa conversa é que o risco absoluto de progressão no Barrett não displásico é baixo. A maioria dos pacientes com Barrett nunca desenvolverá adenocarcinoma. O Barrett sem displasia corresponde a cerca de 90% da população com Barrett e apresenta risco anual de progressão estimado em torno de 0,1% a 0,3%.

Com o envelhecimento, o benefício potencial da vigilância diminui, principalmente quando aumentam as comorbidades e cai a expectativa de vida. Além disso, eventos adversos cardiopulmonares da endoscopia alta são mais comuns em pacientes com 65 anos ou mais e naqueles com doenças associadas, como coronariopatia, hipertensão, diabetes e obesidade.

As recomendações também citam a análise de custo-efetividade sugerindo que a idade ideal para a última vigilância no Barrett não displásico varia conforme sexo e comorbidades: de 69 anos em mulheres com comorbidades graves até 81 anos em homens sem comorbidades. A diretriz AGA de 2025 recomenda iniciar a conversa sobre interrupção da vigilância aos 75 anos em homens saudáveis. Já a ESGE sugere última vigilância aos 75 anos, com exceções individualizadas até 80 anos.

Ferramentas de predição no Barrett

A AGA comenta que ferramentas de predição de progressão podem ajudar a contextualizar o risco de displasia ou adenocarcinoma dentro da expectativa de vida individual. Desenvolveu-se o PIB score, por exemplo, para estimar progressão para displasia de alto grau ou adenocarcinoma após o diagnóstico inicial de Barrett. Ainda assim, a diretriz AGA de 2025 não endossou seu uso rotineiro.

Modelos com aprendizado de máquina aplicados ao prontuário eletrônico parecem promissores, mas ainda precisam de validação externa. Biomarcadores moleculares, como alterações de p53, podem apoiar diagnóstico de displasia e avaliação de atipias, mas não são suficientes para prognosticar risco de câncer no Barrett não displásico.

Quando parar a vigilância endoscópica do Barrett

Uma recomendação prática é: se o paciente não tolerar terapia endoscópica, cirurgia ou tratamento oncológico para adenocarcinoma de esôfago, deve-se interromper a vigilância do Barrett, independentemente da idade.

Isso também se aplica a pacientes com sobrevida estimada menor que 5 anos ou múltiplas comorbidades importantes. Nesses cenários, encontrar displasia ou câncer precoce não necessariamente se traduziria em tratamento viável ou melhora de desfechos.

Rastreamento de câncer colorretal após 75 anos

Para o câncer colorretal, a decisão de continuar rastreamento após os 75 anos deve ser individualizada. Devem ser avaliados benefício potencial, histórico de rastreamento, comorbidades e riscos do procedimento.

O rastreamento tem baixo rendimento em muitos idosos. Entre pacientes de 76 a 85 anos submetidos a rastreamento, a maioria apresenta colonoscopia normal ou achados sem grande relevância, como adenomas não avançados. A taxa de diagnóstico de câncer colorretal nessa população foi descrita entre 0,2% e 0,5%.

Por outro lado, os riscos da colonoscopia aumentam com a idade. Em idosos, os eventos adversos estimados variam de 14 a 28 por 1000 procedimentos, cerca de 1,7 vezes maior do que em pacientes com menos de 60 anos. Eventos não gastrointestinais, como arritmia, pneumonia aspirativa, infarto e AVC, podem superar eventos gastrointestinais, como sangramento e perfuração.

Os danos da colonoscopia de rastreamento, estimados em cerca de 26 por 1000, podem superar o benefício de detectar câncer colorretal, estimado em 2 a 3 por 1000, reforçando a necessidade de selecionar cuidadosamente os pacientes acima de 75 anos.

Testes não invasivos em idosos

Testes não invasivos podem ser uma estratégia mais segura em adultos mais velhos, pois ajudam a selecionar quem realmente deveria seguir para colonoscopia. O FIT é citado como uma opção potencialmente preferível em idosos quando o objetivo é reduzir falsos-positivos e evitar colonoscopias desnecessárias.

Ainda assim, há uma condição importante: o paciente precisa estar apto e disposto a realizar colonoscopia caso o teste seja positivo. Caso contrário, o rastreamento não invasivo perde finalidade prática.

Vigilância endoscópica pós-polipectomia após 75 anos

Assim como ocorre na vigilância endoscópica em idosos com Barrett, a vigilância de pólipos colorretais em indivíduos acima de 75 anos também deve ser individualizada. A decisão deve considerar histórico dos pólipos, comorbidades, riscos do procedimento e benefício esperado.

Pacientes com adenomas de baixo risco, definidos como 1 a 2 adenomas pequenos, menores que 1 cm, sem componente viloso ou displasia de alto grau, têm risco de câncer colorretal em 5 anos em torno de 0,5%. Esse risco é semelhante ao de pacientes sem adenomas e menor que o da população geral.

Mesmo em pacientes com histórico de adenomas avançados, a decisão precisa considerar a expectativa de vida. A sequência adenoma-carcinoma costuma ser longa, e muitos achados de alto risco podem não ter tempo de evoluir para câncer clinicamente relevante durante a vida restante do paciente. Além disso, a mortalidade por outras causas em adultos mais velhos supera bastante a mortalidade por câncer colorretal.

Documentação e decisão compartilhada

A AGA recomenda que, em pacientes acima de 75 anos, a tomada de decisão para colonoscopia seja claramente documentada no prontuário. Isso deve incluir indicação, riscos, benefícios, comorbidades, preferências do paciente e possibilidade real de tratamento caso um câncer seja diagnosticado.

O texto sugere reduzir a prática de colonoscopia em regime de open access em adultos com mais de 75 anos, favorecendo consulta presencial ou por telemedicina antes do procedimento. Essa etapa permite revisar indicação, expectativa de benefício e riscos antes que o paciente seja encaminhado diretamente para preparo e exame.

A comunicação entre gastroenterologista, médico assistente e paciente é parte central do processo. Muitos idosos querem participar da decisão e confiam no médico de atenção primária, com apoio do especialista quando necessário.

Conclusão

A principal contribuição desta atualização é trazer a discussão sobre interrupção de rastreamento e vigilância endoscópica para a prática clínica. Em adultos mais velhos, a indicação de nova endoscopia ou colonoscopia deve considerar não apenas a condição pré-maligna, mas também a chance de benefício dentro da expectativa de vida, o risco do procedimento e a viabilidade de tratamento caso algo relevante seja encontrado.

Interromper vigilância pode ser uma decisão adequada quando os riscos superam os benefícios ou quando o paciente não tiver condições de seguir tratamento. Essa decisão deve ser individualizada, discutida com o paciente e registrada com clareza.

Se quiser se aprofundar sobre a vigilância endoscópica do esôfago do Barrett, acesse!

Referência

1. Calderwood AH, Yoshida CM, Das KM, Falk GW. AGA Clinical Practice Update on Surveillance of Metaplastic and Premalignant Conditions of the Esophagus and Colorectum in Older Adults: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Quando interromper vigilância endoscópica em idosos? Recomendações da AGA para Barrett, rastreamento colorretal e pólipos Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/quando-interromper-vigilancia-endoscopica-em-idosos-recomendacoes-da-aga-para-barrett-rastreamento-colorretal-e-polipos/

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Durante uma colonoscopia, uma pequena estrutura polipoide localizada em um segmento com diverticulose pode parecer um achado simples. Entretanto, antes de posicionar a alça ou realizar uma biópsia, é importante considerar um diagnóstico pouco frequente, mas potencialmente perigoso: o divertículo colônico invertido.

Nesse achado, o fundo do divertículo se invagina em direção à luz do cólon e passa a apresentar uma configuração semelhante à de um pólipo. Embora seja incomum, o divertículo invertido tem relevância prática porque sua ressecção inadvertida pode produzir lesão transmural e perfuração colônica.

O desafio está justamente em reconhecê-lo antes de qualquer intervenção.

Por que o divertículo fica invertido?

Os divertículos colônicos habituais correspondem à herniação da mucosa e da submucosa através de pontos de fragilidade da camada muscular. Em determinadas circunstâncias, essa estrutura pode se invaginar para dentro da luz intestinal.

O mecanismo exato não está completamente definido. Alterações da pressão intraluminal, movimentos de contração e aspiração durante o exame, além da própria manipulação endoscópica, podem contribuir para a inversão.

Quando isso acontece, o divertículo deixa de ser visualizado como uma abertura na parede e passa a assumir uma aparência elevada, séssil ou até pseudopediculada.

Como é o aspecto endoscópico?

O divertículo invertido geralmente aparece como uma estrutura arredondada ou alongada, recoberta por mucosa de aspecto semelhante à mucosa colônica adjacente.

