Introdução

A doença celíaca (DC) é uma enteropatia imunomediada desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis e pode apresentar manifestações heterogêneas. Nesse contexto, o diagnóstico padrão baseia-se na sorologia positiva e confirmação histopatológica de atrofia vilositária (AV) em biópsias duodenais. Marcadores endoscópicos tradicionais de AV historicamente apresentaram taxas de sensibilidade inconsistentes na endoscopia convencional por luz branca, mas a incorporação de tecnologias avançadas de imagem redefiniu o rendimento diagnóstico da endoscopia digestiva alta (EDA) na DC.

Métodos

Conduziu-se uma revisão sistemática e meta-análise segundo as diretrizes PRISMA-DTA, com registro no Open Science Framework (doi:10.17605/OSF.IO/SKFB5). As bases PubMed e Embase foram consultadas até janeiro de 2025, sendo elegíveis os estudos que avaliaram o desempenho de técnicas endoscópicas na detecção de AV em comparação com o exame histopatológico (padrão-ouro). Calculou-se, então, a estimativa combinada por meio de um modelo bivariado de efeitos aleatórios (pacote mada, ambiente R), e o risco de viés e a aplicabilidade foram auditados pelo instrumento QUADAS-2.

Resultados

Foram incluídos 52 artigos científicos na análise quantitativa final, demonstrando baixa heterogeneidade global (I²<30%).

Nesse sentido, entre as modalidades avaliadas para o diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária, a técnica de imersão em água (WIT) apresentou o melhor desempenho global, uma vez que elimina os reflexos de luz e promove a flutuação das vilosidades duodenais, otimizando a inspeção da mucosa. Da mesma forma, o NBI e a cromoendoscopia com corantes também exibiram excelentes performances diagnósticas (sensibilidade e especificidade >90%), consolidando-se como ferramentas robustas no mapeamento de lesões mucosas sutis ou focais (patchy). Modalidades ultra-avançadas ou baseadas em Inteligência Artificial demonstraram dados preliminares promissores, mas ainda carecem de validação multicêntrica.

Pontos fracos do estudo

• Há uma variação significativa entre os estudos incluídos no que diz respeito aos desenhos de estudo, às populações analisadas e, especialmente, ao tipo de equipamento endoscópico utilizado.
• Como mais da metade dos estudos incluídos foi realizada há mais de uma década, os resultados podem subestimar a real precisão dos equipamentos endoscópicos contemporâneos.
• Embora a heterogeneidade geral tenha sido baixa, a técnica WLE apresentou a maior variação. Isso ocorre porque ela é a técnica estudada há mais tempo e, portanto, passou pelas maiores mudanças na qualidade de imagem ao longo dos anos.
• Uma vez que há um número relativamente pequeno de estudos disponíveis para cada técnica endoscópica individual (com exceção do grupo WLE), os autores não conseguiram realizar uma avaliação de viés de publicação.
• Quase um terço dos estudos incluídos apresentou alto risco de viés em uma ou mais áreas avaliadas (embora o texto ressalte que as análises de sensibilidade posteriores tenham confirmado a robustez dos resultados gerais).

Discussão

Desse modo, os achados evidenciam que métodos avançados superam substancialmente a WLE convencional no diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária. Diante da natureza frequentemente irregular (patchy) do acometimento mucoso na DC, técnicas como WIT e NBI desempenham papel crítico no direcionamento preciso dos fragmentos de biópsia, mitigando, portanto, falsos-negativos decorrentes de erros de amostragem.

A identificação precisa da AV guarda estrita dependência com a curva de aprendizado do operador; na cápsula endoscópica (SBCE), por exemplo, leitores novatos demonstraram baixíssima concordância diagnóstica em comparação com especialistas (coeficiente de Cohen = 0,2).

Embora diretrizes modernas validem o diagnóstico de DC sem biópsia (no-biopsy pathway) em pacientes selecionados com anticorpos tTG altamente elevados (>10x o limite da normalidade), a caracterização endoscópica avançada permanece mandatória na investigação de títulos sorológicos limítrofes, no diagnóstico diferencial de enteropatias não celíacas, no monitoramento de refratariedade e na exclusão de malignidades associadas. Quanto à viabilidade, o WIT destaca-se pelo custo zero, enquanto o NBI se destaca por estar pré-instalado na maioria dos processadores modernos, o que facilita sua incorporação imediata à rotina clínica sem custos adicionais.

Conclusões

A endoscopia por luz branca (WLE) possui alta especificidade, mas sensibilidade subótima para o rastreamento e o diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária duodenal. Ademais, tecnologias de imagem avançada (WIT, NBI e cromoendoscopia por corantes) oferecem ganho expressivo de sensibilidade, sendo indicadas para guiar e otimizar o rendimento das biópsias duodenais.

Desse modo, percebe-se que podemos nos beneficiar de técnicas disponíveis a todos os endoscopistas — como a imersão em água, sem custo algum, a cromoscopia com corantes e, em aparelhos mais recentes, a cromoscopia eletrônica já nativa ao equipamento. Portanto, não há mais razão para deixarmos de explorar melhor o duodeno durante os exames.

E você, já utiliza alguma destas técnicas rotineiramente?

Para saber mais sobre os achados endoscópicos sugestivos de DC, acesse o Atlas de Imagem: Doença Celíaca

Referência

1. Maimaris S, Baschiera G, Sammartino C, Memoli GA, Crisciotti C, Scarcella C, et al. Endoscopic techniques for the identification of duodenal villous atrophy in celiac disease: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Gastrointest Endosc. 2026;103(5):876-889.e3. doi: 10.1016/j.gie.2025.12.275.

Como citar este artigo

Brito HP. Diagnóstico Endoscópico da Atrofia Vilositária: Qual Técnica Tem Melhor Acurácia? – Artigo comentado. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/diagnostico-endoscopico-atrofia-vilositaria/

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Entre a chegada do paciente ao pronto atendimento e a alta hospitalar, existe uma sequência de decisões que precisa ser organizada: reconhecer gravidade, ressuscitar, estratificar risco, preparar o exame, escolher a técnica hemostática adequada, prevenir ressangramento e garantir que a causa do sangramento seja tratada.

A atualização da ESGE sobre sangramento por úlcera péptica reforça justamente essa ideia: deve-se enxergar o manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa como uma linha de cuidado. A endoscopia é o ponto decisivo, mas não é o único.

A seguir, propomos um guia prático e fluido para conduzir esses pacientes, da entrada no hospital até a alta.

1. Primeiro contato: reconhecer gravidade antes de pensar no endoscópio

O paciente com HDA pode chegar com hematêmese, vômitos em borra de café, melena, síncope, hipotensão, taquicardia ou anemia aguda. A primeira tarefa é simples de dizer, mas essencial na prática: avaliar se ele está hemodinamicamente estável.

Antes de discutir horário de endoscopia, é preciso olhar para perfusão, pressão arterial, frequência cardíaca, nível de consciência, diurese, comorbidades e uso de anticoagulantes ou antiagregantes.

Pacientes instáveis precisam de acesso venoso adequado, reposição volêmica com cristaloides, monitorização, tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e correção das prioridades clínicas. A endoscopia em paciente mal ressuscitado pode ser tecnicamente ruim, mais insegura e menos efetiva.

A mensagem prática é: a urgência não deve atropelar a ressuscitação.

2. Exames iniciais e informações que mudam conduta

Logo na admissão, obtêm-se algumas informações de forma objetiva. Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, coagulograma, função hepática quando indicado, tipagem sanguínea e prova cruzada ajudam a compor o risco e preparar a intervenção.

Mas há uma anamnese curta que pode ser tão importante quanto o laboratório:

O paciente usa AAS? Usa dupla antiagregação? Está anticoagulado com varfarina ou DOAC? Tem doença cardiovascular importante? Tem antecedente de úlcera? Usa anti-inflamatório? Já teve H. pylori? Há sinais de hepatopatia ou possibilidade de sangramento varicoso?

Em HDA, pequenos detalhes mudam grandes decisões. Um paciente usando anticoagulante com sangramento ativo grave não é o mesmo paciente jovem, sem comorbidades, com melena autolimitada e estabilidade clínica.

3. Estratégia transfusional: menos pode ser melhor

A recomendação atual continua favorecendo uma estratégia restritiva de transfusão na maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis. Em geral, considera-se transfusão quando a hemoglobina está abaixo de 7 g/dL, com alvo pós-transfusional em torno de 7 a 9 g/dL.

Em pacientes com doença cardiovascular aguda ou crônica relevante, o limiar pode ser mais liberal, com transfusão considerada em hemoglobina ≤ 8 g/dL e alvo mais alto.

Esse ponto é importante porque a transfusão não deve ser automática. Ela precisa ser contextualizada. Interpreta-se o valor da hemoglobina junto com instabilidade, sangramento em atividade, idade, cardiopatia e sintomas de hipoperfusão.

4. Estratificação de risco: quem pode ir embora e quem precisa ficar?

Após a estabilização inicial, a estratificação de risco ajuda a organizar o fluxo. O Glasgow-Blatchford Score continua como o escore recomendado para avaliação pré-endoscópica.

Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista segurança para isso: estabilidade clínica, boa compreensão das orientações, possibilidade de retorno se houver piora e acesso a acompanhamento/endoscopia ambulatorial.

Na prática, o GBS não substitui o julgamento clínico. Ele ajuda a evitar internações desnecessárias, mas não deve ser usado de forma cega. O paciente precisa “fazer sentido” para alta.

5. Medicações antes da endoscopia: preparar o campo, sem atrasar o exame

O uso de IBP em alta dose antes da endoscopia pode ser considerado em pacientes com HDA. Ele pode reduzir a presença de estigmas de alto risco e a necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários. Mas o ponto central permanece: IBP não deve atrasar uma endoscopia indicada.

Nos pacientes com suspeita de grande quantidade de sangue ou coágulos no estômago, especialmente em hematêmese ativa ou recente, a eritromicina intravenosa segue como procinético preferencial antes do exame. Ela pode melhorar a visualização, reduzir a necessidade de segunda endoscopia e facilitar a terapia.

Uma novidade prática da atualização é a possibilidade de considerar metoclopramida intravenosa quando a eritromicina não estiver disponível, em casos selecionados de sangramento clinicamente severo ou em atividade. Não é uma substituição perfeita, e a recomendação é mais fraca, mas pode ser útil em muitos serviços.

