Nesse sentido, a principal mudança ocorreu na classificação de cura após a ressecção endoscópica:
O adenocarcinoma diferenciado com invasão submucosa superficial (SM1 <500 μm) e tamanho ≤3cm, anteriormente classificado como eCuraB, passou a ser classificado como eCuraA.
Para isso, a ressecção deve ser en bloc, com margens horizontal e vertical negativas e sem invasão linfática ou vascular. Além disso, não pode haver componente indiferenciado na área de invasão submucosa.
Assim, com base em resultados de longo prazo, a JGCA reconhece a ressecção endoscópica como tratamento definitivo para essas lesões.
Como ficou o eCura no guideline de 2026?
eCuraA: tratamento endoscópico curativo
Inclui as ressecções en bloc, HM0, VM0, Ly0 e V0, nos seguintes cenários:
Diferenciado, pT1a, UL0: qualquer tamanho
Diferenciado, pT1a, UL1: ≤3 cm
Indiferenciado, pT1a, UL0: ≤2 cm
Diferenciado, SM1 <500 μm: ≤3 cm
eCuraB: categoria redefinida
Passa a ser reservada à recidiva local após uma ressecção inicialmente classificada como eCuraC-1, novamente ressecada dentro dos critérios estabelecidos, desde que a soma dos tamanhos da lesão recidivada e do espécime inicial seja ≤3 cm.
eCuraC-1: risco predominantemente local
Margem horizontal positiva ou ressecção não en bloc, sem outros fatores de não cura.
eCuraC-2: risco de doença linfonodal
Inclui margem vertical positiva (com adenocarcinoma), invasão linfovascular, invasão submucosa ≥500 μm ou critérios de tamanho, ulceração e histologia fora dos limites de cura.
Comparando os critérios de cura entre os guidelines
Atenção à terminologia!
🇯🇵 JGCA e JGES: utilizam os termos eCuraA, eCuraB, eCuraC-1 e eCuraC-2.
🇪🇺 ESGE: não utiliza as letras do sistema eCura; classifica o resultado conforme o risco (muito baixo, baixo e alto).
🇺🇸 ASGE: utiliza principalmente os conceitos de ressecção curativa e não curativa, sem diferenciar todas as categorias.
Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2025 (7th edition). Gastric Cancer. 2026;29(2):271-299.
Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2021 (6th edition). Gastric Cancer. 2023;26(1):1-25.
Ono H, Yao K, Fujishiro M, Oda I, Nimura S, Yahagi N, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2021;33(1):4-20.
Dinis-Ribeiro M, Libânio D, Uchima H, et al. Management of epithelial precancerous conditions and early neoplasia of the stomach (MAPS III): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG) and European Society of Pathology (ESP) Guideline update 2025. Endoscopy. 2025;57:504-554.
Forbes N, Elhanafi SE, Al-Haddad MA, Thosani NC, Mullady DK, Small AJ, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic submucosal dissection for the management of early esophageal and gastric cancers: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023;98(3):271-284.
Após a ressecção endoscópica de uma lesão colorretal, vem o momento mais crítico da tomada de decisão:
Foi curativo… ou ainda não terminamos o tratamento?
Responder essa pergunta depende de vários fatores. E é justamente aqui que começam as maiores dúvidas na prática clínica.
Neste texto, vamos abordar de forma direta e objetiva os principais pontos que você precisa avaliar para definir se a sua ressecção foi realmente curativa.
O que define uma margem vertical negativa?
Segundo o guideline de 2022 da ESGE1:
Idealmente ≥ 1 mm de margem livre.
Mas atenção:
Não existem evidências suficientes na literatura para determinar que uma margem com extensão < 1mm seja positiva, mas margens inferiores a esse tamanho podem aumentar o risco de recidiva local.
Se a distância entre a lesão e a margem vertical for inferior a 1 mm mas livre de tumor, isso não acarreta em uma mudança de tratamento, sendo recomendado apenas seguimento, que deve ser mais rigoroso
Ressecção em monobloco com margens negativas (R0) é sinônimo de cura?
NÃO necessariamente!
Ter margens livres (R0) é essencial, mas está longe de ser suficiente. Outros critérios devem ser avaliados em conjunto. A decisão real depende de uma análise histopatológica mais profunda, que vai estimar o risco de metástase linfonodal.
Se não basta ser R0… o que mais importa?
Segundo as diretrizes japonesas (JSCCR)2, a ressecção só é considerada curativa quando TODOS os critérios abaixo estão presentes:
Margens livres
Adenocarcinoma bem ou moderadamente diferenciado (tubular ou papilífero)
Invasão submucosa < 1000 μm (T1a)
Ausência de invasão linfática ou vascular
Tumor budding baixo (BD1): 0–4 buds
Se tudo isso estiver presente:
O risco de metástase linfonodal é muito baixo → nenhum tratamento adicional é necessário
Já o guideline da ESGE1 propõe uma abordagem baseada em estratificação de risco:
Muito baixo risco (< 0,5%)
Ressecção en bloc R0
Displasia ou lesão pT1a (submucosa superficial)
Diferenciada
Sem invasão linfovascular
Baixo risco (< 2%)
Ressecção en bloc R0
T1b superficial (Sm1)
Diferenciada
Sem invasão linfovascular
Tumor budding… o que é e por que isso importa tanto?
