Nesse artigo, darei continuidade às dicas e truques da dissecção submucosa endoscópica – ESD (clique aqui para saber mais sobre o artigo prévio de ESD gástrica) e abordarei informações necessárias sobre a técnica de ESD de cólon.

1. Acesse a lesão sem formar loops

Esse é um dos passos principais. O aparelho retificado responde aos comandos, enquanto a formação de loop leva a movimentos paradoxais, dificultando muito a ESD. Se você estiver tendo dificuldade de ver a lesão porque o aparelho está instável, é muito provável que a ESD não seja bem-sucedida. Então, não tenha medo de perder tempo retificando o aparelho para encontrar a melhor posição! 

OBS: Considere usar o gastroscópio para lesões no reto e cólon esquerdo e o colonoscópio pediátrico para as lesões no cólon direito. Avalie também se a lesão é acessível com o aparelho em retrovisão, pois pode ser que seja necessário usar essa estratégia. 

2. Posicione a lesão na direção do canal de trabalho

O canal de trabalho da maioria dos colonoscópios fica às 6-7hs. Posicionando a lesão nessa mesma posição, o knife fica paralelo à mucosa e a lente do aparelho permite visualizar todo o lúmen intestinal. Se a lesão está localizada às 12hs, por exemplo, o knife fica apontado para a camada muscular (aumentando o risco de perfuração) e o campo de visão é limitado (FIGURA 1). 

3. Não insufle muito!

Quando trabalhamos sob baixa insuflação, o aparelho fica mais estável, pois pode se apoiar na parede do cólon (FIGURA 2). Além disso, a submucosa fica mais espessa, diminuindo o risco de perfuração (FIGURA 3).

Lesões que estão em localizações difíceis, como em angulações, quando aspiramos o lúmen, estas tendem a se aproximar do aparelho, facilitando a dissecção (FIGURA 4).

4. Não deixe as partes mais difíceis para o final.

Na ESD, vale a máxima: o que é difícil agora pode se tornar impossível depois. Portanto, comece a incisão nas partes mais complicadas, principalmente em localizações desafiadoras como próximas ao canal anal ou válvula ileocecal. Caso contrário, a abordagem fica muito mais difícil no final.

É de extrema importância também verificar a posição da lesão considerando o lado da gravidade. Geralmente, as partes que estão a favor da gravidade são as mais difíceis; então tentar manter a lesão no lado contralateral ajuda na dissecção. Esteja preparado (se o paciente estiver intubado, prepare o anestesista também!) para mudar o decúbito sempre que necessário!

5. Injete no plano certo

Dois erros frequentes são injetar muito superficial ou muito profundo. As camadas superficiais (mucosa e muscular da mucosa) possuem pouco tecido elástico e muitos vasos. Dessa forma, a tensão gerada pela injeção superficial causa um hematoma que tende a persistir durante todo o procedimento. O problema desse hematoma é que ele também prejudica a identificação das margens da lesão e do plano submucoso. Caso você veja que começou a formar um hematoma, pare imediatamente a injeção e puncione outro lugar. Se já foi formado, tente atingir a submucosa profunda dissecando por debaixo dele, para que o sangue não atrapalhe a visão endoscópica.

Ao contrário, quando a injeção é muito profunda, através da muscular, o líquido pode ir para cavidade peritoneal ou para a subserosa, formando uma bolha não tão proeminente e difícil de reconhecer. Isso não é incomum de acontecer no cólon, principalmente nos locais onde as paredes são mais finas, como no cólon direito. Suspeitar que a injeção está muito profunda quando estiver injetando e não houver elevação ou escape do líquido para fora. Como a submucosa não é elevada, isso prejudica a dissecção e aumenta o risco de perfuração. Nesse caso também, assim que você perceber que a injeção foi inadequada, recue a agulha para achar o plano correto ou a remova e injete em outro ponto.

Se a injeção inicial não correr bem e você fizer isso repetidas vezes, as condições pioram. Outro erro é injetar diversas vezes em pontos diferentes, pois isso pode aumentar a chance de sangramento, além de permitir o extravasamento da solução.

O local de injeção também é muito importante! Ao contrário da mucosectomia, quando o objetivo é elevar somente a lesão, na ESD o objetivo é obter um plano de dissecção para entrar embaixo da lesão, então a injeção não deve ser feita muito próxima à lesão (geralmente, a injeção deve ser feita a uma distância média de 1cm da lesão, para que a bolha máxima – onde será feita a incisão- fique a uma distância de 0,5cm da lesão). Lembrar que o local onde puncionamos com a agulha não é onde a bolha fica mais alta! (FIGURA 6).

OBS: Se a lesão estiver numa prega ou for grande e séssil, injete mais longe ainda (+1,5cm) para facilitar o posicionamento do endoscópio por debaixo da lesão e evitar que a muscular fique perpendicular ao plano de dissecção.

6. Faça uma incisão adequada no começo!

A incisão da mucosa é provavelmente o passo mais importante da ESD porque além de permitir que a ressecção seja feita com margens, permite também o acesso à submucosa.

A incisão deve ser iniciada em um ponto distante da lesão e com o instrumento perpendicular à mucosa, usando a corrente Endocut (FIGURA 7).