O objetivo é simples: entrar com melhor visualização, reduzir tempo perdido lavando coágulos e aumentar a chance de uma hemostasia bem feita na primeira tentativa.

6. Via aérea: intubar não é rotina

A intubação orotraqueal profilática antes da endoscopia não deve ser feita de rotina em todos os pacientes com HDA.

Deve-se reservar tal procedimento para cenários específicos: hematêmese ativa importante, rebaixamento do nível de consciência, agitação, encefalopatia ou incapacidade de proteger a via aérea. Em outras palavras, a indicação é clínica, não automática.

O excesso de intubação pode trazer complicações respiratórias, pneumonia, aspiração e prolongamento de internação. O ideal é individualizar.

7. Quando fazer a endoscopia?

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente, em até 24 horas da apresentação, após ressuscitação adequada.

Esse é um dos pontos mais relevantes da atualização: endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, não deve ser rotina em pacientes estáveis. Deve-se reservar o procedimento para pacientes que permanecem instáveis apesar da ressuscitação adequada.

Na prática, isso muda a mentalidade do atendimento. O objetivo não é simplesmente “fazer de madrugada a qualquer custo”. O objetivo é fazer uma endoscopia segura, bem indicada, com equipe treinada, dispositivos disponíveis e paciente em condição de ser tratado.

Endoscopia precoce, sim. Correria desorganizada, não.

8. Dentro da sala: a classificação de Forrest continua decidindo a conduta

Quando a causa é uma úlcera péptica, a classificação de Forrest continua sendo a linguagem central entre diagnóstico, risco e tratamento.

Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo em jato ou babação, devem receber hemostasia endoscópica. Úlceras Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, também devem ser tratadas. Essas são lesões de alto risco para sangramento persistente ou recorrente.

Úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não precisam de hemostasia endoscópica. Nesses casos, o foco deve ser tratamento clínico, investigação etiológica e programação segura de alta, quando possível.

O Forrest IIb, com coágulo aderido, merece uma atenção especial.

9. Forrest IIb: remover o coágulo, mas só se houver preparo para o que vem depois

A abordagem do coágulo aderido ficou mais ativa. A recomendação atual sugere remover o coágulo e tratar a lesão subjacente quando indicado, desde que o endoscopista tenha competência técnica para isso.

Esse detalhe é essencial. Remover um coágulo pode revelar um vaso visível ou sangramento ativo. Portanto, não é uma manobra inocente. Antes de mexer, é preciso ter plano: campo adequado, acessório disponível, equipe pronta, método de hemostasia escolhido e possibilidade de resgate.

Uma estratégia prática é injetar adrenalina diluída ao redor ou abaixo do coágulo para reduzir o risco de sangramento abrupto durante a remoção. Mas isso não substitui terapia definitiva. Se aparecer Forrest Ia, Ib ou IIa, o tratamento deve seguir o algoritmo da lesão de alto risco.

10. Escolha da hemostasia: adrenalina ajuda, mas não resolve sozinha

A adrenalina diluída continua tendo papel importante para controle temporário do sangramento, melhora do campo e facilitação da terapia. Mas ela não deve ser usada como monoterapia definitiva.

Nas úlceras com sangramento ativo, a terapia combinada permanece como padrão: adrenalina associada a uma segunda modalidade, seja mecânica ou térmica.

Para Forrest IIa, podem ser usados métodos térmicos de contato ou não contato, terapia mecânica com clips, OTS clip ou injeção de agente esclerosante, isoladamente ou em combinação com adrenalina.

O ponto prático é que a escolha depende da lesão. Úlcera fibrosada, base dura, localização posterior de bulbo, grande vaso, dificuldade de aproximação tangencial e instabilidade do campo podem favorecer estratégias diferentes.

O bom tratamento não é apenas “ter o acessório”. É saber escolher o acessório para aquela úlcera.

11. OTS clip: de resgate para protagonista em casos selecionados

O OTS clip ganhou espaço no guideline. Ele pode ser considerado como monoterapia alternativa de primeira linha em úlceras Forrest Ia e Ib, e também como alternativa em Forrest IIa.

Além disso, passa a ter papel importante no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.

Na prática, isso não significa abandonar clips convencionais ou terapia térmica. Significa reconhecer que o OTS clip é uma ferramenta cada vez mais relevante em úlceras de alto risco, especialmente quando se busca fechamento mais robusto, captura de maior quantidade de tecido e hemostasia mais durável.

Por outro lado, sua aplicação exige treinamento. Em lesões difíceis, o momento de decidir pelo OTS clip costuma ser antes de várias tentativas frustradas, quando o campo ainda está controlável e a anatomia pode ser bem posicionada.

12. Agentes hemostáticos tópicos: bons aliados, mas não primeira escolha isolada

Os agentes hemostáticos tópicos têm papel útil, especialmente em sangramentos difíceis, campos ruins, sangramento difuso ou como ponte para uma terapia mais definitiva.

No entanto, não devem ser usados como monoterapia inicial em úlceras de alto risco quando há possibilidade de tratamento definitivo com método mecânico ou térmico.

A lógica é simples: muitos agentes tópicos controlam bem o sangramento imediato, mas a durabilidade pode ser limitada. Por isso, funcionam melhor como resgate, ponte ou complemento em casos selecionados.

13. E se a hemostasia falhar?

Sangramento persistente é aquele que continua ativo apesar da tentativa de hemostasia endoscópica padrão.

Nesse cenário, é hora de escalar com estratégia. OTS clip deve ser considerado se ainda não tiver sido usado. Agentes hemostáticos tópicos podem ser úteis como resgate ou ponte. A pinça hemostática com soft coagulation também pode ser opção em mãos experientes.

Se a hemostasia endoscópica falhar apesar das modalidades disponíveis, a próxima etapa deve ser a embolização angiográfica transcateter (TAE). A cirurgia fica reservada para quando a TAE não está disponível ou falha.

Esse é um ponto que precisa estar organizado institucionalmente. O endoscopista deve saber, antes do caso difícil acontecer, como acionar radiologia intervencionista e cirurgia.

14. Após a endoscopia: o cuidado não termina com o “parou de sangrar”

Depois da hemostasia, começa uma segunda fase do atendimento. O paciente precisa de vigilância clínica, controle seriado de hemoglobina conforme o contexto, observação de sinais de ressangramento e manutenção de terapia antissecretora.

O IBP em alta dose por 72 horas permanece como padrão nos pacientes submetidos à hemostasia endoscópica e nos casos de Forrest IIb não tratados endoscopicamente. Pode ser feito com bolus IV seguido de infusão contínua, bolus IV intermitente em alta dose ou formulação oral em alta dose, dependendo do contexto e da disponibilidade.

A endoscopia de second look não é recomendada de rotina. Deve ser reservada para situações específicas, conforme evolução clínica.

15. Ressangramento: repetir endoscopia, mas com plano de resgate

Se houver evidência clínica de ressangramento — nova hematêmese, instabilidade após estabilização, queda significativa de hemoglobina, melena persistente com repercussão ou hematoquezia em contexto compatível — a conduta inicial deve ser repetir a endoscopia.

Nessa segunda tentativa, o OTS clip deve ser considerado, especialmente se não foi utilizado anteriormente. Caso a nova tentativa endoscópica falhe, o caminho recomendado é TAE. A cirurgia entra quando a TAE não está disponível ou não resolve.

O ressangramento é um momento em que vale revisar a estratégia: a primeira terapia foi durável? A úlcera era grande? Havia vaso calibroso? A localização era de alto risco? O paciente estava anticoagulado? Existe indicação de discutir TAE profilática ou precoce?

16. TAE profilática: pensar antes do ressangramento em pacientes de alto risco

Uma novidade interessante é considerar TAE profilática em casos selecionados de alto risco, mesmo após hemostasia endoscópica aparentemente bem-sucedida.

Isso pode ser discutido em pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, localização em parede posterior do duodeno, vaso de grande calibre ou quando a hemostasia obtida parece pouco durável.

Não é uma recomendação para todos. Mas em centros com radiologia intervencionista disponível, pode ser uma estratégia importante para reduzir ressangramento em pacientes nos quais uma nova perda sanguínea teria alto impacto clínico.

17. H. pylori: testar, tratar e confirmar erradicação

Todo paciente com sangramento ulceroso deve ser investigado para H. pylori na endoscopia inicial. Se positivo, o tratamento deve ser instituído.

Se negativo durante o episódio agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque sangramento ativo e uso de IBP podem gerar falso-negativo. E mais: a erradicação deve ser documentada.

Esse é um ponto simples, mas decisivo. O paciente não pode sair apenas com “úlcera tratada”. Ele precisa sair com um plano para evitar recorrência.

18. Antitrombóticos: equilíbrio entre sangrar e trombosar

O manejo de antiagregantes e anticoagulantes deve ser individualizado.

Em pacientes usando AAS para prevenção primária, a suspensão temporária costuma ser adequada, com reavaliação da real indicação. Em prevenção secundária, o AAS idealmente não deve ser interrompido; se for suspenso, deve ser reiniciado precocemente, em geral dentro de poucos dias.

Na dupla antiagregação, costuma-se manter o AAS, suspender temporariamente o segundo agente e envolver a cardiologia, especialmente em pacientes com stent recente ou alto risco cardiovascular.

Nos anticoagulados, a decisão de reversão depende da gravidade do sangramento, instabilidade e risco trombótico. Após controle do sangramento, a anticoagulação deve ser retomada assim que clinicamente indicada, baseada no risco tromboembólico.

Esse é um dos momentos em que a decisão compartilhada com cardiologia, hematologia ou clínica médica pode evitar tanto o ressangramento quanto eventos trombóticos graves.

19. Ferro, dieta e recuperação: preparar uma alta de verdade

A atualização também chama atenção para aspectos que muitas vezes ficam em segundo plano.

Pacientes com anemia ou deficiência de ferro devem iniciar reposição de ferro antes da alta hospitalar. Controlar o sangramento não significa que o paciente se recuperou. A anemia pós-HDA impacta fadiga, qualidade de vida e retorno às atividades.

A nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável, pode ser iniciada em pacientes estáveis. O jejum prolongado não deve ser automático quando a hemostasia foi segura.

