O íleo terminal é uma região em que o endoscopista costuma pensar primeiro em doença inflamatória intestinal, infecção, enteropatia por anti-inflamatórios ou ileíte inespecífica. Isso faz sentido. No entanto, o problema é que, ocasionalmente, o linfoma intestinal aparece incluído nesse cenário e pode ter apresentação surpreendentemente discreta. O trato gastrointestinal é o sítio extranodal mais frequente dos linfomas, embora o linfoma gastrointestinal represente apenas pequena fração das neoplasias digestivas. Ainda assim, o intestino delgado e a região íleo-cecal têm importância prática porque concentram tecido linfoide associado à mucosa e podem abrigar formas B e T com apresentação endoscópica muito variável.^1,2,3

Do ponto de vista fisiopatológico, a doença é heterogênea. Predominam os linfomas B, especialmente o linfoma difuso de grandes células B (DLBCLd) e o linfoma MALT. Já os linfomas T intestinais são menos comuns, porém costumam ser mais agressivos. O MALT se relaciona, em alguns contextos, a estímulo antigênico crônico; no estômago, a associação com H. pylori é clássica, ao passo que no intestino delgado a biologia não é bem definida.^1,2,3,7,8

Tipos de Linfomas Intestinais²

a) Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL)

• Tipo mais comum de linfoma do intestino delgado.
• Mais frequente no íleo terminal.
• Predomina em homens ao redor dos 50 anos.

b) Linfoma MALT intestinal (zona marginal)

• Linfoma de células B associado ao tecido linfoide da mucosa.
• Frequentemente causa má absorção e desnutrição.
• Representa cerca de 5% dos casos.
• Prognóstico pior que o MALT gástrico.

c) Linfoma folicular

• Geralmente localizado no duodeno (segunda porção).
• Curso clínico indolente.
• Frequentemente restrito ao trato gastrointestinal.
• Alta taxa de remissão após tratamento.

d) Linfoma de células do manto

• Tipo raro de linfoma gastrointestinal.
• Sobrevida média de 3–5 anos.
• Pode acometer extensamente o tubo digestivo.

e) Linfoma T associado à enteropatia (EATL)

• Fortemente associado à doença celíaca refratária.
• Mais comum no jejuno.
• Muito agressivo.
• Prognóstico ruim, com baixa sobrevida.

f) Linfoma intestinal epiteliotrópico monomórfico (MEITL)

• Não associado à doença celíaca.
• Mais comum em homens e na população asiática.
• Atinge principalmente o jejuno.
• Extremamente agressivo, com alta mortalidade.

g) Doença linfoproliferativa indolente de células T do trato gastrointestinal

• Variante rara e de crescimento lento.
• Acomete principalmente intestino delgado e cólon.
• Mucosa nodular, hiperemiada e lesões polipoides.
• Baixa morbidade.

h) Linfoma intestinal de células T não especificado (NOS)

• Diagnóstico utilizado quando não se encaixa nos demais subtipos.
• Mais comum na Ásia.
• Comportamento agressivo.
• Disseminação extraintestinal frequente.

Apesar do tema complexo, a mensagem é simples: nem todo íleo terminal com erosões superficiais é banal. Em alguns casos, esse pode ser o primeiro achado endoscópico de um linfoma. Esse ponto é particularmente importante porque a apresentação endoscópica do linfoma intestinal é muito mais diversa do que a maioria de nós tende a lembrar no dia a dia.^4,5,6,8

O que o endoscopista deve procurar

A primeira regra é não procurar apenas massa. O linfoma pode aparecer como lesão superficial, ulcerada, vegetante, infiltrativa, polipoide ou como combinação desses padrões. Em estudos multicêntricos e em séries focadas no intestino delgado, os padrões superficial e ulcerado foram muito frequentes no conjunto dos linfomas gastrointestinais, enquanto lesões vegetantes ou protrusas com ulceração chamaram mais atenção para histologias agressivas. No intestino delgado, o DLBCL se associou mais a acometimento ileal, espessamento de parede e úlceras profundas.^5,6

Na prática, vale descrever melhor. Assim, em vez de concluir apenas “ileíte erosiva”, é mais útil descrever a profundidade das úlceras, regularidade das bordas, presença de friabilidade, nodularidade esbranquiçada, espessamento de pregas e eventual estreitamento luminal. A correlação com a clínica também muda o peso do achado: anemia, emagrecimento, febre, sintomas B, alteração radiológica do íleo terminal, elevação de LDH ou evolução rápida devem aumentar o grau de suspeita.^1,4,5,6

Outro cuidado é lembrar que o linfoma gastrointestinal pode se assemelhar a diversas condições como Crohn, tuberculose intestinal, enteropatia por anti-inflamatórios, infecções e até adenocarcinoma. Portanto, quando a lesão parece desproporcional à hipótese clínica habitual, quando a biópsia inicial aponta apenas inflamação inespecífica apesar de um aspecto atípico, ou quando a tomografia mostra espessamento parietal importante, vale reabrir a hipótese de linfoma.⁴

Padrões endoscópicos por subtipo

• DLBCL: pensar diante de úlcera profunda ou irregular, lesão ulcerada, vegetante ou ulceroinfiltrativa. Espessamento parietal e dilatação focal na tomografia reforçam a suspeita.^5,6
• MALT: apresentação muito variável. Pode ser superficial, erosiva, ulcerada ou discretamente polipoide. O ponto mais importante para o endoscopista é que o MALT de íleo terminal pode ter aparência pouco capciosa, com lesões superficiais lembrando inflamação benigna.⁸
• Linfoma folicular: costuma mostrar nodularidade esbranquiçada e lesões polipoides ou nodulares brancas. É um padrão visual bastante útil quando as lesões são múltiplas.⁷
• Linfoma de manto: o padrão clássico é a múltipla polipose linfomatosa. Assim, quando esse aspecto aparece, essa hipótese deve ser aventada de forma precoce.⁷
• T-cell, EATL e MEITL: o alerta deve ser alto diante de padrão ulcerativo ou ulceroinfiltrativo, mucosa edemaciada, granular, com aspecto em mosaico, ulcerações circunferenciais, bem como estenoses ou mesmo perfuração.^2,4,7

Como biopsiar para não perder o diagnóstico

Aqui mora a parte mais prática. Em série recente de linfoma primário do intestino delgado avaliado por enteroscopia por duplo balão, parte importante dos casos não teve diagnóstico específico na biópsia endoscópica inicial e só foi confirmada depois, muitas vezes com material cirúrgico. Isso é coerente com o mundo real: amostra superficial demais, coleta fora da área representativa, lesão predominantemente submucosa e mucosa de superfície relativamente preservada pode gerar falso negativo.⁶

Por isso, quando a suspeita existe, a orientação deve ser objetiva: colher múltiplos fragmentos, em diferentes pontos e com profundidade adequada sempre que houver segurança técnica. Não existe um número mínimo de fragmentos universalmente aceito; no entanto, o que se repete nas séries disponíveis é a necessidade de amostragem generosa, priorizando áreas mais alteradas e, quando possível, incluindo bordas e centro de ulcerações.^4,6

A comunicação com a patologia também faz diferença. Em vez de um pedido genérico, vale escrever algo como: “suspeita de doença linfoproliferativa/linfoma intestinal; correlacionar com imuno-histoquímica”. O painel final depende da morfologia, mas, em muitos cenários, entram marcadores como CD20, CD3, CD5, CD10, CD23, BCL2, BCL6, cyclin D1 e Ki-67, com ampliação conforme a hipótese de subtipo. Uma biópsia negativa não encerra o caso se o contexto clínico, endoscópico ou radiológico continua suspeito.^{1,4,6 e 7}

Tratamento

O papel da endoscopia no linfoma de íleo terminal é principalmente diagnóstico, de mapeamento e, em situações selecionadas, de suporte. Não há papel estabelecido para tratamento endoscópico curativo de rotina no linfoma ileal. As situações em que a endoscopia terapêutica pode aparecer incluem dilatação por balão em estenoses selecionadas e controle temporário de sangramento tumoral. Fora do cenário típico do íleo terminal, existem relatos isolados de ressecção endoscópica em MALT extranodal muito localizado, mas essa experiência não deve ser automaticamente extrapolada para o íleo.^2,7

Do ponto de vista sistêmico, o que mais importa para a definição terapêutica é o subtipo histológico e o estadiamento da doença. Em casos mais indolentes como o MALT e o folicular, muitas vezes é optada a estratégia de “watch and wait”, visto que muitos apresentam remissão espontânea ou doença estável. Outra opção utilizada nos linfomas foliculares localizados é o tratamento com rituximab em monoterapia.²

Nos linfomas B agressivos CD20+, o regime clássico é o R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona). Tomografia e PET-CT costumam fazer parte do estadiamento e da avaliação de resposta. A cirurgia entra principalmente diante de perfuração, obstrução, intussuscepção, sangramento importante ou dúvida diagnóstica persistente. A radioterapia pode ser empregada em casos selecionados de doença localizada, porém seu papel é limitado nos linfomas intestinais devido a mobilidade do intestino. Nos linfomas T intestinais, a doença tende a ser mais agressiva e exige integração precoce com a hematologia.^1,2,9