7. Disseque num plano adequado e mantenha a camada muscular sempre à vista

Geralmente, os vasos se ramificam perto da mucosa. Uma dissecção superficial pode danificar a lesão, enquanto a dissecção profunda pode causar perfuração. Portanto, mantenha um plano de dissecção constante na submucosa, com a camada muscular sempre à vista (FIGURA 10).

8. Tenha uma estratégia em mente antes de começar o procedimento

Existem várias técnicas de ESD de cólon (convencional, túnel, pocket, etc). Escolha a mais adequada de acordo com as características da lesão e sua experiência!

Clique aqui para saber mais sobre uma das principais técnicas de ESD.

9. Não entre em pânico em caso de perfuração ou sangramento

Caso haja uma complicação durante a ESD, respire fundo e tente minimizar o dano. Lembre-se que a maioria das perfurações e sangramentos podem ser tratados de maneira eficaz com métodos endoscópicos!

Sangramentos são comuns, não sendo considerado uma complicação por si só. Se ocorrer durante a incisão ou a dissecção, continue cortando até expor melhor o vaso (geralmente mais umas duas pisadas no pedal), porque muitas vezes o sangramento ocorre nos vasos mais profundos ao plano de dissecção e não são facilmente visíveis. Uma dica útil é pressionar o local com o cap para obter uma hemostasia mecânica até que o local exato do sangramento seja visualizado. Tente primeiro hemostasiar com a ponta do knife (aplique a corrente nos dois lados do vaso, para só depois cortá-lo). Caso não haja sucesso, use Coagrasper ou Hot biopsy.

Nos casos de perfuração, o fechamento com clipe é o método ideal, principalmente para as perfurações pequenas (<10mm). Mantenha a calma e foque no primeiro clipe, que é o mais importante na hora de aproximar as extremidades. Algumas vezes, o clipe pode atrapalhar a continuidade da ESD, portanto, nos casos de microperfurações (<3mm), continue a dissecção e clipe somente no final. Para perfurações grandes (>10mm), tenha em mãos outros métodos de fechamento como endoloop, over-the-scope clips, suturas endoscópicas, clipes e fio.

OBS: O uso de CO2, considerado padrão para a ESD de cólon, diminui muito a morbidade e mortalidade relacionada às perfurações.

Referências

1. Lambin T, Rivory J, Wallenhorst T, Legros R, Monzy F, Jacques J, Pioche M. Endoscopic submucosal dissection: How to be more efficient? Endosc Int Open. 2021 Nov 12;9(11):E1720-E1730. doi: 10.1055/a-1554-3884. PMID: 34790536; PMCID: PMC8589544.
2. Yoshida N, Naito Y, Murakami T, Hirose R, Ogiso K, Inada Y, Abdul Rani R, Kishimoto M, Nakanishi M, Itoh Y. Tips for safety in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Ann Transl Med. 2017 Apr;5(8):185. doi: 10.21037/atm.2017.03.33. PMID: 28616400; PMCID: PMC5464937.
3. Keihanian T, Othman MO. Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection: An Update on Best Practice. Clin Exp Gastroenterol. 2021 Aug 3;14:317-330. doi: 10.2147/CEG.S249869. PMID: 34377006; PMCID: PMC8349195.
4. Klein A, Bourke MJ. Advanced polypectomy and resection techniques. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Apr;25(2):303-33. doi: 10.1016/j.giec.2014.11.005. Epub 2015 Feb 17. PMID: 25839688.
5. Gweon TG, Yang DH. Management of complications related to colorectal endoscopic submucosal dissection. Clin Endosc. 2023 Jul;56(4):423-432. doi: 10.5946/ce.2023.104. Epub 2023 Jul 27. PMID: 37501624; PMCID: PMC10393575.

Como citar este artigo

Nobre R. Endoscopia Terapeutica. ESD de Cólon – Dicas e Truques, 2024 Vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esd-de-colon-dicas-e-truques/

A técnica da dissecção submucosa endoscópica (ESD) é um técnica avançada que permite a ressecção com margem (R0) de lesões avançadas de cólon. Existem várias técnicas de ESD de cólon (convencional, túnel, pocket, etc) e o mais importante consiste em ter uma estratégia em mente antes de começar o procedimento de ressecção. Por isso, escolha a mais adequada de acordo com as características da lesão e sua experiência!

Dando continuidade às dicas e truques do ESD gástrica (clique aqui para visualizar o artigo prévio), irei abordar a técnica tradicional de ESD de cólon.

Basicamente, esses são os passos:

Etapa 1: Faça uma incisão inicial em U na parte anal para a confecção de um flap.

Etapa 2: Quando o flap dissecado estiver adequado, fazer a incisão na lateral que está a favor da gravidade.

Etapa 3: Faça a incisão do lado oral para conectar com a incisão esquerda.

Etapa 4: Disseque por debaixo do flap da esquerda para o lado oral.

Etapa 5: Abra o lado direito para completar a incisão.

Etapa 6: Complete a dissecção com a ajuda da gravidade.