Essas medidas parecem simples, mas aproximam o atendimento de uma linha de cuidado completa: tratar o sangramento, tratar a causa e permitir recuperação clínica.

20. Alta hospitalar: quando o paciente está pronto?

A alta deve ser considerada quando o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de ressangramento, com hemoglobina estável ou em recuperação, tolerando dieta, com plano definido para IBP, H. pylori, ferro quando indicado e manejo dos antitrombóticos.

Também é importante garantir orientações claras: retornar se houver hematêmese, melena volumosa, síncope, tontura importante, dor persistente ou sinais de instabilidade. O seguimento ambulatorial deve estar programado, principalmente nos pacientes com úlcera gástrica, necessidade de confirmação de cicatrização, investigação de etiologia ou confirmação de erradicação do H. pylori.

Uma boa alta é aquela em que o paciente não apenas deixa o hospital, mas sai com um plano.

Um fluxo prático para lembrar

Na entrada, estabilize.
Depois, estratifique.
Antes da endoscopia, prepare o campo.
Na endoscopia, classifique por Forrest e trate os estigmas de alto risco.
Se falhar, escale com OTS clip, terapia tópica de resgate, TAE ou cirurgia.
Depois da hemostasia, mantenha IBP em alta dose, investigue H. pylori, ajuste antitrombóticos, reponha ferro quando indicado e realimente precocemente quando seguro.
Na alta, garanta seguimento e prevenção de recorrência.

Conclusão

O cuidado do paciente com HDA não varicosa é uma corrida contra o sangramento, mas não deve ser uma corrida desorganizada. A atualização da ESGE reforça que a melhor abordagem combina tempo adequado, julgamento clínico, técnica endoscópica e cuidado pós-procedimento.

Para o endoscopista, talvez a grande mensagem seja esta: a hemostasia bem-sucedida não começa no momento do clip e não termina quando o sangramento para. Ela começa na triagem, passa pela ressuscitação, depende de uma endoscopia bem planejada e só se completa quando o paciente recebe alta com a causa tratada e o risco de recorrência reduzido.

Esse é o verdadeiro manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa: não apenas controlar o sangramento, mas conduzir o paciente com segurança do pronto atendimento à recuperação.

Referência

1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, Nigam GB, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Hemorragia digestiva alta não varicosa: um guia prático do atendimento inicial à alta hospitalar -Update 2026 Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em:https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/hemorragia-digestiva-alta-nao-varicosa-um-guia-pratico-do-atendimento-inicial-a-alta-hospitalar-update-2026/

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As lesões císticas pancreáticas representam um desafio diagnóstico crescente na prática clínica. Embora neoplasia papilífera mucinosa intraductal (IPMN), neoplasias mucinosas císticas (MCN) e cistoadenomas serosos representem a maioria dos casos, entidades raras podem mimetizar essas lesões e gerar importantes dilemas diagnósticos.

A Transformação Cística Acinar (Acinar Cystic Transformation – ACT) é uma condição benigna e extremamente rara, frequentemente confundida com neoplasias mucinosas pancreáticas devido ao aspecto multicístico e ao padrão em “cacho de uva”. Relatamos a seguir um caso de lesão cística pancreática multifocal, inicialmente interpretada como IPMN de ductos secundários, mas que apresentava características incomuns e levantou a hipótese diagnóstica de Transformação Cística Acinar.

Relato do Caso

Paciente do sexo feminino, 54 anos, assintomática e sem histórico de pancreatite, apresentou achado incidental de múltiplas lesões císticas pancreáticas.

A ecoendoscopia (EUS) evidenciou:

• Múltiplos cistos distribuídos pela cabeça, corpo e cauda pancreática.
• Maior lesão localizada na cauda, medindo 2,6 cm, com paredes regulares e ausência de nódulos murais.
• Lesão adicional na cauda, medindo 2,0 cm, contendo imagem nodular de 4 mm com halo hiperecoico e centro hipoecoico, sugestiva de rolha de mucina ou plug proteico.
• Alguns cistos apresentavam padrão em “cacho de uva” e duvidosa comunicação com o ducto pancreático principal (DPP); a maioria não apresentava comunicação com DPP, e parte dos cistos tinha localização predominantemente periférica no parênquima pancreático
• Ducto pancreático principal sem dilatação.

A punção aspirativa com agulha 22G do maior cisto obteve 11 mL de líquido amarelo citrino, de aspecto fluido, com teste de filância negativo. A análise bioquímica demonstrou:

• Amilase: 168 U/L
• CEA: 48 ng/mL
• Glicose: < 10 mg/dL

Este caso clínico apresenta, portanto, um importante dilema diagnóstico:

• a distribuição multifocal dos cistos e o aspecto em “cacho de uva” sugeriam IPMN de ductos secundários (IPMN-BD).
• No entando, a comunicação com o DPP não ficou clara, e alguns cistos eram periféricos no parênquima.
• Glicose baixa (< 10 mg/dL) também falava a favor de IPMN, porém a amilase baixa (168 U/L) falava contra esse diagnóstico (embora amilase baixa também possa ocorrer em alguns casos de IPMN-BD)

Nesse contexto, a Transformação Cística Acinar surge como um diagnóstico diferencial.

O que é a Transformação Cística Acinar?

A ACT é uma lesão cística pancreática extremamente rara e benigna. Anteriormente denominada cistoadenoma acinar ou degeneração cística acinar, atualmente acredita-se que represente uma transformação metaplásica ou malformativa das estruturas acinares do pâncreas, e não uma neoplasia verdadeira.

Seu reconhecimento é importante porque a ACT pode simular outras lesões císticas pancreáticas potencialmente malignas, como o IPMN e a MCN, levando frequentemente a dúvidas diagnósticas e, em alguns casos, à indicação cirúrgica.

A ACT caracteriza-se pela dilatação e transformação cística de estruturas acinares pancreáticas. Diferentemente das MCN, seus cistos são revestidos por epitélio com diferenciação acinar, produtor de enzimas digestivas, e não por células produtoras de mucina.

Até o momento, não existe evidência convincente de potencial maligno associado à ACT; por isso, considera-se uma lesão benigna.

Epidemiologia

A ACT é uma entidade rara, com pouco mais de uma centena de casos descritos na literatura mundial. Ocorre predominantemente em mulheres, que representam cerca de dois terços dos casos relatados, e costuma ser diagnosticada entre a quarta e a sexta décadas de vida.

Quadro clínico

Na maioria dos pacientes, a ACT é um achado incidental durante exames realizados por outros motivos.

Quando presentes, os sintomas são geralmente inespecíficos e podem incluir: Dor ou desconforto abdominal, náuseas e sensação de plenitude pós-prandial. Sintomas obstrutivos ou pancreatite, por sua vez, são incomuns.

Achados de imagem

A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ecoendoscopia costumam demonstrar lesões multicísticas compostas por numerosos pequenos cistos agrupados.

O aspecto em “cacho de uva” é uma das características mais frequentemente descritas. Embora esse padrão seja classicamente associado ao IPMN de ductos secundários, na ACT ele decorre da dilatação de múltiplos ácinos e ductos terminais.

Assim, as principais características de imagem incluem:

• Lesões multicísticas formadas por múltiplos pequenos cistos
• Aspecto em “cacho de uva”
• Distribuição segmentar ou difusa no pâncreas, frequentemente com cistos periféricos
• Ausência habitual de comunicação com o ducto pancreático principal
• Possível acometimento de extensas áreas do órgão

Ainda assim, a diferenciação com IPMN, MCN e cistoadenoma seroso pode ser difícil apenas com exames de imagem.

O que a ecoendoscopia pode mostrar?

Frequentemente, utiliza-se a ecoendoscopia na investigação diagnóstica.

Ao exame, a lesão geralmente se apresenta como um agrupamento de múltiplos pequenos cistos, sem nódulos murais evidentes e sem características francamente suspeitas para malignidade. Os cistos costumam parecer “pendurados” no parênquima periférico, sem uma conexão evidente com o sistema ductal principal.

Entretanto, os achados ecoendoscópicos isoladamente raramente permitem um diagnóstico definitivo.

Análise do líquido cístico

A punção aspirativa guiada por ecoendoscopia (EUS-FNA) pode fornecer informações complementares, embora os resultados sejam frequentemente inespecíficos.

CEA

• Os níveis costumam ser baixos, refletindo a natureza não mucinosa da lesão.
• Entretanto, casos com elevação do CEA já foram descritos, o que pode levar à suspeita equivocada de IPMN ou MCN.

Amilase

• Níveis de amilase são bastante variáveis.
• Podem estar baixos quando não existe comunicação com o sistema ductal pancreático ou apresentar elevação em alguns pacientes – dificultando, assim, a diferenciação com pseudocistos e IPMNs.

Por esse motivo, a análise bioquímica do líquido cístico raramente é suficiente para estabelecer o diagnóstico.

Citologia e diagnóstico histológico

• A citologia obtida por punção frequentemente apresenta baixa celularidade e resultados inconclusivos.
• Quando material representativo é obtido, podem ser identificadas células acinares contendo grânulos de zimogênio.
• O diagnóstico definitivo depende da demonstração de diferenciação acinar por meio da anatomia patológica e da imunohistoquímica.
• Os principais marcadores utilizados são:
  • Tripsina
  • Quimotripsina
  • BCL10

A positividade para esses marcadores, portanto, é considerada a principal evidência de diferenciação acinar.

Mais recentemente, a biópsia através da agulha guiada por ecoendoscopia (through-the-needle biopsy – TTNB) tem aumentado a capacidade diagnóstica pré-operatória em casos selecionados.

Prognóstico

O prognóstico da ACT é excelente.

Até o momento, não há evidências consistentes de transformação maligna ou progressão para câncer pancreático. Diferentemente do IPMN, que pode evoluir para adenocarcinoma ductal pancreático, a ACT é considerada uma lesão benigna sem potencial maligno comprovado.

Por esse motivo, quando o diagnóstico é estabelecido com segurança, uma estratégia conservadora com acompanhamento clínico e radiológico pode ser apropriada.

Voltando ao nosso caso clínico

A distribuição multifocal dos cistos, o padrão em “cacho de uva”, a possível comunicação ductal e a glicose extremamente reduzida (<10 mg/dL) sugeriam, inicialmente, o diagnóstico de IPMN-BD. Contudo, alguns achados do caso levantaram importante dúvida diagnóstica: negatividade no teste de filância, aspecto aquoso do líquido aspirado, localização periférica dos cistos, amilase baixa. A imagem inicialmente interpretada como possível “rolha de mucina” pode representar plugues proteicos intracísticos, achado previamente descrito em casos de ACT.