É mais frequentemente identificado no sigmoide, especialmente em áreas com múltiplos divertículos. No entanto, pode ocorrer em outros segmentos do cólon e, ocasionalmente, apresentar tamanho ou configuração pouco habituais. Há relatos de divertículos invertidos maiores e pediculados, simulando adenomas convencionais.

Entre os achados que devem chamar a atenção estão:

• mucosa superficial aparentemente normal;
• coloração semelhante à da mucosa ao redor;
• superfície lisa e regular;
• consistência macia;
• depressão ou umbilicação central;
• pregas convergindo para o centro da estrutura;
• mudança de formato durante a insuflação, aspiração ou irrigação;
• presença de outros divertículos no mesmo segmento.

Nenhuma dessas características, isoladamente, confirma o diagnóstico. A identificação depende da combinação entre o aspecto da lesão, sua localização e seu comportamento durante manobras endoscópicas delicadas.

Mucosa normal na lesão é altamente suspeita

Um dos principais elementos para diferenciar o divertículo invertido de um pólipo epitelial é a aparência de sua superfície.

A mucosa que recobre o divertículo geralmente mantém padrão semelhante ao da mucosa adjacente. Não costuma apresentar a granulação, a lobulação ou as alterações vasculares e glandulares esperadas em um adenoma.

Na avaliação com NBI ou outra modalidade de cromoscopia virtual, é possível observar padrão vascular e de superfície regular, sem critérios convincentes de neoplasia.

Essa característica requer interpretação cautelosa. Lesões hiperplásicas, algumas lesões serrilhadas e tumores subepiteliais também podem apresentar superfície pouco alterada. Portanto, a ausência de padrão adenomatoide aumenta a suspeita, mas não é suficiente para definir o diagnóstico.

Depressão central e pregas radiadas

A presença de uma pequena depressão no centro da lesão é um achado particularmente sugestivo. Ao redor dessa depressão, observam-se pregas mucosas que convergem radialmente para o centro.

Quando a estrutura é delicadamente comprimida com a ponta fechada de uma pinça, essas pregas podem se tornar mais evidentes. Esse comportamento é conhecido como radiating pillow sign.

O sinal consiste na formação ou acentuação de uma depressão central acompanhada por pregas radiadas após pressão suave sobre a lesão. Ele reflete a deformabilidade da parede diverticular invertida e constitui uma das pistas mais úteis durante o exame.

Sinal do travesseiro

O divertículo invertido pode se deformar facilmente quando tocado com a ponta fechada da pinça.

A estrutura pode afundar, achatar-se ou formar uma depressão, retornando à configuração inicial após a retirada da pressão. Esse comportamento lembra o sinal do travesseiro observado nos lipomas.

No divertículo invertido, porém, a deformação pode estar associada à formação das pregas radiadas ou até à reversão completa da estrutura para sua posição habitual.

A manobra deve ser feita com muito cuidado. O objetivo é apenas observar o comportamento da lesão, sem agarrá-la, tracioná-la ou introduzir a pinça em seu interior.

Deformação com o jato de água

O direcionamento de um jato de água sobre a estrutura pode ajudar na diferenciação.

No chamado water-jet deformation sign, a pressão da água provoca alteração significativa do formato da lesão. Ela pode achatar-se, desenvolver uma depressão central ou até desaparecer, deixando evidente uma abertura diverticular.

Um pólipo epitelial verdadeiro geralmente mantém sua arquitetura após a irrigação, mesmo que possa apresentar algum grau de mobilidade.

A resposta ao jato de água não deve ser avaliada isoladamente, mas ganha valor quando associada à superfície normal, às pregas radiadas e à localização em um segmento com diverticulose.

Mudança com insuflação e aspiração

O divertículo invertido é uma estrutura dinâmica. Sua aparência pode mudar de acordo com o grau de distensão do cólon.

A insuflação pode achatar ou reverter a lesão. A aspiração, por outro lado, pode favorecer sua protrusão novamente para o interior da luz.

Essa variação durante o exame é uma diferença relevante em relação aos pólipos epiteliais, que tendem a conservar melhor sua forma, seu volume e sua implantação, apesar das mudanças na distensão luminal.

Em alguns casos, a insuflação é suficiente para fazer a estrutura desaparecer, revelando o orifício diverticular. Quando isso ocorre, o diagnóstico torna-se, portanto, muito provável.

Mobilidade e reversibilidade

Outro achado possível é a mobilidade acentuada da estrutura. Com um toque leve da pinça fechada, o divertículo invertido pode deslocar-se ou mudar de posição mais facilmente do que um pólipo implantado na mucosa.

A reversão completa, seja pela insuflação, irrigação ou toque delicado, é uma das evidências mais fortes do diagnóstico. Após a reversão, surge no local uma abertura diverticular convencional.

Desse modo, é importante diferenciar manipulação diagnóstica delicada de tração. Agarrar ou puxar a estrutura pode provocar trauma da parede e não deve ser realizado.

Aurora rings

Os chamados Aurora rings são anéis concêntricos, mais claros ou esbranquiçados, observados ao redor da base da lesão.

Eles podem ser identificados em luz branca e, em alguns casos, tornam-se mais evidentes com NBI. A descrição original propôs esse achado como uma forma de diferenciar o divertículo invertido de pólipos verdadeiros.

Apesar de serem uma pista útil, os Aurora rings não são patognomônicos. Esse aspecto também já foi documentado ao redor de um lipoma colônico. Assim, sua presença deve ser analisada em conjunto com a deformabilidade, a depressão central e a reversibilidade da lesão.

Divertículo invertido ou pólipo?

Na prática, alguns elementos ajudam a orientar o diagnóstico diferencial.

A presença de uma estrutura polipoide em meio a vários divertículos deve aumentar imediatamente o nível de suspeição.

E a injeção submucosa?

A injeção submucosa de solução salina já foi estudada como recurso diagnóstico. Em divertículos invertidos, a injeção pode produzir achatamento da lesão e acentuação da depressão central, em vez da elevação homogênea esperada em alguns pólipos.

Apesar desses relatos, a injeção não deve ser considerada um teste definitivo. O comportamento pode variar, e a própria punção representa uma intervenção sobre uma estrutura cuja anatomia ainda não foi esclarecida.

Na maior parte das situações, a avaliação cuidadosa com luz branca, cromoscopia virtual, insuflação, irrigação e toque suave é suficiente para sustentar a conduta conservadora.

Qual deve ser a conduta diante da suspeita?

Ao encontrar uma lesão polipoide com características compatíveis com divertículo invertido, a primeira medida é interromper qualquer intenção de biópsia ou ressecção.

Uma abordagem prática pode seguir esta sequência:

1. Avaliar cuidadosamente a superfície em luz branca.
2. Utilizar NBI ou outra cromoscopia virtual.
3. Procurar padrão epitelial e vascular não neoplásico.
4. Observar a existência de depressão central e pregas radiadas.
5. Modificar delicadamente o grau de insuflação.
6. Aplicar jato de água e observar a deformação.
7. Tocar a lesão suavemente com a pinça fechada.
8. Verificar a presença de outros divertículos no mesmo segmento.
9. Documentar a lesão com fotografias ou vídeo.
10. Evitar biópsia, polipectomia ou uso de corrente elétrica enquanto o diagnóstico permanecer incerto.

Quando a hipótese de divertículo invertido continua plausível, a decisão mais segura é não ressecar.

Por que a polipectomia é perigosa?

Ao contrário de um pólipo mucoso, o divertículo invertido contém componentes da parede colônica invaginados para o interior da luz.

A passagem de uma alça ao redor da estrutura e a aplicação de corrente podem produzir ressecção transmural, comunicação com a cavidade peritoneal e perfuração. Mesmo uma biópsia pode ser perigosa, especialmente quando realizada no centro da lesão ou com pinças de maior capacidade.

A perfuração pode ser reconhecida imediatamente, mas também pode apresentar diagnóstico tardio. Por isso, o melhor tratamento dessa complicação continua sendo sua prevenção.

Conclusão

O divertículo invertido deve entrar no diagnóstico diferencial sempre que uma estrutura polipoide for encontrada em um segmento com diverticulose, especialmente no cólon sigmoide.

A combinação mais sugestiva inclui:

mucosa de aparência normal, depressão central, pregas radiadas, acentuada deformabilidade e mudança de configuração com irrigação ou insuflação.

Os Aurora rings podem reforçar a suspeita, mas não devem ser considerados específicos.

Portanto, diante de uma lesão duvidosa, é preferível interromper a ressecção, documentar adequadamente e reavaliar o diagnóstico. O risco de postergar a retirada de um pequeno pólipo indeterminado é, em geral, muito menor do que o risco de realizar inadvertidamente uma polipectomia transmural.