No proximo artigo falarei mais dicas e truques para realizar ESD de cólon. São 9 dicas fundamentais para uma boa execução do procedimento. Se quiser conferir agora clique aqui: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esd-de-colon-dicas-e-truques/

Referências

1. Lambin T, Rivory J, Wallenhorst T, Legros R, Monzy F, Jacques J, Pioche M. Endoscopic submucosal dissection: How to be more efficient? Endosc Int Open. 2021 Nov 12;9(11):E1720-E1730. doi: 10.1055/a-1554-3884. PMID: 34790536; PMCID: PMC8589544.
2. Yoshida N, Naito Y, Murakami T, Hirose R, Ogiso K, Inada Y, Abdul Rani R, Kishimoto M, Nakanishi M, Itoh Y. Tips for safety in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Ann Transl Med. 2017 Apr;5(8):185. doi: 10.21037/atm.2017.03.33. PMID: 28616400; PMCID: PMC5464937.

Como citar este artigo

Nobre R. Técnica Convencional de ESD de cólon. Endoscopia Terapeutica, 2024 vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tecnica-convencional-de-esd-de-colon/

Ao avaliar uma lesão gástrica, o endoscopista se deparou com esse achado. Como ele é chamado e o que significa?

Muitos endoscopistas estão começando a realizar procedimentos avançados e a Dissecção endoscópica da submucosa (ESD) gástrica é um deles. No entanto, na literatura, o detalhamento das técnicas, dificuldades e estratégias são escassos. Nesse artigo, compilei alguns dados publicados assim como os aprendizados pessoais; para fornecer informações necessárias para quem está começando nesse desafiador mundo do terceiro espaço.

Trata-se de um guia, não de uma diretriz ou regra exata. As lesões podem estar localizadas em diferentes posições, assim como o tamanho e a presença de fibrose também interferem (e muito!) na estratégia de dissecção.

O que mais dificulta no tratamento das lesões gástricas é que o estômago não é um órgão tubular, nem oval. A gravidade tem grande importância quando vamos planejar a ESD e, no caso do estômago, a mudança de decúbito não altera muito (diferente do cólon e do reto). Portanto, entender os efeitos da gravidade é crucial para planejar os passos da dissecção.

 

No corpo, a gravidade se direciona para o fundo e cardia, quando o paciente está em decúbito lateral esquerdo. Portanto, nas lesões localizadas no corpo, geralmente a melhor estratégia é começar a dissecção na parte anal da lesão, com o aparelho em retrovisão. Dessa forma, o “flap” formado vai se direcionando para cima, a favor da gravidade, facilitando a dissecção.

No antro, a gravidade se direciona da grande para a pequena curvatura. Nessa localização, geralmente a melhor estratégia é começar a dissecção de oral para anal, com o aparelho em visão frontal; porque dessa forma a gravidade vai tracionando naturalmente o “flap”.

Também podemos prever a dificuldade da ESD baseado na direção da gravidade (onde está acumulado o líquido).

Lesões localizadas na posição oposta da gravidade quase sempre são mais fáceis. Isso porque o “flap” espontaneamente vai sendo tracionado a favor da gravidade, tornando a dissecção mais fácil.

Nas lesões localizadas nos lados laterais à gravidade, de maneira geral, a melhor abordagem é iniciar primeiro a incisão e a dissecção no lado a favor da gravidade, porque dessa forma podemos usar a tensão da mucosa para abrir a linha de incisão. Depois disso, fazer a incisão do lado contra a gravidade e terminar a dissecção, usando a gravidade para tracionar o “flap” e facilitar o término do procedimento.

Caso iniciássemos a incisão e dissecção pelo lado contra a gravidade, no começo ia parecer fácil, mas aí a lesão iria cair a favor da gravidade e tornaria muito mais difícil a incisão desse lado.

Quando a lesão está localizada a favor da gravidade, o procedimento, por si só, já fica muito complicado. Nessa situação, o uso da técnica de tração é muito útil.

Para usar a técnica da tração, faça os seguintes passos:

1. Remova o aparelho e insira o clipe

2. Faça um nó (de preferência duplo) com um fio (pode ser fio dental ou fio cirúrgico)

3. Aperte o nó (deixe-o dentro das pás do clipe para não ter o risco de cortar quando fechar) e corte a ponta distal do fio.

4. Feche o clipe com cuidado e puxe o clipador para dentro do canal de trabalho

5. Introduza o aparelho de novo, abra o clipador e clipe onde irá fazer a tração

Outra dica importante é a direção dos movimentos conforme o tipo de acessório você está utilizando. 

Se for usar as “facas” com ponta ou “needle-knife” (p.ex Flush Knife, Dual Knife, Gold Knife), a incisão deve ser, preferencialmente, de distal para proximal e a dissecção do centro para a periferia.

Com as facas com a ponta isolada (IT-Knife), a incisão é usualmente feita de distal para proximal e a dissecção das laterais para o centro.

P.S: Por via de regra quando fazemos ESD, temos que começar pelo lado mais difícil porque se começarmos pelo lado mais fácil, o lado mais difícil fica muito mais difícil (às vezes, impossível)!

