Introducción

La neoplasia papilar mucinosa intraductal (IPMN) de ducto principal presenta un riesgo significativo de malignización, exigiendo resección quirúrgica en presencia de estigmas de alto riesgo.

Para lesiones restringidas al segmento medio del páncreas, la pancreatectomía central surge como una alternativa ahorradora de parénquima asociando preservación funcional y control oncológico. Sin embargo, el gran desafío de esta técnica es el riesgo de multifocalidad y el subdimensionamiento de la extensión de la lesión por los exámenes de imagen convencionales. En este escenario, la pancreatoscopia intraoperatoria se torna una herramienta valiosa, permitiendo la evaluación visual directa de la mucosa ductal y de los márgenes de resección.

Relato del Caso

Paciente femenina, 45 años, con cuadro de dolor epigástrico intermitente. La investigación por tomografía computarizada contrastada evidenció dilatación difusa del ducto pancreático principal, iniciándose próximo a la unión pancreatobiliar y extendiéndose a la porción central. Los marcadores tumorales (CEA y CA 19-9) se encontraban dentro de la normalidad. Ante el deseo de preservación funcional y la localización centrada en la porción media del páncreas, se optó por el abordaje quirúrgico mínimamente invasivo.

Fue realizada una pancreatectomía central robótica (plataforma da Vinci) asociada a linfadenectomía regional.

Tras el pasaje de los trocares laparoscópicos, fue introducido el duodenoscopio por vía oral hasta la segunda porción duodenal, seguido de la canulación del ducto pancreático principal (DPP) con pasaje de la guía y confirmación del posicionamiento de la guía a través del ultrasonido laparoscópico. En seguida, fue realizada la papilotomía táctica seguida de la introducción del pancreatoscopio. En la topografía del cuerpo pancreático fueron identificadas lesiones intraductales tipo “huevos de pez”; la transición para la mucosa normal puede ser identificada nítidamente, caracterizada por el desaparecimiento de las irregularidades y retorno al aspecto liso y brillante habitual del ducto.

La realización intraoperatoria del examen permitió al equipo quirúrgico demarcar los márgenes de la lesión en con precisión, ahorrando de esta forma las porciones cefálica y caudal. Los márgenes quirúrgicos fueron sometidos a estudio anátomo-patológico intraoperatorio por congelación, confirmó la ausencia de atipias celulares o neoplasia de alto grado (márgenes libres). La reconstrucción fue realizada por medio de una pancreatoyeyunostomía en Y de Roux en el remanente pancreático distal.

Discusión

La elección de la pancreatectomía central en el IPMN de ducto principal exige extrema cautela debido a la naturaleza difusa o multifocal de la enfermedad. Estudios actuales demuestran que la pancreatoscopia intraoperatoria detecta lesiones adicionales en 20-40% de los casos, altera el plan quirúrgico en aproximadamente 30-37% de los pacientes, llevando a resecciones extendidas o procedimientos ahorradores de parénquima.

Además, cuando combinada con análisis de congelación, alcanza 86% de sensibilidad y 92% de especificidad para detección de tejido patológico en el páncreas remanente.

Sin embargo, a pesar de los resultados prometedores presenta algunas limitaciones como disponibilidad restringida y curva de aprendizaje, heterogeneidad de técnicas entre los grandes centros y falta de estudios prospectivos robustos evaluando impacto en recurrencias y sobrevida.

En el caso relatado, la pancreatoscopia fue decisiva para la indicación de la pancreatectomía central. Al mapear endoscópicamente los límites de la lesión, comprobando la ausencia de lesiones en la porción cefálica a pesar de la presencia de dilatación, y demostrando transición clara para superficie normal antes de la transición cuerpo-caudal. Así, fue posible evitar la conversión para una pancreatectomía subtotal o total, preservando la calidad de vida a largo plazo de la paciente joven.

Conclusión

La pancreatectomía central robótica asociada a la pancreatoscopia intraoperatoria es una estrategia viable en paciente seleccionada con IPMN de ducto principal localizado en la porción media del páncreas, permitiendo preservación parenquimatosa, evaluación directa de los márgenes ductales y toma de decisión intraoperatoria más precisa.

Referencias

1. The Role of Intraoperative Pancreatoscopy in the Surgical Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas: A Systematic Scoping Review. Surgical Endoscopy. 2023. Ciprani D, Frampton A, Amar H, et al.
2. Role of Pancreatoscopy in the Management of Suspected and Confirmed Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas. World Journal of Gastroenterology. 2026. Abusharar M, Barritt C, Mavroeidis VK, Aroori S.Recent
3. The Role of Intraoperative Pancreatoscopy in the Surgical Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms: A Scoping Review. Pancreas. 2024. Grewal M, Habib JR, Paluszek O, et al.
4. Intraoperative Pancreatoscopy Can Improve the Detection of Skip Lesions During Surgery for Intraductal Papillary Mucinous Neoplasia: A Pilot Study. Pancreatology : Official Journal of the International Association of Pancreatology …. 2023. Arnelo U, Valente R, Scandavini CM, et al.