Para saber mais sobre o diagnóstico diferencial entre pólipos e divertículos invertidos, acesse este resumo em vídeo.

Referências

1. Triadafilopoulos G. Inverted colonic diverticulum. N Engl J Med. 1999;341(20):1508. doi:10.1056/NEJM199911113412005.
2. Cappell MS. The water jet deformation sign: a novel provocative colonoscopic maneuver to help diagnose an inverted colonic diverticulum. South Med J. 2009;102(3):295-298.
3. Share MD, Avila A, Dry SM, Share EJ. Aurora rings: a novel endoscopic finding to distinguish inverted colonic diverticula from colon polyps. Gastrointest Endosc. 2013;77(2):308-312.
4. Adioui T, Seddik H. Inverted colonic diverticulum. Ann Gastroenterol. 2014;27(4):411.
5. Lee J, Kim Y. A clinical trial of submucosal saline injection in inverted colonic diverticula. Chin Med J. 2021;134(12):1511-1512. doi:10.1097/CM9.0000000000001485.

Como citar este artigo

Orso IRB. Divertículo invertido do cólon: como diferenciar esse achado de um pólipo durante a colonoscopia? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/diverticulo-invertido-do-colon-como-diferenciar-esse-achado-de-um-polipo-durante-a-colonoscopia/

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Quer se aprofundar no tema? Leia na íntegra o estudo de Yoshizaki et al. (2021).

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A coledocolitíase é uma das principais complicações da colelitíase e representa importante causa de pancreatite aguda biliar. Embora a maioria dos cálculos migre espontaneamente para o duodeno, a persistência da obstrução distal da via biliar pode perpetuar o processo inflamatório e justificar intervenção precoce. ^1,2

Tradicionalmente, o tratamento consistia em duas etapas: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) seguida de colecistectomia videolaparoscópica. Entretanto, tem-se adotado abordagem em tempo único, por permitir o tratamento da coledocolitíase e da colelitíase no mesmo procedimento.^2,3

Desse modo, entre as modalidades de tratamento em tempo único, destaca-se a técnica de laparoscopic-endoscopic rendez-vous (LERV), na qual o cirurgião realiza a passagem anterógrada de um fio-guia por meio do ducto cístico até o duodeno, permitindo ao endoscopista a canulação biliar guiada durante a CPRE. Essa estratégia pode facilitar o acesso seletivo à via biliar e reduzir a manipulação da papila e do ducto pancreático, constituindo uma alternativa particularmente interessante em pacientes selecionados. ^3,5

Caso clínico

Apresentação e avaliação inicial

Paciente do sexo feminino, 33 anos, procurou atendimento no pronto-socorro com dor abdominal intensa em andar superior do abdome, associada a náuseas, vômitos persistentes e distensão abdominal.

Na admissão, os exames laboratoriais evidenciaram hiperbilirrubinemia e importante elevação das transaminases, sem aumento das enzimas pancreáticas. A ultrassonografia abdominal demonstrou vesícula hidrópica contendo múltiplos microcálculos. A tomografia computadorizada evidenciou discreta dilatação das vias biliares, sem identificação de fator obstrutivo.

Evolução clínica e indicação da LERV

Após aproximadamente 24 horas de internação, observou-se piora clínica associada à progressão do padrão laboratorial de obstrução biliar, caracterizada por aumento da bilirrubina total (de 2,63 para 4,27 mg/dL), elevação da fração direta e progressão das enzimas hepáticas e canaliculares. Concomitantemente, houve aumento expressivo das enzimas pancreáticas, com amilase de 2.839 U/L e lipase de 1.500 U/L, confirmando o diagnóstico de pancreatite aguda biliar.

Realizou-se, então, colangiorressonância magnética (MRCP), que demonstrou dilatação da via biliar extra-hepática e cálculo impactado na papila duodenal, caracterizando obstrução biliar persistente.

Diante da associação entre colelitíase, pancreatite biliar aguda e coledocolitíase com cálculo impactado na papila, indicou-se, portanto, tratamento por meio da LERV.

Descrição da técnica

A equipe da cirurgia iniciou o procedimento com a dissecção do triângulo hepatocístico e identificação do ducto cístico. Após sua abertura, realizou-se a introdução do cateter de colangiografia por acesso transparietal utilizando a técnica de Seldinger. Essa técnica consiste na punção da parede abdominal com uma agulha, seguida da passagem de um fio-guia, retirada da agulha e progressão do introdutor e do cateter sobre o fio-guia, permitindo sua introdução no campo operatório de forma minimamente traumática e com posicionamento preciso no ducto cístico.

A colangiografia intraoperatória evidenciou obstrução distal da via biliar.

Em seguida, avançou-se um fio-guia hidrofílico de forma anterógrada através do ducto cístico e do colédoco até o duodeno, permanecendo posicionado para a etapa endoscópica (vídeo 1).

Na sequência, a equipe da endoscopia introduziu o duodenoscópio até a segunda porção duodenal, onde o fio-guia foi identificado e exteriorizado pelo canal de trabalho do aparelho. Utilizando o fio-guia como referência, obteve-se acesso seletivo à via biliar com mínima manipulação da papila.

A CPRE foi então realizada. Após papilotomia, procedeu-se à extração completa do cálculo com balão extrator, seguida de varredura da via biliar, sem evidência de cálculos residuais à colangiografia de controle (vídeo 2).

Concluída a etapa endoscópica, procedeu-se, então, com o clampeamento do ducto cístico e a finalização da colecistectomia videolaparoscópica.

Por fim, a paciente apresentou evolução clínica satisfatória, com melhora progressiva da dor abdominal, regressão da icterícia e normalização gradual dos níveis séricos de bilirrubina, amilase e lipase, recebendo alta hospitalar sem intercorrências.

Discussão

Indicação de CPRE na pancreatite biliar aguda

A pancreatite aguda biliar resulta, na maioria dos casos, da migração de cálculos ou microcálculos através da papila duodenal. Quando ocorre obstrução transitória, a evolução costuma ser favorável apenas com tratamento clínico. Entretanto, a persistência da obstrução da via biliar modifica a estratégia terapêutica, pois mantém o estímulo inflamatório e aumenta o risco de complicações.¹

Segundo a diretriz da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sobre pancreatite aguda, a realização rotineira de CPRE precoce não é recomendada em pacientes com pancreatite biliar na ausência de colangite ou evidências de obstrução biliar persistente. Nos pacientes com sinais persistentes de obstrução biliar, como elevação progressiva da bilirrubina, dilatação das vias biliares ou demonstração de cálculo impactado, a CPRE está indicada e deve ser realizada precocemente. ¹

A escolha da técnica

O presente caso enquadra-se precisamente nesse cenário, uma vez que a paciente apresentou piora clínica e laboratorial durante a internação, associada à documentação por MRCP de cálculo impactado na papila e dilatação da via biliar, configurando obstrução persistente e justificando a intervenção endoscópica.

Entretanto, outro aspecto influenciou a estratégia terapêutica adotada. A paciente já apresentava pancreatite aguda estabelecida, situação em que qualquer manipulação adicional da papila ou do ducto pancreático poderia contribuir para maior agressão local.^1,2

O trauma mecânico repetido da papila, a canulação inadvertida do ducto pancreático com fio-guia e a injeção de contraste no ducto pancreático são fatores reconhecidamente associados à inflamação pancreática durante a CPRE. Desse modo, em pacientes com pancreatite aguda biliar, a minimização dessas manobras é desejável para evitar insulto pancreático adicional.^3,5

Nesse sentido, a escolha pela técnica do LERV teve como principal objetivo facilitar a canulação seletiva da via biliar e minimizar a necessidade de múltiplas tentativas de acesso papilar, reduzindo a manipulação da papila e do ducto pancreático durante a CPRE.^3,5

Estudos recentes demonstram que a técnica de laparoscopic-endoscopic rendez-vous apresenta taxas de sucesso para depuração da via biliar comparáveis às da estratégia convencional em dois tempos, estando associada a altas taxas de canulação seletiva, menor incidência de pancreatite pós-CPRE e redução do tempo de internação hospitalar. Esses benefícios decorrem da canulação guiada por fio-guia introduzido de forma anterógrada, reduzindo a manipulação da papila e do ducto pancreático, reforçando a LERV como uma alternativa segura e eficaz em pacientes selecionados com coledocolitíase associada à pancreatite biliar aguda.^3,4,5