Conclusões

Para começar a fazer ESD, precisamos ter em mente a melhor estratégia para cada lesão. No estômago, a estratégia é baseada principalmente pela localização anatômica e direção da gravidade. É importante também reconhecer os acessórios e como utiliza-los.

Leitura complementar

Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD): dicas para iniciar e aprimorar a técnica

Estudo comparativo (RCT) entre realização de ESD para remoção de neoplasia gástrica precoce através de método convencional e ESD com auxílio de método de tração

Agradecimentos

Gostaria de agradecer ao Dr Noriya Uedo, do Osaka International Cancer Institute, pela imensa habilidade em ensinar e transmitir o conhecimento, idealização das ilustrações, incontáveis demonstrações na prática e disposição em sanar minhas dúvidas. 

Agradecimento também ao colega Airto Lanas, do Hospital 12 do Octubre – Madri-Espanha, pela idealização do tema, contínuas e demoradas trocas de experiências, belíssimos desenhos e, claro, pela amizade durante o estágio no Japão.

Como citar este artigo

Nobre R e Lanas A. ESD gástrica – dicas e truques, Endoscopia Terapêutica; 2023, Vol 2. Dísponivel em:
endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esd-gastrica-dicas-e-truques/

Paciente feminina, 54 anos, com sintomas dispépticos. 

Realizou EDA, que revelou estômago com mucosa normal e H.pylori negativo.

No fundo gástrico, identificado pólipo séssil avermelhado com as características abaixo:

O H pylori

O Helicobacter pylori é uma bactéria gram-negativa que induz reações celulares e químicas no estômago, sendo considerada carcinógeno humano. Seu diagnóstico e tratamento têm importante papel na prevenção de doenças associadas, como câncer gástrico, úlceras, linfoma MALT e pólipos hiperplásicos. (Para saber mais sobre H. PYLORI, acesse esse post 1 e esse post 2)

Sabemos que existem vários testes diagnósticos, desde não invasivos (sorologia, teste respiratório e antígeno fecal) até os invasivos (urease, cultura e histologia). Os métodos não invasivos possuem alta acurácia, porém não avaliam as alterações da mucosa gástrica. Para saber mais sobre os testes diagnósticos acesse esse post.

Devido ao caráter focal da colonização bacteriana, a acurácia dos métodos invasivos, por sua vez, depende do local, número e tamanho das biópsias. Estas, quando mal direcionadas, podem resultar em falsos-negativos.  Dessa forma, é importante avaliarmos os preditores endoscópicos da presença ou ausência do H. pylori a fim de direcionar biópsias para áreas de maior probabilidade de infecção, assim como até evitá-las quando o valor preditivo positivo for alto.

Estudos demonstraram que, apesar de não serem patognomônicos, alguns achados endoscópicos estão associados à presença do H. pylori. Recentemente, novas tecnologias de cromoscopia e magnificação permitiram a análise da microestrutura da mucosa gástrica e, consequentemente, maior acurácia na determinação do status de infecção (ausência, infecção ativa e pós-erradicação).

O objetivo deste artigo é auxiliar os endoscopistas na avaliação dos achados endoscópicos relacionados ao H. pylori tanto à luz branca, quanto à cromoscopia e magnificação.

Então vamos lá!

2. Achados do estômago não infectado

2.1 À luz branca

O estômago normal apresenta coloração rósea-avermelhada e brilhante e o pregueado mucoso está presente de maneira uniforme. O muco deve ser hialino e frequentemente formando pequeno lago.  No corpo e fundo, as pregas estão mais concentradas na grande curvatura, em forma de tenda e que tendem a desaparecer com a insuflação. Já o antro é plano, com tonalidade clara.

2.2 À cromoscopia e magnificação

Para entendermos as alterações visualizadas na magnificação endoscópica, precisamos primeiro saber a histomorfologia da mucosa normal do estômago.

Para saber mais sobre a histologia normal do estômago Clique aqui

Resumidamente, a mucosa do corpo gástrico é composta por orifício críptico (OC), epitélio marginal da cripta (MCE), rede de capilar subepitelial (SECN), vasos coletores e espaços intervenientes (entre as criptas), conforme esquema a seguir:

No estômago não infectado pelo H. pylori, a rede capilar subepitelial está presente, de forma regular em todo o corpo, denominada de RAC (regular arrangement of collecting venules). O valor preditivo-negativo deste achado é maior que 90%, o que significa que sua presença na pequena curvatura de corpo distal e incisura está fortemente associada à condição de não infecção pelo H. pylori.

Podemos observar, também, que tanto o orifício da cripta quanto o epitélio marginal são ovais, regulares e simétricos. A rede capilar subepitelial (SECN) é regular e fina, em formato de favo de mel.

3. Achados do estômago infectado

3.1- À luz branca

À luz branca, os achados endoscópicos mais associados à infecção pelo H. pylori são: hiperemia difusa, enantema petequial (“salpicado”) de fundo e corpo proximal, pregas espessadas e tortuosas, edema da mucosa, exsudato fibrinoso no corpo e nodularidade antral. Com a persistência da infecção, ocorre diminuição das pregas e os vasos submucosos ficam mais visíveis, achados da gastrite atrófica.