Como citar este articulo

Costa WMV, Oissa GM, Araruna GF, Geiger SN, Kruger JAP, Penaloza CSQ. Pancreatectomia Central Robótica Guiada por Pancreatoscopia Intraoperatória em IPMN de Ducto Principal. Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/casosclinicos/pancreatectomia-central-robotica-guiada-por-pancreatoscopia-intraoperatoria-en-ipmn-de-ducto-principal/

The post Pancreatectomía Central Robótica Guiada por Pancreatoscopia Intraoperatoria en IPMN de Ducto Principal appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Las directrices de 2026 de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) proporcionan recomendaciones estructuradas para la evaluación y el tratamiento de obstrucciones colónicas de etiología benigna y maligna, equilibrando la eficacia del procedimiento con los posibles eventos adversos.

Evaluación Inicial

La evaluación clínica inicial debe descartar inicialmente la necesidad de cirugía de emergencia, a partir de la evaluación de signos de sepsis, isquemia o perforación. Los exámenes de imagen como, TC o RM, presentan un papel importante en la determinación de la topografía y la etiología de la estenosis colónica.

• Evaluación Endoscópica: El endoscopio debe preferencialmente ser progresado con el uso de irrigación por agua, evitando la creación de un sistema de “asa cerrada”, por la insuflación con CO2, el cual aumenta los riesgos de perforación proximal. Es necesaria una documentación fotográfica cuidadosa, además de la evaluación del diámetro, el largo y la presencia de ulceración en la estenosis.
• Biopsias: Si hay sospecha de neoplasia o enfermedad inflamatoria intestinal (EII), aproximadamente 6 biopsias dirigidas deben ser realizadas. Las biopsias deben ser estrictamente evitadas en el interior de divertículos debido al alto riesgo de perforación.
• Tatuaje: Las lesiones neoplásicas que exigirán manejo quirúrgico subsiguiente deben ser tatuadas. Las inyecciones deben ser hechas en la capa submucosa, cerca de 3 a 5 cm distales a la lesión, distribuidas en 2 a 4 cuadrantes; caso sea posible la transposición por el colonoscopio, debe ser evaluada la realización de tatuaje proximal, respetando también la misma distancia de la lesión. Lesiones de ciego o recto distal no necesitan ser tatuadas.

Manejo de la Obstrucción Colónica Maligna por CCR Potencialmente Resecable

Para el cáncer colorrectal (CCR) potencialmente curable, se recomienda la colocación de una prótesis metálica autoexpandible (SEMS) como puente para cirugía, en vez de la cirugía de emergencia.

• Beneficios: La colocación del SEMS fue asociada a significativo aumento en la probabilidad de realización de anastomosis quirúrgica primaria, reducción de la necesidad de colostomía permanente con menor tasa de eventos adversos posoperatorios, además de proporcionar tiempo para un estadiaje preoperatorio adecuado.
• Consideraciones: Es reportado un riesgo potencial, aunque con evidencias débiles, de aumento de la recurrencia del cáncer, además de un riesgo inherente de perforación relacionada al SEMS.
• Tipo de Prótesis: La evidencia favorece la utilización de SEMSs no recubiertos en relación con las prótesis recubiertas para obstrucciones por CCR porque ofrecen mayor permeabilidad, menores tasas de migración y exigen menos reintervenciones.

Manejo de la Obstrucción Colónica Maligna por CCR Irresecable

En escenarios paliativos donde el CCR no puede ser curado quirúrgicamente, se sugiere la colocación de SEMS no recubierto en lugar de una cirugía paliativa.

• Beneficios: La colocación de prótesis reduce la necesidad de ostomías permanentes, disminuye los eventos adversos y acorta las internaciones hospitalarias, sin diferencia significativa en la mortalidad en 30 días cuando comparada a la cirugía.
• Cautela con el Bevacizumab: Para pacientes que reciben o planean recibir el inhibidor de VEGF bevacizumab (medicación asociada a riesgos aumentados de perforación gastrointestinal), la elección del método de tratamiento de la estenosis exige una toma de decisión compartida y multidisciplinar, ponderando el riesgo de perforación relacionado a la prótesis contra los riesgos de complicaciones quirúrgicas.