O tumor budding corresponde a células tumorais isoladas ou pequenos agrupamentos (até 4 células) localizados na frente invasiva do tumor4.
Em outras palavras: é um marcador de agressividade tumoral.
E é exatamente por isso que ele importa tanto: identifica tumores biologicamente mais agressivos, mesmo quando outros critérios parecem favoráveis.
Na prática:
BD1 → baixo risco
BD2/BD3 → maior risco de metástase → considerar tratamento adicional
A profundidade de invasão submucosa ainda é um critério isolado absoluto?
Cada vez menos.
Evidências recentes mostram que:
A invasão ≥ 1000 μm isoladamente pode superestimar o risco
Quando isolada, o risco de metástase linfonodal é baixo
Não se mantém como fator independente em análises ajustadas
Uma meta-análise publicada por Zwager e colaboradores3, que incluiu 67 estudos com mais de 21 mil pacientes, mostrou que:
A taxa global de metástase linfonodal em câncer colorretal T1 foi 11,2%.
Embora a invasão submucosa profunda esteja associada a maior risco em análise univariada, não se mostrou um fator independente significativo quando ajustada para outros fatores histológicos.
Quando presente como único fator de risco, a taxa absoluta de metástase linfonodal foi de aproximadamente 2,6%.
Ou seja:
Não devemos tomar decisões baseadas em um único critério.
Essa abordagem mais individualizada tem ganhado espaço no manejo contemporâneo do câncer colorretal precoce.
Mas e então… quando devo indicar tratamento adicional após ressecção endoscópica?
Quando o risco de metástase linfonodal deixa de ser desprezível.
Os principais sinais de alerta são:
Margem vertical positiva
Invasão submucosa ≥ 1000 μm (T1b)
Invasão linfática ou vascular
Histologia desfavorável:
Pouco diferenciado
Mucinoso
Células em anel de sinete
Tumor budding alto (BD2 ou BD3)
A presença de qualquer um desses fatores aumenta a probabilidade de disseminação linfonodal e, portanto, pode justificar tratamento cirúrgico adicional.
No entanto, a decisão final não deve ser baseada apenas na histologia. As diretrizes ressaltam que fatores do paciente também devem ser considerados, como idade, comorbidades, condição funcional e impacto potencial da cirurgia na qualidade de vida.
Mensagem final
A definição de ressecção endoscópica curativa no câncer colorretal precoce deve ser baseada em uma avaliação integrada dos fatores histopatológicos de risco para metástase linfonodal e fatores relacionados ao paciente.
Margens negativas e profundidade de invasão submucosa, embora fundamentais, não devem ser interpretadas isoladamente.
A estratificação adequada do risco requer a análise conjunta de múltiplos parâmetros, incluindo:
grau de diferenciação tumoral
presença de invasão linfovascular
tumor budding
padrão de ressecção (en bloc vs piecemeal)
Essa abordagem multidimensional permite uma estimativa mais precisa do risco oncológico e orienta de forma mais segura a decisão entre seguimento endoscópico e tratamento cirúrgico adicional.
Portanto, a conduta deve ser individualizada, considerando não apenas os achados histológicos, mas também as características clínicas do paciente e o impacto potencial das diferentes estratégias terapêuticas.
Referências
Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy, 2022. Pimentel-Nunes Pedro et al.
Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2024 for the treatment of colorectal cancer.
Deep Submucosal Invasion Is Not an Independent Risk Factor for Lymph Node Metastasis in T1 Colorectal Cancer: A Meta-Analysis. Gastroenterology, 2022. Liselotte W Zwager et al.
Quer aprofundar a discussão sobre ressecção endoscópica colorretal? Acesse!
Sistema de Última Geração da Olympus no Brasil: Aprenda Quais são as Recentes Tecnologias do EVIS X1
A Olympus lançou o novo sistema Evis X1 em 2020 na Ásia e Europa, chegando ao Brasil em 2024. Trata-se de uma tecnologia com melhoras em relação a processadora 190, a mais moderna que temos disponível até o momento no nosso país.
A processadora com o sistema de vídeo CV-1500 oferece novas tecnologias de imagens, estando combinado num mesmo box com a fonte que contém cinco luzes LED. Essa processadora é compatível com endoscópios das gerações anteriores da série 190 e com as futuras gerações de endoscópios.
Os novos recursos do sistema de endoscopia EVIS X1
1. TXI (TeXture and color enhancement Imaging)
O TXI é uma tecnologia de imagem realçada. Basicamente, o que o sistema faz é processar a imagem com luz branca após a captura, melhorando sua nitidez. Primeiramente, a imagem capturada é dividida em dois componentes (textura e cor); depois, cada componente é realçado e então a processadora as une de novo e entrega uma imagem com mais qualidade. O resultado é um aumento da claridade nas partes escuras, assim como uma maior nitidez das cores.