Em estudo prospectivo multicêntrico, a sensibilidade e especificidade dos achados endoscópicos descritos acima foram de 94,3% e 62,8% (KATO,2013). A hiperemia difusa foi considerado característica mais confiável pelos endoscopistas experientes.

Sabemos que essa infecção se inicia no antro e progride para o corpo. Todavia, no antro, a acurácia diagnóstica é menor, pois os vasos estão localizados mais profundamente, prejudicando sua visualização. Portanto, devemos primeiro avaliar a presença ou ausência da hiperemia no corpo. Quando essa avaliação é difícil, devemos prestar atenção no enantema petequial, no edema, nas pregas e no exsudato fibrinoso.

Como descrito anteriormente, a ausência do padrão regular das vênulas coletoras (RAC negativo) pode estar associado à infecção ativa pelo H. pylori, mas a especificidade deste achado é baixa. Em estudo brasileiro (Fiuza F, Martins BC, 2021), a ausência de RAC esteve associada apenas a 50,6% de positividade do H. pylori. Em outras palavras, a ausência de RAC tem alta acurácia para presença da bactéria, mas nem sempre a infecção é que causa sua perda.

Importante lembrar que, na infecção pelo H. pylori, o RAC desaparece inicialmente na pequena curvatura de corpo distal e incisura, sendo esses locais os mais específicos para serem analisados. Entretanto, nas gastrites crônicas, quando a atrofia antral se estende justamente pela incisura e pequena curvatura de corpo distal, pode ocorrer desaparecimento ou deformidade do RAC, mesmo em pacientes erradicados, dificultando sua análise. Nesses casos, precisamos procurar o RAC na mucosa de corpo distal longe da atrofia.

Outro dado importante é que a última região em que o RAC fica preservado é no corpo proximal e fundo gástrico, locais que não são recomendados para avaliação da infecção bacteriana.

3.2- À magnificação

Histomorfologicamente, com a infecção pelo H. pylori, as criptas tornam-se maiores e irregulares, envoltas por eritema e sulcos. Já não conseguimos ver a rede de capilares subepiteliais, pois células inflamatórias, edema, epitélio degenerado, e rompimento da rede microvascular impedem sua adequada visualização. Os orifícios das criptas ficam assimétricos e brancos devido ao depósito de conteúdo inflamatório no seu interior das glândulas. Conforme a atrofia vai se expandindo, o epitélio marginal das criptas fica aumentado e possui forma irregular e alongada/curva. É o que chamamos de “antralização” do corpo gástrico.

Em estudo brasileiro (Fiuza F, Martins BC, 2021), verificou-se que é possível identificar essas alterações da mucosa gástrica (especialmente a presença ou ausência de RAC) utilizando a tecnologia de near focus, visto que os gastroscópios com magnificação ainda não são amplamente disponíveis em nosso meio.

4. Achados do estômago tratado (pós-erradicação)

Ainda permanece controverso se o tratamento do H. pylori pode reverter a gastrite atrófica e a metaplasia intestinal. Além disso, pode levar até 10-15 anos para a mucosa se recuperar e voltar ao normal.

Após a erradicação, as áreas não atróficas dissipam a inflamação e as áreas atróficas tornam-se relativamente avermelhadas quando comparadas à mucosa adjacente. Isso confere o padrão em “mapa”. Esse padrão pode estar associado ao desenvolvimento de câncer gástrico tanto primário quando metacrônico mesmo após tratamento efetivo do H. pylori.

Outra característica descrita é o padrão “rachado” (cracked pattern, em inglês), onde aparecem sulcos na mucosa antral, indicando mucosa reparativa. 

Estudos demonstraram que a terapia de erradicação pode alterar as características do estômago reparado, causando dificuldade no diagnóstico de câncer gástrico precoce. Por isso que o status pós-erradicação deve ser distinguido da negatividade do H. pylori. 

Referências

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Yao K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer. Ann Gastroenterol. 2013;26(1):11-22. 

Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Comparison between magnifying endoscopy and histological, culture and urease test findings from the gastric mucosa of the corpus. Endoscopy. 2002 May;34(5):376-81. 

Yuan C, Lin XM, Ou Y, Cai L, Cheng Q, Zhou P, Liao J. Association between regular arrangement of collecting venules and Helicobacter pylori status in routine endoscopy. BMC Gastroenterol. 2021 Oct 20;21(1):389. 

Glover B, Teare J, Patel N. A systematic review of the role of non-magnified endoscopy for the assessment of H. pylori infection. Endosc Int Open. 2020 Feb;8(2):E105-E114.

Qi Q, Guo C, Ji R, Li Z, Zuo X, Li Y. Diagnostic Performance of Magnifying Endoscopy for Helicobacter pylori Infection: A Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Dec 19;11(12):e0168201.

Weng CY, Xu JL, Sun SP, Wang KJ, Lv B. Helicobacter pylori eradication: Exploring its impacts on the gastric mucosa. World J Gastroenterol. 2021 Aug 21;27(31):5152-5170.  

Nishikawa Y, Ikeda Y, Murakami H, et al. Classification of atrophic mucosal patterns on Blue LASER Imaging for endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori-related gastritis: A retrospective, observational study. PLoS One. 2018;13(3):e0193197.