Referências

1. ARVANITAKIS, M.; DUMONCEAU, J. M.; ALBERT, J. et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy, Stuttgart, v. 50, n. 5, p. 524-546, 2018. DOI: 10.1055/a-0588-5365
2. MANES, G.; PASPATIS, G. A.; AABAKKEN, L. et al. Endoscopic management of common bile duct stones (CBDS): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, Stuttgart, v. 51, n. 5, p. 472-491, 2019. DOI: 10.1055/a-0862-0346.
3. LIN, Y.; SU, Y.; YAN, J.; LI, X. Laparoendoscopic rendezvous versus ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy in the management of cholecystocholedocholithiasis: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy, New York, v. 34, n. 9, p. 4214-4224, 2020. DOI: 10.1007/s00464-020-07698-y.
4. LA BARBA, G.; GARDINI, A.; CAVARGINI, E. et al. Laparoendoscopic rendezvous in the treatment of cholecystocholedocholithiasis: a single series of 200 patients. Surgical Endoscopy, New York, v. 32, n. 9, p. 3868-3873, 2018. DOI: 10.1007/s00464-018-6125-0.
5. TSIOPOULOS, F.; KAPSORITAKIS, A.; PSYCHOS, A. et al. Laparoendoscopic rendezvous may be an effective alternative to a failed preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with cholecystocholedocholithiasis. Annals of Gastroenterology, Athens, v. 31, n. 1, p. 102-108, 2018. DOI: 10.20524/aog.2017.0210.

Como citar este artigo

Botelho PFR, Neto HJM. Laparoscopic-endoscopic rendez-vous (LERV) na pancreatite biliar aguda: relato de caso e revisão da literatura. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/laparoscopic-endoscopic-rendez-vous-lerv-na-pancreatite-biliar-aguda-relato-de-caso-e-revisao-da-literatura/

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Autores: Gupta M, Chau M, Howarth M, Cartwright S, Ficaccio S, Tepox-Padron A, Alshammari Y, Guo H, Chen YI, Singh A, Hookey L, Arya N, Causada Calo N, Grover SC, Chatterjee A, Siersema PD, Thosani NC, Heitman SJ, Lei Y, Li S, Meng ZW, Mohamed R, Turbide C, Elmunzer BJ, Forbes N.

Introdução

A canulação do ducto pancreático é um fator de risco de pancreatite aguda pós-CPRE (1, 2). Apesar de alguns estudos mostrarem que apenas um acesso ao ducto pancreático principal (DPP) não está associado ao risco de PEP (3, 4), este achado não se replicou em outros trabalhos (1, 2). Desse modo, não se sabe o impacto real do (I) número de canulações do DPP, (II) sua profundidade e (III) acesso a ductos secundários. Assim, desenhou-se este estudo para investigar esta lacuna da literatura.

Métodos

Trata-se de um estudo prospectivo observacional, envolvendo nove centros nos Estados Unidos, Canadá e Europa. Um observador treinado era responsável por obter os dados do procedimento e do paciente. Além disso, avaliação de PEP foi realizada por investigadores cegos aos dados do procedimento.

Foram incluídos pacientes submetidos à CPRE com intervenção direcionada para a via biliar.

O uso de anti-inflamatório via retal, hiper-hidratação com ringer lactato e stents pancreáticos foi deixado a critério do médico executor do procedimento e computado entre os dados do procedimento.

Foram avaliados: número de canulações do DPP (nenhuma, uma ou múltiplas), profundidade (cabeça ou corpo/cauda) e canulação de ductos secundários.

Resultados

Foram recrutados 7430 pacientes entre 2021 e 2024. Destes pacientes, 1508 (20,3%) tiveram canulação do DPP. A taxa de PEP foi de 3,8% (282 pacientes) no total e 5,1% (217/4268 pacientes) nos submetidos à CPRE pela 1^a vez.

Os resultados são subdivididos em 3 itens, com a respectiva tabela original do trabalho:

1. Canulação única do DPP e chance de PEP no total de pacientes

Fatores de risco relacionados com PEP na análise multivariada: canulação do DPP (sem diferença entre uma ou mais vezes), pacientes mais novos, sexo feminino, tempo do procedimento e número de tentativas maiores. O uso de AINE via retal e de stent pancreáticos se mostrou como fator protetor.

2. Canulação única do DPP e chance de PEP em pacientes submetidos à CPRE pela 1^a vez

Nestes 4268 pacientes, 217 tiveram PEP (5,1%).

A canulação do DPP aumentou a chance de PEP, porém sem diferença entre uma ou mais canulações. O stent pancreático está associado a menor taxa de PEP, enquanto que o uso de AINE retal e hidratação não se mostraram como fatores protetores. Assim como na casuística total, idade menor, maior tempo de procedimento e maior número de tentativas de canulação foram fatores de risco para PEP.

3. Chance de PEP segundo profundidade e canulação de ductos secundários no total de pacientes submetidos à CPRE

Tanto a progressão do fio guia restrita à cabeça, quanto até corpo/cauda estiveram associados a PEP, porém sem diferença entre eles. Além disso, a cateterização de ductos secundários não se mostrou relacionado à PEP.

Discussão

A canulação do DPP sempre foi motivo de preocupação devido à sua relação com a pancreatite. Nesse sentido, este estudo buscou preencher uma lacuna na literatura sobre canulação pancreática e pancreatite pós-CPRE, envolvendo questões quantitativas (número de canulações) e qualitativas (profundidade e acesso a ductos secundários).

O primeiro resultado interessante é que apenas uma canulação do DPP já se mostrou como risco para PEP, não havendo evidente aumento de risco (de PEP) com mais acessos ao DPP. Desse modo, os autores colocam a possibilidade de um uso mais frequente de stent pancreático, mesmo apenas com um acesso ao DPP. Esta opção terapêutica é reforçada por um estudo randomizado prévio que mostrou benefício em associar o stent pancreático ao uso de AINE retal (5).

Por outro lado, a técnica do duplo fio guia não esteve associada à PEP. Possíveis explicações seriam (I) menor tempo e trauma de canulação pelo acesso mais rápido à via biliar ou (II) menor número de pacientes, não demonstrando a maior incidência de PEP. Para entusiastas da técnica, fica a mensagem de sua utilização precoce e possível associação com stent pancreático com maior frequência.

Como resultados finais, a profundidade do acesso ao DPP e a cateterização de ductos secundários não aumentaram o risco de PEP. Questões como tempo em que o fio guia permanece no DPP e calibre do fio não foram abordadas.

Portanto, trata-se de um estudo muito bem desenhado para a análise alvo, que evidenciou o aumento do risco de PEP para qualquer número de acessos ao DPP, reforçando que o uso mais frequente de stents pancreáticos pode ajudar a diminuir tal complicação.

Referências

1. Fujita K, Yazumi S, Matsumoto H, Asada M, Nebiki H, Matsumoto K, et al; Bilio-pancreatic Study Group of West Japan. Multicenter prospective cohort study of adverse events associated with biliary endoscopic retrograde cholangiopancreatography: incidence of adverse events and preventive measures for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Dig Endosc. 2022;34(6):1198-1204.
2. Nakai Y, Isayama H, Sasahira N, Kogure H, Sasaki T, Yamamoto N, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis in wire-guided cannulation for therapeutic biliary ERCP. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):119-126.
3. Shin SH, So H, Cho S, Kim N, Baik GH, Lee SK, et al. The number of wire placement in the pancreatic duct and metal biliary stent as risk factors for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2020;35(7):1201-1207.
4. Goenka MK, Akshintala VS, Kamal A, Bhullar FA, Bush N, Kumar V, et al. Frequent guidewire passage into the pancreatic duct is an independent risk factor for postendoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis (PEP) among high-risk individuals: a post-hoc analysis of a randomized controlled trial data. J Dig Dis. 2023;24(6-7):427-433.
5. Elmunzer BJ, Foster LD, Serrano J, Coté GA, Edmundowicz SA, Wani S, et al; SVI Study Group. Indomethacin with or without prophylactic pancreatic stent placement to prevent pancreatitis after ERCP: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2024;403(10425):450-458

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Funari MP. Number, depth, and location of inadvertent pancreatic guidewire cannulations, and their association with post-ERCP pancreatitis: multicenter real-time intra-procedural data. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/number-depth-and-location-of-inadvertent-pancreatic-guidewire-cannulations-and-their-association-with-post-ercp-pancreatitis-multicenter-real-time-intra-procedural-data/

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Introdução

A síndrome da alça aferente (SAA) é uma complicação incomum decorrente de obstrução mecânica da alça aferente, com distensão secundária ao acúmulo de bile e secreções pancreatoentéricas (Figura 1). Sua incidência varia de 0,2% a 1%, sobretudo após reconstruções gastrojejunais à Billroth II ou em Y-de-Roux, bem como após duodenopancreatectomia.