Existem dois modos: TX 1: realça tanto a cor quanto a estrutura. TX 2: realça basicamente só a textura.
Foto 1: luz branca. Fonte: Osaka International Cancer Institute.Foto 2: TXI modo 1. Fonte: Osaka International Cancer Institute.Foto 3: TXI modo 2. Fonte: Osaka International Cancer Institute.
2. RDI (Red Dichromatic Imaging)
Essa tecnologia aplica os mesmos princípios do NBI, ou seja, são colocados filtros de luz. A diferença é que o RDI usa filtros de comprimentos de onda mais longos objetivando melhorar a visualização dos vasos mais profundos. As áreas com maior concentração de hemácias ficam com a cor laranja ou amarelo escuro, enquanto as áreas com menor densidade, ficam amarelas claras. Isso ajuda na hora de identificar o foco de sangramento ativo durante as ressecções endoscópicas (ESD ou mucosectomia), diminuindo o tempo para atingir uma coagulação adequada.
Foto 4: sangramento ativo impossibilitando a identificação do vaso causador. Fonte: Osaka International Cancer Institute.Foto 5: Após o RDI, podemos observar um tom de amarelo mais escuro no círculo vermelho, compatível com o local do sangramento. Fonte: Osaka International Cancer Institute.
3. EDOF (Extended Depth of Field)
A incorporação do EDOF, ou campo de visão estendida, proporcionou uma melhora significativa na qualidade de imagem. Com o sistema anterior, o Near Focus produzia uma imagem ampliada, porém para atingirmos uma boa resolução, tínhamos que nos aproximar muito do foco de interesse e a imagem ao redor ficava desfocada. Para melhorar nesse aspecto, dois refletores (espelhos) foram colocados na ponta do aparelho, permitindo ver uma área de interesse de perto, porém mantendo a nitidez da área ao redor.
Foto 6: Near Focus (Aparelho H190). Fonte: Osaka International Cancer Institute.Foto 7: Near Focus com EDOF (Aparelho EZ1500). Fonte: Osaka International Cancer Institute.
4. BAI-MAC (Brightness Adjustment Imaging with Maintenance of Contrast)
Por fim, essa tecnologia é uma nova técnica de processamento de imagens para corrigir os níveis de brilho em áreas escuras da imagem endoscópica, mantendo o brilho das áreas mais claras e aumentando a visualização à distância.
Notas: A autora declara que não há conflito de interesses nesse post.
Como citar este artigo
Nobre R. O sistema de última geração da olympus chegou no brasil! Aprenda quais são as recentes tecnologias do Evis x1. Endoscopia Terapeutica, 2024 vol II. https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/Sistema-de-ultima-Geracao-da-Olympus-no-Brasil-Aprenda-Quais-sao-as-Recentes-Tecnologias-do-EVIS-X1/
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ESD de Cólon – Dicas e Truques
Nesse artigo, darei continuidade às dicas e truques da dissecção submucosa endoscópica – ESD (clique aqui para saber mais sobre o artigo prévio de ESD gástrica) e abordarei informações necessárias sobre a técnica de ESD de cólon.
1. Acesse a lesão sem formar loops
Esse é um dos passos principais. O aparelho retificado responde aos comandos, enquanto a formação de loop leva a movimentos paradoxais, dificultando muito a ESD. Se você estiver tendo dificuldade de ver a lesão porque o aparelho está instável, é muito provável que a ESD não seja bem-sucedida. Então, não tenha medo de perder tempo retificando o aparelho para encontrar a melhor posição!
OBS: Considere usar o gastroscópio para lesões no reto e cólon esquerdo e o colonoscópio pediátrico para as lesões no cólon direito. Avalie também se a lesão é acessível com o aparelho em retrovisão, pois pode ser que seja necessário usar essa estratégia.
2. Posicione a lesão na direção do canal de trabalho
O canal de trabalho da maioria dos colonoscópios fica às 6-7hs. Posicionando a lesão nessa mesma posição, o knife fica paralelo à mucosa e a lente do aparelho permite visualizar todo o lúmen intestinal. Se a lesão está localizada às 12hs, por exemplo, o knife fica apontado para a camada muscular (aumentando o risco de perfuração) e o campo de visão é limitado (FIGURA 1).
FIGURA 1: posição correta da lesão no quadrante inferior do aparelho.
3. Não insufle muito!
Quando trabalhamos sob baixa insuflação, o aparelho fica mais estável, pois pode se apoiar na parede do cólon (FIGURA 2). Além disso, a submucosa fica mais espessa, diminuindo o risco de perfuração (FIGURA 3).
FIGURA 2: com o cólon muito distendido, o aparelho fica “sambando” e tende a rodar. Quando o cólon está menos insuflado, o aparelho se apoia na parede, ficando mais fácil de controlar os movimentos.FIGURA 3: com o cólon muito distendido, a submucosa fica mais fina.
Lesões que estão em localizações difíceis, como em angulações, quando aspiramos o lúmen, estas tendem a se aproximar do aparelho, facilitando a dissecção (FIGURA 4).
FIGURA 4: a aspiração do lúmen tende a retificar o cólon e aproximar as lesões.