Pontos-chave

• Linfoma de íleo terminal pode se apresentar com erosões ou ulcerações discretas; portanto, lesão sutil não exclui neoplasia linfoproliferativa.^4,8
• DLBCL pede atenção para úlcera profunda, lesão ulcerada extensa, espessamento parietal e dilatação aneurismática.^5,6
• Folicular e manto frequentemente entregam melhores pistas visuais: nodularidade branca/polipoide e múltipla polipose linfomatosa.⁷
• Em suspeita real, colher múltiplas biópsias profundas e informar explicitamente a hipótese de linfoma à patologia.^4,6
• O tratamento principal é definido pela histologia e pela hematologia; a endoscopia tem importância no diagnóstico correto.^1,2,9

Referências

1. PANNEERSELVAM, K.; GOYAL, S.; THOMAS, A. S. Ileo-colonic lymphoma: presentation, diagnosis, and management. Current Opinion in Gastroenterology, 2021.
2. OKA, P.; SIDHU, R. Small bowel lymphoma: clinical update and challenges for the gastroenterologist. Current Opinion in Gastroenterology, 2022.
3. GHIMIRE, P.; WU, G. Y.; ZHU, L. Primary gastrointestinal lymphoma. World Journal of Gastroenterology, 2011.
4. SHIRWAIKAR THOMAS, A.; SCHWARTZ, M.; QUIGLEY, E. M. M. Gastrointestinal lymphoma: the new mimic. BMJ Open Gastroenterology, 2019.
5. TRAN, Q. T. et al. Endoscopic and histopathological characteristics of gastrointestinal lymphoma: a multicentric study. Diagnostics, 2023.
6. LI, L. et al. Characterization of primary small intestinal lymphoma: a retrospective study based on double-balloon endoscopy. BMC Gastroenterology, 2024.
7. VETRO, C. et al. Rare gastrointestinal lymphomas: the endoscopic investigation. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 2015.
8. HUANG, Y. et al. Mucosal healing of ileum-mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma after Helicobacter pylori eradication: a case report and literature review. Frontiers in Oncology, 2025.
9. NATIONAL CANCER INSTITUTE. Aggressive B-cell lymphoma treatment (PDQ®) – health professional version. 2026.

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Como citar este artigo

Oliveira JF. Nem toda erosão em íleo terminal é ileíte: quando pensar em linfoma Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/nem-toda-erosao-em-ileo-terminal-e-ileite-quando-pensar-em-linfoma/

A ablação por radiofrequência guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-RFA) tem se consolidado como uma alternativa minimamente invasiva no manejo de lesões pancreáticas selecionadas. A técnica combina a alta precisão da ecoendoscopia com o efeito térmico da radiofrequência, permitindo necrose tecidual controlada com preservação do parênquima adjacente.

O que é a EUS-RFA?

A EUS-RFA consiste na introdução de uma sonda de radiofrequência acoplada a uma agulha guiada por ultrassom endoscópico, possibilitando a aplicação direta de energia térmica na lesão-alvo.

Principais características:

•Abordagem minimamente invasiva
•Alta precisão locorregional
•Potencial preservação da função pancreática

Mecanismo de ação da radioablação

O efeito terapêutico da EUS-RFA baseia-se em:

•Geração de calor por corrente de radiofrequência
•Aumento da temperatura tecidual
•Coagulação proteica e necrose celular
•Indução de resposta inflamatória local
•Possível efeito imunomodulador sistêmico

Estudos sugerem que a ablação pode modular a resposta imune tumoral, aspecto de interesse crescente em oncologia pancreática.

Indicações Clínicas da EUS-RFA

A aplicação clínica da EUS-RFA concentra-se em três cenários principais:

Tumores Neuroendócrinos Pancreáticos (PanNETs)

A principal indicação atual envolve PanNETs bem diferenciados:

Critérios mais aceitos:

•Lesões ≤ 2 cm
•Grau 1 (Classificação histopatológica da World Health Organization– WHO)
•Pacientes com alto risco cirúrgico ou que desejam evitar ressecção
•Tumores funcionantes, especialmente insulinomas

A EUS-RFA tem se mostrado particularmente eficaz em insulinomas, com potencial de se tornar alternativa padrão à cirurgia em casos selecionados.

Evidências clínicas (Barthet et al., 2019 e 2021):

•Taxa de resposta completa: 85–100%
•Baixa recorrência
•Perfil de segurança favorável

Lesões Císticas Pancreáticas (PCLs)

A EUS-RFA surge como alternativa minimante invasiva em casos selecionados, especialmente em pacientes com contraindicação cirúrgica, alto risco operatório ou recusa de tratamento cirúrgico.
Atualmente sua aplicação permanece em evolução e preferencialmente discutida em contexto multidisciplinar.

Possíveis cenários descritos na literatura:

•IPMN de ramos secundários com critérios preocupantes (Worrisome features)
•Lesões císticas ≥ 3 cm
•Parede espessada ou nódulo mural
•Pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico

Resultados clínicos (Barthet et al., 2019):

•Resolução completa em até 65% em 12 meses
•Redução >50% do volume cístico em 71% dos casos
•Complicações maiores <10%

Adenocarcinoma Ductal Pancreático (PDCA)

Embora ainda em caráter investigacional, a EUS-RFA vem sendo estuda como estratégia complementar no manejo do adenocarcinoma ductal pancreático.

Possíveis cenários de aplicações:

•Doença localmente avançada irressecável
•Pacientes não candidatos à cirurgia
•Terapia combinada com quimioterapia e/ou radioterapia
•Controle paliativo de sintomas
•Redução tumoral com potencial conversão para ressecabilidade em casos selecionados

Os dados disponíveis sugerem segurança aceitável, com eventos adversos predominantemente leves, entretanto ainda não está estabelecido como terapia padrão, sendo necessário mais estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados para melhor definição de impacto em sobrevida, controle local e qualidade de vida.

Segurança e Complicações

A EUS-RFA apresenta perfil de segurança favorável quando realizada por equipes experientes.

Complicações mais frequentes:

•Dor abdominal transitória
•Pancreatite leve
•Estenose ductal (rara)

Estratégias para redução de complicações (Barthet et al., 2019)

•Controle rigoroso da temperatura do eletrodo
•Uso de sistemas de resfriamento interno
•Anti-inflamatórios por via retal
•Antibióticos profiláticos em lesões císticas
•Distância segura do ducto pancreático principal (idealmente > 2mm)

Perspectivas Futuras

EUS-RFA está em rápida evolução e tende a ampliar seu papel no manejo minimamente invasivo das lesões pancreáticas selecionadas, especialmente em PanNETs pequenos, lesões císticas mucinosas e, potencialmente, no adenocarcinoma pancreático localmente avançado em estratégias multimodais.

Conclusão

A EUS-RFA representa uma estratégia terapêutica minimamente invasiva promissora.
Apesar dos resultados encorajadores e do perfil de segurança favorável, sua incorporação definitiva na prática clínica ainda depende de maior padronização técnica, definição dos critérios ideais de indicação, além de estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados com seguimento a longo prazo.
Com o avanço das evidências e refinamento técnico, a tendência é de maior incorporação na prática clínica especializada.

Referências

1. Karaisz FG, Elkelany OO, Davies B, et al. Review on EUS-guided radiofrequency ablation of pancreatic lesions. Diagnostics. 2023.
2. Giardino A, Innamorati G, Ugel S, et al. Immunomodulation after radiofrequency ablation of locally advanced pancreatic cancer. Pancreatology. 2017;17:962–966.
3. Jarosova J, Macinga P, Krupickova L, et al. Impact of endoluminal radiofrequency ablation on immunity in pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Biomedicines. 2022;10:1331.
4. Larghi A, Rizzatti G, Rimbaş M, et al. Endoscopic ultrasound-guided radiofrequency ablation for pancreatic neuroendocrine neoplasms. Endosc Ultrasound. 2019.
5. Barthet M, Giovannini M, Lesavre N, et al. EUS-guided RFA for pancreatic neuroendocrine tumors and cystic neoplasms. Endoscopy. 2019.
6. Barthet M, Giovannini M, Gasmi M, et al. Long-term outcomes after EUS-RFA. Endosc Int Open. 2021
7. Oh D, Seo DW, Song T, et al. Clinical outcomes of EUS-RFA for unresectable pancreatic cancer. Endosc Ultrasound. 2022.

Quer saber mais sobre as evidências atuais, indicações e resultados da EUS-RFA em tumores neuroendócrinos pancreáticos? Confira esta metanálise recente sobre o tema.

Como citar este artigo

Botelho PFR. Ablação por Radiofrequência Guiada por EUS em Lesões Pancreáticas: Indicações e Evidências na Prática Clínica. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/ablacao-por-radiofrequencia-guiada-por-eus-em-lesoes-pancreaticas-indicacoes-e-evidencias-na-pratica-clinica/

A utilização da cápsula endoscópica (CE) consolidou-se como uma ferramenta indispensável no manejo da Doença de Crohn (DC) permitindo a visualização direta do intestino delgado, frequentemente inacessível por métodos endoscópicos. No diagnóstico, a CE é superior aos exames radiológicos na detecção de lesões mucosas superficiais e precoces, com indicação principalmente quando há forte suspeita clínica da patologia e exames tradicionais são normais ou inconclusivos. No tratamento e seguimento, a aplicação do Escore de Lewis na Doença de Crohn permite mapear a extensão total da inflamação, estratificar o prognóstico e monitorar a eficácia da terapia através da verificação da cicatrização da mucosa.

O Escore de Lewis: Definição e Validação

O Escore de Lewis (LS) é um sistema de pontuação quantitativo e cumulativo desenvolvido para transformar achados visuais subjetivos da CE em dados numéricos objetivos, padronizando o diagnóstico e acompanhamento da DC. Avalia a gravidade e a distribuição de três parâmetros principais: edema de vilosidades, ulceração e estenose.