Toyoshima O, Nishizawa T, Koike K. Endoscopic Kyoto classification of Helicobacter pylori infection and gastric cancer risk diagnosis. World J Gastroenterol. 2020 Feb 7;26(5):466-477.

Ono S, Dohi O, Yagi N, Sanomura Y, Tanaka S, Naito Y, Sakamoto N, Kato M. Accuracies of Endoscopic Diagnosis of Helicobacter pylori-Gastritis: Multicenter Prospective Study Using White Light Imaging and Linked Color Imaging. Digestion. 2020;101(5):624-630.

Kato T, Yagi N, Kamada T, Shimbo T, Watanabe H, Ida K; Study Group for Establishing Endoscopic Diagnosis of Chronic Gastritis. Diagnosis of Helicobacter pylori infection in gastric mucosa by endoscopic features: a multicenter prospective study. Dig Endosc. 2013 Sep;25(5):508-18.

Fiuza F, Maluf-Filho F, Ide E, Furuya CK Jr, Fylyk SN, Ruas JN, Stabach L, Araujo GA, Matuguma SE, Uemura RS, Sakai CM, Yamazaki K, Ueda SS, Sakai P, Martins BC. Association between mucosal surface pattern under near focus technology and Helicobacter pylori infection. World J Gastrointest Endosc. 2021 Oct 16;13(10):518-528.

Como citar este artigo

Nobre R, Baba E, Achados endoscópicos relacionados à infecção pelo H. Pylori, Endoscopia Terapêutica; 2022. Dísponivel em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/achados-endoscopicos-relacionados-a-infeccao-pelo-h-pylori

O adenocarcinoma gástrico é subdividido nos padrões diferenciado e indiferenciado de acordo com as alterações glandulares, correspondendo aos tipos intestinal e difuso na Classificação de Lauren proposta em 1965.

• Adenocarcinoma diferenciado = tipo intestinal
• Adenocarcinoma indiferenciado = tipo difuso

O câncer gástrico difuso ou indiferenciado é responsável por cerca de 30% dos adenocarcinomas no estômago e sua incidência vem se mantendo constante ao longo dos anos.

Comparado ao tipo intestinal, possui pior prognóstico e maior chance de invasão linfonodal e, portanto, as indicações de ressecção endoscópica são restritas às lesões menores que 2cm, intramucosas e sem ulceração (ONO,2020; TAKIZAWA,2021) , Mais detalhes você pode conferir no nosso post sobre ECURA – clique aqui.

Esse tumor tende a acometer mulheres jovens e pode estar associado a fatores hereditários. A mutação genética mais frequente é no CDH1, um gene supressor tumoral que codifica a E-caderina, uma proteína responsável pela adesão celular. Diferente do que acontece no tipo intestinal, as lesões se desenvolvem na mucosa normal do estômago, não tendo comumente associação com a infecção por H pylori e a presença de precursores como metaplasia e displasia.

Histologia

Histologicamente, há ausência de moléculas de adesão e tipicamente apresenta padrão infiltrativo e pouco diferenciado. Em alguns casos, aparecem células contendo mucina que empurram o núcleo para a periferia; dando a aparência de anel: são as chamadas células em anel de sinete (figura 1).

Nesse tipo de câncer, as células cancerígenas se originam nas camadas intermediárias da mucosa e continuam avançando de forma imprevisível até o centro da lesão finalmente atingir a superfície. Acredita-se que, nas fases iniciais, as células mutadas formam pequenas lesões na base das glândulas, dentro da mucosa. Com a progressão, as células em anel de sinete se desprendem e penetram na submucosa e tecidos mais profundos (OKADA, 2011).

Como o acometimento se dá de forma horizontal nas camadas mais profundas da mucosa, na fase precoce pode não haver alteração endoscópica visível e até biópsias podem ser negativas pois as células cancerosas geralmente estão mais profundas e espalhadas.

Essa dificuldade na detecção contribui para o diagnóstico tardio e, consequentemente, o pior prognóstico. Além disso, também fica difícil determinar a profundidade de invasão e distinguir os limites laterais das lesões indiferenciadas.

É por essa razão que é imprescindível sabermos reconhecer as alterações sutis tanto com a luz branca quanto com o auxílio da cromoscopia e magnificação, para que possamos mudar o curso dessa doença.

Aspecto Endoscópico

Endoscopicamente, com a luz branca, a apresentação típica dos tumores indiferenciados é uma lesão plana de coloração pálida. Segundo Yao, isso se dá por causa da redução dos níveis de hemoglobina (YAO, 2000). Por outro lado, os tumores do tipo intestinal ou diferenciados aparecem com coloração mais avermelhada ou com a mesma cor da mucosa adjacente (KANESAKA, 2021).

Em relação ao aspecto macroscópico, um estudo demonstrou que as lesões elevadas são mais comuns no adenocarcinoma bem diferenciado, as lesões planas mais comuns nos adenocarcinomas com células em anel de sinete e as lesões deprimidas mais comuns nos adenocarcinomas pouco diferenciados (JUNG,2013).