Etiologia

As etiologias benignas incluem causas intraluminais, intramurais e extrínsecas, destacando-se enterite por radiação, torção da alça aferente, aderências pós-operatórias, hérnia interna, volvo e intussuscepção. Entre as etiologias malignas, predominam carcinomatose peritoneal e recorrência tumoral locorregional.

Quadro clínico

A obstrução completa geralmente se manifesta de forma aguda, com dor epigástrica, frequentemente irradiada para a região interescapular, associada a vômitos não biliosos. Desse modo, o acúmulo de secreções promove aumento da pressão intraluminal, com possível evolução para pancreatite e colangite ascendente. Além disso, nos casos mais graves, pode ocorrer isquemia intestinal, seguida de perfuração e peritonite.

A obstrução parcial apresenta curso crônico, caracterizado por desconforto periumbilical pós-prandial. Ademais, a estase de secreções favorece o supercrescimento bacteriano, com evolução para desnutrição, deficiência de vitamina B12 e esteatorreia. Em contrapartida, a descompressão súbita da alça aferente resulta em vômitos biliosos em jato.

Diagnóstico

Nesse sentido, a tomografia computadorizada abdominal constitui o principal método diagnóstico da síndrome da alça aferente, permitindo confirmar a obstrução, definir sua etiologia e identificar complicações associadas. Os principais achados tomográficos incluem dilatação da alça aferente que atravessa a linha média entre a aorta e a artéria mesentérica superior; projeção das válvulas coniventes para o lúmen; espessamento da parede intestinal ou lesão obstrutiva na anastomose; dilatação do trato pancreatobiliar (Figura 2); linfadenopatia, ascite, realce peritoneal e lesões metastáticas.

Tratamento

A cirurgia permanece como o principal tratamento para a síndrome da alça aferente. Entretanto, avanços nas intervenções endoscópicas ampliaram as opções terapêuticas minimamente invasivas. As abordagens endoscópicas incluem dilatação com balão da área estenosada, drenagem do segmento obstruído com sonda nasogástrica, colocação de stents metálicos autoexpansíveis por enteroscopia e criação de anastomose entre o segmento dilatado e a luz gástrica ou jejunal por ecoendoscopia, com utilização de prótese metálica de aposição luminal (LAMS) (Figura 3). Vale ressaltar que estudos multicêntricos iniciais demonstram elevadas taxas de sucesso técnico e clínico dessa abordagem.

Desse modo, apresentamos um vídeo do tratamento endoscópico da SAA com LAMS por meio de anastomose enteroentérica guiada por ecoendoscopia.

Para saber mais sobre os desfechos do tratamento ecoendoscópico da SAA, acesse a metanálise “EUS-guided transmural treatment of afferent loop syndrome: a systematic review and meta-analysis” (Frontiers in Gastroenterology, 2026)

Referências

1. Grotewiel RK, Cindass R. Afferent loop syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
2. Termsinsuk P, Chantarojanasiri T, Pausawasdi N. Diagnosis and treatment of the afferent loop syndrome. Clin J Gastroenterol. 2020;13(5):660-668. doi:10.1007/s12328-020-01170-z.
3. Wu CCH, Brindise E, Abiad RE, Khashab MA. The role of endoscopic management in afferent loop syndrome. Gut Liver. 2023;17(3):351-359. doi:10.5009/gnl220205.
4. Matsubara S, Takahashi S, Takahara N, et al. Endoscopic ultrasound-guided gastrojejunostomy for malignant afferent loop syndrome using a fully covered metal stent: a multicenter experience. J Clin Med. 2023;12(10):3524. doi:10.3390/jcm12103524.

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Soares AABS, Silva AARSM, Sakai P, Junior CKF, Martins BC.Síndrome da alça aferente: revisão clínica e abordagem endoscópica. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/sindrome-da-alca-aferente-revisao-clinica-e-abordagem-endoscopica/

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O desenvolvimento tecnológico em ecoendoscopia cresceu exponencialmente nas últimas décadas. A realização de punções ecoguiadas, iniciada na década de 90, abriu espaço tanto para a obtenção de amostras para terapia oncológica direcionada quanto para o desenvolvimento de técnicas de ecoendoscopia terapêutica.

Em 2025, a ESGE publicou diretrizes atualizadas sobre os aspectos técnicos da aquisição tecidual guiada por ecoendoscopia. O documento aborda a seleção de agulhas, as técnicas de amostragem, os métodos de avaliação imediata da amostra e abordagens específicas para lesões císticas pancreáticas e lesões subepiteliais.

Imagem Avançada

Embora a ecoendoscopia com contraste harmônico (CH-EUS) auxilie na identificação das melhores áreas-alvo, evitando regiões necróticas e vasos sanguíneos, estudos clínicos randomizados (RCTs) demonstram que ela não apresenta desempenho significativamente superior ao da EUS em modo B na acurácia diagnóstica rotineira de lesões sólidas pancreáticas. Assim, a ESGE recomenda condicionalmente equivalência entre o modo B e a CH-EUS para a aquisição rotineira de tecido. Da mesma forma, embora a elastografia permita identificar a rigidez dos tecidos, as evidências atuais não demonstram benefício adicional em relação à punção convencional guiada por EUS para direcionamento de massas pancreáticas.

Recomendações para Seleção de Agulhas

A revisão destaca uma mudança importante da punção aspirativa por agulha fina (FNA) para a biópsia por agulha fina (FNB) nas lesões sólidas.

• Lesões sólidas pancreáticas: A ESGE recomenda fortemente o uso de agulhas FNB de corte frontal (end-cutting), como os modelos Franseen ou fork-tip, em vez de agulhas FNB de bisel reverso ou agulhas FNA. A FNA permanece uma opção apenas quando há disponibilidade de avaliação rápida no local (ROSE).
• Pancreatite autoimune: Sugere-se o uso de agulhas FNB de corte frontal, capazes de obter fragmentos histológicos de alta qualidade, essenciais para esse diagnóstico desafiador.
• Lesões subepiteliais: Para lesões ≥20 mm, recomenda-se  EUS-FNB e biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) como alternativas equivalentes. Para lesões menores (<20 mm), a MIAB pode ser a primeira escolha quando houver experiência local.
• Linfonodos: A diretriz sugere o uso de agulhas FNB de corte frontal, em vez de agulhas FNA ou de bisel reverso.

Aspectos Técnicos da Amostragem

Determinadas manobras e técnicas de aspiração desempenham papel importante na otimização da qualidade da amostra.

• Técnica de fanning: A ESGE recomenda fortemente essa técnica, pois ela aumenta a acurácia diagnóstica ao permitir a coleta de material de múltiplas áreas da lesão em uma única passagem da agulha.
• Métodos de aspiração: Para FNB de massas pancreáticas, as técnicas wet suction (aspiração úmida) e slow pull (retirada lenta do estilete) são igualmente recomendadas. Ambas proporcionam elevada integridade do tecido e reduzem a contaminação por sangue em comparação com a aspiração convencional a seco.
• Número de passagens: Ao utilizar agulhas FNB de corte frontal, duas passagens costumam ser suficientes. Para agulhas de bisel reverso, recomendam-se três passagens, enquanto as agulhas FNA exigem pelo menos quatro passagens quando o ROSE não está disponível.
• Momento do procedimento: Em pacientes ictéricos com lesões da cabeça do pâncreas, a punção ecoguiada deve ser realizada, idealmente, antes da CPRE (ERCP), especialmente quando houver previsão de colocação de próteses metálicas autoexpansíveis (SEMS), uma vez que essas próteses podem reduzir a acurácia diagnóstica.

Avaliação Imediata da Amostra e Novas Tecnologias

• ROSE: É recomendada especificamente para procedimentos de EUS-FNA. Não é necessária para EUS-FNB de lesões sólidas pancreáticas ou lesões subepiteliais quando se utilizam agulhas de corte frontal.
• MOSE: A ESGE recomenda fortemente a avaliação macroscópica imediata da amostra (MOSE) durante a EUS-FNB de massas pancreáticas. Nessa técnica, o endoscopista confirma visualmente a presença de um fragmento de tecido (≥4 mm), permitindo elevada acurácia diagnóstica com menor número de passagens.
• Ferramentas digitais: A microscopia confocal a laser por fluorescência (FCM) é uma tecnologia emergente para histologia digital em tempo real de espécimes recém-obtidos. Entretanto, seu elevado custo ainda limita a ampla utilização.

Lesões Císticas Pancreáticas

O diagnóstico e a estratificação de risco das lesões císticas pancreáticas continuam sendo um desafio.