4. Não deixe as partes mais difíceis para o final.
Na ESD, vale a máxima: o que é difícil agora pode se tornar impossível depois. Portanto, comece a incisão nas partes mais complicadas, principalmente em localizações desafiadoras como próximas ao canal anal ou válvula ileocecal. Caso contrário, a abordagem fica muito mais difícil no final.
É de extrema importância também verificar a posição da lesão considerando o lado da gravidade. Geralmente, as partes que estão a favor da gravidade são as mais difíceis; então tentar manter a lesão no lado contralateral ajuda na dissecção. Esteja preparado (se o paciente estiver intubado, prepare o anestesista também!) para mudar o decúbito sempre que necessário!
5. Injete no plano certo
Dois erros frequentes são injetar muito superficial ou muito profundo. As camadas superficiais (mucosa e muscular da mucosa) possuem pouco tecido elástico e muitos vasos. Dessa forma, a tensão gerada pela injeção superficial causa um hematoma que tende a persistir durante todo o procedimento. O problema desse hematoma é que ele também prejudica a identificação das margens da lesão e do plano submucoso. Caso você veja que começou a formar um hematoma, pare imediatamente a injeção e puncione outro lugar. Se já foi formado, tente atingir a submucosa profunda dissecando por debaixo dele, para que o sangue não atrapalhe a visão endoscópica.
Ao contrário, quando a injeção é muito profunda, através da muscular, o líquido pode ir para cavidade peritoneal ou para a subserosa, formando uma bolha não tão proeminente e difícil de reconhecer. Isso não é incomum de acontecer no cólon, principalmente nos locais onde as paredes são mais finas, como no cólon direito. Suspeitar que a injeção está muito profunda quando estiver injetando e não houver elevação ou escape do líquido para fora. Como a submucosa não é elevada, isso prejudica a dissecção e aumenta o risco de perfuração. Nesse caso também, assim que você perceber que a injeção foi inadequada, recue a agulha para achar o plano correto ou a remova e injete em outro ponto.
Se a injeção inicial não correr bem e você fizer isso repetidas vezes, as condições pioram. Outro erro é injetar diversas vezes em pontos diferentes, pois isso pode aumentar a chance de sangramento, além de permitir o extravasamento da solução.
Dicas para fazer uma boa injeção na submucosa:
Confirme que a agulha está completamente preenchida com a substância a ser injetada (“flush”)
Na primeira punção, posicione a agulha tangencialmente e delicadamente contra a mucosa até sentir uma perda da resistência
Peça para o auxiliar injetar a solução bem devagar para verificar se está no plano certo (formação de uma bolha que cresce rápido),
Puxe a agulha lentamente enquanto injeta mais solução
A próxima injeção deve ser feita perpendicularmente na borda da bolha anterior e não na mucosa que ainda não está elevada (FIGURA 5)
FIGURA 5: estratégia das injeções subsequentes. Se a primeira punção fizer uma bolha adequada, faça as demais injeções na borda da bolha anterior para aproveitar o plano.
O local de injeção também é muito importante! Ao contrário da mucosectomia, quando o objetivo é elevar somente a lesão, na ESD o objetivo é obter um plano de dissecção para entrar embaixo da lesão, então a injeção não deve ser feita muito próxima à lesão (geralmente, a injeção deve ser feita a uma distância média de 1cm da lesão, para que a bolha máxima – onde será feita a incisão- fique a uma distância de 0,5cm da lesão). Lembrar que o local onde puncionamos com a agulha não é onde a bolha fica mais alta! (FIGURA 6).
FIGURA 6: Se injetarmos muito próximo da lesão, não teremos espaço para fazer o “flap”.
OBS: Se a lesão estiver numa prega ou for grande e séssil, injete mais longe ainda (+1,5cm) para facilitar o posicionamento do endoscópio por debaixo da lesão e evitar que a muscular fique perpendicular ao plano de dissecção.
6. Faça uma incisão adequada no começo!
A incisão da mucosa é provavelmente o passo mais importante da ESD porque além de permitir que a ressecção seja feita com margens, permite também o acesso à submucosa.
A incisão deve ser iniciada em um ponto distante da lesão e com o instrumento perpendicular à mucosa, usando a corrente Endocut (FIGURA 7).
FIGURA 7: A incisão deve ser feita perpendicularmente à mucosa para atingir a submucosa.FIGURA 8: Incisão da mucosa: após confirmar que o “knife” está na submucosa, continue a incisão no mesmo plano para os lados, de forma contínua, formando um semicírculo.FIGURA 9: após a incisão, é importante destacar a muscular da mucosa através da dissecção (“trimming”). Obtenha um bom espaço antes de ampliar muito a incisão.
7. Disseque num plano adequado e mantenha a camada muscular sempre à vista
Geralmente, os vasos se ramificam perto da mucosa. Uma dissecção superficial pode danificar a lesão, enquanto a dissecção profunda pode causar perfuração. Portanto, mantenha um plano de dissecção constante na submucosa, com a camada muscular sempre à vista (FIGURA 10).
FIGURA 10: plano correto da dissecção.