O escore enfrentou um longo processo de validação, com estudos confirmando sua utilidade clínica. A literatura indica que o LS pode apresentar uma correlação mais estreita com biomarcadores, como a calprotectina fecal, do que o CECDAI. Sua aplicação principal é na Doença de Crohn do intestino delgado, embora também utiliza-se na avaliação de sangramento gastrointestinal obscuro e outras enteropatias, pois se buscam possíveis lesões que podem causar o quadro clínico investigado.

Indicações e Limitações

As principais indicações do LS incluem a avaliação da atividade inflamatória inicial em pacientes com suspeita de DC e o monitoramento da resposta terapêutica em casos estabelecidos. Uma pontuação maior que 135 tem demonstrado alta eficácia na confirmação do diagnóstico de Crohn durante o seguimento clínico.

Entre as limitações, destacam-se:

1. Achados endoscópicos inespecíficos. O escore gradua a atividade inflamatória, mas não determina a etiologia. Assim, lesões causadas por AINEs, infecções, doença de Behçet ou isquemia podem gerar pontuações elevadas indistinguíveis da DC.
2. Dificuldade em mensurar o tamanho das lesões.
3. Dificuldade em mensurar a quantidade de lesões, já que a CE pode registrar uma lesão várias vezes.
4. Necessidade de treinamento médico rigoroso para garantir a precisão do cálculo.

Uso e Cálculo do Escore de Lewis

Divisão do intestino delgado em tercis

Para utilizar o LS, o sistema divide automaticamente o tempo de trânsito da cápsula no intestino delgado em três partes iguais, denominadas tercis. Observe que a divisão é pelo tempo de trânsito e não pela anatomia, pois não se pode determinar com certeza a localização de um achado neste exame. Se a cápsula não entrar no cólon (exame incompleto), o sistema calculará o tempo de trânsito pelo intestino delgado até a última imagem obtida.

Avaliação das características mucosas

Em cada tercil, avaliam-se as seguintes características:

• Parâmetros de Mucosa

  • Aparência das vilosidades é classificada como edema quando a largura da vilosidade é igual ou maior que a sua altura, observada em uma mucosa distinta e separada de uma úlcera, em vez de contígua a uma ruptura mucosa.
  • Úlceras foram definidas como rupturas mucosas com bases brancas ou amarelas, circundadas por colares vermelhos ou rosados. O tamanho da úlcera, baseado na maior úlcera visualizada em cada tercil, foi determinado pela lesão inteira, incluindo o seu colar circundante, medido de acordo com a porcentagem da imagem da cápsula ocupada pela lesão ulcerada. O número de lesões foi definido como única, poucas (duas a sete lesões) ou múltiplas (oito ou mais lesões).

• Estenose

  • A avaliação da estenose é global para todo o estudo e considera:

    • Número de estenoses
    • Presença de ulceração
    • Capacidade de transposição pela cápsula

Definição da extensão do acometimento

Define-se o envolvimento do segmento do intestino delgado com base na porcentagem do tercil específico que apresenta alteração mucosa:

• Segmento curto: acometimento < 10% do tercil
• Segmento longo: acometimento entre 11–50%
• Segmento total: acometimento > 50%.

Cálculo do escore

O escore total é a soma do escore do tercil mais gravemente afetado com o score de estenose. Como a soma das pontuações de cada tercil em um caso de doença leve poderia resultar em um número total maior do que o de um único tercil com doença grave, optou-se por calcular o escore baseando-se no tercil mais grave somado à pontuação de estenose.

Assim, um escore total foi criado da seguinte forma: escore do tercil máximo {[(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 1 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 2 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 3} + (número de estenoses x ulcerada x transposta).

Classificação da atividade inflamatória

A pontuação final estratifica a inflamação em três níveis:

• LS < 135: normal ou inflamação insignificante
• LS 135-790: doença leve
• LS > 790: doença moderada a grave

Para facilitar, atualmente softwares integrados e aplicativos automatizam essa divisão e o cálculo final.

Parâmetros do Escore de Lewis

Parâmetros	Número	Extensão Longitudinal	Descritores
Primeiro tercil
Aparência das vilosidades	Normal = 0	Segmento curto = 8	Única = 1
	Edematosa = 1	Segmento longo = 12	Em manchas = 14
		Todo o tercil = 20	Difusa = 17
Úlcera	Nenhuma = 0	Segmento curto = 5	< 1/4 = 9
	Única = 3	Segmento longo = 10	1/4 – 1/2 = 12
	Poucas = 5	Todo o tercil = 15	> 1/2 = 18
	Múltiplas = 10
Segundo tercil
Aparência das vilosidades	Normal = 0	Segmento curto = 8	Única = 1
	Edematosa = 1	Segmento longo = 12	Em manchas = 14
		Todo o tercil = 20	Difusa = 17
Úlcera	Nenhuma = 0	Segmento curto = 5	< 1/4 = 9
	Única = 3	Segmento longo = 10	1/4 – 1/2 = 12
	Poucas = 5	Todo o tercil = 15	> 1/2 = 18
	Múltiplas = 10
Terceiro tercil
Aparência das vilosidades	Normal = 0	Segmento curto = 8	Única = 1
	Edematosa = 1	Segmento longo = 12	Em manchas = 14
		Todo o tercil = 20	Difusa = 17
Úlcera	Nenhuma = 0	Segmento curto = 5	< 1/4 = 9
	Única = 3	Segmento longo = 10	1/4 – 1/2 = 12
	Poucas = 5	Todo o tercil = 15	> 1/2 = 18
	Múltiplas = 10
Estenose – avaliação global
Estenose	Nenhuma = 0	Ulcerada = 24	Transpassa = 7
	Única = 14	Não ulcerada = 2	Não transpassa = 10
	Múltiplas = 20

E você, já sabia quais eram os fundamentos do Escore de Lewis? Escreva abaixo qual a sua experiência com o uso deste escore. Espero que possa ser útil no acompanhamento de seus pacientes.

Até a próxima!

Referências

1. Yablecovitch D, Lahat A, Neuman S, Levhar N, Avidan B, Ben-Horin S, Eliakim R, Kopylov U. The Lewis score or the capsule endoscopy Crohn’s disease activity index: which one is better for the assessment of small bowel inflammation in established Crohn’s disease? Ther Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14;11:1756283X17747780. doi: 10.1177/1756283X17747780. PMID: 29399042; PMCID: PMC5788095.

2. Cotter J, Dias de Castro F, Magalhães J, Moreira MJ, Rosa B. Validation of the Lewis score for the evaluation of small-bowel Crohn’s disease activity. Endoscopy. 2015 Apr;47(4):330-5. doi: 10.1055/s-0034-1390894. Epub 2014 Nov 20. PMID: 25412092.

3. Gralnek IM, Defranchis R, Seidman E, Leighton JA, Legnani P, Lewis BS. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory change. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):146-54. doi: 10.1111/j.1365-2036.2007.03556.x. Epub 2007 Oct 23. PMID: 17956598.

4. Koulaouzidis A, Douglas S, Plevris JN. Lewis score correlates more closely with fecal calprotectin than Capsule Endoscopy Crohn’s Disease Activity Index. Dig Dis Sci 2012; 57: 987–993

5. Rosa B, Moreira MJ, Rebelo A et al. Lewis Score: a useful clinical tool for patients with suspected Crohn’s Disease submitted to capsule endoscopy. J Crohns Colitis 2012; 6: 692–697

Como citar este artigo

Brito HP. Escore de Lewis: entenda os fundamentos e seu uso na doença inflamatória intestinal. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/escore-de-lewis-entenda-os-fundamentos-e-seu-uso-na-doenca-inflamatoria-intestinal/

Aproveite para aprofundar seus conhecimentos sobre o índice CDEIS e a padronização de escores na Doença de Crohn.

Após a ressecção endoscópica de uma lesão colorretal, vem o momento mais crítico da tomada de decisão:

Foi curativo… ou ainda não terminamos o tratamento?

Responder essa pergunta depende de vários fatores.
E é justamente aqui que começam as maiores dúvidas na prática clínica.

Neste texto, vamos abordar de forma direta e objetiva os principais pontos que você precisa avaliar para definir se a sua ressecção foi realmente curativa.

O que define uma margem vertical negativa?

Segundo o guideline de 2022 da ESGE¹:

Idealmente ≥ 1 mm de margem livre.

Mas atenção:

• Não existem evidências suficientes na literatura para determinar que uma margem com extensão < 1mm seja positiva, mas margens inferiores a esse tamanho podem aumentar o risco de recidiva local.
• Se a distância entre a lesão e a margem vertical for inferior a 1 mm mas livre de tumor, isso não acarreta em uma mudança de tratamento, sendo recomendado apenas seguimento, que deve ser mais rigoroso

Ressecção em monobloco com margens negativas (R0) é sinônimo de cura?

NÃO necessariamente!

Ter margens livres (R0) é essencial, mas está longe de ser suficiente. Outros critérios devem ser avaliados em conjunto. A decisão real depende de uma análise histopatológica mais profunda, que vai estimar o risco de metástase linfonodal.

Se não basta ser R0… o que mais importa?