• Análise do líquido cístico: A ESGE sugere a dosagem de glicose em vez do antígeno carcinoembrionário (CEA) no líquido cístico para o diagnóstico de cistos mucinosos, pois a glicose apresenta maior sensibilidade e menor custo.
• Ferramentas avançadas: A biópsia com fórceps através da agulha e a endomicroscopia confocal a laser baseada em agulha são sugeridas em centros especializados quando seus resultados tiverem potencial para modificar a conduta clínica. Entretanto, a biópsia com fórceps deve ser evitada em cistos com comunicação com o ducto pancreático devido ao maior risco de eventos adversos graves, especialmente pancreatite.

Segurança e Antibioticoprofilaxia

Em contraste com diretrizes anteriores, a ESGE recomenda contra o uso rotineiro de antibioticoprofilaxia antes da coleta de amostras guiada por EUS, tanto em massas sólidas quanto em lesões císticas pancreáticas, desde que o cisto seja completamente aspirado, pelo risco de infecção ter se demonstrado muito baixo (inferior a 1%) nos trabalhos avaliados.

Processamento das Amostras

A escolha do método de processamento (esfregaços citológicos, citologia em meio líquido ou cell block) deve ser individualizada de acordo com o tipo de agulha utilizada e a experiência do serviço. A fixação em formol é o método ideal para fragmentos histológicos (>2 mm) obtidos por FNB, pois preserva a arquitetura tecidual para estudos de imuno-histoquímica e análises moleculares/genômicas, cada vez mais importantes na oncologia personalizada.

Referências:

1. Facciorusso A, Arvanitakis M, Crinò SF et al. Endoscopic ultrasound-guided tissue sampling: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical and Technology Review. Endoscopy. 2025 Apr;57(4):390-418. doi: 10.1055/a-2524-2596.
2. Mishra G, Lennon AM, Pausawasdi N et al. Quality Indicators for EUS. American Journal of Gastroenterology. 2025 May;120(5):p 973-992.  doi: 10.14309/ajg.0000000000003490
3. Gkolfakis P, Crinò SF, Tziatzios G, et al. Comparative diagnostic performance of end-cutting fine-needle biopsy needles for EUS tissue sampling of solid pancreatic masses: a network meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Jun;95(6):1067-1077.e15. doi: 10.1016/j.gie.2022.01.019.
4. Mohan BP, Madhu D, Reddy N et al. Diagnostic accuracy of EUS-guided fine-needle biopsy sampling by macroscopic on-site evaluation: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Dec;96(6):909-917.e11. doi: 10.1016/j.gie.2022.07.026. Epub 2022 Aug 3. PMID: 35932815.

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Logiudice FP. Aquisição de tecido na Ecoendoscopia – o que diz o guideline da ESGE. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/aquisicao-de-tecido-na-ecoendoscopia-o-que-diz-o-guideline-da-esge/

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Introdução

A doença celíaca (DC) é uma enteropatia imunomediada desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis e pode apresentar manifestações heterogêneas. Nesse contexto, o diagnóstico padrão baseia-se na sorologia positiva e confirmação histopatológica de atrofia vilositária (AV) em biópsias duodenais. Marcadores endoscópicos tradicionais de AV historicamente apresentaram taxas de sensibilidade inconsistentes na endoscopia convencional por luz branca, mas a incorporação de tecnologias avançadas de imagem redefiniu o rendimento diagnóstico da endoscopia digestiva alta (EDA) na DC.

Métodos

Conduziu-se uma revisão sistemática e meta-análise segundo as diretrizes PRISMA-DTA, com registro no Open Science Framework (doi:10.17605/OSF.IO/SKFB5). As bases PubMed e Embase foram consultadas até janeiro de 2025, sendo elegíveis os estudos que avaliaram o desempenho de técnicas endoscópicas na detecção de AV em comparação com o exame histopatológico (padrão-ouro). Calculou-se, então, a estimativa combinada por meio de um modelo bivariado de efeitos aleatórios (pacote mada, ambiente R), e o risco de viés e a aplicabilidade foram auditados pelo instrumento QUADAS-2.

Resultados

Foram incluídos 52 artigos científicos na análise quantitativa final, demonstrando baixa heterogeneidade global (I²<30%).

Nesse sentido, entre as modalidades avaliadas para o diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária, a técnica de imersão em água (WIT) apresentou o melhor desempenho global, uma vez que elimina os reflexos de luz e promove a flutuação das vilosidades duodenais, otimizando a inspeção da mucosa. Da mesma forma, o NBI e a cromoendoscopia com corantes também exibiram excelentes performances diagnósticas (sensibilidade e especificidade >90%), consolidando-se como ferramentas robustas no mapeamento de lesões mucosas sutis ou focais (patchy). Modalidades ultra-avançadas ou baseadas em Inteligência Artificial demonstraram dados preliminares promissores, mas ainda carecem de validação multicêntrica.

Pontos fracos do estudo

• Há uma variação significativa entre os estudos incluídos no que diz respeito aos desenhos de estudo, às populações analisadas e, especialmente, ao tipo de equipamento endoscópico utilizado.
• Mais da metade dos estudos incluídos foi realizada há mais de uma década; os resultados podem, portanto, subestimar a real precisão dos equipamentos endoscópicos contemporâneos
• Embora a heterogeneidade geral tenha sido baixa, a técnica WLE apresentou a maior variação. Isso ocorre porque ela é a técnica estudada há mais tempo e, portanto, passou pelas maiores mudanças na qualidade de imagem ao longo dos anos.
• Uma vez que há um número relativamente pequeno de estudos disponíveis para cada técnica endoscópica individual (com exceção do grupo WLE), os autores não conseguiram realizar uma avaliação de viés de publicação.
• Quase um terço dos estudos incluídos apresentou alto risco de viés em uma ou mais áreas avaliadas (embora o texto ressalte que as análises de sensibilidade posteriores tenham confirmado a robustez dos resultados gerais).

Discussão

Desse modo, os achados evidenciam que métodos avançados superam substancialmente a WLE convencional no diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária. Diante da natureza frequentemente irregular (patchy) do acometimento mucoso na DC, técnicas como WIT e NBI desempenham papel crítico no direcionamento preciso dos fragmentos de biópsia, mitigando, portanto, falsos-negativos decorrentes de erros de amostragem.

A identificação precisa da AV guarda estrita dependência com a curva de aprendizado do operador; na cápsula endoscópica (SBCE), por exemplo, leitores novatos demonstraram baixíssima concordância diagnóstica em comparação com especialistas (coeficiente de Cohen = 0,2).

Embora diretrizes modernas validem o diagnóstico de DC sem biópsia (no-biopsy pathway) em pacientes selecionados com anticorpos tTG altamente elevados (>10x o limite da normalidade), a caracterização endoscópica avançada permanece mandatória na investigação de títulos sorológicos limítrofes, no diagnóstico diferencial de enteropatias não celíacas, no monitoramento de refratariedade e na exclusão de malignidades associadas. Quanto à viabilidade, o WIT destaca-se pelo custo zero, enquanto o NBI se destaca por estar pré-instalado na maioria dos processadores modernos, o que facilita sua incorporação imediata à rotina clínica sem custos adicionais.

Conclusões

A endoscopia por luz branca (WLE) possui alta especificidade, mas sensibilidade subótima para o rastreamento e o diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária duodenal. Ademais, tecnologias de imagem avançada (WIT, NBI e cromoendoscopia por corantes) oferecem ganho expressivo de sensibilidade, sendo indicadas para guiar e otimizar o rendimento das biópsias duodenais.

Desse modo, percebe-se que podemos nos beneficiar de técnicas disponíveis a todos os endoscopistas — como a imersão em água, sem custo algum, a cromoscopia com corantes e, em aparelhos mais recentes, a cromoscopia eletrônica já nativa ao equipamento. Portanto, não há mais razão para deixarmos de explorar melhor o duodeno durante os exames.

E você, já utiliza alguma destas técnicas rotineiramente?

Para saber mais sobre os achados endoscópicos sugestivos de DC, acesse o Atlas de Imagem: Doença Celíaca

Referência

1. Maimaris S, Baschiera G, Sammartino C, Memoli GA, Crisciotti C, Scarcella C, et al. Endoscopic techniques for the identification of duodenal villous atrophy in celiac disease: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Gastrointest Endosc. 2026;103(5):876-889.e3. doi: 10.1016/j.gie.2025.12.275.