8. Tenha uma estratégia em mente antes de começar o procedimento
Existem várias técnicas de ESD de cólon (convencional, túnel, pocket, etc). Escolha a mais adequada de acordo com as características da lesão e sua experiência!
Clique aqui para saber mais sobre uma das principais técnicas de ESD.
9. Não entre em pânico em caso de perfuração ou sangramento
Caso haja uma complicação durante a ESD, respire fundo e tente minimizar o dano. Lembre-se que a maioria das perfurações e sangramentos podem ser tratados de maneira eficaz com métodos endoscópicos!
Sangramentos são comuns, não sendo considerado uma complicação por si só. Se ocorrer durante a incisão ou a dissecção, continue cortando até expor melhor o vaso (geralmente mais umas duas pisadas no pedal), porque muitas vezes o sangramento ocorre nos vasos mais profundos ao plano de dissecção e não são facilmente visíveis. Uma dica útil é pressionar o local com o cap para obter uma hemostasia mecânica até que o local exato do sangramento seja visualizado. Tente primeiro hemostasiar com a ponta do knife (aplique a corrente nos dois lados do vaso, para só depois cortá-lo). Caso não haja sucesso, use Coagrasper ou Hot biopsy.
Nos casos de perfuração, o fechamento com clipe é o método ideal, principalmente para as perfurações pequenas (<10mm). Mantenha a calma e foque no primeiro clipe, que é o mais importante na hora de aproximar as extremidades. Algumas vezes, o clipe pode atrapalhar a continuidade da ESD, portanto, nos casos de microperfurações (<3mm), continue a dissecção e clipe somente no final. Para perfurações grandes (>10mm), tenha em mãos outros métodos de fechamento como endoloop, over-the-scope clips, suturas endoscópicas, clipes e fio.
OBS: O uso de CO2, considerado padrão para a ESD de cólon, diminui muito a morbidade e mortalidade relacionada às perfurações.
Referências
Lambin T, Rivory J, Wallenhorst T, Legros R, Monzy F, Jacques J, Pioche M. Endoscopic submucosal dissection: How to be more efficient? Endosc Int Open. 2021 Nov 12;9(11):E1720-E1730. doi: 10.1055/a-1554-3884. PMID: 34790536; PMCID: PMC8589544.
Yoshida N, Naito Y, Murakami T, Hirose R, Ogiso K, Inada Y, Abdul Rani R, Kishimoto M, Nakanishi M, Itoh Y. Tips for safety in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Ann Transl Med. 2017 Apr;5(8):185. doi: 10.21037/atm.2017.03.33. PMID: 28616400; PMCID: PMC5464937.
Keihanian T, Othman MO. Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection: An Update on Best Practice. Clin Exp Gastroenterol. 2021 Aug 3;14:317-330. doi: 10.2147/CEG.S249869. PMID: 34377006; PMCID: PMC8349195.
Klein A, Bourke MJ. Advanced polypectomy and resection techniques. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Apr;25(2):303-33. doi: 10.1016/j.giec.2014.11.005. Epub 2015 Feb 17. PMID: 25839688.
Gweon TG, Yang DH. Management of complications related to colorectal endoscopic submucosal dissection. Clin Endosc. 2023 Jul;56(4):423-432. doi: 10.5946/ce.2023.104. Epub 2023 Jul 27. PMID: 37501624; PMCID: PMC10393575.
A técnica da dissecção submucosa endoscópica (ESD) é um técnica avançada que permite a ressecção com margem (R0) de lesões avançadas de cólon. Existem várias técnicas de ESD de cólon (convencional, túnel, pocket, etc) e o mais importante consiste em ter uma estratégia em mente antes de começar o procedimento de ressecção. Por isso, escolha a mais adequada de acordo com as características da lesão e sua experiência!
Dando continuidade às dicas e truques do ESD gástrica (clique aqui para visualizar o artigo prévio), irei abordar a técnica tradicional de ESD de cólon.
Basicamente, esses são os passos:
Etapa 1: Faça uma incisão inicial em U na parte anal para a confecção de um flap.
FIGURA 1: incisão semicircular na borda anal, seguido do “trimming”.
Etapa 2: Quando o flap dissecado estiver adequado, fazer a incisão na lateral que está a favor da gravidade.
FIGURA 2: incisão na lateral a favor da gravidade e novo “trimming”.
Etapa 3: Faça a incisão do lado oral para conectar com a incisão esquerda.
FIGURA 3: incisão na parte oral da lesão.
Etapa 4: Disseque por debaixo do flap da esquerda para o lado oral.
FIGURA 4: dissecção.
Etapa 5: Abra o lado direito para completar a incisão.
FIGURA 5: incisão completa.
Etapa 6: Complete a dissecção com a ajuda da gravidade.
Lambin T, Rivory J, Wallenhorst T, Legros R, Monzy F, Jacques J, Pioche M. Endoscopic submucosal dissection: How to be more efficient? Endosc Int Open. 2021 Nov 12;9(11):E1720-E1730. doi: 10.1055/a-1554-3884. PMID: 34790536; PMCID: PMC8589544.