Segundo as diretrizes japonesas (JSCCR)², a ressecção só é considerada curativa quando TODOS os critérios abaixo estão presentes:

• Margens livres
• Adenocarcinoma bem ou moderadamente diferenciado (tubular ou papilífero)
• Invasão submucosa < 1000 μm (T1a)
• Ausência de invasão linfática ou vascular
• Tumor budding baixo (BD1): 0–4 buds

Se tudo isso estiver presente:

O risco de metástase linfonodal é muito baixo → nenhum tratamento adicional é necessário

Já o guideline da ESGE¹ propõe uma abordagem baseada em estratificação de risco:

Muito baixo risco (< 0,5%)

• Ressecção en bloc R0
• Displasia ou lesão pT1a (submucosa superficial)
• Diferenciada
• Sem invasão linfovascular

Baixo risco (< 2%)

• Ressecção en bloc R0
• T1b superficial (Sm1)
• Diferenciada
• Sem invasão linfovascular

Tumor budding… o que é e por que isso importa tanto?

O tumor budding corresponde a células tumorais isoladas ou pequenos agrupamentos (até 4 células) localizados na frente invasiva do tumor⁴.

Em outras palavras: é um marcador de agressividade tumoral.

E é exatamente por isso que ele importa tanto: identifica tumores biologicamente mais agressivos, mesmo quando outros critérios parecem favoráveis.

Na prática:

• BD1 → baixo risco
• BD2/BD3 → maior risco de metástase → considerar tratamento adicional

A profundidade de invasão submucosa ainda é um critério isolado absoluto?

Cada vez menos.

Evidências recentes mostram que:

• A invasão ≥ 1000 μm isoladamente pode superestimar o risco
• Quando isolada, o risco de metástase linfonodal é baixo
• Não se mantém como fator independente em análises ajustadas

Uma meta-análise publicada por Zwager e colaboradores³, que incluiu 67 estudos com mais de 21 mil pacientes, mostrou que:

• A taxa global de metástase linfonodal em câncer colorretal T1 foi 11,2%.
• Embora a invasão submucosa profunda esteja associada a maior risco em análise univariada, não se mostrou um fator independente significativo quando ajustada para outros fatores histológicos.
• Quando presente como único fator de risco, a taxa absoluta de metástase linfonodal foi de aproximadamente 2,6%.

Ou seja:

Não devemos tomar decisões baseadas em um único critério.

Essa abordagem mais individualizada tem ganhado espaço no manejo contemporâneo do câncer colorretal precoce.

Mas e então… quando devo indicar tratamento adicional após ressecção endoscópica?

Quando o risco de metástase linfonodal deixa de ser desprezível.

Os principais sinais de alerta são:

• Margem vertical positiva
• Invasão submucosa ≥ 1000 μm (T1b)
• Invasão linfática ou vascular
• Histologia desfavorável:

  • Pouco diferenciado
  • Mucinoso
  • Células em anel de sinete

• Tumor budding alto (BD2 ou BD3)

A presença de qualquer um desses fatores aumenta a probabilidade de disseminação linfonodal e, portanto, pode justificar tratamento cirúrgico adicional.

No entanto, a decisão final não deve ser baseada apenas na histologia. As diretrizes ressaltam que fatores do paciente também devem ser considerados, como idade, comorbidades, condição funcional e impacto potencial da cirurgia na qualidade de vida.

Mensagem final

A definição de ressecção endoscópica curativa no câncer colorretal precoce deve ser baseada em uma avaliação integrada dos fatores histopatológicos de risco para metástase linfonodal e fatores relacionados ao paciente.

Margens negativas e profundidade de invasão submucosa, embora fundamentais, não devem ser interpretadas isoladamente.

A estratificação adequada do risco requer a análise conjunta de múltiplos parâmetros, incluindo:

• grau de diferenciação tumoral
• presença de invasão linfovascular
• tumor budding
• padrão de ressecção (en bloc vs piecemeal)

Essa abordagem multidimensional permite uma estimativa mais precisa do risco oncológico e orienta de forma mais segura a decisão entre seguimento endoscópico e tratamento cirúrgico adicional.

Portanto, a conduta deve ser individualizada, considerando não apenas os achados histológicos, mas também as características clínicas do paciente e o impacto potencial das diferentes estratégias terapêuticas.

Referências

1. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy, 2022. Pimentel-Nunes Pedro et al.
2. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2024 for the treatment of colorectal cancer.
3. Deep Submucosal Invasion Is Not an Independent Risk Factor for Lymph Node Metastasis in T1 Colorectal Cancer: A Meta-Analysis. Gastroenterology, 2022. Liselotte W Zwager et al.
4. Tumour Budding and Its Clinical Implications in Gastrointestinal Cancers. British Journal of Cancer. 2020. Zlobec I, Berger MD, Lugli A.

Como citar este artigo

Nobre R, Chinem ESS. Ressequei uma lesão colorretal… e agora? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/ressequei-uma-lesao-colorretal-e-agora/

Quer aprofundar a discussão sobre ressecção endoscópica colorretal? Acesse!

Introdução

O uso de antibióticos profiláticos de rotina em pacientes submetidos à Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) não é recomendado pelas principais sociedade de endoscopia do mundo, incluindo a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (1,2). Embora exista consenso de que a antibioticoprofilaxia peri-procedimento reduz a incidência de bacteremia pós-CPRE, seu impacto na prevenção de colangite e sepse ainda permanece controverso. Análises de subgrupos de diferentes trabalhos identificaram populações que poderiam se beneficiar do uso profilático de antibióticos antes da CPRE – pacientes com alto risco de drenagem biliar difícil/incompleta, imunocomprometidos e submetidos à colangioscopia – limitando a indicação do uso de antibioticoprofilaxia apenas para esses grupos (1,2).

Uma metanálise publicada em 2022, com 10 ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes submetidos à CPRE eletiva, incluiu 1757 pacientes e demonstrou redução da bacteremia no grupo antibiótico, porém não houve diferença em relação à colangite ou sepse (3).

Uma importante crítica em relação aos estudos utilizados para embasar as recomendações é a falta de seleção adequada de pacientes. Trabalhos mais antigos sugeriram possível benefício da antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar (4,5). Nesse contexto, um grupo sul-coreano conduziu um ECR comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE (6).

Métodos

Desenho do estudo

Ensaio clínico randomizado 1:1, duplo-cego, realizado em centro terciário único.

Seleção de pacientes

Critérios de inclusão: adultos com obstrução biliar documentada por exame de imagem (tomografia ou ressonância magnética) submetidos à CPRE.

Critérios de exclusão: evidência de infecção (leucócitos > 11.000 e/ou febre T>= 38oC), uso de antibióticos nas últimas 72 horas, gravidez e alergia ao antibiótico.

Grupos do estudo

• Intervenção (antibiótico): Cefoxitina 1g IV em 10ml de SF0,9% 30min antes da CPRE.
• Controle (placebo): 10ml de SF0,9% 30 min antes da CPRE. A escolha do antibiótico foi baseada no perfil microbiológico local, em conjunto com a equipe de infectologia do hospital.

Desfechos

• Primário: incidência de complicação infecciosa pós-CPRE (bacteremia, colangite e colecistite).
• Secundário: incidência de cada complicação infecciosa específica, demais complicações pós-CPRE (pancreatite e sangramento).

Cálculo amostral

400 pacientes (considerando 10% de perda).

Resultados

População

• 378 pacientes randomizados entre 2017–2021
• 189 em cada grupo
• Análise final: 176 (antibiótico) vs. 173 (placebo)

Desfecho primário

Houve redução significativa de complicações infecciosas no grupo antibiótico.

• Antibiótico: 2,8% (5/176)
• Placebo: 9,8% (17/173)
• Risco Relativo (RR): 0,29; IC 95%, 0,11–0,74; p=0.0073

Desfechos secundários

Bacteremia: sem diferença estatisticamente significativa.

• Antibiótico: 2,3% (4/176)
• Placebo: 6,4% (11/173)
• RR: 0,36; 95% CI, 0,12–1,04; p=0,0599
• Dos 15 pacientes com bacteremia, 10 evoluíram com sepse.

Colangite: houve redução significativa.

• Antibiótico: 1,7% (3/176)
• Placebo: 6,4% (11/173)
• RR: 0,27; 95% CI, 0.08–0.87; p=0,0267

Colecistite: ocorreu em apenas 1 paciente do grupo placebo.

Demais complicações (sangramento, pancreatite): sem diferença entre os grupos.

Análise de subgrupos

Etiologia maligna vs. benigna

Houve maior incidência de complicações no grupo placebo em ambas as etiologias.
Entretanto, a diferença foi significativa apenas para colangite na etiologia benigna, com incidência de 3,1% no grupo antibiótico vs. 10,2% no grupo placebo (p=0,0421)

Drenagem biliar completa

Mesmo nos casos em que houve drenagem biliar completa, observou-se benefício do antibiótico profilático:

Complicações infecciosas: antibiótico 3,1% vs. placebo 10,6% (p=0,0077)
Colangite: antibiótico 1,9% vs. placebo 6,9% (p=0,0279)

Fatores de risco relacionados ao procedimento, como CPRE prévia, retirada de cálculos e dilatação balonada, apresentaram tendência a maior risco de complicações infecciosas pós-CPRE no grupo placebo; contudo, não houve significância estatística (Figura 2).

Discussão

Este ECR duplo-cego robusto demonstrou que o uso de antibiótico profilático pré-CPRE, em pacientes com obstrução biliar sem infecção manifesta, reduz a incidência de complicações infecciosas pós-procedimento, incluindo colangite, mesmo em pacientes nos quais houve drenagem biliar completa.