Manejo de la Obstrucción Colónica Maligna por Malignidad Extracolónica

Las obstrucciones causadas por malignidades extracolónicas (por ejemplo, cáncer de ovario, próstata o carcinomatosis peritoneal) requieren cuidados altamente individualizados, basados en la biología del tumor y en el pronóstico del paciente.

• Eficacia: Aunque la colocación de SEMS sea una alternativa viable a la derivación quirúrgica para pacientes con performance status malo, ella acarrea un riesgo sustancialmente mayor de falla técnica y clínica en comparación con los tumores intracolónicos, debido a la angulación de la estenosis y a la compresión extrínseca.
• Selección del Tratamiento: No hay evidencias suficientes para recomendar definitivamente las prótesis en detrimento de la cirugía; la elección debe ser guiada por evaluación multidisciplinar y consentimiento explícito del paciente consciente de las tasas de éxito más bajas.

Manejo de las Estenosis Colónicas Benignas

Para estenosis benignas sintomáticas (por ejemplo, anastomosis posquirúrgica o enfermedad de Crohn en remisión), son priorizadas medidas endoscópicas conservadoras.

• Dilatación Endoscópica con Balón:  es la terapia de primera línea recomendada. Es altamente exitosa, menos costosa y presenta un riesgo menor de eventos adversos cuando comparada a la colocación de prótesis.
• Colocación de colocación de prótesis metálica: Los SEMSs totalmente recubiertos pueden ser considerados en caso de falla terapéutica de la dilatación con balón, pero presentan un alto riesgo de migración de la prótesis (hasta 28-31%). Los stents metálicos de aposición luminal (LAMS) son una opción restringida a estenosis anastomóticas cortas (<15 mm), aunque la migración continúa siendo un problema significativo.
• Estenotomía: La estenotomía endoscópica puede ser considerada para estenosis fibróticas cortas (<3 cm), desde que haya expertise técnica disponible. Aunque reduce la recurrencia de la estenosis, acarrea un riesgo significativamente mayor de sangrado posprocedimiento.

Las prótesis metálicas no recubiertas son la intervención de preferencia para obstrucciones colónicas malignas, tanto en escenarios de puente para cirugía cuanto paliativos, aunque la decisión deba ser tomada en conjunto con los demás equipos envueltos en el cuidado del paciente, teniendo en consideración las particularidades de cada caso.

Para estenosis de etiología benigna, la dilatación endoscópica con balón permanece la a terapia de primera línea, con el uso de prótesis metálicas y la estenotomía endoscópica sirviendo como intervenciones alternativas viables para casos seleccionados.

Perspectivas futuras para el tratamiento endoscópico de la obstrucción de de colon abarcan el desarrollo de nuevos modelos de prótesis, con potencial para menor tasa de migración y la utilización de derivación colocolónica guiada por ecoendoscopia, aún con necesidad de mayor volumen de estudios para evaluar su eficacia y perfil de de seguridad en relación con los abordajes ya consagrados.

Referencias

1. Machicado JD, Ngamruengphong S, Ali F, Lee C, Marin-Tamayo RA, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic management of benign and malignant colonic strictures. Gastrointest Endosc. 2026 Aug;104(2):164-181.
2. Mauro A, Scalvini D, Borgetto S, Fugazzola P, Mazza S, Perretti I, et al. Malignant Acute Colonic Obstruction: Multidisciplinary Approach for Endoscopic Management. Cancers (Basel). 2024 Feb 18;16(4):821.
3. Soota K, Rustagi T. EUS-guided colocolostomy by use of a lumen-apposing metal stent for malignant sigmoid colon obstruction. Gastrointest Endosc 2021;94:430-1

Como citar este articulo

Logidiuce FP, Penaloza CSQ. Manejo de las estenosis de colon según el nuevo guideline de la ASGE. Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/manejo-de-las-estenosis-de-colon-segun-el-nuevo-guideline-de-la-asge/

The post Manejo de las estenosis de colon según el nuevo guideline de la ASGE appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Durante una colonoscopia, una pequeña estructura polipoide localizada en un segmento con diverticulosis puede parecer un hallazgo simple. Sin embargo, antes de posicionar el asa o realizar una biopsia, es importante considerar un diagnóstico poco frecuente, pero potencialmente peligroso: el divertículo invertido del colon.

En este hallazgo, el fondo del divertículo se invagina hacia la luz del colon y adquiere una configuración similar a la de un pólipo. Aunque es infrecuente, el divertículo invertido tiene relevancia práctica porque su resección inadvertida puede producir una lesión transmural y perforación colónica.

El desafío está precisamente en reconocerlo antes de realizar cualquier intervención.

¿Por qué se invierte el divertículo?