Yoshida N, Naito Y, Murakami T, Hirose R, Ogiso K, Inada Y, Abdul Rani R, Kishimoto M, Nakanishi M, Itoh Y. Tips for safety in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Ann Transl Med. 2017 Apr;5(8):185. doi: 10.21037/atm.2017.03.33. PMID: 28616400; PMCID: PMC5464937.
Ao avaliar uma lesão gástrica, o endoscopista se deparou com esse achado. Como ele é chamado e o que significa?
Créditos: Minoru Kato, Osaka International Cancer Institute.
ESD gástrica – dicas e truques
Muitos endoscopistas estão começando a realizar procedimentos avançados e a Dissecção endoscópica da submucosa (ESD) gástrica é um deles. No entanto, na literatura, o detalhamento das técnicas, dificuldades e estratégias são escassos. Nesse artigo, compilei alguns dados publicados assim como os aprendizados pessoais; para fornecer informações necessárias para quem está começando nesse desafiador mundo do terceiro espaço.
Trata-se de um guia, não de uma diretriz ou regra exata. As lesões podem estar localizadas em diferentes posições, assim como o tamanho e a presença de fibrose também interferem (e muito!) na estratégia de dissecção.
O que mais dificulta no tratamento das lesões gástricas é que o estômago não é um órgão tubular, nem oval. A gravidade tem grande importância quando vamos planejar a ESD e, no caso do estômago, a mudança de decúbito não altera muito (diferente do cólon e do reto). Portanto, entender os efeitos da gravidade é crucial para planejar os passos da dissecção.
Nível de dificuldade conforme a localização (opinião pessoal):
No corpo, a gravidade se direciona para o fundo e cardia, quando o paciente está em decúbito lateral esquerdo. Portanto, nas lesões localizadas no corpo, geralmente a melhor estratégia é começar a dissecção na parte anal da lesão, com o aparelho em retrovisão. Dessa forma, o “flap” formado vai se direcionando para cima, a favor da gravidade, facilitando a dissecção.
No antro, a gravidade se direciona da grande para a pequena curvatura. Nessa localização, geralmente a melhor estratégia é começar a dissecção de oral para anal, com o aparelho em visão frontal; porque dessa forma a gravidade vai tracionando naturalmente o “flap”.
Também podemos prever a dificuldade da ESD baseado na direção da gravidade (onde está acumulado o líquido).
Lesões localizadas na posição oposta da gravidade quase sempre são mais fáceis. Isso porque o “flap” espontaneamente vai sendo tracionado a favor da gravidade, tornando a dissecção mais fácil.
Nas lesões localizadas nos lados laterais à gravidade, de maneira geral, a melhor abordagem é iniciar primeiro a incisão e a dissecção no lado a favor da gravidade, porque dessa forma podemos usar a tensão da mucosa para abrir a linha de incisão. Depois disso, fazer a incisão do lado contra a gravidade e terminar a dissecção, usando a gravidade para tracionar o “flap” e facilitar o término do procedimento.
Caso iniciássemos a incisão e dissecção pelo lado contra a gravidade, no começo ia parecer fácil, mas aí a lesão iria cair a favor da gravidade e tornaria muito mais difícil a incisão desse lado.
Quando a lesão está localizada a favor da gravidade, o procedimento, por si só, já fica muito complicado. Nessa situação, o uso da técnica de tração é muito útil.
Para usar a técnica da tração, faça os seguintes passos:
1. Remova o aparelho e insira o clipe
2. Faça um nó (de preferência duplo) com um fio (pode ser fio dental ou fio cirúrgico)
3. Aperte o nó (deixe-o dentro das pás do clipe para não ter o risco de cortar quando fechar) e corte a ponta distal do fio.
4. Feche o clipe com cuidado e puxe o clipador para dentro do canal de trabalho
5. Introduza o aparelho de novo, abra o clipador e clipe onde irá fazer a tração
Outra dica importante é a direção dos movimentos conforme o tipo de acessório você está utilizando.
Se for usar as “facas” com ponta ou “needle-knife” (p.ex Flush Knife, Dual Knife, Gold Knife), a incisão deve ser, preferencialmente, de distal para proximal e a dissecção do centro para a periferia.
Com as facas com a ponta isolada (IT-Knife), a incisão é usualmente feita de distal para proximal e a dissecção das laterais para o centro.
P.S: Por via de regra quando fazemos ESD, temos que começar pelo lado mais difícil porque se começarmos pelo lado mais fácil, o lado mais difícil fica muito mais difícil (às vezes, impossível)!
Conclusões
Para começar a fazer ESD, precisamos ter em mente a melhor estratégia para cada lesão. No estômago, a estratégia é baseada principalmente pela localização anatômica e direção da gravidade. É importante também reconhecer os acessórios e como utiliza-los.
Gostaria de agradecer ao Dr Noriya Uedo, do Osaka International Cancer Institute, pela imensa habilidade em ensinar e transmitir o conhecimento, idealização das ilustrações, incontáveis demonstrações na prática e disposição em sanar minhas dúvidas.
