Embora tenha sido descrita há cerca de trinta anos, a polipectomia com alça fria (sem uso de eletrocautério) ganhou destaque crescente na última década.
Se no quesito custo a polipectomia com alça fria (PAF) se favorece, pela menor utilização de insumos, evidências de ressecção incompleta de pólipos trouxeram dúvidas quanto à eficácia da técnica. Baixas taxas de lesão residual são observadas com essa técnica, ao menos em lesões < 5 mm.
No entanto, os estudos raramente avaliam a base do leito da ressecção, dando mais atenção para seus limites laterais.
Protrusões pálidas e de aspecto fibroso são observadas com frequência nos leitos de polipectomia com alça fria (protrusão em leito de polipectomia fria – PLPF), no entanto, sua frequência, preditores e sua composição são desconhecidos. De forma empírica, alguns sugerem se tratar de produto de ressecção incompleta, estruturas vasculares ou elementos submucosos condensados mecanicamente.
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O objetivo desse estudo publicado na GIE em 2015 (Tutticci N et al, 2015) foi trazer respostas para algumas dessas questões.
- Estudo prospectivo observacional em centro único.
- Foram incluídos pacientes que tiveram em sua colonoscopia ao menos um pólipo menor ou igual a 1 cm removido por PAF.
- Foram excluídos casos onde não foi recuperado o espécime ou aqueles em que um pólipo maior que 1 cm foi retirado no mesmo procedimento.
- As PLPF foram definidas como áreas elevadas no leito de ressecção e todas foram biopsiadas e enviadas à patologia separadamente.
- Os desfechos primários foram a frequência e achados histológicos das PLPF.
De 102 pacientes, 88 foram considerados para análise (Figura 1). As principais indicações de colonoscopia foram investigação de sintomas (56%), seguimento endoscópico (27%), sangue oculto positivo (10%) e rastreamento (8%).
No estudo, 257 pólipos foram removidos (tabela 1). Nestes, foram identificados 36 PLPF (tabela 2). Nenhuma associação com a ocorrência de PLPF foi demonstrada por sexo, localização do pólipo, morfologia (Paris 0-IIa versus outras) ou histopatologia serrilhada.
O tamanho do pólipo foi associado com a presença de PLPF (>6 mm [28,6%] versus <6 mm [9,8%]; RR, 2,92; P < 0,001), sendo essa a única variável associada com PLPF também na análise multivariada (OR, 3,684 [95% IC, 1,788-7,593]; P <0,001).
Nas polipectomias, houve pequenos sangramentos controlados no procedimento em dois pacientes. Não houve sangramentos tardios ou outros eventos adversos.
As PLPF se mostraram frequentes (14%), estiveram associadas a pólipos maiores que 6 mm, sendo compostas, nesta amostra, predominantemente por submucosa e muscular da mucosa, sem componentes vasculares ou tecido residual do pólipo ressecado. Os autores, portanto, não apontam para a necessidade de tratamento adicional da protrusão como ressecção, ablação ou clipagem.
Há, no entanto, um ponto de atenção relativo à alta frequência da presença de muscular da mucosa nas PLPF (80%), o que levanta a possibilidade de ressecções incompletas estarem associadas à presença das protrusões. Um artigo posterior reforça essa preocupação, demonstrando maior incidência de ressecção mucosa incompleta em PAF com PLPF. Isso poderia ter maior importância em lesões com histologia mais avançada, que não estão representadas na amostra do estudo (apenas 1 caso de displasia de alto grau, sem PLPF neste caso). Os autores sugerem que a presença de PLPF no leito da polipectomia de um pólipo com displasia de alto grau poderia, hipoteticamente, apontar para a presença de tecido displásico residual.
Os autores levantam outras questões em sua discussão. Qual seria a profundidade de ressecção desejável em polipectomias com alça fria? Qual seria o impacto de diferentes desenhos de alças e diferentes características do fio na ocorrência de PLPs?
E você? Tem utilizado a técnica de polipectomia com alça fria? Como tem se comportado ao se deparar com essas protrusões?
Referências Bibliográficas
- Tutticci N, Burgess NG, Pellise M, Mcleod D, Bourke MJ. Characterization and significance of protrusions in the mucosal defect after cold snare polypectomy. Gastrointest Endosc. 2015 Sep;82(3):523-8. doi: 10.1016/j.gie.2015.01.051. Epub 2015 Apr 22. PMID: 25910666.
- Shichijo S, Takeuchi Y, Kitamura M, Kono M, Shimamoto Y, Fukuda H, Nakagawa K, Ohmori M, Arao M, Iwatsubo T, Iwagami H, Matsuno K, Inoue S, Matsuura N, Nakahira H, Maekawa A, Kanesaka T, Higashino K, Uedo N, Fukui K, Ito Y, Nakatsuka SI, Ishihara R. Does cold snare polypectomy completely resect the mucosal layer? A prospective single-center observational trial. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Feb;35(2):241-248. doi: 10.1111/jgh.14824. Epub 2019 Sep 10. PMID: 31389623.
Como citar este artigo
Rodrigues R. Protrusão no leito de uma polipectomia com alça fria. Afinal, do que se trata? Ressecção incompleta? Devo me preocupar? Endoscopia Terapeutica, 2023, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/protrusao-no-leito-de-uma-polipectomia-com-alca-fria-afinal-do-que-se-trata-resseccao-incompleta-devo-me-preocupar/
Doutorado em Ciências da Saúde pela UNIFESP (2011).
Mestrado em Ciências da Saúde pela UNIFESP (2005)
Visiting fellow University of Pittsburgh Medical Center – UPMC e Universidade de Kobe, Japão
Coordenador médico do setor de endoscopia e motilidade digestiva - Fleury Medicina e Saúde.
HEAD de Especialidades Médicas - Fleury Medicina e Saúde.
Residência Gastroenterologia HC-UFPE 2001
1 Comentário
Interessante artigo Rodrigo. Dois comentários:
1. Fiquei pensando se a alça utilizada também não afetaria a maior ocorrência desses defeitos mucosos. No estudo eles utilizaram uma alça convencional (hexagonal-shaped, thin, stiff wire snare (15 x 25 mm AcuSnare ASMH-1-S; Cook Medical), o que pode favorecer a avulsão do tecido em vez do corte. Atualmente existem alças dedicadas a polipectomia a frio que possuem corte mais preciso. Enfim…. apenas uma suposição.
2. Importante esse alerta de um possível ressecção mais superficial nesses casos. Recentemente discutimos um caso submetido a ressecção a frio cujo AP revelou adenocarcinoma intramucoso. No controle 4 meses após observou-se recidiva local com lesão aparentemente invadindo profundamente a submucosa.