Esses achados contrastam com as recomendações atuais dos guidelines das principais sociedades de endoscopia do mundo (ASGE e ESGE), e podem representar uma possível mudança de paradigma.

Embora a colangite tenha apresentado redução significativa, esse achado deve ser interpretado com cautela, pois se trata de desfecho secundário, o que significa que o estudo não foi dimensionado especificamente para avaliá-lo. Ainda assim, a magnitude do efeito observada sugere um possível benefício clínico real, que idealmente deve ser confirmado em estudos com cálculo amostral direcionado para esse desfecho.

Apesar dos benefícios demonstrados, os autores colocam que é importante estudar o impacto do aumento do uso de antibióticos profiláticos no perfil de resistência das bactérias, sendo importante uma avaliação conjunta com o serviço de infectologia de cada hospital para a escolha do antibiótico ideal.

É importante ressaltar que o estudo não recomenda antibioticoprofilaxia de rotina para toda CPRE, mas sim apenas em pacientes com obstrução biliar manifesta.

Por fim, os autores sugerem que o benefício da antibioticoprofilaxia pode ser maior em pacientes com CPRE prévia e quando há maior manipulação da via biliar – como quando há dilatação balonada e retirada de cálculos.

Conclusão

O estudo traz evidência robusta de que a antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE reduz complicações infecciosas, incluindo a colangite — mesmo em casos de drenagem completa.

Diante desses achados, é possível que as diretrizes passem por reavaliação nos próximos anos à luz de toda a literatura disponível. Enquanto isso, na prática clínica, vale considerar o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes selecionados com obstrução biliar e indicação de CPRE, individualizando a decisão caso a caso.

Referências

1. ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
2. ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
3. Merchan MFS, de Moura DTH, de Oliveira GHP, et al. Antibiotic prophylaxis to prevent complications in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastrointest Endosc. 2022;14(11):718-730. doi:10.4253/wjge.v14.i11.718
4. Niederau C, Pohlmann U, L¨ubke H, et al. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: Results of a randomized controlled clinical study. Gastrointest Endosc 1994;40(5):533–7.
5. van den Hazel SJ, Speelman P, Dankert J, et al. Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;125(6):442–7.
6. Leem G, Sung MJ, Park JH, et al. Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Biliary Obstruction. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):183-190. doi:10.14309/ajg.0000000000002495

Como citar este artigo

Proença IM. Antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/antibioticoprofilaxia-em-pacientes-com-obstrucao-biliar-submetidos-a-cpre/

Para saber mais sobre as clássicas indicações de antibioticoprofilaxia na CPRE, confira este material: Profilaxia antibiótica em CPRE.

O padrão atual para remoção de pólipos médios (10–20 mm) é Mucosectomia Convencional (EMR), que depende da injeção de solução salina para elevar a lesão. Porém, esse padrão-ouro tem uma falha importante: frequentemente não remove os tumores em bloco, levando a ressecções fragmentadas e taxas de recorrência entre 15% e 23,5%.

O segredo está na física. Ao injetar fluido sob o pólipo, criamos tensão na mucosa, o que dificulta ao endoscopista capturar profundamente a lesão com a alça. Recentemente, uma técnica vem revolucionando o campo: a Ressecção Endoscópica da Mucosa Subaquática, também conhecida como Mucosectomia Underwater (UEMR). Esta técnica elimina a injeção e preenche o cólon com água, permitindo que a flutuabilidade natural faça o trabalho.

Não é necessário injetar para alcançar profundidade

O achado mais surpreendente dos estudos clínicos recentes é que não é preciso um “colchão” salino para cortar com segurança e profundidade.

Em um estudo clínico randomizado, a UEMR atingiu profundidade média de 1.688,9 μm, numericamente maior que os 1.432,3 μm obtidos pelo método com injeção. Embora o resultado tenha mostrado apenas não inferioridade estatística (P=0,18), ele desmonta o mito de que a injeção é essencial para segurança.

O segredo é um fenômeno chamado redução gravitacional. Ao encher o cólon com água em vez de ar, a flutuabilidade faz a lesão “boiar” para longe da muscular própria, permitindo que a alça capture tecido submucoso adequado sem risco de envolvimento muscular ou perfuração.

UEMR e o cólon direito

O cólon direito, especialmente o ceco e o cólon ascendente são áreas de desafio para o endoscopista: paredes finas, curvas difíceis e maior dificuldade técnica. Mesmo assim, na UEMR, os resultados foram superiores: 1.822,4 μm de profundidade contra 1.096,5 μm com EMR (P=0,01).

A UEMR se destaca no cólon direito porque:

• as paredes finas tornam perigoso uma ressecção profunda com injeção,
• a água evita a tensão excessiva da insuflação com ar,
• há melhor manobrabilidade em ângulos difíceis.

Com água, a pressão intraluminal diminui e a parede não fica esticada, permitindo que o tumor protrua mais naturalmente e seja capturado com segurança.

Tratando pólipos planos

Pólipos superficiais (“flat”) são desafiadores porque costumam estar presos por fibrose submucosa, que impede a elevação com a injeção. A UEMR resolve isso: a flutuabilidade transforma a lesão plana em uma lesão polipoide, permitindo profundidades significativamente maiores (1.238,7 μm vs. 731,6 μm; P<0,01).

Debaixo d’água, a força de flutuação supera a fibrose e libera a base da lesão, facilitando a captura pela alça.

O grande equalizador dos endoscopistas

A descoberta mais impactante: a UEMR reduz a dependência da experiência do operador.

Endoscopistas com <10 anos de prática obtiveram profundidades maiores com UEMR (1.786,6 μm) do que com EMR (1.192,4 μm). Isso ocorre porque a injeção aumenta a tensão mucosa, tornando o alvo mais difícil. Já na UEMR, a lesão flutua, tornando o procedimento mais intuitivo e uniforme entre diferentes níveis de habilidade.

E tudo isso sem aumentar o tempo de procedimento (7,2 min vs. 6,5 min; P=0,34).

Conclusão: será que estamos em frente à um novo padrão-ouro?

Os dados mostram que a UEMR é:

• não inferior em profundidade total,
• superior no cólon direito,
• superior para lesões planas,
• mais estável para operadores menos experientes.

Enquanto aguardamos estudos internacionais maiores, o que já está claro é que estamos entrando em uma nova era no tratamento endoscópico das lesões do cólon, onde a ferramenta mais importante pode não ser uma agulha, mas sim os princípios básicos da física dos fluidos.

Veja mais sobre o tema:

• Mucosectomia underwater com auxílio de cap
• Ressecção de lesão extensa de cólon direito por UEMR
• Mucosectomia underwater de lesão de reto

Referência

1. Tamaru Y, Miyakawa A, Shimura H, et al. Resection depth of underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for intermediate-sized tumors. Am J Gastroenterol 2026 Jan 9.

Como citar este artigo

Orso IRB. Será que UNDERWATER pode ser o futuro das ressecções de lesões de cólon? Endoscopia Terapêutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/sera-que-underwater-pode-ser-o-futuro-das-resseccoes-de-lesoes-de-colon/

A doença digestiva relacionada ao IgG4 (DR-IgG4) é uma condição fibroinflamatória sistêmica, crônica e imunomediada, que pode afetar virtualmente qualquer órgão. Sua capacidade de mimetizar malignidades, especialmente no pâncreas e nas vias biliares, representa um desafio diagnóstico significativo na prática clínica.

Diagnóstico

O diagnóstico da DR-IgG4 não depende de um único teste definitivo. Pelo contrário, exige uma abordagem abrangente e criteriosa que integra achados clínicos, sorológicos, de imagem e histológicos, além da avaliação da resposta à terapia com glicocorticoides (Para ver um exemplo clínico detalhado de diagnóstico diferencial de colangite por IgG4 versus colangiocarcinoma hilar, leia este relato de caso). Esta abordagem multifacetada é crucial para evitar diagnósticos equivocados, sendo o mais grave a confusão com adenocarcinoma de pâncreas ou colangiocarcinoma, o que pode levar a tratamentos inadequados e potencialmente danosos.

Biomarcadores Séricos

A análise de marcadores séricos é um dos primeiros passos na investigação, mas seus resultados devem ser interpretados com cautela.

• Níveis Séricos de IgG4: Embora a dosagem de IgG4 seja um exame fundamental na suspeita da doença, ela, isoladamente, carece de sensibilidade e especificidade. Muitos pacientes com a doença podem ter níveis normais, enquanto outras condições inflamatórias podem apresentar elevações. Contudo, níveis muito elevados — especificamente acima de quatro vezes o limite superior da normalidade — aumentam consideravelmente o valor diagnóstico e a especificidade do teste.

• Antígeno CA19-9: Este marcador tumoral é frequentemente utilizado na investigação de malignidades pancreatobiliares. No contexto da DR-IgG4, sua precisão é limitada, especialmente na presença de colangite obstrutiva, que pode causar elevações acentuadas. Apesar disso, por ser um teste barato e de fácil execução, pode ser usado para  diagnóstico diferencial com o adenocarcinoma de pâncreas, mas nunca como um marcador isolado para confirmar ou excluir malignidade.

Portanto, a abordagem sorológica é mais útil para levantar suspeitas e compor o quadro diagnóstico do que para confirmar ou excluir a doença de forma isolada, reforçando a necessidade de correlação com imagem e histologia.

Achados Clássicos de Imagem e Histologia

A Pancreatite Autoimune (PAI) tipo 1 é a manifestação pancreática da DR-IgG4 e possui características de imagem e histológicas bem definidas que são pilares para o diagnóstico.