Com o auxílio da cromoscopia e magnificação, a distinção dos tipos de câncer gástrico é baseada nas diferenças nos padrões de microsuperfície e microvascularização (Veja o post sobre MESDA-G – Aqui).

No câncer gástrico tipo diferenciado, o padrão glandular (microsuperfície) geralmente está presente, sendo facilmente visível à cromoscopia. Porém, se o câncer evoluir, as glândulas podem desaparecer e somente os microvasos ficarem visíveis. Os vasos são do tipo poligonal ou em “loop-fechado”, com padrão vascular fino (“fine network pattern”).

No tipo indiferenciado/difuso geralmente apresenta com um padrão de microsuperfície ausente e padrão vascular em “loop-aberto”. Neste último, os capilares formam uma rede irregular e desordenada, com baixa densidade de vasos, com aspecto em “saca-rolhas” (“corkscrew pattern”).

Após a detecção de uma lesão precoce suspeita para adenocarcinoma indiferenciado, é importante estabelecer os limites laterais usando tanto a luz branca quanto a magnificação endoscópica. Como muitas vezes isso é difícil, indica-se biópsias nos bordos da lesão antes de programar o tratamento endoscópico. A ressecção só deverá ser realizada quando as biópsias das margens vierem negativas para células neoplásicas.

Mensagem Final

Os tumores gástricos indiferenciados crescem a partir de camadas mais profundas da mucosa, sendo de difícil diagnóstico na fase precoce.

Quando suspeitar? Pacientes do gênero feminino, jovens, com estômago de aspecto normal e lesões planas e pálidas que apresentam microvasos em “saca-rolhas”. 

Resumo

• Os tumores gástricos indiferenciados representam cerca de 30% dos adenocarcinomas no estômago
• Apresenta pior prognóstico e maior chance de invasão linfonodal em comparação com o tipo intestinal
• Acomete mais mulheres jovens
• Pode estar associado a fatores hereditários (mutação do CDH1)
• Endoscopicamente a apresentação típica é uma lesão plana de coloração pálida
• À magnificação geralmente apresenta padrão glandular (microssuperfície) ausente e padrão vascular em “saca-rolhas”.

Referencias

1. Ono H, Yao K, Fujishiro M, Oda I, Uedo N, Nimura S, Yahagi N, Iishi H, Oka M, Ajioka Y, Fujimoto K. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2021 Jan;33(1):4-20. 
2. Takizawa K, Ono H, Hasuike N, et al; Gastrointestinal Endoscopy Group (GIESG) and the Stomach Cancer Study Group (SCSG) of Japan Clinical Oncology Group. A nonrandomized, single-arm confirmatory trial of expanded endoscopic submucosal dissection indication for undifferentiated early gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG1009/1010). Gastric Cancer. 2021 Mar;24(2):479-491.
3. Okada K, Fujisaki J, Kasuga A, et al. Diagnosis of undifferentiated type early gastric cancers by magnification endoscopy with narrow-band imaging. J Gastroenterol Hepatol. 2011 Aug;26(8):1262-9.
4. Monster JL, Kemp LJS, Gloerich M, van der Post RS. Diffuse gastric cancer: Emerging mechanisms of tumor initiation and progression. Biochim Biophys Acta Rev Cancer. 2022 May;1877(3):188719.
5. Yao K,Yao T,Matsui T,Iwashita A,Oishi T. Hemoglobin content in intramucosal gastric carcinoma as a marker of histologic differentiation: a clinical application of quantitative electronic endoscopy. Gastrointest Endosc 2000; 52: 241–5.
6. Kanesaka T, Uedo N, Doyama H, et al. Diagnosis of histological type of early gastric cancer by magnifying narrow-band imaging: A multicenter prospective study. DEN open. 2021 Sep 28;2(1):e61.
7. Jung DH, Park YM, Kim JH, Lee YC, Youn YH, Park H, Lee SI, Kim JW, Choi SH, Hyung WJ, Noh SH. Clinical implication of endoscopic gross appearance in early gastric cancer: revisited. Surg Endosc. 2013 Oct;27(10):3690-5. 
8. Nakayoshi T, Tajiri H, Matsuda K, Kaise M, Ikegami M, Sasaki H. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology (including video). Endoscopy. 2004 Dec;36(12):1080-4.
9. Iyer P, Moslim M, Farma JM, Denlinger CS. Diffuse gastric cancer: histologic, molecular, and genetic basis of disease. Transl Gastroenterol Hepatol. 2020 Oct 5;5:52.
10. Kanesaka T, Nagahama T, Uedo N, Doyama H, Ueo T, Uchita K, Yoshida N, Takeda Y, Imamura K, Wada K, Ishikawa H, Yao K. Clinical predictors of histologic type of gastric cancer. Gastrointest Endosc. 2018 Apr;87(4):1014-1022.
11. Phalanusitthepha C, Grimes KL, Ikeda H, Sato H, Sato C, Hokierti C, Inoue H. Endoscopic features of early-stage signet-ring-cell carcinoma of the stomach. World J Gastrointest Endosc. 2015 Jun 25;7(7):741-6. 

VAMOS PRATICAR O eCURA?