Agradecimento também ao colega Airto Lanas, do Hospital 12 do Octubre – Madri-Espanha, pela idealização do tema, contínuas e demoradas trocas de experiências, belíssimos desenhos e, claro, pela amizade durante o estágio no Japão.
Como citar este artigo
Nobre R e Lanas A. ESD gástrica – dicas e truques, Endoscopia Terapêutica; 2023, Vol 2. Dísponivel em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esd-gastrica-dicas-e-truques/
Quiz! Qual diagnótico desse pólipo?
Paciente feminina, 54 anos, com sintomas dispépticos.
Realizou EDA, que revelou estômago com mucosa normal e H.pylori negativo.
No fundo gástrico, identificado pólipo séssil avermelhado com as características abaixo:
ACHADOS ENDOSCÓPICOS RELACIONADOS À INFECÇÃO PELO H. PYLORI
O H pylori
O Helicobacter pylori é uma bactéria gram-negativa que induz reações celulares e químicas no estômago, sendo considerada carcinógeno humano. Seu diagnóstico e tratamento têm importante papel na prevenção de doenças associadas, como câncer gástrico, úlceras, linfoma MALT e pólipos hiperplásicos. (Para saber mais sobre H. PYLORI, acesse esse post 1 e esse post 2)
Sabemos que existem vários testes diagnósticos, desde não invasivos (sorologia, teste respiratório e antígeno fecal) até os invasivos (urease, cultura e histologia). Os métodos não invasivos possuem alta acurácia, porém não avaliam as alterações da mucosa gástrica. Para saber mais sobre os testes diagnósticos acesse esse post.
Devido ao caráter focal da colonização bacteriana, a acurácia dos métodos invasivos, por sua vez, depende do local, número e tamanho das biópsias. Estas, quando mal direcionadas, podem resultar em falsos-negativos. Dessa forma, é importante avaliarmos os preditores endoscópicos da presença ou ausência do H. pylori a fim de direcionar biópsias para áreas de maior probabilidade de infecção, assim como até evitá-las quando o valor preditivo positivo for alto.
Estudos demonstraram que, apesar de não serem patognomônicos, alguns achados endoscópicos estão associados à presença do H. pylori. Recentemente, novas tecnologias de cromoscopia e magnificação permitiram a análise da microestrutura da mucosa gástrica e, consequentemente, maior acurácia na determinação do status de infecção (ausência, infecção ativa e pós-erradicação).
O objetivo deste artigo é auxiliar os endoscopistas na avaliação dos achados endoscópicos relacionados ao H. pylori tanto à luz branca, quanto à cromoscopia e magnificação.
Então vamos lá!
2. Achados do estômago não infectado
2.1 À luz branca
O estômago normal apresenta coloração rósea-avermelhada e brilhante e o pregueado mucoso está presente de maneira uniforme. O muco deve ser hialino e frequentemente formando pequeno lago. No corpo e fundo, as pregas estão mais concentradas na grande curvatura, em forma de tenda e que tendem a desaparecer com a insuflação. Já o antro é plano, com tonalidade clara.
2.2 À cromoscopia e magnificação
Para entendermos as alterações visualizadas na magnificação endoscópica, precisamos primeiro saber a histomorfologia da mucosa normal do estômago.
Para saber mais sobre a histologia normal do estômago Clique aqui
Resumidamente, a mucosa do corpo gástrico é composta por orifício críptico (OC), epitélio marginal da cripta (MCE), rede de capilar subepitelial (SECN), vasos coletores e espaços intervenientes (entre as criptas), conforme esquema a seguir:
No estômago não infectado pelo H. pylori, a rede capilar subepitelial está presente, de forma regular em todo o corpo, denominada de RAC (regular arrangement of collecting venules). O valor preditivo-negativo deste achado é maior que 90%, o que significa que sua presença na pequena curvatura de corpo distal e incisura está fortemente associada à condição de não infecção pelo H. pylori.
Podemos observar, também, que tanto o orifício da cripta quanto o epitélio marginal são ovais, regulares e simétricos. A rede capilar subepitelial (SECN) é regular e fina, em formato de favo de mel.
Figura 1: Achados endoscópicos de estômago não infectado pelo H. pylori. (a) A mucosa é lisa, brilhante, com pregas uniformemente distribuídas. (b) Vênulas coletoras com distribuição regular (RAC). (c) RAC em detalhe com luz branca e sem magnificação. (d) Magnificação demonstrando padrão vascular dos capilares subepiteliais em “favo de mel”, orifícios redondos das criptas (amarronzados) e epitélio marginal da cripta de forma oval e regular. O RAC apresenta coloração azulada (ciano).
3. Achados do estômago infectado
3.1- À luz branca
À luz branca, os achados endoscópicos mais associados à infecção pelo H. pylori são: hiperemia difusa, enantema petequial (“salpicado”) de fundo e corpo proximal, pregas espessadas e tortuosas, edema da mucosa, exsudato fibrinoso no corpo e nodularidade antral. Com a persistência da infecção, ocorre diminuição das pregas e os vasos submucosos ficam mais visíveis, achados da gastrite atrófica.