Los divertículos del colon habituales corresponden a la herniación de la mucosa y la submucosa a través de puntos de debilidad de la capa muscular. En determinadas circunstancias, esta estructura puede invaginarse hacia el interior de la luz intestinal.

El mecanismo exacto no está completamente definido. Los cambios en la presión intraluminal, las contracciones intestinales, la aspiración durante el examen e incluso la propia manipulación endoscópica, pueden contribuir a la inversión.

Cuando esto ocurre, el divertículo deja de verse como una abertura en la pared del colon y adquiere el aspecto de una lesión elevada, sésil o incluso seudopediculada.

¿Cuál es el aspecto endoscópico?

El divertículo invertido suele presentarse como una estructura redondeada o alargada, recubierta por mucosa de aspecto similar a la mucosa colónica circundante.

Se identifica con mayor frecuencia en el sigmoides, especialmente en segmentos con múltiples divertículos. Sin embargo, puede aparecer en otros sectores del colon y, ocasionalmente, adoptar formas poco habituales. Se han descrito divertículos invertidos de mayor tamaño e incluso pediculados, simulando un adenoma convencional.

Entre los hallazgos que pueden hacernos sospechar estan:

• Mucosa de aspecto aparentemente normal.
• Coloración similar a la mucosa circundante.
• Superficie lisa y regular.
• Consistencia blanda.
• Depresión o umbilicación central.
• Pliegues que convergen hacia el centro de la lesión.
• Cambio de forma con la insuflación, aspiración o irrigación.
• Presencia de otros divertículos en el mismo segmento.

Ninguna de estas características, por sí sola, confirma el diagnóstico.
El reconocimiento depende de la combinación entre el aspecto de la lesión, su localización y su comportamiento durante maniobras endoscópicas delicadas.

Una lesión cubierta por mucosa de aspecto normal es altamente sospechosa

Uno de los principales elementos para diferenciar un divertículo invertido de un pólipo epitelial es el aspecto de su superficie.

La mucosa que recubre el divertículo generalmente mantiene un patrón similar al de la mucosa del colon adyacente. No suele presentar la granulación, lobulación ni las alteraciones vasculares y glandulares que pueden observarse en un adenoma.

Con NBI u otra modalidad de cromoendoscopia virtual, podemos encontrar un patrón vascular y de superficie regular, sin criterios claros que sugieran una lesión neoplásica.

Esa característica requiere interpretación cautelosa. Lesiones hiperplásicas, algunas lesiones serrilladas y tumores subepiteliales também pueden presentar superfície poco alterada. Por eso, la ausencia de un patrón adenomatoso aumenta la sospecha, pero no confirma por sí sola el diagnóstico.

Depresión central y pliegues radiados

La presencia de una pequeña depresión en el centro de la lesión es un hallazgo particularmente sugestivo. Alrededor de esta depresión, se observan pliegues de la mucosa que convergen radialmente hacia el centro.

Cuando la estructura se comprime suavemente con la punta cerrada de una pinza, estos pliegues pueden hacerse más evidentes. Este comportamiento se conoce como radiating pillow sign.

El signo consiste en la aparición o acentuación de una depresión central acompañada de pliegues radiados después de ejercer una presión suave sobre la lesión. Este comportamiento refleja la deformabilidad de la pared del divertículo invertido y constituye una de las pistas más útiles durante la colonoscopia.

Signo de la almohada

El divertículo invertido puede deformarse fácilmente al tocarlo con la punta cerrada de una pinza.

La lesión puede hundirse, aplanarse o formar una depresión, y volver a su forma inicial al retirar la presión. Este comportamiento recuerda al signo de la almohada que se observa en los lipomas.

Sin embargo, en el divertículo invertido, esta deformación puede acompañarse de la formación de pliegues radiados o incluso de la reversión completa de la estructura a su posición habitual.

La maniobra debe realizarse con mucho cuidado. El objetivo es únicamente observar el comportamiento de la lesión, sin sujetarla, traccionarla ni introducir la pinza en su interior.

Deformación con el chorro de agua

El direccionamiento de un chorro de agua sobre la lesión puede ayudar a diferenciarla.

En el llamado water-jet deformation sign, la presión del agua provoca un cambio significativo en la forma de la lesión. Esta puede aplanarse, desarrollar una depresión central o incluso desaparecer, dejando en evidencia la abertura del divertículo.

Un pólipo epitelial verdadero generalmente mantiene su arquitectura después de la irrigación, aunque puede presentar cierto grado de movilidad.

La respuesta al chorro de agua no debe evaluarse de forma aislada, pero adquiere mayor valor cuando se combina con otros hallazgos, como la mucosa de aspecto normal, los pliegues radiados y la presencia de diverticulosis en el mismo segmento.