Embora não seja possível estabelecer diagnóstico definitivo sem confirmação histológica, os achados morfológicos tornam a ACT uma hipótese plausível, especialmente pela multifocalidade difusa, pela distribuição periférica dos cistos e pela ausência clara de comunicação ductal.

Conclusão

Embora rara, a ACT deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com múltiplos cistos pancreáticos, especialmente quando há distribuição periférica, ausência de comunicação ductal evidente e resultados bioquímicos conflitantes. Este caso ilustra, portanto, as limitações da interpretação isolada dos marcadores do líquido cístico e reforça o valor da análise morfológica detalhada na investigação das lesões císticas pancreáticas.

Pontos-chave

• A ACT é uma rara lesão cística benigna do pâncreas.
• Antigamente era chamada de cistoadenoma acinar ou degeneração cística acinar.
• É formada por estruturas revestidas por epitélio com diferenciação acinar.
• Frequentemente apresenta aspecto multicístico em “cacho de uva”.
• Geralmente não se comunica com o ducto pancreático principal.
• Os níveis de CEA e amilase do líquido cístico são variáveis e pouco específicos.
• O diagnóstico definitivo depende da histologia e da imuno-histoquímica.
• Não existe potencial maligno comprovado.
• Deve ser lembrada no diagnóstico diferencial das demais lesões císticas pancreáticas.

Para mais casos ilustrando o desafio diagnóstico da ACT, acesse este artigo publicado no ACG Case Reports Journal.

Referências:

1. Acinar Cell Cystadenoma of the Pancreas: A Benign Neoplasm or Non-Neoplastic Ballooning of Acinar and Ductal Epithelium?. The American Journal of Surgical Pathology. 2013. Singhi AD, Norwood S, Liu TC, et al.
2. Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: Histomorphology and Molecular Analysis to Unravel Its Heterogeneous Nature. The American Journal of Surgical Pathology. 2023. Luchini C, Mattiolo P, Basturk O, et al.
3. Comprehensive Characterisation of Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: A Systematic Review. Journal of Clinical Pathology. 2023. Mattiolo P, Wang H, Basturk O, et al.
4. Pancreatic Cysts. The New England Journal of Medicine. 2024. Gonda TA, Cahen DL, Farrell JJ.
5. Cystic Lesions of the Pancreas: Differential Diagnosis and Cytologic-Histologic Correlation. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2020. Abdelkader A, Hunt B, Hartley CP, Panarelli NC, Giorgadze T.

Como citar este artigo

Oissa GM, Namur G, Martins BC. Transformação Cística Acinar simulando IPMN de ductos secundários: relato de caso e revisão da literatura. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/transformacao-cistica-acinar-simulando-ipmn-de-ductos-secundarios-relato-de-caso-e-revisao-da-literatura/

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A perfuração iatrogênica na colonoscopia é uma das complicações mais temidas, e seu manejo é, por vezes, desafiador. Embora rara — com incidência de 0,016–0,2% nas colonoscopias diagnósticas e de 0,15–5% nos procedimentos terapêuticos —, está associada a mortalidade que pode chegar a 15–25% em séries históricas, ainda que centros de alta expertise reportem mortalidade global próxima a 2,3% (1,2). A variação nesses números reflete, sobretudo, diferenças no tempo de reconhecimento, na disponibilidade de recursos e no tipo de perfuração.

Devemos considerar dois cenários clínicos fundamentalmente distintos: as chamadas perfurações intervencionais — aquelas ocorridas durante procedimentos terapêuticos como polipectomia, mucosectomia (EMR) ou dissecção endoscópica da submucosa (ESD) — e as perfurações não-intervencionais — causadas pelo aparelho durante a progressão ou manobras (alças, retrovisão). Cabe ressaltar, que essa distinção não é apenas classificatória: ela traz implicações diretas no prognóstico e na decisão terapêutica (2).

O tema é tão relevante que já foi publicado há alguns anos artigo sobre o assunto neste portal (Clique aqui para acessar o artigo). Assim, o objetivo deste artigo é revisitar o tema, apresentando novos consensos e evidências para uma abordagem prática e baseada nas melhores recomendações disponíveis, com base no guideline da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) de 2020 (3), nas diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) de 2017 (4), em estudos observacionais recentes (2,5,6) e em uma meta-análise de 2026 (1). Dedicamos, ainda, uma seção ao papel da doença diverticular como fator de risco — tema de relevância prática crescente dado o envelhecimento da população e maior acesso à colonoscopia (7–11).

Tipos de perfuração na colonoscopia e prognóstico

Estudo multicêntrico alemão com 213 perfurações (2) demonstrou que 68,4% foram intervencionais e 31,6% não-intervencionais. Essa proporção tem importância clínica: as perfurações intervencionais foram manejadas endoscopicamente em 71,7% dos casos, com sucesso clínico de 86,5% e mortalidade de 0,7%. Por outro lado, as não-intervencionais tiveram tentativa endoscópica em apenas 38,2% dos casos, sucesso clínico de 61,5% e mortalidade significativamente maior: 5,9% (p=0,037) (2).

A explicação para os resultados é que perfurações não-intervencionais tendem a ser maiores e podem ter reconhecimento tardio com maior frequência — fatores que compõem um cenário muito menos favorável ao fechamento endoscópico e ao manejo não-cirúrgico.

Do ponto de vista anatômico, o sigmoide é o local mais frequente (57,1%) e a maioria das perfurações é intraperitoneal (81%) (5) — dado que tem implicação direta na decisão terapêutica.

Reconhecimento da perfuração

O reconhecimento intraprocedimento é o cenário mais favorável e deve ser ativamente buscado. A visualização direta da gordura peritoneal ou de estruturas extraluminais é diagnóstica. Quando há suspeita — seja por percepção de resistência incomum, pneumoperitônio progressivo ou piora clínica do paciente —, a busca ativa e avaliação imediata são mandatórias.

Nos casos de suspeita ou diagnóstico pós-procedimento, a tomografia computadorizada (TC) de abdome é o exame de escolha, tanto pelo ESGE quanto pelo WSES (3,4). Ela permite caracterizar o tamanho e localização da perfuração, quantificar o ar e líquido livre e orientar a tomada de decisão. Vale destacar que a presença isolada de ar subdiafragmático não constitui indicação de cirurgia urgente, especialmente quando há estabilidade clínica e ausência de líquido livre difuso (4). Ar livre limitado após um procedimento terapêutico muitas vezes é esperado e não deve modificar a conduta como achado isolado.

Por fim, quando identificada perfuração durante a colonoscopia, a documentação é obrigatória: tamanho estimado da perfuração, localização, imagem endoscópica e tratamento aplicado (quando realizado) devem ser registrados (3).

Tratamento endoscópico

Indicações para o manejo endoscópico

O fechamento endoscópico é a primeira opção quando as condições são favoráveis. As indicações ideais são (1,2,4,5):

• Reconhecimento imediato ou até 4 horas do procedimento
• Tamanho da perfuração < 2 cm — sendo tamanho <0,5cm o único preditor independente de sucesso (2)
• Preparo intestinal adequado
• Ausência de peritonite generalizada
• Estabilidade hemodinâmica

Quando todas essas condições estão presentes — especialmente nas perfurações intervencionais reconhecidas imediatamente —, o fechamento endoscópico oferece taxa de sucesso técnico de 76,1% e sucesso clínico de 81,5–86,5% (1,2), com redução média de 9,23 dias no tempo de internação hospitalar em relação ao tratamento cirúrgico (1).

Ao reconhecer a perfuração intraprocedimento, a ESGE recomenda que a primeira medida seja trocar imediatamente para insuflação com CO2, o que que limita o volume de ar extraluminal e reduz o risco de pneumoperitônio progressivo e pneumotórax (4). Entretanto, ainda há muitos serviços na nossa realidade que não dispõem de CO2, o que limita a segurança e eficácia do tratamento endoscópico. Procede-se então o fechamento com os recursos disponíveis.

Dispositivos disponíveis para o fechamento

Os dispositivos disponíveis incluem clipes “through-the-scope” (TTS) convencionais, clipes TTS de nova geração – como DAT clip e Mantis – (figura 1), os clipes “over-the-scope” (OTSC) – OVESCO e PADLOCK – (figura 2) e sistemas de sutura endoscópica. A Terapia Endoscópica a Vácuo (TEV) pode ser utilizada como adjuvante após fechamento endoscópico total ou parcial; porém, as dificuldades e especificidades técnicas e de manejo da TEV transanal devem ser consideradas e não estão no escopo deste artigo. Assim, a escolha depende, além do tamanho e da localização da perfuração, da expertise e dos materiais disponíveis no serviço — fator crucial e determinante na nossa realidade do dia-a-dia.

Além disso, quando há pneumoperitônio sob tensão, a descompressão com Jelco ou agulha de Veress pode aliviar a dor, melhorar a função respiratória e facilitar a aproximação das bordas para o fechamento endoscópico (4).

Como medidas adjuvantes, recomenda-se jejum absoluto inicial, com progressão gradual para dieta líquida assim que o paciente esteja assintomático e os marcadores inflamatórios normalizados. Durante o jejum, mantém-se hidratação venosa, considerando-se nutrição parenteral nos casos de jejum prolongado (maior que 3 a 7 dias). Por fim, completam o protocolo antibioticoterapia por 3 a 7 dias e monitorização clínica e laboratorial rigorosa.

É importante ressaltar que, mesmo após sucesso técnico e clínico inicial do fechamento endoscópico, a equipe deve monitorizar o paciente rigorosamente, pois o sucesso precoce não exclui a necessidade futura de cirurgia (4). Piora clínica nas horas seguintes, febre, leucocitose progressiva ou dor abdominal em aumento devem levar à reavaliação imediata.