Em estudo prospectivo multicêntrico, a sensibilidade e especificidade dos achados endoscópicos descritos acima foram de 94,3% e 62,8% (KATO,2013). A hiperemia difusa foi considerado característica mais confiável pelos endoscopistas experientes.
Sabemos que essa infecção se inicia no antro e progride para o corpo. Todavia, no antro, a acurácia diagnóstica é menor, pois os vasos estão localizados mais profundamente, prejudicando sua visualização. Portanto, devemos primeiro avaliar a presença ou ausência da hiperemia no corpo. Quando essa avaliação é difícil, devemos prestar atenção no enantema petequial, no edema, nas pregas e no exsudato fibrinoso.
Como descrito anteriormente, a ausência do padrão regular das vênulas coletoras (RAC negativo) pode estar associado à infecção ativa pelo H. pylori, mas a especificidade deste achado é baixa. Em estudo brasileiro (Fiuza F, Martins BC, 2021), a ausência de RAC esteve associada apenas a 50,6% de positividade do H. pylori. Em outras palavras, a ausência de RAC tem alta acurácia para presença da bactéria, mas nem sempre a infecção é que causa sua perda.
Importante lembrar que, na infecção pelo H. pylori, o RAC desaparece inicialmente na pequena curvatura de corpo distal e incisura, sendo esses locais os mais específicos para serem analisados. Entretanto, nas gastrites crônicas, quando a atrofia antral se estende justamente pela incisura e pequena curvatura de corpo distal, pode ocorrer desaparecimento ou deformidade do RAC, mesmo em pacientes erradicados, dificultando sua análise. Nesses casos, precisamos procurar o RAC na mucosa de corpo distal longe da atrofia.
Outro dado importante é que a última região em que o RAC fica preservado é no corpo proximal e fundo gástrico, locais que não são recomendados para avaliação da infecção bacteriana.
Figura 2: Achados endoscópicos de um estômago infectado pelo H. pylori. (a) enantema difuso, (b) enantema petequial e edema, (c) ingurgitamento de pregas, (d) exsudato fibrinoso no corpo, (e) nodularidade antral, (f) edema da mucosa e ausência do RAC, (g) atrofia.
3.2- À magnificação
Histomorfologicamente, com a infecção pelo H. pylori, as criptas tornam-se maiores e irregulares, envoltas por eritema e sulcos. Já não conseguimos ver a rede de capilares subepiteliais, pois células inflamatórias, edema, epitélio degenerado, e rompimento da rede microvascular impedem sua adequada visualização. Os orifícios das criptas ficam assimétricos e brancos devido ao depósito de conteúdo inflamatório no seu interior das glândulas. Conforme a atrofia vai se expandindo, o epitélio marginal das criptas fica aumentado e possui forma irregular e alongada/curva. É o que chamamos de “antralização” do corpo gástrico.
Em estudo brasileiro (Fiuza F, Martins BC, 2021), verificou-se que é possível identificar essas alterações da mucosa gástrica (especialmente a presença ou ausência de RAC) utilizando a tecnologia de near focus, visto que os gastroscópios com magnificação ainda não são amplamente disponíveis em nosso meio.
Figura 3: Magnificação endoscópica de estômago infectado pelo H. pylori: mucosa edemaciada, com enantema e diminuição do pregueado mucoso. Houve perda da rede capilar subepitelial normal e das vênulas coletoras. As criptas tornam-se mais alongadas e de aspecto reticular (“antralização”), com eritema e dilatação dos vasos subepiteliais.
4. Achados do estômago tratado (pós-erradicação)
Ainda permanece controverso se o tratamento do H. pylori pode reverter a gastrite atrófica e a metaplasia intestinal. Além disso, pode levar até 10-15 anos para a mucosa se recuperar e voltar ao normal.
Após a erradicação, as áreas não atróficas dissipam a inflamação e as áreas atróficas tornam-se relativamente avermelhadas quando comparadas à mucosa adjacente. Isso confere o padrão em “mapa”. Esse padrão pode estar associado ao desenvolvimento de câncer gástrico tanto primário quando metacrônico mesmo após tratamento efetivo do H. pylori.
Outra característica descrita é o padrão “rachado” (cracked pattern, em inglês), onde aparecem sulcos na mucosa antral, indicando mucosa reparativa.
Estudos demonstraram que a terapia de erradicação pode alterar as características do estômago reparado, causando dificuldade no diagnóstico de câncer gástrico precoce. Por isso que o status pós-erradicação deve ser distinguido da negatividade do H. pylori.
Figura 4: Padrão tipo “mapa”: lesões avermelhadas planas ou superficialmente deprimidas de vários formatos, tamanhos e densidades de enantema. Acredita-se que o mecanismo da aparência em mapa seja o fortalecimento do contraste entre a mucosa não atrófica e a mucosa atrófica após o desaparecimento do enantema difuso. Esse achado não está sempre presente, porém, quando observado, é indicativo de mucosa gástrica pós erradicação.Figura 5: Padrão de atrofia com “rachaduras” (Cracked pattern, em inglês). Esse achado não indica presença de H. pylori, mas pode representar evidência de reparação da gastrite após sua erradicação.
Referências
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