Cambios con la insuflación y la aspiración

El divertículo invertido es una estructura dinámica. Su aspecto puede cambiar según el grado de distensión del colon.

La insuflación puede aplanar o revertir la lesión. Por otro lado, la aspiración puede favorecer nuevamente su protrusión hacia la luz intestinal.

Esta variación durante el examen es una diferencia importante frente a los pólipos epiteliales, que tienden a mantener mejor su forma, volumen y sitio de implantación, a pesar de los cambios en la distensión luminal.

En algunos casos, la insuflación es suficiente para hacer desaparecer la estructura y revelar el orificio diverticular. Cuando esto ocurre, el diagnóstico de divertículo invertido se vuelve altamente probable.

Movilidad y reversibilidad

Otro hallazgo posible es la movilidad aumentada de la lesión. Con un toque suave de la pinza cerrada, el divertículo invertido puede desplazarse o cambiar de posición con mayor facilidad que un pólipo implantado en la mucosa.

La reversión completa, ya sea mediante insuflación, irrigación o un toque delicado, es una de las evidencias más importantes para apoyar el diagnóstico. Después de la reversión, aparece en el sitio el orificio diverticular convencional.

Des ese modo, es importante diferenciar una manipulación diagnóstica delicada de la tracción. Agarrar ojalar la lesión provocar trauma de la pared y no debe ser realizado.

Aurora rings

Los llamados Aurora rings son anillos concéntricos, de tonalidad más clara o blanquecina, que se observan alrededor de la base de la lesión.

Pueden identificarse con luz blanca y, en algunos casos, se vuelven más evidentes con NBI. La descripción original propuso este hallazgo como una forma para diferenciar el divertículo invertido de los pólipos verdaderos.

Apesar de ser una pista útil, los Aurora rings no son patognomónicos. Este aspecto también ha sido descrito alrededor de un lipoma colónico. Por ello, su presencia debe ser analizada en conjunto con la deformabilidad, la depresión central y la reversibilidad de la lesión.

¿Divertículo invertido o pólipo?

En la práctica, algunos elementos ayudan a orientar el diagnóstico diferencial.

¿Y la inyección submucosa?

La inyección submucosa de solución salina ya ha sido estudiada como recurso diagnóstico. En los divertículos invertidos, la inyección puede producir aplanamiento de la lesión y acentuación de la depresión central, en lugar de la elevación homogénea esperada en algunos pólipos.

A pesar de estos relatos, la inyección no debe considerarse una prueba definitiva. El comportamiento puede variar, y la propia punción representa una intervención sobre una estructura cuya anatomía aún no ha sido esclarecida.

En la mayoría de las situaciones, una evaluación cuidadosa con luz blanca, cromoendoscopia virtual, insuflación, irrigación y tacto suave es suficiente para respaldar una conducta conservadora.

¿Cuál debe ser la conducta ante la sospecha?

Al encontrar una lesión polipoide con características compatibles con un divertículo invertido, la primera medida es interrumpir cualquier intento de biopsia o resección.

Un abordaje práctico puede seguir la siguiente secuencia:

1. Evaluar cuidadosamente la superficie con luz blanca.
2. Utilizar NBI u otra modalidad de cromoendoscopia virtual.
3. Buscar un patrón epitelial y vascular no neoplásico.
4. Observar la presencia de depresión central y pliegues radiados.
5. Modificar delicadamente el grado de insuflación.
6. Aplicar un chorro de agua y observar la deformación de la lesión.
7. Tocar suavemente la lesión con la pinza cerrada.
8. Verificar la presencia de otros divertículos en el mismo segmento.
9. Documentar la lesión mediante fotografías o video.
10. Evitar la biopsia, polipectomía o el uso de corriente eléctrica mientras el diagnóstico permanezca incierto.

Cuando la posibilidad de un divertículo invertido continúa siendo plausible, la decisión más segura es no resecar la lesión.

¿Por qué la polipectomía es peligrosa?

A diferencia de un pólipo mucoso, el divertículo invertido contiene componentes de la pared colónica invaginados hacia el interior de la luz.

La colocación de un asa alrededor de la estructura y la aplicación de corriente pueden producir una resección transmural, comunicación con la cavidad peritoneal y perforación. Incluso una biopsia puede ser peligrosa, especialmente cuando se realiza en el centro de la lesión o con pinzas de mayor capacidad.

La perforación puede reconocerse inmediatamente, pero también puede presentarse como un diagnóstico tardío. Por ello, el mejor tratamiento de esta complicación continúa siendo su prevención.

Conclusión

El divertículo invertido debe incluirse en el diagnóstico diferencial siempre que se encuentre una estructura polipoide en un segmento con diverticulosis, especialmente en el colon sigmoide.