Tratamento conservador

O tratamento conservador é descrito como uma opção válida em perfurações pequenas e bloqueadas, geralmente em pacientes com diagnóstico tardio, porém em boas condições clínicas, e com as seguintes características (4):

• Perfuração pequena, sem evidência de extravasamento ativo de conteúdo luminal
• Dor localizada (não difusa)
• Ar livre sem líquido livre difuso na TC
• Estabilidade hemodinâmica
• Ausência de febre
• Preparo intestinal ótimo

O protocolo inclui jejum absoluto, hidratação venosa e antibióticos de amplo espectro intravenosos, com monitorização clínica e laboratorial rigorosa a cada 3–6 horas. Dieta parenteral deve ser considerada se o tempo de jejum for muito prolongado.

A taxa de sucesso do tratamento conservador varia amplamente na literatura — 33–90% —, o que reflete a heterogeneidade na seleção dos casos (4). Ausência de melhora ou deterioração clínica em 24 horas devem ser consideradas falha e levar à cirurgia imediata.

Tratamento cirúrgico

As indicações cirúrgicas absolutas segundo a WSES são (4):

• Sinais e sintomas de peritonite
• Perfuração extensa sem controle endoscópico
• Instabilidade hemodinâmica
• Doenças dos cólons concomitantes que requerem cirurgia
• Pacientes transplantados ou imunossuprimidos
• Falha do tratamento conservador ou endoscópico
• Deterioração clínica

A janela de 24 horas é determinante para o tipo de cirurgia necessária. Quando operados em ≤24 horas, o fechamento primário é possível em 55% dos casos. Em contrapartida, quando a cirurgia ocorre após 24 horas, 100% dos pacientes requerem ressecção intestinal (4,6). O atraso está associado ainda a maior taxa de complicações, internação mais prolongada e pior prognóstico geral.

Doença diverticular como fator de risco

Com o envelhecimento da população submetida à colonoscopia, a doença diverticular tornou-se uma comorbidade cada vez mais frequente na prática diária. Ela influencia diretamente o risco de perfuração e deve ser considerada tanto no planejamento quanto na execução do procedimento.

A diverticulose — na ausência de inflamação aguda — pode aumentar o risco de perfuração mesmo em colonoscopia diagnóstica, por três mecanismos principais: fragilidade focal da parede cólica nas áreas de herniação mucosa, distorção anatômica com tortuosidade (especialmente no sigmoide) e maior susceptibilidade ao barotrauma durante a insuflação (3, 11). Além disso, o sigmoide — local de maior prevalência de diverticulose — coincide com a localização mais frequente de perfuração iatrogênica (57,1%) (5).

A diverticulite aguda, por sua vez, representa contraindicação absoluta para colonoscopia (7,8). A inflamação ativa enfraquece adicionalmente a parede já fragilizada pelos divertículos, eleva o risco de perfuração e pode converter uma diverticulite não complicada em complicada pela manipulação. Tecnicamente, o espasmo, o edema e a distorção anatômica decorrentes da inflamação tornam o procedimento mais difícil e doloroso. Quando há suspeita de diverticulite aguda, a colonoscopia não deve ser realizada, sendo a TC de abdome o exame de escolha nesse cenário (7).

Timing após o episódio agudo

Após resolução do episódio agudo, a colonoscopia deve ser adiada por no mínimo 6–8 semanas — ou até a resolução completa dos sintomas, o que for mais longo (7,8). Esse intervalo permite resolução do edema, cicatrização da parede e normalização da motilidade dos cólons. Os dados de segurança confirmam esse racional: revisão sistemática com 404 pacientes operados nessa janela temporal reportou taxa de complicações de apenas 0,2% (IC 95%: 0,04–0,64%) (11). Há, entretanto, um subgrupo que merece atenção — os chamados pacientes com diverticulite persistente ou “smoldering”, com sintomas de baixo grau após o episódio agudo (5–10% dos casos): nesses pacientes, o adiamento adicional ou a realização de TC para confirmar resolução antes da colonoscopia é prudente (9). Apesar de indicada, a colonoscopia após episódio de diverticulite aguda deve ser realizada com parcimônia, em momento oportuno, para não levar a um risco importante de perfuração sem benefício que justifique.

Considerações práticas no manejo da perfuração

Dependência da estrutura e dos recursos disponíveis: o sucesso do fechamento endoscópico não depende apenas da habilidade técnica do endoscopista, mas também da disponibilidade de materiais — OTSC, clipes TTS de nova geração, sistema de sutura endoscópica. Sendo assim, em serviços sem acesso a esses recursos, perfurações tecnicamente manejáveis em centros de referência poderão requerer cirurgia. Cada serviço precisa conhecer suas próprias limitações e ter um protocolo escrito — como recomendado pela ESGE (3) — que contemple essa realidade, definindo claramente em que situações o endoscopista deve buscar suporte cirúrgico imediato.

Relação endoscopista–cirurgião: ponto-chave no desfecho clínico. Não há espaço para interferências ou atraso na comunicação: o cirurgião deve ser acionado precocemente em todos os casos de perfuração — como recomenda a WSES (4) —, mesmo quando o plano inicial é o manejo endoscópico ou conservador. A janela de 24 horas para cirurgia com fechamento primário é estreita, e qualquer atraso nessa comunicação pode transformar uma cirurgia com reparo direto em uma ressecção com ostomia.

Conclusão

A perfuração iatrogênica do cólon durante a colonoscopia é uma complicação rara, mas de consequências potencialmente graves. Seu manejo adequado depende de três elementos: reconhecimento precoce, tomada de decisão rápida e comunicação imediata com a equipe cirúrgica.

O manejo endoscópico da perfuração na colonoscopia é eficaz quando as condições são favoráveis e os recursos disponíveis, com resultados equivalentes à cirurgia, menor morbidade e menor tempo de internação.

A doença diverticular pode estar relacionada a um maior risco de perfuração: diverticulose extensa exige técnica cuidadosa, enquanto diverticulite aguda contraindica o exame. O timing correto após o episódio agudo — preferencialmente 8 semanas ou mais — é uma medida de segurança com respaldo clínico.

Por fim, na prática clínica, a disponibilidade de acessórios endoscópicos e a qualidade da relação com a equipe cirúrgica são variáveis que cada serviço precisa conhecer e incorporar em seu protocolo institucional.

Referências

1. Mirza W, Khan ME, Iqbal H, et al. Endoscopic Versus Surgical Management for Iatrogenic Colonic Perforations: A GRADE-assessed Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Surg Endosc. 2026.
2. Steinbrück I, Pohl J, Grothaus J, et al. Characteristics and Endoscopic Treatment of Interventional and Non-Interventional Iatrogenic Colorectal Perforations in Centers With High Endoscopic Expertise: A Retrospective Multicenter Study. Surg Endosc. 2023.
3. Paspatis GA, Arvanitakis M, Dumonceau JM, et al. Diagnosis and Management of Iatrogenic Endoscopic Perforations: ESGE Position Statement – Update 2020. Endoscopy. 2020.
4. de’Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, et al. 2017 WSES Guidelines for the Management of Iatrogenic Colonoscopy Perforation.World J Emerg Surg. 2018.
5. Çetinkaya G, Başkent A, Başkent MF, Bardakçi O, Küçük HF. Management of Iatrogenic Colonoscopic Perforations: A 5-Year Retrospective Analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2026.
6. Lee SH, Kim JH, Moon Y, et al. Surgical Decision-Making in Colonoscopic Perforation: Predictors and Optimal Timing of Intervention in a 20-Year Single-Center Cohort. Dig Dis Sci. 2026.
7. Brown RF, Lopez K, Smith CB, Charles A. Diverticulitis. JAMA. 2025.
8. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021.
9. Calderwood AH, Shaukat A. Colorectal Cancer Screening and Surveillance and Other Colon Conditions in the Older Adult.
   Am J Gastroenterol. 2025.
10. Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Quality Indicators for Colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2024.
11. Balk EM, Adam GP, Cao W, Mehta S, Shah N. Evaluation and Management After Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2022.

Como citar este artigo

Proença IM. Perfuração iatrogênica durante a colonoscopia: manejo baseado em evidência. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/perfuracao-iatrogenica-durante-a-colonoscopia-manejo-baseado-em-evidencia/

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A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa continua sendo uma das situações mais frequentes e desafiadoras na rotina do endoscopista. Apesar de todo avanço em terapia endoscópica, ainda exige uma sequência muito bem coordenada de decisões: reconhecer gravidade, ressuscitar adequadamente, indicar a endoscopia no momento certo, escolher a melhor estratégia hemostática e, depois disso, evitar ressangramento e complicações.

A ESGE publicou uma nova atualização do seu guideline sobre diagnóstico e manejo endoscópico do sangramento por úlcera péptica. Embora o tema esteja dentro do grande guarda-chuva da hemorragia digestiva alta não varicosa, é importante lembrar que este documento se concentra especificamente na hemorragia ulcerosa. Outras causas, como lesão de Dieulafoy, Mallory-Weiss, neoplasias, angiectasias e lesões erosivas, não são o foco principal desta atualização.

De forma geral, o novo guideline não muda os pilares clássicos do tratamento. Continuamos falando de ressuscitação hemodinâmica precoce, estratégia transfusional restritiva, estratificação de risco, endoscopia em até 24 horas, classificação de Forrest, hemostasia endoscópica conforme o estigma de sangramento e uso de inibidor de bomba de prótons em alta dose após a hemostasia.

A diferença é que o algoritmo ficou mais refinado. O guideline reforça algumas condutas, oferece novas alternativas para outras, e enfatiza alguns pontos do cuidado pós-endoscópico.

Antes da endoscopia: menos pressa, mais estabilização

Uma das mensagens mais importantes da atualização é sobre o tempo da endoscopia. A recomendação continua sendo realizar endoscopia digestiva alta precoce, em até 24 horas após a apresentação do paciente, desde que ele tenha sido adequadamente ressuscitado.

O ponto novo é que a ESGE passa a ser mais clara contra a endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, como rotina para todos os pacientes. Essa conduta só deve ser considerada quando o paciente permanece hemodinamicamente instável apesar da ressuscitação adequada.

Na prática, isso muda um pouco a lógica do plantão. O objetivo não é simplesmente “fazer o exame o mais rápido possível” em qualquer cenário. O mais importante é organizar uma endoscopia segura, com o paciente estabilizado, equipe preparada e recursos terapêuticos disponíveis. Para pacientes estáveis, correr para uma endoscopia ultra-precoce não demonstrou benefício consistente em mortalidade ou ressangramento quando comparado à endoscopia em até 24 horas.