• Critérios de Imagem (TC/RM): A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) revelam achados clássicos que levantam a suspeita de PAI:

    ◦ Aumento difuso ou focal do pâncreas, com perda do padrão lobulado, conferindo um aspecto de “salsicha”.

    ◦ Presença de um halo peripancreático de baixo sinal em T1 na RM, representando edema e fibrose.

    ◦ Estreitamento do ducto pancreático principal, caracteristicamente sem dilatação significativa a montante — um achado chave que o diferencia de obstruções malignas, que tipicamente causam dilatação ductal acentuada.

• Achados Histológicos Fundamentais: A confirmação histológica é frequentemente necessária, e a PAI tipo 1 é definida por quatro características chave:

    ◦ Infiltrado linfoplasmocitário denso, frequentemente acompanhado por eosinófilos.

    ◦ Fibrose estoriforme, com um padrão clássico em “roda de carroça”.

    ◦ Flebilite obliterante, que é a inflamação e oclusão de vênulas.

    ◦ Aumento expressivo de plasmócitos IgG4 positivos. A contagem deve ser superior a 50 células por campo de grande aumento (HPF) em espécimes cirúrgicos e >10 células/HPF em amostras de biópsia (média de contagens em três focos de maior densidade [400x]), com uma razão IgG4/IgG superior a 40%.

O Papel da Endoscopia

Para o gastroenterologista, a endoscopia, particularmente a ecoendoscopia (EUS), desempenha um papel indispensável. A EUS permite uma avaliação detalhada do parênquima pancreático, identificando achados sugestivos como o aumento hipoecoico difuso. Sua função mais crítica, no entanto, é a aquisição de tecido por punção ecoguiada, que é essencial para obter o diagnóstico histológico e, principalmente, para diferenciar a PAI de um carcinoma pancreático.

Nos pacientes ictéricos a CPRE também pode ser útil tratando as estenoses com a colocação de próteses biliares e identificando os padrões suspeitos da colangiopatia.

A complexidade do diagnóstico é um reflexo direto da natureza sistêmica e multifacetada desta doença.

Manifestações Clínicas

É fundamental reconhecer a DR-IgG4 como uma doença sistêmica. Embora o pâncreas e as vias biliares sejam os sítios mais comuns de manifestação digestiva, o envolvimento de outros órgãos é frequente e deve ser ativamente investigado em todos os pacientes com suspeita diagnóstica, pois isso reforça o diagnóstico e impacta o manejo terapêutico.

Pâncreas (Pancreatite Autoimune Tipo 1)

O prognóstico e os desfechos a longo prazo da PAI tipo 1 são marcados por uma excelente resposta inicial ao tratamento e a cronicidade da condição.

• Resposta ao Tratamento: A PAI tipo 1 tipicamente apresenta uma resposta excelente e rápida à terapia inicial com glicocorticoides.

• Taxa de Recidiva: Apesar da boa resposta inicial, as taxas de recidiva da doença são altas, variando de 7% a 55% nos estudos europeus, o que frequentemente exige terapia de manutenção.

• Sequelas a Longo Prazo: Com o tempo, é comum o desenvolvimento de insuficiência pancreática exócrina e endócrina, o que demanda um acompanhamento vitalício para manejo nutricional e controle glicêmico.

Fígado e Vias Biliares (Colangite Relacionada ao IgG4)

A Colangiopatia Relacionada ao IgG4 (IRC) é a manifestação hepatobiliar mais comum da doença, frequentemente associada à PAI tipo 1, mas podendo ocorrer de forma isolada.

• Apresentação Clínica: Os pacientes geralmente se apresentam com icterícia (tipicamente indolor), prurido e desconforto abdominal.

• Perfil Bioquímico: O padrão laboratorial é colestático, com elevação de fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubinas. É importante notar que o CA 19-9 pode estar acentuadamente elevado. Essa elevação, combinada com estenoses biliares na imagem, é um dos principais fatores que mimetizam o colangiocarcinoma, tornando a diferenciação histológica imperativa.

• Achados Colangiográficos: A classificação de Nakazawa, baseada em achados de colangiografia, descreve quatro padrões de estenoses biliares. O Tipo 1 (estenose do colédoco distal) é o mais comum, ocorrendo em 64% dos casos.

Envolvimento Sistêmico

A DR-IgG4 é, por definição, uma condição sistêmica, com o envolvimento de múltiplos órgãos ocorrendo em até 75% dos pacientes. A investigação de outras manifestações é mandatória. Além do trato pancreato-hepatobiliar, os órgãos mais frequentemente acometidos incluem:

• Glândulas salivares e lacrimais (Doença de Mikulicz)

• Retroperitônio (Fibrose retroperitoneal)

• Rins (Nefrite túbulo-intersticial)

• Pulmões

• Aorta (Aortite)

Esta ampla gama de apresentações clínicas converge para o principal desafio diagnóstico: a distinção entre esta doença inflamatória e o câncer.

O Dilema Diagnóstico: DR-IgG4 vs. Câncer

A diferenciação entre DR-IgG4 e malignidades — como o câncer de pâncreas, o colangiocarcinoma ou o linfoma — é um dos maiores e mais críticos desafios na gastroenterologia. Um diagnóstico preciso é de importância estratégica fundamental: ele evita cirurgias de grande porte desnecessárias em pacientes com uma doença benigna e tratável e, inversamente, previne o atraso no início de um tratamento oncológico em pacientes com câncer.

• Clínica e Laboratório: Os sintomas são frequentemente sobreponíveis. Perda de peso, icterícia e dor abdominal são comuns a ambas as condições. Não existe um exame de sangue específico que possa, de forma isolada, diferenciar confiavelmente as duas doenças.

• Radiologia: Embora alguns achados combinados em TC e RM possam auxiliar, a diferenciação radiológica de uma massa focal de PAI de um adenocarcinoma pancreático permanece extremamente desafiadora.

• Histologia em Biópsias: Em amostras pequenas obtidas por biópsia, a diferenciação é particularmente difícil. O risco de erro amostral é significativo, e a presença de inflamação inespecífica com células IgG4 positivas pode ocorrer tanto na DR-IgG4 quanto em tecidos peritumorais de malignidades.

Na prática clínica, diante da impossibilidade de excluir malignidade com segurança, um pequeno número de ressecções pancreáticas por suspeita de câncer acaba sendo inevitável.

Tratamento Sistêmico

Os objetivos do tratamento da DR-IgG4 são claros: suprimir a atividade inflamatória, retardar a progressão da fibrose e prevenir complicações e a falência de órgãos a longo prazo.

Terapia de Indução de Remissão

 Indicações: A decisão de iniciar o tratamento deve ponderar a presença de sintomas e o risco de dano orgânico irreversível. A terapia é indicada para pacientes sintomáticos (com dor, icterícia obstrutiva) e para assintomáticos que apresentam risco de desenvolver falência orgânica devido ao processo fibroinflamatório.

• Droga de Escolha: Os glicocorticoides são a pedra angular da terapia de indução.

• Esquema Posológico: O tratamento deve ser iniciado com prednisona oral em uma dose baseada no peso, de 0,6-0,8 mg/kg/dia (tipicamente 30-40 mg/dia), mantida por um mês para induzir a remissão.

• Avaliação da Resposta: A resposta ao tratamento deve ser reavaliada em 2 a 4 semanas, utilizando marcadores clínicos (melhora dos sintomas), bioquímicos (queda de bilirrubinas e enzimas hepáticas) e morfológicos (melhora nos exames de imagem).

• Desmame: Após a indução, a dose de corticoide deve ser reduzida gradualmente ao longo de 3 a 6 meses.

Manejo da Recidiva e Terapia de Manutenção

A alta taxa de recidiva exige uma estratégia clara para o manejo a longo prazo, especialmente em pacientes que apresentam retorno da atividade da doença durante ou após o desmame dos corticoides.

• Quando Considerar: A terapia de manutenção ou de segunda linha deve ser considerada se não houver melhora, se a doença recidivar durante os primeiros 3 meses de tratamento, ou em pacientes com alto risco de recidiva (ex: doença multiorgânica).

• Opções de Segunda Linha: Vários agentes imunossupressores podem ser utilizados como poupadores de corticoides ou para tratar recidivas:

    ◦ Rituximabe: Este anticorpo monoclonal anti-CD20 deve ser considerado em pacientes resistentes ou intolerantes aos glicocorticoides, ou naqueles que falharam com outros imunossupressores.

    ◦ Outros Imunossupressores: Agentes como as tiopurinas (azatioprina), micofenolato de mofetila e metotrexato são opções válidas como terapia poupadora de corticoides para manter a remissão.

Conclusão

Pense de Forma Sistêmica: Lembre-se sempre que a DR-IgG4 é uma doença multiorgânica. A presença de uma manifestação (ex: PAI) deve levar à busca ativa por envolvimento em outros órgãos.

• Diagnóstico é difícil: Nenhum teste isolado confirma o diagnóstico. A certeza diagnóstica vem da combinação criteriosa de dados clínicos, laboratoriais, de imagem e histológicos.

• A EUS com Biópsia é fundamental: A ecoendoscopia com punção por agulha é a ferramenta mais poderosa para diferenciar a PAI tipo 1 focal do câncer de pâncreas, uma etapa indispensável no diagnóstico.