La combinación más sugestiva incluye:

mucosa de apariencia normal, depresión central, pliegues radiados, marcada deformabilidad y cambio de configuración con la irrigación o la insuflación.

Los Aurora rings pueden reforzar la sospecha, pero no deben considerarse específicos.

Por lo tanto, ante una lesión dudosa, es preferible interrumpir la resección, documentarla adecuadamente y reevaluar el diagnóstico. El riesgo de posponer la extirpación de un pequeño pólipo indeterminado es, en general, mucho menor que el riesgo de realizar inadvertidamente una polipectomía transmural.

Para conocer más sobre el diagnóstico diferencial entre pólipos y divertículos invertidos, puede consultar este resumen en video.

Referencias

1. Triadafilopoulos G. Inverted colonic diverticulum. N Engl J Med. 1999;341(20):1508. doi:10.1056/NEJM199911113412005.
2. Cappell MS. The water jet deformation sign: a novel provocative colonoscopic maneuver to help diagnose an inverted colonic diverticulum. South Med J. 2009;102(3):295-298.
3. Share MD, Avila A, Dry SM, Share EJ. Aurora rings: a novel endoscopic finding to distinguish inverted colonic diverticula from colon polyps. Gastrointest Endosc. 2013;77(2):308-312.
4. Adioui T, Seddik H. Inverted colonic diverticulum. Ann Gastroenterol. 2014;27(4):411.
5. Lee J, Kim Y. A clinical trial of submucosal saline injection in inverted colonic diverticula. Chin Med J. 2021;134(12):1511-1512. doi:10.1097/CM9.0000000000001485.

Como citar este articulo

Orso IRB, Gallegos MMM. Divertículo invertido del colon: ¿cómo diferenciar este hallazgo de un pólipo durante la colonoscopia? Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/diverticulo-invertido-del-colon-como-diferenciar-este-hallazgo-de-un-polipo-durante-la-colonoscopia/

The post Divertículo invertido del colon: ¿cómo diferenciar este hallazgo de un pólipo durante la colonoscopia? appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Una preparación adecuada y el empleo de una técnica endoscópica apropiada son esenciales para la detección del CGP.

Tras identificar una lesión con potencial neoplásico, el segundo paso consiste en buscar una línea de demarcación entre la lesión y la mucosa adyacente. Debemos evaluar siempre desde la periferia hacia el centro de la lesión, de la mucosa normal a la mucosa alterada.

Devemos sempre olhar de fora para o centro da lesão, da mucosa normal à mucosa alterada. Si no se identifica una línea de demarcación bien definida, es probable que se trate de una lesión benigna. El uso de colorantes de contraste, como el índigo carmín, y/o la endoscopia con magnificación mejora la visualización de las características de la mucosa y facilita la diferenciación entre la lesión neoplásica y la mucosa circundante.

El tercer paso consiste en buscar alteraciones en los patrones microvasculares y de la microsuperficie dentro de la línea de demarcación (clasificación VS). Caso una de las dos, este presente, el diagnóstico de neoplasia gástrica precoz puede ser realizado, de acuerdo con el algoritmo que se presenta a continuación:

Magnificación endoscópica de la mucosa gástrica normal

Para detectar una lesión sospechosa, es de suma importancia conocer los hallazgos endoscópicos de la mucosa gástrica normal. Esto permite identificar los factores de alto riesgo (infección por Helicobacter pylori, la atrofia y la metaplasia intestinal), diferenciar las lesiones neoplásicas de las no neoplásicas; y delimitar con precisión los márgenes del tumor. 

Mucosa normal de las glándulas fúndicas

La mucosa fúndica normal se encuentra en el cuerpo gástrico sin ninguna alteración patológica como por ejemplo inflamación o atrofia secundaria a H. pylori.

En este patrón, los capilares forman una red vascular en forma de panal de abeja alrededor de las criptas glandulares y desembocan en las vénulas colectoras.

La cromoendoscopia con magnificación de la mucosa fúndica normal se caracteriza por una superficie epitelial en la que la abertura de las criptas se observa de forma ovalada o redondeada, rodeada por una estructura blanquecina correspondiente al epitelio marginal de la cripta. Las vénulas colectoras presentan una distribución regular (RAC, regular arrangement of collecting venules) y color verdoso (cian), como se muestra en la Figura 2.

Mucosa de glândulas pilóricas normal

La mucosa pilórica normal se encuentra en el antro gástrico y se caracteriza por la ausencia de alteraciones patológicas, como inflamación o metaplasia intestinal secundaria a la infección por Helicobacter pylori. A diferencia de la mucosa fúndica, las glándulas pilóricas desembocan de manera oblicua y no perpendicular en la superficie epitelial dando un aspecto reticular con surcos. En la microvasculatura, los capilares adoptan una disposición en asas espirales o en forma de resorte (Figura 3).