A estratificação de risco com o Glasgow-Blatchford Score permanece recomendada. Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista seguimento adequado e possibilidade de retorno, se houver recorrência dos sintomas e bom entendimento do plano clínico.

Outra novidade é a posição sobre cápsulas endoscópicas ou cápsulas detectoras de sangue no contexto da HDA. Apesar de serem tecnologias interessantes e promissoras para triagem, a ESGE não recomenda seu uso rotineiro na suspeita de sangramento digestivo alto. Ainda faltam dados robustos de desfechos clínicos relevantes para incorporá-las como rotina.

Procinéticos: eritromicina segue preferida, mas há alternativa

A eritromicina intravenosa antes da endoscopia continua recomendada em pacientes selecionados, especialmente quando há sangramento clinicamente importante, hematêmese persistente ou suspeita de grande quantidade de sangue e coágulos no estômago.

A novidade prática é que, quando a eritromicina IV não estiver disponível, a metoclopramida IV pode ser considerada em pacientes selecionados. A recomendação é condicional e baseada em evidência de baixa qualidade, mas tem valor prático, principalmente em serviços onde a eritromicina não está facilmente acessível.

Ainda assim, é importante lembrar que metoclopramida não é isenta de eventos adversos. Seu uso deve ser individualizado, considerando risco de reações extrapiramidais, arritmias, interações medicamentosas e o contexto clínico do paciente.

IBP antes da endoscopia: deve usar, mas não deve atrasar o exame

O uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em alta dose antes da endoscopia continua sendo uma possibilidade. A recomendação atual é considerar IBP IV em pacientes com HDA, mas sem atrasar a endoscopia.

Esse ponto é importante porque o benefício do IBP pré-endoscópico parece estar mais relacionado à redução da necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários do que a desfechos duros, como mortalidade ou cirurgia. Portanto, não deve haver atraso de um exame indicado apenas para completar a administração do IBP.

Na endoscopia: Forrest continua sendo o centro do algoritmo

A classificação de Forrest permanece fundamental para orientar a conduta. Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo, e Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, continuam sendo consideradas lesões de alto risco e devem receber tratamento endoscópico.

Já as úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não devem receber hemostasia endoscópica. Esses pacientes geralmente têm baixo risco de eventos adversos e, em cenários selecionados, podem ter alta mais precoce.

A grande discussão fica no meio do caminho: o Forrest IIb, ou seja, o coágulo aderido.

Coágulo aderido: a conduta ficou mais ativa, mas exige habilidade

No guideline anterior, a recomendação era considerar a remoção do coágulo aderido e tratar o estigma subjacente se ele fosse identificado. Na atualização, a ESGE sugere que pacientes com úlcera Forrest IIb sejam submetidos a tratamento endoscópico, com remoção do coágulo e hemostasia subsequente quando indicada.

Mas há uma ressalva essencial: isso deve ser feito apenas se o endoscopista tiver competência técnica para remover o coágulo com segurança e manejar uma eventual conversão para uma lesão de maior risco, como sangramento ativo ou vaso visível.

Esse detalhe é muito importante. Remover um coágulo aderido pode revelar uma lesão Forrest Ia, Ib ou IIa. Portanto, não é uma manobra “diagnóstica” simples. É uma decisão terapêutica que exige preparo, dispositivos adequados, equipe treinada e plano de resgate.

Na prática, o guideline empurra o manejo do Forrest IIb para uma postura mais intervencionista, mas sem banalizar a técnica.

OTS clip ganha mais espaço

Uma das mudanças mais relevantes do novo documento é a valorização dos clips over-the-scope, ou OTS clips.

Para úlceras Forrest Ia e Ib, a terapia combinada com adrenalina diluída mais uma segunda modalidade — térmica ou mecânica — continua sendo a recomendação clássica. No entanto, o OTS clip passa a ser aceito como alternativa de monoterapia de primeira linha em lesões de alto risco.

Para o Forrest IIa, o guideline também reconhece o OTS clip como alternativa de monoterapia. Além disso, ele ganha papel claro no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.

Isso não significa que todo sangramento ulceroso deva ser tratado inicialmente com OTS. A própria diretriz reconhece que muitas dessas recomendações ainda têm qualidade de evidência baixa ou muito baixa, e que a disponibilidade do dispositivo, a experiência do endoscopista e as características da úlcera precisam ser consideradas.

Mas a mensagem é clara: o OTS clip deixou de ser apenas uma ferramenta de resgate excepcional e passou a fazer parte do algoritmo terapêutico moderno.

Se deseja se aprofundar no uso do OTS clip, confira este artigo comentado.

Adrenalina isolada continua proibida como tratamento definitivo

Esse ponto não mudou, mas vale reforçar: adrenalina não deve ser usada como monoterapia endoscópica.

Ela pode ajudar a reduzir temporariamente o sangramento, melhorar o campo visual e facilitar a aplicação de uma terapia definitiva. Mas deve ser combinada com outro método, como clip, terapia térmica ou outro recurso hemostático apropriado.

A adrenalina compra tempo. Ela não deve ser o tratamento final.

Pinça hemostática e agentes tópicos: onde entram?

A pinça hemostática com soft coagulation aparece com mais destaque na nova atualização. Ela pode ser considerada como monoterapia em úlceras com estigmas de alto risco, incluindo Forrest Ia, Ib e IIa. A recomendação ainda é condicional e com evidência de muito baixa qualidade, mas reflete uma tendência de ampliar o arsenal terapêutico, especialmente em mãos experientes.

Já os agentes hemostáticos tópicos, como pós ou sprays hemostáticos, não devem ser usados como monoterapia de primeira linha em úlceras de alto risco. Eles podem controlar o sangramento imediato, mas o problema é a durabilidade da hemostasia.

Seu papel mais adequado parece ser como terapia de resgate, ponte ou estratégia temporizadora em sangramentos difíceis, principalmente quando a terapia convencional falha ou quando é necessário ganhar tempo para uma intervenção definitiva.

Sangramento persistente e ressangramento: escalar a terapia

Quando há sangramento persistente, ou seja, sangramento ativo que não cessa apesar da hemostasia endoscópica padrão, a ESGE sugere considerar OTS clip ou agente hemostático tópico como terapia de resgate.

Se todas as modalidades endoscópicas falharem, o próximo passo deve ser a embolização angiográfica transcateter, a TAE. A cirurgia fica reservada para situações em que a TAE não está disponível ou não foi bem-sucedida.

No ressangramento após hemostasia inicial bem-sucedida, a recomendação continua sendo repetir a endoscopia e tratar novamente se houver indicação. A novidade é que o uso de OTS clip deve ser considerado nessa segunda tentativa, especialmente se ainda não tiver sido utilizado.

TAE profilática: uma nova possibilidade para casos selecionados

Uma recomendação nova e bastante interessante é a possibilidade de considerar TAE (embolização angiográfica transcateter) profilática em pacientes de alto risco após hemostasia endoscópica.

Os exemplos citados incluem pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera na parede posterior do duodeno, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, ou situações em que a hemostasia endoscópica é considerada pouco durável.

Essa não é uma recomendação para todos. A qualidade da evidência ainda é muito baixa. Mas, em centros com radiologia intervencionista disponível, ela abre uma discussão importante para casos em que o risco de ressangramento é alto e a consequência de uma nova hemorragia pode ser grave.

IBP após hemostasia: o padrão permanece

Após hemostasia endoscópica, o IBP em alta dose continua sendo recomendado. A opção clássica é bolus intravenoso seguido de infusão contínua por 72 horas, mas regimes alternativos com bolus IV intermitente ou formulação oral em alta dose também podem ser considerados.

A atualização também avaliou os potassium-competitive acid blockers (PCAB), como o vonoprazan. Apesar de estudos recentes sugerirem eficácia comparável aos IBPs em alguns cenários, a ESGE não chegou a consenso para recomendar ou desaconselhar seu uso rotineiro após hemostasia endoscópica.

Por enquanto, o IBP segue como padrão.

H. pylori continua sendo obrigatório

A investigação de H. pylori deve ser feita na endoscopia inicial em pacientes com sangramento ulceroso. Se positivo, o tratamento deve ser iniciado. Se negativo no contexto agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque há risco de falso-negativo durante o sangramento ou sob uso de IBP.

Além disso, a erradicação deve ser documentada. Esse é um ponto simples, mas muitas vezes negligenciado. Controlar o sangramento é apenas a primeira etapa; tratar a causa da úlcera é essencial para reduzir recorrência.

Cuidado pós-endoscópico: ferro, dieta e anticoagulação entram no radar

Uma das partes mais interessantes do novo guideline é a valorização do cuidado depois da hemostasia.

A ESGE sugere iniciar terapia com ferro antes da alta hospitalar em pacientes com anemia e/ou deficiência de ferro. Isso é muito coerente com a prática clínica: muitos pacientes saem do hospital sem sangramento ativo, mas com anemia persistente, fadiga e recuperação lenta.

Outro ponto novo é a recomendação de nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável. A ideia de manter jejum prolongado vem perdendo espaço. Em pacientes estáveis e com hemostasia segura, realimentar precocemente parece ser uma conduta segura.

Quanto aos anticoagulantes, o novo guideline recomenda retomá-los assim que clinicamente indicado, de acordo com o risco tromboembólico. Essa decisão deve equilibrar o risco de ressangramento com o risco de trombose, AVC, embolia ou eventos cardiovasculares. Em pacientes de alto risco, a discussão com cardiologia ou hematologia pode ser fundamental.

Em resumo: o que realmente muda?

O novo guideline não reinventa o tratamento da hemorragia ulcerosa, mas ajusta pontos importantes da prática.

A endoscopia em até 24 horas segue como o padrão, mas a endoscopia emergente ou urgente deixa de ser rotina em pacientes estáveis. OTS clip ganha espaço como alternativa de primeira linha, opção no Forrest IIa, recurso importante no ressangramento e ferramenta de resgate. O Forrest IIb passa a ser abordado de forma mais ativa, com remoção do coágulo e tratamento da lesão subjacente quando houver competência técnica. A metoclopramida surge como alternativa quando a eritromicina IV não estiver disponível. Agentes hemostáticos tópicos ficam melhor posicionados como resgate, não como monoterapia inicial. E o cuidado pós-endoscópico passa a incluir, de forma mais explícita, ferro, nutrição precoce, retomada racional de anticoagulação e possibilidade de TAE profilática em casos selecionados.