 

Escolha a alternativa que melhor assinala a indicação de ressecção endoscópica, o critério de cura e a conduta

 

Lesão planodelevada com componente deprimido (Paris IIa+IIc), localizada na parede anterior do antro. Bx: neoplasia intraepitelial com displasia de alto grau.

Submetida a ESD, AP da peça: adenocarcinoma intramucoso microtubular e com área contendo células em anel de sinete, medindo 18mm, invadindo até a lâmina própria, sem invasão angiolinfática, margens livres.

 

 

 

A Sociedade Japonesa de Endoscopia (JGES) publicou em 2021⁽¹⁾ um guideline atualizado de Mucosectomia e Dissecção Endoscópica da Submucosa (ESD) para câncer gástrico precoce.

Em relação às recomendações de 2016⁽²⁾, os critérios expandidos foram considerados absolutos na atual edição. Persistem como critérios expandidos somente as lesões recidivadas. Algumas lesões que antes eram contraindicadas à ressecção endoscópica foram alocadas nas indicações relativas.

Avaliação pré-operatória

Importante ressaltar que, no estômago, a avaliação endoscópica pré-operatória nem sempre consegue predizer com acurácia a profundidade de invasão (diferente do cólon e esôfago, onde temos classificações que guiam a conduta). Achados endoscópicos que sugerem invasão da submucosa:

• hipertrofia ou convergência de pregas,
• tamanho do tumor >3cm,
• lesões muito avermelhadas,
• superfície irregular,
• elevação das margens,
• sinal da não extensão (quando a mucosa gástrica é expandida pela insuflação, as lesões com invasão maciça da submucosa não se estendem e formam uma elevação trapezoide, além disso, as pregas convergem e se tornam elevadas).

Em alguns casos, quando há dificuldade nesta informação, a Ecoendoscopia pode ser ferramenta útil.

Em geral, a ressecção endoscópica deve ser realizada quando o risco de metástase linfonodal é extremamente baixo e os resultados a longo prazo são semelhantes aos da cirurgia. Além disso, o tamanho e a localização devem permitir a ressecção em bloco.

Para determinar se uma lesão gástrica é passível de ressecção endoscópica curativa, devemos avaliar:

1. tipo histológico
2. tamanho
3. profundidade de invasão
4. presença ou não de ulceração.

Indicações

Segundo o Guideline de 2021 da JGES, podemos dividir as indicações de ressecção endoscópica do câncer gástrico precoce em:

• Absolutas: quando o risco de metástase linfonodal é <1% e os resultados da ressecção endoscópica se mostraram semelhantes aos da cirurgia.
• Relativas: quando a lesão não preenche os critérios absolutos, mas nos casos em que a cirurgia é arriscada ou para obter uma avaliação histopatológica acurada.
• Expandidas: lesões intramucosas recidivadas após ressecção endoscópica eCura C1

O quadro abaixo resume os critérios de indicação (tabela 1):

Critérios de cura:

Já os critérios de cura são divididos em:

eCuraA (ressecção curativa):

• A ressecção endoscópica é igual ou superior à cirúrgica em desfechos a longo termo. É indicado seguimento a cada 6-12 meses.

eCuraB:

• Apesar de estudos com resultados de longo prazo ainda não terem sido publicados, a cura é esperada. Estão incluídas nesses grupos lesões diferenciadas, ≤ 3 cm, SM1 (invasão até 500 micras). É indicado seguimento a cada 6-12 meses com EDA + CT.

 eCuraC:

• quando a lesão não preenche os critérios acima. Pode ser dividida em:
• C-1: quando a lesão é diferenciada mas não foi ressecada em bloco ou teve margens horizontais positivas. Nesse caso, o risco de metástase é baixo. Pode-se observar, repetir a ESD, fazer ablação ou operar.
• C-2: todas as outras lesões que não preencheram os critérios. Na maioria destes casos, é indicada cirurgia devido ao potencial risco de recorrência e metástases.

DESCOMPLICANDO….

Indicações absolutas = tumores intramucosos (T1a)

• Diferenciados sem ulceração: qualquer tamanho
• Diferenciados com ulceração: <3cm
• Indiferenciados sem ulceração: <2cm

Critérios de cura:

• eCuraA = critérios absolutos + margens negativas, ausência de invasão angiolinfática à seguimento
• eCuraB = T1b (SM1), diferenciado, <3cm, margens negativas, ausência de invasão angiolinfática à seguimento
• eCuraC-1 = piecemeal ou margens horizontais positivas à seguimento
• eCura C-2 = quando não preenchem os critérios acima à cirurgia

A tabela 2 e o algorítimo 1 sedimentam os critérios de eCura e seguimento pós ESD:

Para saber mais sobre este tema, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Como citar esse artigo:

Moura RN. Você sabe quais os critérios de indicação e cura do ESD gástrico (eCura)? Endoscopia Terapêutica; 2022.  Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/criterios-esd-gastrico-ecura

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2021 Jan;33(1):4-20.
2. Ono H, Yao K, Fujishiro M et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Dig Endosc 2016; 28: 3–15.

Saiba mais sobre ESD:

Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD): dicas para iniciar e aprimorar a técnica

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