Mucosa de gastritis crónica asociada a Helicobacter pylori

La infección persistente por H. pylori causa inflamación, atrofia y metaplasia intestinal en la mucosa gástrica.

La magnificación endoscópica de la mucosa fúndica con inflamación crónica muestra una distribución anómala de las aberturas de las criptas, las cuales pueden presentar una morfología elíptica o en forma de surcos con un borde blanquecino. Los capilares pueden observarse o no alrededor de las aberturas de las criptas.

Los hallazgos de la magnificación en la mucosa atrófica consisten en estructuras vellosas o granulares dilatadas, acompañadas capilares em espiral. La metaplasia intestinal suele estar asociada a la atrofia y se caracteriza por la presencia de las crestas azul claro (Light Blue Crest), como se muestra en las Figuras 4 y 5.

OBS: La distinción entre la mucosa pilórica normal y la gastritis crónica en la mucosa pilórica aún no ha sido claramente establecida

Metaplasia

La infección crónica por Helicobacter pylori induce alteraciones biomoleculares en la mucosa gástrica, haciendo que esta adquiera un fenotipo similar al de la mucosa intestinal, proceso conocido como metaplasia intestinal. La metaplasia intestinal constituye un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico.

En la endoscopia con luz blanca, la metaplasia intestinal se presenta como áreas superficialmente elevadas o como áreas planas blanquecinas (Figura 6). También puede manifestarse como placas del mismo color que la mucosa adyacente o, incluso, como áreas ligeramente deprimidas y eritematosas.

La imagen de banda estrecha (NBI) permite resaltar las diferencias de coloración entre la mucosa metaplásica y la no metaplásica. Con la magnificación endoscópica, la estructura microsuperficial de la mucosa gástrica normal presenta un patrón foveolar en el cuerpo gástrico y un patrón reticular en el antro, mientras que la microsuperficie de la metaplasia intestinal suele exhibir un patrón velloso o en surcos, mimetizando la mucosa antral normal o de la mucosa intestinal (figura 7). Además, el epitelio de la metaplasia intestinal presenta un aspecto más turbio en comparación con el de la mucosa no metaplásica.

Una fina línea de color azul claro puede observarse en la cresta o giro de la superficie epitelial, denominada Light Blue Crest (LBC) o cresta azul claro. Se considera que el LBC se origina por la reflexión de la luz en el borde en cepillo presente en la metaplasia intestinal (Figura 5).

Comentarios

El diagnóstico del cáncer gástrico precoz representa un desafío y requiere conocimientos, experiencia y tiempo. Este artículo propone un algoritmo simplificado, de fácil aplicación en la práctica clínica por endoscopistas con experiencia limitada en endoscopia con magnificación.

El reconocimiento de una lesión potencialmente maligna comienza con la endoscopia de luz blanca convencional. La atención debe centrarse en las alteraciones sutiles de la mucosa, especialmente en los cambios de color y de la superficie. Siempre debemos examinar desde la periferia hacia el centro de la lesión. Con la ayuda de la cromoendoscopia y la magnificación endoscópica, es posible evaluar las alteraciones de los patrones microvascular y microsuperficie. Para ello, es fundamental conocer el aspecto endoscópico y anatómico de la mucosa gástrica normal, así como los cambios inflamatorios secundarios a la infección por H. pylori y las lesiones precursoras, como la metaplasia intestinal y la atrofia.

El criterio simplificado propuesto por el MESDA-G clasifica una lesión como cáncer cuando presenta una línea de demarcación claramente definida y un patrón irregular del color (patrón microvascular) y/o de la superficie (patrón microsuperficial). La presencia de una línea de demarcación evidente entre la mucosa normal y la mucosa alterada constituye una característica constante de las lesiones superficiales del estómago.

En las lesiones benignas (úlceras pépticas, gastritis erosiva), aunque con frecuencia también puede identificarse una línea demarcatória, la distribución espacial de los patrones es simétrica y la mucosa circundante conserva una arquitectura regular. 

Referencia

1. Muto M, Yao K, Kaise M, et al.Magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer (MESDA-G). 
   Dig Endosc. 2016;28(4):379‐393.