Talvez a principal mensagem seja esta: o sucesso no manejo da hemorragia ulcerosa não depende apenas de chegar rápido com o endoscópio. Depende de estabilizar bem, escolher a terapia certa, reconhecer o risco de ressangramento e organizar o cuidado depois da hemostasia.

É uma atualização que valoriza não só a técnica, mas também o julgamento clínico, a experiência do endoscopista e a estrutura do serviço.

Referência

1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Hemorragia digestiva alta não varicosa: o que muda no novo guideline da ESGE? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/hemorragia-digestiva-alta-nao-varicosa-o-que-muda-no-novo-guideline-da-esge/

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Paciente feminina, 35 anos, assintomática. Tomografia computadorizada de abdome realizada para avaliação de hérnia hiatal evidenciou lesão ovalada hipoatenuante em corpo/cauda do pâncreas medindo 3,2 x 2,2 cm, com calcificação central e vascularização intralesional, no contexto de pancreatite aguda corpo-caudal. Ducto pancreático e colédoco não dilatados.

Solicitada ecoendoscopia com punção (EUS-FNB) para caracterização histológica.

Achados à ecoendoscopia: lesão heterogênea, bem delimitada, medindo 28,36 x 22,70 mm, com cisto intramural, e vascularização intralesional ao Doppler, localizada em corpo/cauda pancreáticos. Ausência de dilatação do ducto pancreático principal.

Quer aprofundar seus conhecimentos sobre lesões pancreáticas? Veja a revisão de Chatterjee et al. (Dig Dis Sci, 2025).

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Do ponto de vista fisiopatológico, a doença é heterogênea. Predominam os linfomas B, especialmente o linfoma difuso de grandes células B (DLBCLd) e o linfoma MALT. Já os linfomas T intestinais são menos comuns, porém costumam ser mais agressivos. O MALT se relaciona, em alguns contextos, a estímulo antigênico crônico; no estômago, a associação com H. pylori é clássica, ao passo que no intestino delgado a biologia não é bem definida.^1,2,3,7,8

Tipos de Linfomas Intestinais²

a) Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL)

• Tipo mais comum de linfoma do intestino delgado.
• Mais frequente no íleo terminal.
• Predomina em homens ao redor dos 50 anos.

b) Linfoma MALT intestinal (zona marginal)

• Linfoma de células B associado ao tecido linfoide da mucosa.
• Frequentemente causa má absorção e desnutrição.
• Representa cerca de 5% dos casos.
• Prognóstico pior que o MALT gástrico.

c) Linfoma folicular

• Geralmente localizado no duodeno (segunda porção).
• Curso clínico indolente.
• Frequentemente restrito ao trato gastrointestinal.
• Alta taxa de remissão após tratamento.

d) Linfoma de células do manto

• Tipo raro de linfoma gastrointestinal.
• Sobrevida média de 3–5 anos.
• Pode acometer extensamente o tubo digestivo.

e) Linfoma T associado à enteropatia (EATL)

• Fortemente associado à doença celíaca refratária.
• Mais comum no jejuno.
• Muito agressivo.
• Prognóstico ruim, com baixa sobrevida.

f) Linfoma intestinal epiteliotrópico monomórfico (MEITL)

• Não associado à doença celíaca.
• Mais comum em homens e na população asiática.
• Atinge principalmente o jejuno.
• Extremamente agressivo, com alta mortalidade.

g) Doença linfoproliferativa indolente de células T do trato gastrointestinal

• Variante rara e de crescimento lento.
• Acomete principalmente intestino delgado e cólon.
• Mucosa nodular, hiperemiada e lesões polipoides.
• Baixa morbidade.

h) Linfoma intestinal de células T não especificado (NOS)

• Diagnóstico utilizado quando não se encaixa nos demais subtipos.
• Mais comum na Ásia.
• Comportamento agressivo.
• Disseminação extraintestinal frequente.

Apesar do tema complexo, a mensagem é simples: nem todo íleo terminal com erosões superficiais é banal. Em alguns casos, esse pode ser o primeiro achado endoscópico de um linfoma. Esse ponto é particularmente importante porque a apresentação endoscópica do linfoma intestinal é muito mais diversa do que a maioria de nós tende a lembrar no dia a dia.^4,5,6,8

O que o endoscopista deve procurar

A primeira regra é não procurar apenas massa. O linfoma pode aparecer como lesão superficial, ulcerada, vegetante, infiltrativa, polipoide ou como combinação desses padrões. Em estudos multicêntricos e em séries focadas no intestino delgado, os padrões superficial e ulcerado foram muito frequentes no conjunto dos linfomas gastrointestinais, enquanto lesões vegetantes ou protrusas com ulceração chamaram mais atenção para histologias agressivas. No intestino delgado, o DLBCL se associou mais a acometimento ileal, espessamento de parede e úlceras profundas.^5,6

Na prática, vale descrever melhor. Assim, em vez de concluir apenas “ileíte erosiva”, é mais útil descrever a profundidade das úlceras, regularidade das bordas, presença de friabilidade, nodularidade esbranquiçada, espessamento de pregas e eventual estreitamento luminal. A correlação com a clínica também muda o peso do achado: anemia, emagrecimento, febre, sintomas B, alteração radiológica do íleo terminal, elevação de LDH ou evolução rápida devem aumentar o grau de suspeita.^1,4,5,6

Outro cuidado é lembrar que o linfoma gastrointestinal pode se assemelhar a diversas condições como Crohn, tuberculose intestinal, enteropatia por anti-inflamatórios, infecções e até adenocarcinoma. Portanto, quando a lesão parece desproporcional à hipótese clínica habitual, quando a biópsia inicial aponta apenas inflamação inespecífica apesar de um aspecto atípico, ou quando a tomografia mostra espessamento parietal importante, vale reabrir a hipótese de linfoma.⁴

Padrões endoscópicos por subtipo

• DLBCL: pensar diante de úlcera profunda ou irregular, lesão ulcerada, vegetante ou ulceroinfiltrativa. Espessamento parietal e dilatação focal na tomografia reforçam a suspeita.^5,6
• MALT: apresentação muito variável. Pode ser superficial, erosiva, ulcerada ou discretamente polipoide. O ponto mais importante para o endoscopista é que o MALT de íleo terminal pode ter aparência pouco capciosa, com lesões superficiais lembrando inflamação benigna.⁸
• Linfoma folicular: costuma mostrar nodularidade esbranquiçada e lesões polipoides ou nodulares brancas. É um padrão visual bastante útil quando as lesões são múltiplas.⁷
• Linfoma de manto: o padrão clássico é a múltipla polipose linfomatosa. Assim, quando esse aspecto aparece, essa hipótese deve ser aventada de forma precoce.⁷
• T-cell, EATL e MEITL: o alerta deve ser alto diante de padrão ulcerativo ou ulceroinfiltrativo, mucosa edemaciada, granular, com aspecto em mosaico, ulcerações circunferenciais, bem como estenoses ou mesmo perfuração.^2,4,7

Como biopsiar para não perder o diagnóstico

Aqui mora a parte mais prática. Em série recente de linfoma primário do intestino delgado avaliado por enteroscopia por duplo balão, parte importante dos casos não teve diagnóstico específico na biópsia endoscópica inicial e só foi confirmada depois, muitas vezes com material cirúrgico. Isso é coerente com o mundo real: amostra superficial demais, coleta fora da área representativa, lesão predominantemente submucosa e mucosa de superfície relativamente preservada pode gerar falso negativo.⁶

Por isso, quando a suspeita existe, a orientação deve ser objetiva: colher múltiplos fragmentos, em diferentes pontos e com profundidade adequada sempre que houver segurança técnica. Não existe um número mínimo de fragmentos universalmente aceito; no entanto, o que se repete nas séries disponíveis é a necessidade de amostragem generosa, priorizando áreas mais alteradas e, quando possível, incluindo bordas e centro de ulcerações.^4,6

A comunicação com a patologia também faz diferença. Em vez de um pedido genérico, vale escrever algo como: “suspeita de doença linfoproliferativa/linfoma intestinal; correlacionar com imuno-histoquímica”. O painel final depende da morfologia, mas, em muitos cenários, entram marcadores como CD20, CD3, CD5, CD10, CD23, BCL2, BCL6, cyclin D1 e Ki-67, com ampliação conforme a hipótese de subtipo. Uma biópsia negativa não encerra o caso se o contexto clínico, endoscópico ou radiológico continua suspeito.^{1,4,6 e 7}

Tratamento

O papel da endoscopia no linfoma de íleo terminal é principalmente diagnóstico, de mapeamento e, em situações selecionadas, de suporte. Não há papel estabelecido para tratamento endoscópico curativo de rotina no linfoma ileal. As situações em que a endoscopia terapêutica pode aparecer incluem dilatação por balão em estenoses selecionadas e controle temporário de sangramento tumoral. Fora do cenário típico do íleo terminal, existem relatos isolados de ressecção endoscópica em MALT extranodal muito localizado, mas essa experiência não deve ser automaticamente extrapolada para o íleo.^2,7

Do ponto de vista sistêmico, o que mais importa para a definição terapêutica é o subtipo histológico e o estadiamento da doença. Em casos mais indolentes como o MALT e o folicular, muitas vezes é optada a estratégia de “watch and wait”, visto que muitos apresentam remissão espontânea ou doença estável. Outra opção utilizada nos linfomas foliculares localizados é o tratamento com rituximab em monoterapia.²

Nos linfomas B agressivos CD20+, o regime clássico é o R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona). Tomografia e PET-CT costumam fazer parte do estadiamento e da avaliação de resposta. A cirurgia entra principalmente diante de perfuração, obstrução, intussuscepção, sangramento importante ou dúvida diagnóstica persistente. A radioterapia pode ser empregada em casos selecionados de doença localizada, porém seu papel é limitado nos linfomas intestinais devido a mobilidade do intestino. Nos linfomas T intestinais, a doença tende a ser mais agressiva e exige integração precoce com a hematologia.^1,2,9