Como citar este artigo

Brito HP. Diagnóstico Endoscópico da Atrofia Vilositária: Qual Técnica Tem Melhor Acurácia? – Artigo comentado. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/diagnostico-endoscopico-atrofia-vilositaria/

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Entre a chegada do paciente ao pronto atendimento e a alta hospitalar, existe uma sequência de decisões que precisa ser organizada: reconhecer gravidade, ressuscitar, estratificar risco, preparar o exame, escolher a técnica hemostática adequada, prevenir ressangramento e garantir que a causa do sangramento seja tratada.

A atualização da ESGE sobre sangramento por úlcera péptica reforça justamente essa ideia: deve-se enxergar o manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa como uma linha de cuidado. A endoscopia é o ponto decisivo, mas não é o único.

A seguir, propomos um guia prático e fluido para conduzir esses pacientes, da entrada no hospital até a alta.

1. Primeiro contato: reconhecer gravidade antes de pensar no endoscópio

O paciente com HDA pode chegar com hematêmese, vômitos em borra de café, melena, síncope, hipotensão, taquicardia ou anemia aguda. A primeira tarefa é simples de dizer, mas essencial na prática: avaliar se ele está hemodinamicamente estável.

Antes de discutir horário de endoscopia, é preciso olhar para perfusão, pressão arterial, frequência cardíaca, nível de consciência, diurese, comorbidades e uso de anticoagulantes ou antiagregantes.

Pacientes instáveis precisam de acesso venoso adequado, reposição volêmica com cristaloides, monitorização, tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e correção das prioridades clínicas. A endoscopia em paciente mal ressuscitado pode ser tecnicamente ruim, mais insegura e menos efetiva.

A mensagem prática é: a urgência não deve atropelar a ressuscitação.

2. Exames iniciais e informações que mudam conduta

Logo na admissão, obtêm-se algumas informações de forma objetiva. Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, coagulograma, função hepática quando indicado, tipagem sanguínea e prova cruzada ajudam a compor o risco e preparar a intervenção.

Mas há uma anamnese curta que pode ser tão importante quanto o laboratório:

O paciente usa AAS? Usa dupla antiagregação? Está anticoagulado com varfarina ou DOAC? Tem doença cardiovascular importante? Tem antecedente de úlcera? Usa anti-inflamatório? Já teve H. pylori? Há sinais de hepatopatia ou possibilidade de sangramento varicoso?

Em HDA, pequenos detalhes mudam grandes decisões. Um paciente usando anticoagulante com sangramento ativo grave não é o mesmo paciente jovem, sem comorbidades, com melena autolimitada e estabilidade clínica.

3. Estratégia transfusional: menos pode ser melhor

A recomendação atual continua favorecendo uma estratégia restritiva de transfusão na maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis. Em geral, considera-se transfusão quando a hemoglobina está abaixo de 7 g/dL, com alvo pós-transfusional em torno de 7 a 9 g/dL.

Em pacientes com doença cardiovascular aguda ou crônica relevante, o limiar pode ser mais liberal, com transfusão considerada em hemoglobina ≤ 8 g/dL e alvo mais alto.

Esse ponto é importante porque a transfusão não deve ser automática. Ela precisa ser contextualizada. Interpreta-se o valor da hemoglobina junto com instabilidade, sangramento em atividade, idade, cardiopatia e sintomas de hipoperfusão.

4. Estratificação de risco: quem pode ir embora e quem precisa ficar?

Após a estabilização inicial, a estratificação de risco ajuda a organizar o fluxo. O Glasgow-Blatchford Score continua como o escore recomendado para avaliação pré-endoscópica.

Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista segurança para isso: estabilidade clínica, boa compreensão das orientações, possibilidade de retorno se houver piora e acesso a acompanhamento/endoscopia ambulatorial.

Na prática, o GBS não substitui o julgamento clínico. Ele ajuda a evitar internações desnecessárias, mas não deve ser usado de forma cega. O paciente precisa “fazer sentido” para alta.

5. Medicações antes da endoscopia: preparar o campo, sem atrasar o exame

O uso de IBP em alta dose antes da endoscopia pode ser considerado em pacientes com HDA. Ele pode reduzir a presença de estigmas de alto risco e a necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários. Mas o ponto central permanece: IBP não deve atrasar uma endoscopia indicada.

Nos pacientes com suspeita de grande quantidade de sangue ou coágulos no estômago, especialmente em hematêmese ativa ou recente, a eritromicina intravenosa segue como procinético preferencial antes do exame. Ela pode melhorar a visualização, reduzir a necessidade de segunda endoscopia e facilitar a terapia.

Uma novidade prática da atualização é a possibilidade de considerar metoclopramida intravenosa quando a eritromicina não estiver disponível, em casos selecionados de sangramento clinicamente severo ou em atividade. Não é uma substituição perfeita, e a recomendação é mais fraca, mas pode ser útil em muitos serviços.

O objetivo é simples: entrar com melhor visualização, reduzir tempo perdido lavando coágulos e aumentar a chance de uma hemostasia bem feita na primeira tentativa.

6. Via aérea: intubar não é rotina

A intubação orotraqueal profilática antes da endoscopia não deve ser feita de rotina em todos os pacientes com HDA.

Deve-se reservar tal procedimento para cenários específicos: hematêmese ativa importante, rebaixamento do nível de consciência, agitação, encefalopatia ou incapacidade de proteger a via aérea. Em outras palavras, a indicação é clínica, não automática.

O excesso de intubação pode trazer complicações respiratórias, pneumonia, aspiração e prolongamento de internação. O ideal é individualizar.

7. Quando fazer a endoscopia?

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente, em até 24 horas da apresentação, após ressuscitação adequada.

Esse é um dos pontos mais relevantes da atualização: endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, não deve ser rotina em pacientes estáveis. Deve-se reservar o procedimento para pacientes que permanecem instáveis apesar da ressuscitação adequada.

Na prática, isso muda a mentalidade do atendimento. O objetivo não é simplesmente “fazer de madrugada a qualquer custo”. O objetivo é fazer uma endoscopia segura, bem indicada, com equipe treinada, dispositivos disponíveis e paciente em condição de ser tratado.

Endoscopia precoce, sim. Correria desorganizada, não.

8. Dentro da sala: a classificação de Forrest continua decidindo a conduta

Quando a causa é uma úlcera péptica, a classificação de Forrest continua sendo a linguagem central entre diagnóstico, risco e tratamento.

Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo em jato ou babação, devem receber hemostasia endoscópica. Úlceras Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, também devem ser tratadas. Essas são lesões de alto risco para sangramento persistente ou recorrente.

Úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não precisam de hemostasia endoscópica. Nesses casos, o foco deve ser tratamento clínico, investigação etiológica e programação segura de alta, quando possível.

O Forrest IIb, com coágulo aderido, merece uma atenção especial.

9. Forrest IIb: remover o coágulo, mas só se houver preparo para o que vem depois

A abordagem do coágulo aderido ficou mais ativa. A recomendação atual sugere remover o coágulo e tratar a lesão subjacente quando indicado, desde que o endoscopista tenha competência técnica para isso.

Esse detalhe é essencial. Remover um coágulo pode revelar um vaso visível ou sangramento ativo. Portanto, não é uma manobra inocente. Antes de mexer, é preciso ter plano: campo adequado, acessório disponível, equipe pronta, método de hemostasia escolhido e possibilidade de resgate.

Uma estratégia prática é injetar adrenalina diluída ao redor ou abaixo do coágulo para reduzir o risco de sangramento abrupto durante a remoção. Mas isso não substitui terapia definitiva. Se aparecer Forrest Ia, Ib ou IIa, o tratamento deve seguir o algoritmo da lesão de alto risco.

10. Escolha da hemostasia: adrenalina ajuda, mas não resolve sozinha

A adrenalina diluída continua tendo papel importante para controle temporário do sangramento, melhora do campo e facilitação da terapia. Mas ela não deve ser usada como monoterapia definitiva.

Nas úlceras com sangramento ativo, a terapia combinada permanece como padrão: adrenalina associada a uma segunda modalidade, seja mecânica ou térmica.

Para Forrest IIa, podem ser usados métodos térmicos de contato ou não contato, terapia mecânica com clips, OTS clip ou injeção de agente esclerosante, isoladamente ou em combinação com adrenalina.

O ponto prático é que a escolha depende da lesão. Úlcera fibrosada, base dura, localização posterior de bulbo, grande vaso, dificuldade de aproximação tangencial e instabilidade do campo podem favorecer estratégias diferentes.

O bom tratamento não é apenas “ter o acessório”. É saber escolher o acessório para aquela úlcera.

11. OTS clip: de resgate para protagonista em casos selecionados

O OTS clip ganhou espaço no guideline. Ele pode ser considerado como monoterapia alternativa de primeira linha em úlceras Forrest Ia e Ib, e também como alternativa em Forrest IIa.