• Resposta Rápida aos Corticoides: Uma resposta clínica e laboratorial dramática à corticoterapia em 2-4 semanas é uma característica marcante da doença e apoia fortemente o diagnóstico.

• Vigie o Risco de Malignidade: A DR-IgG4 pode estar associada a um risco aumentado de desenvolvimento de câncer. A vigilância é recomendada para todos os pacientes.

Referências

1. Löhr JM, Beuers U, Vujasinovic M, Alvaro D, Frøkjær JB, Buttgereit F, Capurso G, Culver EL, de-Madaria E, Della-Torre E, Detlefsen S, Dominguez-Muñoz E, Czubkowski P, Ewald N, Frulloni L, Gubergrits N, Duman DG, Hackert T, Iglesias-Garcia J, Kartalis N, Laghi A, Lammert F, Lindgren F, Okhlobystin A, Oracz G, Parniczky A, Mucelli RMP, Rebours V, Rosendahl J, Schleinitz N, Schneider A, van Bommel EF, Verbeke CS, Vullierme MP, Witt H; UEG guideline working group. European Guideline on IgG4-related digestive disease – UEG and SGF evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2020 Jul;8(6):637-666. doi: 10.1177/2050640620934911. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32552502; PMCID: PMC7437085.

Como citar este artigo

Orso IRB. Doença Digestiva Relacionada ao IgG4: do diagnóstico ao tratamento. Endoscopia Terapêutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/doenca-digestiva-relacionada-ao-igg4-do-diagnostico-ao-tratamento/

Você já recebeu um laudo de enteroscopia por cápsula endoscópica? Sabe dizer as limitações que podem ocorrer em sua interpretação e os motivos? Hoje, vamos te ajudar a entender alguns pontos que o ajudarão a determinar sua conduta frente ao seu paciente.

A enteroscopia por cápsula endoscópica trouxe avanços significativos para a investigação do trato gastrointestinal e está cada vez mais disponível ao médico. Entretanto, sua leitura ainda enfrenta obstáculos importantes, destacando-se entre eles a velocidade de trânsito e percurso variáveis da cápsula e a interpretação subjetiva dos achados.

Em artigo anterior (Elaboração do laudo no exame de cápsula endoscópica do intestino delgado) falamos sobre a confecção do laudo deste exame. Agora, falaremos sobre alguns pontos importantes que tanto quem produz o laudo quanto que o recebe devem entender pois, principalmente para estes, pode haver confusão sobre como interpretá-lo.

Este é um exame que apresenta algumas limitações técnicas:

• Campo de visão restrito: a câmera captura apenas uma parte da mucosa, podendo deixar áreas sem registro;
• Velocidade de trânsito e percurso variáveis: em alguns segmentos, a cápsula pode avançar rapidamente, reduzindo a quantidade de imagens disponíveis. Trânsito intestinal rápido (exame curto) reduz amostragem da mucosa fotografada.
• Qualidade da imagem: presença de resíduos alimentares, bolhas e outros corpos estranhos podem comprometer a nitidez.
• Interpretação subjetiva: a leitura depende da experiência do examinador. Lesões discretas, como pequenas erosões ou angiodisplasias, podem passar despercebidas. Não há padronização universal para a descrição de achados e limpeza intestinal, o que pode gerar variabilidade diagnóstica entre diferentes profissionais.

A velocidade de trânsito variável ocorre porque o movimento da cápsula depende do peristaltismo natural do intestino. Em alguns segmentos, a cápsula pode avançar rapidamente, deixando lacunas na avaliação da mucosa e mesmo no intervalo entre uma foto e outra, a cápsula pode passar por uma lesão sem registrá-la (Figura 1; Situação 1).

Em outros momentos, pode permanecer por longos períodos em uma mesma região, gerando excesso de imagens redundantes. A Figura 2 exemplifica um percurso (linha azul) aleatório que a cápsula pode fazer nos segmentos intestinais. Essa irregularidade compromete a uniformidade da documentação e aumenta o risco de que pequenas lesões passem despercebidas ou de se aumentar o número de lesões realmente existentes. Por meio da Figura 2 observam-se alguns pontos:

• uma lesão pode ser registrada várias vezes, o que pode levar a interpretação de haver mais lesões;
• a cápsula não percorre o intestino somente em uma direção: ela “vai e volta”;
• a cápsula pode permanecer em um segmento muito tempo, pois não tem direção nem velocidade uniformes.

Como a cápsula não apresenta velocidade uniforme nem direção única, pode ocorrer, por exemplo, que em um exame em que a cápsula percorreu o intestino delgado em 06 horas, ela ter ficado em duodeno e jejuno por 05 horas, o que levaria a dificuldades em localizar exatamente as alterações encontradas. Para auxiliar possível abordagem terapêutica posterior, orienta-se que se divida o tempo total para percorrer todo o intestino (no exemplo, as 06 horas) em três terços iguais (proximal, médio e distal), o que é feito automaticamente pelo software, e apontemos os achados nestes terços.

Já a interpretação subjetiva está relacionada ao papel central do médico na análise das imagens. Como o exame produz milhares de fotografias, a identificação de alterações sutis — como erosões discretas, pequenas úlceras ou angiodisplasias — depende da experiência e atenção do examinador. Resíduos podem simular ou ocultar alterações e a ausência de padronização universal para descrever os achados contribui para a variabilidade diagnóstica entre diferentes profissionais. Assim, o resultado pode variar conforme o olhar clínico de quem interpreta (examinador dependente), o que reforça a necessidade de treinamento especializado e, cada vez mais, do apoio de softwares de inteligência artificial para reduzir vieses humanos.

O conhecimento destas particularidades é importante tanto por quem produz o laudo quanto por quem o interpreta pois, considerando o que foi discutido, verifica-se que a cápsula ajuda mais em dizer se tem ou não alguma alteração do que determinar o seu local e quantificá-las, e que uma mesma imagem pode gerar discordância interobservadores.

Com o conhecimento destes detalhes, espero que ter ajudado os prescritores como melhor interpretar um laudo deste exame.

Referências

1. How to read wireless capsule endoscopic images: tips of the trade. Lewis, Blair S. Gastrointestinal Endoscopy Clinics, Volume 14, Issue 1, 11 – 16
2. Rondonotti E, Spada C, Adler S, May A, Despott EJ, Koulaouzidis A, Panter S, Domagk D, Fernandez-Urien I, Rahmi G, Riccioni ME, van Hooft JE, Hassan C, Pennazio M. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 2018 Apr;50(4):423-446. doi: 10.1055/a-0576-0566. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29539652.
3. Pennazio M, Rondonotti E, Koulaouzidis A. Small Bowel Capsule Endoscopy: Normal Findings and Normal Variants of the Small Bowel. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2017 Jan;27(1):29-50. doi: 10.1016/j.giec.2016.08.003. PMID: 27908517.

Como citar este artigo

Brito HP. Você sabe interpretar um laudo de cápsula endoscópica? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-sabe-interpretar-um-laudo-de-capsula-endoscopica/

Durante exame de ecoendoscopia, a imagem a seguir foi identificada na adrenal esquerda:

Diante deste achado incidental, qual seria a sua conduta?

1. Discussão multidisciplinar
2. Punção ecoguiada com FNA
3. Punção ecoguiada com FNB

Afinal o que é um incidentaloma adrenal?

Os tumores adrenais — também chamados de incidentalomas adrenais quando encontrados incidentalmente — são achados cada vez mais frequentes nos exames de imagem realizados por outros motivos.

Um incidentaloma adrenal é uma massa ≥1 cm detectada incidentalmente em exames de imagem sem suspeita clínica de doença adrenal. A prevalência estimada é de cerca de 2% na população geral, podendo ultrapassar 10% acima dos 80 anos.

A glândula adrenal também é um sítio comum de metástases — especialmente de tumores de pulmão, mama, rim, melanoma e trato gastrointestinal — sendo o quarto local mais frequente de disseminação metastática. Em pacientes com câncer extra-adrenal, até 75% das massas adrenais representam metástases.

A distinção entre lesões benignas e malignas é essencial, pois define a conduta: acompanhamento, cirurgia ou quimioterapia.

Avaliação inicial e triagem hormonal

Mesmo tumores funcionais podem ser clinicamente silenciosos. Assim, todo incidentaloma deve ser avaliado bioquimicamente para descartar:

• Feocromocitoma: dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias;
• Hiperprodução de cortisol: teste de supressão com dexametasona (1 mg);
• Hiperaldosteronismo primário: em pacientes hipertensos.

A exclusão de feocromocitoma é recomendada antes de qualquer biópsia da adrenal, para prevenir a precipitação de uma possível crise hipertensiva.

Diagnóstico por imagem

A tomografia computadorizada (TC) sem contraste é o exame de primeira linha.

• Lesões benignas: homogêneas, <4 cm e com atenuação ≤10 unidades Hounsfield (UH), são consideradas adenomas e não necessitam de acompanhamento adicional.
• Lesões suspeitas: tamanho >4 cm, heterogeneidade, UH >10, margens irregulares ou áreas de necrose e calcificação indicam maior risco de carcinoma adrenocortical (CAC).

O risco de CAC é <2% em lesões <4 cm, 6% entre 4–6 cm e ≥25% em massas ≥6 cm.

Quando a TC é inconclusiva, podem ser utilizados ressonância magnética (RM) ou tomografia por emissão de positrões (PET) com 18F-fluor-2-desoxi-D-glicose (FDG) para caracterização adicional.