Pontos-chave

• Linfoma de íleo terminal pode se apresentar com erosões ou ulcerações discretas; portanto, lesão sutil não exclui neoplasia linfoproliferativa.^4,8
• DLBCL pede atenção para úlcera profunda, lesão ulcerada extensa, espessamento parietal e dilatação aneurismática.^5,6
• Folicular e manto frequentemente entregam melhores pistas visuais: nodularidade branca/polipoide e múltipla polipose linfomatosa.⁷
• Em suspeita real, colher múltiplas biópsias profundas e informar explicitamente a hipótese de linfoma à patologia.^4,6
• O tratamento principal é definido pela histologia e pela hematologia; a endoscopia tem importância no diagnóstico correto.^1,2,9

Referências

1. PANNEERSELVAM, K.; GOYAL, S.; THOMAS, A. S. Ileo-colonic lymphoma: presentation, diagnosis, and management. Current Opinion in Gastroenterology, 2021.
2. OKA, P.; SIDHU, R. Small bowel lymphoma: clinical update and challenges for the gastroenterologist. Current Opinion in Gastroenterology, 2022.
3. GHIMIRE, P.; WU, G. Y.; ZHU, L. Primary gastrointestinal lymphoma. World Journal of Gastroenterology, 2011.
4. SHIRWAIKAR THOMAS, A.; SCHWARTZ, M.; QUIGLEY, E. M. M. Gastrointestinal lymphoma: the new mimic. BMJ Open Gastroenterology, 2019.
5. TRAN, Q. T. et al. Endoscopic and histopathological characteristics of gastrointestinal lymphoma: a multicentric study. Diagnostics, 2023.
6. LI, L. et al. Characterization of primary small intestinal lymphoma: a retrospective study based on double-balloon endoscopy. BMC Gastroenterology, 2024.
7. VETRO, C. et al. Rare gastrointestinal lymphomas: the endoscopic investigation. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 2015.
8. HUANG, Y. et al. Mucosal healing of ileum-mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma after Helicobacter pylori eradication: a case report and literature review. Frontiers in Oncology, 2025.
9. NATIONAL CANCER INSTITUTE. Aggressive B-cell lymphoma treatment (PDQ®) – health professional version. 2026.

Quer saber mais sobre o tema?
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Linfoma de intestino delgado: atualização clínica e desafios para o gastroenterologista

Como citar este artigo

Oliveira JF. Nem toda erosão em íleo terminal é ileíte: quando pensar em linfoma Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/nem-toda-erosao-em-ileo-terminal-e-ileite-quando-pensar-em-linfoma/

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Solicitada ecoendoscopia para avaliar coledocolitíase, que identificou líquido livre abdominal, com via biliar de calibre normal e sem cálculos.

Indicada abordagem cirúrgica em conjunto com CPRE.

Na laparoscopia, evidenciou-se coleperitônio, com extravasamento de bile oriundo de ponto no leito vesicular. Após rafia cirúrgica da área descrita, não foi mais evidenciado extravasamento de bile durante a cirurgia.

Realizada CPRE intra-operatória com o achado das imagens abaixo.

Quer aprofundar sua prática no manejo endoscópico das complicações biliares pós-colecistectomia? Confira o caso clínico “Tratamento minimamente invasivo de lesão iatrogênica da via biliar pós-colecistectomia” e a discussão sobre a estratégia endoscópica ideal, respaldada por esta revisão sistemática e metanálise (Vlaemynck et al., 2019).

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O que é a EUS-RFA?

A EUS-RFA consiste na introdução de uma sonda de radiofrequência acoplada a uma agulha guiada por ultrassom endoscópico, possibilitando a aplicação direta de energia térmica na lesão-alvo.

Principais características:

•Abordagem minimamente invasiva
•Alta precisão locorregional
•Potencial preservação da função pancreática

Mecanismo de ação da radioablação

O efeito terapêutico da EUS-RFA baseia-se em:

•Geração de calor por corrente de radiofrequência
•Aumento da temperatura tecidual
•Coagulação proteica e necrose celular
•Indução de resposta inflamatória local
•Possível efeito imunomodulador sistêmico

Estudos sugerem que a ablação pode modular a resposta imune tumoral, aspecto de interesse crescente em oncologia pancreática.

Indicações Clínicas da EUS-RFA

A aplicação clínica da EUS-RFA concentra-se em três cenários principais:

Tumores Neuroendócrinos Pancreáticos (PanNETs)

A principal indicação atual envolve PanNETs bem diferenciados:

Critérios mais aceitos:

•Lesões ≤ 2 cm
•Grau 1 (Classificação histopatológica da World Health Organization– WHO)
•Pacientes com alto risco cirúrgico ou que desejam evitar ressecção
•Tumores funcionantes, especialmente insulinomas

A EUS-RFA tem se mostrado particularmente eficaz em insulinomas, com potencial de se tornar alternativa padrão à cirurgia em casos selecionados.

Evidências clínicas (Barthet et al., 2019 e 2021):

•Taxa de resposta completa: 85–100%
•Baixa recorrência
•Perfil de segurança favorável

Lesões Císticas Pancreáticas (PCLs)

A EUS-RFA surge como alternativa minimante invasiva em casos selecionados, especialmente em pacientes com contraindicação cirúrgica, alto risco operatório ou recusa de tratamento cirúrgico.
Atualmente sua aplicação permanece em evolução e preferencialmente discutida em contexto multidisciplinar.

Possíveis cenários descritos na literatura:

•IPMN de ramos secundários com critérios preocupantes (Worrisome features)
•Lesões císticas ≥ 3 cm
•Parede espessada ou nódulo mural
•Pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico

Resultados clínicos (Barthet et al., 2019):

•Resolução completa em até 65% em 12 meses
•Redução >50% do volume cístico em 71% dos casos
•Complicações maiores <10%

Adenocarcinoma Ductal Pancreático (PDCA)

Embora ainda em caráter investigacional, a EUS-RFA vem sendo estuda como estratégia complementar no manejo do adenocarcinoma ductal pancreático.

Possíveis cenários de aplicações:

•Doença localmente avançada irressecável
•Pacientes não candidatos à cirurgia
•Terapia combinada com quimioterapia e/ou radioterapia
•Controle paliativo de sintomas
•Redução tumoral com potencial conversão para ressecabilidade em casos selecionados

Os dados disponíveis sugerem segurança aceitável, com eventos adversos predominantemente leves, entretanto ainda não está estabelecido como terapia padrão, sendo necessário mais estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados para melhor definição de impacto em sobrevida, controle local e qualidade de vida.

Segurança e Complicações

A EUS-RFA apresenta perfil de segurança favorável quando realizada por equipes experientes.

Complicações mais frequentes:

•Dor abdominal transitória
•Pancreatite leve
•Estenose ductal (rara)

Estratégias para redução de complicações (Barthet et al., 2019)

•Controle rigoroso da temperatura do eletrodo
•Uso de sistemas de resfriamento interno
•Anti-inflamatórios por via retal
•Antibióticos profiláticos em lesões císticas
•Distância segura do ducto pancreático principal (idealmente > 2mm)

Perspectivas Futuras

EUS-RFA está em rápida evolução e tende a ampliar seu papel no manejo minimamente invasivo das lesões pancreáticas selecionadas, especialmente em PanNETs pequenos, lesões císticas mucinosas e, potencialmente, no adenocarcinoma pancreático localmente avançado em estratégias multimodais.

Conclusão

A EUS-RFA representa uma estratégia terapêutica minimamente invasiva promissora.
Apesar dos resultados encorajadores e do perfil de segurança favorável, sua incorporação definitiva na prática clínica ainda depende de maior padronização técnica, definição dos critérios ideais de indicação, além de estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados com seguimento a longo prazo.
Com o avanço das evidências e refinamento técnico, a tendência é de maior incorporação na prática clínica especializada.

Referências

1. Karaisz FG, Elkelany OO, Davies B, et al. Review on EUS-guided radiofrequency ablation of pancreatic lesions. Diagnostics. 2023.
2. Giardino A, Innamorati G, Ugel S, et al. Immunomodulation after radiofrequency ablation of locally advanced pancreatic cancer. Pancreatology. 2017;17:962–966.
3. Jarosova J, Macinga P, Krupickova L, et al. Impact of endoluminal radiofrequency ablation on immunity in pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Biomedicines. 2022;10:1331.
4. Larghi A, Rizzatti G, Rimbaş M, et al. Endoscopic ultrasound-guided radiofrequency ablation for pancreatic neuroendocrine neoplasms. Endosc Ultrasound. 2019.
5. Barthet M, Giovannini M, Lesavre N, et al. EUS-guided RFA for pancreatic neuroendocrine tumors and cystic neoplasms. Endoscopy. 2019.
6. Barthet M, Giovannini M, Gasmi M, et al. Long-term outcomes after EUS-RFA. Endosc Int Open. 2021
7. Oh D, Seo DW, Song T, et al. Clinical outcomes of EUS-RFA for unresectable pancreatic cancer. Endosc Ultrasound. 2022.

Quer saber mais sobre as evidências atuais, indicações e resultados da EUS-RFA em tumores neuroendócrinos pancreáticos? Confira esta metanálise recente sobre o tema.

Como citar este artigo

Botelho PFR. Ablação por Radiofrequência Guiada por EUS em Lesões Pancreáticas: Indicações e Evidências na Prática Clínica. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/ablacao-por-radiofrequencia-guiada-por-eus-em-lesoes-pancreaticas-indicacoes-e-evidencias-na-pratica-clinica/

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Paciente feminina, 69 anos, realizou ecoendoscopia para avaliação de lesão pancreática com diagnóstico de uma lesão sólida hipoecoica em transição de corpo para colo pancreático medindo até 17 mm.

Laudo anatomopatológico:

CAM5.2: positivo

Cromogranina: positivo

Sinaptofisina: positivo

INSM1: positivo

Beta-catenina: negativo nas células neoplásicas para padrão aberrante nuclear

E-caderina: mantido nas células neoplásicas

Ki67: positivo em 1,3% das células neoplasicas

Conclusão:

• Tumor neuroendócrino bem diferenciado pancreático

Foi submetida à pancreatectomia.

Duas semanas após a alta, evolui com dor abdominal e febre.

A tomografia de abdome evidenciou coleção com múltiplos focos gasosos em seu interior e área de provável esteatonecrose, ocupando as lojas pancreática e esplênica, em íntima relação com o remanescente pancreático, medindo até 17 cm e com volume estimado em 658 mL.

Quer saber mais sobre o tratamento e manejo das coleções pancreáticas? Confira a recente metanálise publicada na Endoscopy e nosso conteúdo completo sobre o tema!

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