Além disso, passa a ter papel importante no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.

Na prática, isso não significa abandonar clips convencionais ou terapia térmica. Significa reconhecer que o OTS clip é uma ferramenta cada vez mais relevante em úlceras de alto risco, especialmente quando se busca fechamento mais robusto, captura de maior quantidade de tecido e hemostasia mais durável.

Por outro lado, sua aplicação exige treinamento. Em lesões difíceis, o momento de decidir pelo OTS clip costuma ser antes de várias tentativas frustradas, quando o campo ainda está controlável e a anatomia pode ser bem posicionada.

12. Agentes hemostáticos tópicos: bons aliados, mas não primeira escolha isolada

Os agentes hemostáticos tópicos têm papel útil, especialmente em sangramentos difíceis, campos ruins, sangramento difuso ou como ponte para uma terapia mais definitiva.

No entanto, não devem ser usados como monoterapia inicial em úlceras de alto risco quando há possibilidade de tratamento definitivo com método mecânico ou térmico.

A lógica é simples: muitos agentes tópicos controlam bem o sangramento imediato, mas a durabilidade pode ser limitada. Por isso, funcionam melhor como resgate, ponte ou complemento em casos selecionados.

13. E se a hemostasia falhar?

Sangramento persistente é aquele que continua ativo apesar da tentativa de hemostasia endoscópica padrão.

Nesse cenário, é hora de escalar com estratégia. OTS clip deve ser considerado se ainda não tiver sido usado. Agentes hemostáticos tópicos podem ser úteis como resgate ou ponte. A pinça hemostática com soft coagulation também pode ser opção em mãos experientes.

Se a hemostasia endoscópica falhar apesar das modalidades disponíveis, a próxima etapa deve ser a embolização angiográfica transcateter (TAE). A cirurgia fica reservada para quando a TAE não está disponível ou falha.

Esse é um ponto que precisa estar organizado institucionalmente. O endoscopista deve saber, antes do caso difícil acontecer, como acionar radiologia intervencionista e cirurgia.

14. Após a endoscopia: o cuidado não termina com o “parou de sangrar”

Depois da hemostasia, começa uma segunda fase do atendimento. O paciente precisa de vigilância clínica, controle seriado de hemoglobina conforme o contexto, observação de sinais de ressangramento e manutenção de terapia antissecretora.

O IBP em alta dose por 72 horas permanece como padrão nos pacientes submetidos à hemostasia endoscópica e nos casos de Forrest IIb não tratados endoscopicamente. Pode ser feito com bolus IV seguido de infusão contínua, bolus IV intermitente em alta dose ou formulação oral em alta dose, dependendo do contexto e da disponibilidade.

A endoscopia de second look não é recomendada de rotina. Deve ser reservada para situações específicas, conforme evolução clínica.

15. Ressangramento: repetir endoscopia, mas com plano de resgate

Se houver evidência clínica de ressangramento — nova hematêmese, instabilidade após estabilização, queda significativa de hemoglobina, melena persistente com repercussão ou hematoquezia em contexto compatível — a conduta inicial deve ser repetir a endoscopia.

Nessa segunda tentativa, o OTS clip deve ser considerado, especialmente se não foi utilizado anteriormente. Caso a nova tentativa endoscópica falhe, o caminho recomendado é TAE. A cirurgia entra quando a TAE não está disponível ou não resolve.

O ressangramento é um momento em que vale revisar a estratégia: a primeira terapia foi durável? A úlcera era grande? Havia vaso calibroso? A localização era de alto risco? O paciente estava anticoagulado? Existe indicação de discutir TAE profilática ou precoce?

16. TAE profilática: pensar antes do ressangramento em pacientes de alto risco

Uma novidade interessante é considerar TAE profilática em casos selecionados de alto risco, mesmo após hemostasia endoscópica aparentemente bem-sucedida.

Isso pode ser discutido em pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, localização em parede posterior do duodeno, vaso de grande calibre ou quando a hemostasia obtida parece pouco durável.

Não é uma recomendação para todos. Mas em centros com radiologia intervencionista disponível, pode ser uma estratégia importante para reduzir ressangramento em pacientes nos quais uma nova perda sanguínea teria alto impacto clínico.

17. H. pylori: testar, tratar e confirmar erradicação

Todo paciente com sangramento ulceroso deve ser investigado para H. pylori na endoscopia inicial. Se positivo, o tratamento deve ser instituído.

Se negativo durante o episódio agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque sangramento ativo e uso de IBP podem gerar falso-negativo. E mais: a erradicação deve ser documentada.

Esse é um ponto simples, mas decisivo. O paciente não pode sair apenas com “úlcera tratada”. Ele precisa sair com um plano para evitar recorrência.

18. Antitrombóticos: equilíbrio entre sangrar e trombosar

O manejo de antiagregantes e anticoagulantes deve ser individualizado.

Em pacientes usando AAS para prevenção primária, a suspensão temporária costuma ser adequada, com reavaliação da real indicação. Em prevenção secundária, o AAS idealmente não deve ser interrompido; se for suspenso, deve ser reiniciado precocemente, em geral dentro de poucos dias.

Na dupla antiagregação, costuma-se manter o AAS, suspender temporariamente o segundo agente e envolver a cardiologia, especialmente em pacientes com stent recente ou alto risco cardiovascular.

Nos anticoagulados, a decisão de reversão depende da gravidade do sangramento, instabilidade e risco trombótico. Após controle do sangramento, a anticoagulação deve ser retomada assim que clinicamente indicada, baseada no risco tromboembólico.

Esse é um dos momentos em que a decisão compartilhada com cardiologia, hematologia ou clínica médica pode evitar tanto o ressangramento quanto eventos trombóticos graves.

19. Ferro, dieta e recuperação: preparar uma alta de verdade

A atualização também chama atenção para aspectos que muitas vezes ficam em segundo plano.

Pacientes com anemia ou deficiência de ferro devem iniciar reposição de ferro antes da alta hospitalar. Controlar o sangramento não significa que o paciente se recuperou. A anemia pós-HDA impacta fadiga, qualidade de vida e retorno às atividades.

A nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável, pode ser iniciada em pacientes estáveis. O jejum prolongado não deve ser automático quando a hemostasia foi segura.

Essas medidas parecem simples, mas aproximam o atendimento de uma linha de cuidado completa: tratar o sangramento, tratar a causa e permitir recuperação clínica.

20. Alta hospitalar: quando o paciente está pronto?

A alta deve ser considerada quando o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de ressangramento, com hemoglobina estável ou em recuperação, tolerando dieta, com plano definido para IBP, H. pylori, ferro quando indicado e manejo dos antitrombóticos.

Também é importante garantir orientações claras: retornar se houver hematêmese, melena volumosa, síncope, tontura importante, dor persistente ou sinais de instabilidade. O seguimento ambulatorial deve estar programado, principalmente nos pacientes com úlcera gástrica, necessidade de confirmação de cicatrização, investigação de etiologia ou confirmação de erradicação do H. pylori.

Uma boa alta é aquela em que o paciente não apenas deixa o hospital, mas sai com um plano.

Um fluxo prático para lembrar

Na entrada, estabilize.
Depois, estratifique.
Antes da endoscopia, prepare o campo.
Na endoscopia, classifique por Forrest e trate os estigmas de alto risco.
Se falhar, escale com OTS clip, terapia tópica de resgate, TAE ou cirurgia.
Depois da hemostasia, mantenha IBP em alta dose, investigue H. pylori, ajuste antitrombóticos, reponha ferro quando indicado e realimente precocemente quando seguro.
Na alta, garanta seguimento e prevenção de recorrência.

Conclusão

O cuidado do paciente com HDA não varicosa é uma corrida contra o sangramento, mas não deve ser uma corrida desorganizada. A atualização da ESGE reforça que a melhor abordagem combina tempo adequado, julgamento clínico, técnica endoscópica e cuidado pós-procedimento.

Para o endoscopista, talvez a grande mensagem seja esta: a hemostasia bem-sucedida não começa no momento do clip e não termina quando o sangramento para. Ela começa na triagem, passa pela ressuscitação, depende de uma endoscopia bem planejada e só se completa quando o paciente recebe alta com a causa tratada e o risco de recorrência reduzido.

Esse é o verdadeiro manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa: não apenas controlar o sangramento, mas conduzir o paciente com segurança do pronto atendimento à recuperação.

Referência

1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, Nigam GB, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Hemorragia digestiva alta não varicosa: um guia prático do atendimento inicial à alta hospitalar -Update 2026 Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em:https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/hemorragia-digestiva-alta-nao-varicosa-um-guia-pratico-do-atendimento-inicial-a-alta-hospitalar-update-2026/

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