Punção ecoguiada da adrenal

A biópsia da adrenal raramente é necessária, mas pode ser decisiva em casos com histórico de malignidade extra-adrenal ou quando o diagnóstico influencia diretamente o tratamento.

A punção aspirativa/biópsia ecoguiada (EUS-FNA/FNB), vem ganhando destaque pela segurança e precisão.

Vantagens da EUS-FNA/FNB:

• Segurança: taxas de complicações próximas a 0%, comparadas a até 4% na via percutânea.
• Alta acurácia: sensibilidade de 86%–100% e especificidade de 97%–100% para metástases.
• Acesso anatômico favorável: a adrenal esquerda é facilmente acessível pela parede gástrica posterior, sem estruturas críticas interpostas.
• Impacto clínico: a confirmação de metástase pode evitar cirurgias desnecessárias e direcionar o tratamento sistêmico.

A biópsia é recomendada se três critérios forem preenchidos:

1. Exame de imagem (TC) duvidoso para lesão benigna
2. O resultado histológico pode alterar o manejo clínico
3. Feocromocitoma excluído

Em pacientes oncológicos, o exame é útil para confirmar metástase isolada, avaliar resposta terapêutica ou redefinir estadiamento.

Conduta e tratamento

O tratamento deve ser individualizado conforme o tipo de lesão e o perfil hormonal.

• Lesões benignas e não funcionantes (<4 cm, ≤10 UH): geralmente não requerem intervenção nem seguimento prolongado.
• Lesões suspeitas ou malignas: indicam adrenalectomia laparoscópica. A decisão cirúrgica deve considerar tamanho, crescimento, características radiológicas e status funcional.
• Metástases adrenais confirmadas: podem ser tratadas com quimioterapia sistêmica ou cirurgia de ressecção em casos selecionados.

O manejo ideal é multidisciplinar, envolvendo endocrinologista, radiologista, cirurgião e endoscopista intervencionista.

Considerações finais

Os tumores adrenais exigem avaliação cuidadosa para evitar tanto cirurgias desnecessárias quanto atraso no diagnóstico de malignidades. A ecoendoscopia com FNA/FNB pode auxiliar no diagnóstico diferencial dos tumores adrenais. No entanto, só deve ser indicada após discusssão multidisciplinar e a suspeita de feocromociotoma deve ser excluído antes da punção.

Veja mais sobre outros temas: Como fazer uma punção ecoguiada transvascular? • Endoscopia Terapeutica

Referências

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2. Martin-Cardona A, Fernandez-Esparrach G, Subtil JC, et al. EUS-guided tissue acquisition in the study of the adrenal glands: Results of a nationwide multicenter study. PLoS One. 2019;14(6):e0216658. Published 2019 Jun 6. doi:10.1371/journal.pone.0216658
3. Sherlock M, Scarsbrook A, Abbas A, et al. Adrenal Incidentaloma. Endocr Rev. 2020;41(6):775-820. doi:10.1210/endrev/bnaa008
4. Kebebew E. Adrenal Incidentaloma. N Engl J Med. 2021;384(16):1542-1551. doi:10.1056/NEJMcp2031112
5. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1-G42. doi:10.1093/ejendo/lvad066
6. Zhang CD, Erickson D, Levy MJ, et al. ENDOSCOPIC ULTRASOUND-GUIDED FINE-NEEDLE ASPIRATION IN THE DIAGNOSIS OF ADRENAL METASTASIS IN A HIGH-RISK POPULATION. Endocr Pract. 2017;23(12):1402-1407. doi:10.4158/EP-2017-0022
7. Carasel A, Calissendorff J, Juhlin CC, Falhammar H. Cytological Assessment of Adrenal Tumours: Insights From 22-Years Single Centre Experience. Clin Endocrinol (Oxf). 2025;103(2):157-166. doi:10.1111/cen.15254
8. Eloubeidi MA, Black KR, Tamhane A, Eltoum IA, Bryant A, Cerfolio RJ. A large single-center experience of EUS-guided FNA of the left and right adrenal glands: diagnostic utility and impact on patient management. Gastrointest Endosc. 2010;71(4):745-753. doi:10.1016/j.gie.2009.10.022
9. Martinez M, LeBlanc J, Al-Haddad M, Sherman S, DeWitt J. Role of endoscopic ultrasound fine-needle aspiration evaluating adrenal gland enlargement or mass. World J Nephrol. 2014;3(3):92-100. doi:10.5527/wjn.v3.i3.92
10. Novotny AG, Reynolds JP, Shah AA, et al. Fine-needle aspiration of adrenal lesions: A 20-year single institution experience with comparison of percutaneous and endoscopic ultrasound guided approaches. Diagn Cytopathol. 2019;47(10):986-992. doi:10.1002/dc.24261

Como citar este artigo

Mendieta PJO. Tumores Adrenais: Diagnóstico, Conduta e o Papel da Punção Ecoguiada. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tumores-adrenais-diagnostico-conduta-e-o-papel-da-puncao-ecoguiada/

Introdução

A neoplasia da vesícula biliar é geralmente diagnosticada tardiamente devido à ausência de sintomas específicos. A ecoendoscopia tem papel central na caracterização morfológica, avaliação da invasão parietal e hepática, pesquisa de linfonodos regionais e possibilidade de diagnóstico anatomopatológico por punção ecoguiada.
A proximidade anatômica, traz vantagem à ecoendoscopia em relação a ultrassonografia transabdominal e a tomografia na avaliação local detalhada.

Formas de Apresentação

As neoplasias vesiculares podem se manifestar sob duas principais formas morfológicas:

Forma Polipoide

• Lesão focal intraluminal, geralmente sólida, séssil ou com base ampla.
• Pode surgir sobre pólipo adenomatoso ou displásico (adenocarcinoma in situ).
• No EUS, os padrões suspeitos de malignidade incluem:

  • Tamanho >10 mm.
  • Margens irregulares e heterogeneidade interna.
  • Aumento da vascularização ao Doppler.
  • Perda do padrão de camadas da parede adjacente.

Obs: Pólipos <6 mm, múltiplos e hiperecogênicos costumam representar pólipos de comportamento benigno

Forma Infiltrativa (Espessamento da Parede)

• O tumor se apresenta como espessamento focal assimétrico, irregular e heterogêneo da parede da vesícula.
• Pode ser diagnóstico diferencial com patologias benignas como colecistite xantogranulomatosa ou adenomiomatose, mas o EUS ajuda pela visualização das camadas da parede:

  • Preservação das camadas → processo inflamatório benigno.
  • Desorganização ou perda das camadas → invasão neoplásica.

• A invasão hepática é sugerida por apagamento da interface hiperecogênica entre a vesícula e o fígado.

Estadiamento por EUS

	Características	Correlação Estadio	Acurácia
Tipo A	Pediculado; camada adjacente preservada	Tis	100%
Tipo B	Séssil / base larga; hiperecoica externa preservada	T1	76%
Tipo C	Séssil; hiperecoica estreitada	T2	85%
Tipo D	Séssil; hiperecoica desorganizada	T3-4	93%

Sadamoto e colaboradores propuseram uma classificação que correlaciona os achados na ecoendoscopia com o estadio oncológico, apresentando boa acurácia nas lesões precoces e avançadas, representadas pelos tipos A e D.

Punção Ecoguiada

• Permite diagnóstico diferencial entre neoplasia de vesícula e patologias benignas
• Direcionamento de terapia guiada por marcadores genômicos
• Avaliação de linfonodos acometidos / metastases hepáticas

  • Puncionar primeiramente estas lesões e na sequência o tumor primário

• Contraindicações relativas: tumores claramente ressecáveis, devido ao risco (ainda que baixo) de disseminação peritoneal.
• Evitar transfixar a luz da vesícula pelo risco de colecistite

Contraste Harmônico

• Carcinomas: realce heterogêneo e irregular, com washout precoce.
• Pólipos benignos: realce homogêneo e sustentado.
• Aumenta a acurácia na distinção entre adenoma e carcinoma precoce, e na definição dos limites tumorais para planejamento cirúrgico.

Inteligência artificial

O uso de inteligência artificial e deep learning aplicados às imagens de EUS tem mostrado desempenho promissor para:

• Diferenciar pólipos benignos e malignos
• Detectar invasão da parede,
• Estimar o estadiamento T com acurácia superior a 90% em estudos recentes

Conclusão

A ecoendoscopia representa ferramenta precisa para avaliação detalhada das neoplasias de vesícula biliar, permitindo a caracterização morfológica, vascular, estadiamento loco-regional e amostragem tecidual guiada, desempenhando papel essencial na definição da conduta.

Referências

1. Szpakowski JL, Tucker LY. Outcomes of Gallbladder Polyps and Their Association With Gallbladder Cancer in a 20-Year Cohort. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e205143
2. Sadamoto et. al. Preoperative diagnosis and staging of gallbladder carcinoma by EUS. Gastrointest Endosc. 2003 Oct;58(4):536-41.
3. Takahashi et. al. Recent Advances in Endoscopic Ultrasound for Gallbladder Disease Diagnosis.
   Diagnostics (Basel). 2024 Feb 8;14(4):374
4. Obaid et al. Detection of Gallbladder Disease Types Using Deep Learning: An Informative Medical Method. Diagnostics (Basel). 2023 May 15;13(10):1744.

Como citar este artigo

Logiudice FP. Ecoendoscopia na avaliação das neoplasias da vesícula biliar Endoscopia Terapeutica 2025, Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/ecoendoscopia-na-avaliacao-das-neoplasias-da-vesicula-biliar/