Como citar este articulo

Nobre R, Gallegos MMM. Algoritmo diagnóstico simple para la detección del cáncer gástrico temprano mediante endoscopia con magnificación (MESDA-G). Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/algoritmo-diagnostico-simple-para-la-deteccion-del-cancer-gastrico-temprano-mediante-endoscopia-con-magnificacion-mesda-g/

The post Algoritmo diagnóstico simple para la detección del cáncer gástrico temprano mediante endoscopia con magnificación (MESDA-G) appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Se trata de una guía, no de una directriz ni de una regla estricta. Las lesiones pueden localizarse en diferentes sitios y, además, tanto su tamaño como la presencia de fibrosis influyen de manera importante (¡y mucho!) en la estrategia de disección.

Lo que más dificulta el tratamiento de las lesiones gástricas es que el estómago no es un órgano tubular ni de forma ovalada. La gravedad desempeña un papel muy importante al planificar una ESD y, en el caso del estómago, el cambio de decúbito modifica muy poco su efecto (a diferencia de lo que ocurre en el colon y el recto).

En el cuerpo gástrico, cuando el paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo, la gravedad se dirige hacia el fondo y el cardias. Por ello, en las lesiones localizadas en el cuerpo, la mejor estrategia suele ser iniciar la disección por el borde anal de la lesión, utilizando el endoscopio en retrovisión. De esa forma, el “flap” que se forma se orienta hacia arriba, a favor de la gravedad, lo que facilita la exposición del plano submucoso y, en consecuencia, la disección.

En el antro, la gravedad se dirige desde la curvatura mayor hacia la curvatura menor. En esta localización, la mejor estrategia suele ser iniciar la disección de oral a anal, con el endoscopio en visión frontal, ya que de esta manera la gravedad va traccionando naturalmente el “flap”.

También podemos prever el grado de dificultad de la ESD en función de la dirección de la gravedad (donde está acumulado el líquido).

Las lesiones localizadas en la posición opuesta a la dirección de la gravedad suelen ser más fáciles de tratar. Esto se debe a que el “flap” espontáneamente va siendo traccionado a favor de la gravedad, haciendo que la disección resulte más fácil.

En las lesiones localizadas en las caras laterales con respecto a la dirección de la gravedad, en general, la mejor estrategia consiste en iniciar la incisión y la disección por el lado a favor de la gravedad, ya que de esta manera puede aprovecharse la tensión natural de la mucosa para abrir la línea de incisión. Posteriormente, se realiza la incisión en el lado opuesto a la gravedad y se completa la disección, utilizando la gravedad para proporcionar tracción sobre el “flap” y facilitar el término del procedimiento.

Caso iniciáramos la incisión y la disección por el lado opuesto a la gravedad, al principio podría parecer fácil, Sin embargo, a medida que avanzara el procedimiento, la lesión caería a favor de la gravedad, dificultando considerablemente la realización de la incisión y la disección de ese lado.

Cuando la lesión se localiza a favor de la gravedad, el procedimiento se vuelve, por sí mismo, mucho más complejo. En esta situación, el uso de la técnica de tracción es muy útil.

Para utilizar la técnica de tracción, siga los siguientes pasos:

1. Retire el endoscopio e introduzca el clip.

2. Realice un nudo (preferentemente doble) con un hilo (puede ser hilo dental o hilo quirúrgico).

3. Ajuste el nudo (déjelo dentro de un brazo del clip para evitar el riesgo de cortarlo al cerrar) y corte el extremo distal del hilo.

4. Cierre el clip con cuidado y retraiga el aplicador del clip hacia el interior del canal de trabajo

5. Introduzca nuevamente el endoscopio, abra el clipador y coloque el clip en el sitio donde se realizará la tracción.

Otro consejo importante es considerar la dirección de los movimientos según el tipo de accesorio que se esté utilizando.

Si va usar “cuchillas” con punta o “needle-knife” (p.ex Flush Knife, Dual Knife, Gold Knife), la incisión debe realizarse preferentemente de distal a proximal, y la disección desde el centro hacia la periferia.

Con las cuchillas con punta aislada (IT-Knife), la incisión se realiza habitualmente de distal a proximal y la disección desde los laterales hacia el centro.

P.D: Como regla general, cuando realizamos una ESD, debemos comenzar por el lado más difícil, porque si empezamos por el lado más fácil, el lado más difícil se vuelve mucho más complejo (¡y a veces imposible de abordar!).

Conclusiones

Para comenzar a realizar ESD, debemos tener en mente la mejor estrategia para cada lesión. En el estómago, la estrategia se basa principalmente en la localización anatómica y la dirección de la gravedad. También es importante reconocer los diferentes accesorios y saber cómo utilizarlos.

Agradecimientos

Me gustaría agradecer al Dr. Noriya Uedo, del Osaka International Cancer Institute, por su enorme habilidad para enseñar y transmitir conocimientos, por la elaboración de las ilustraciones, las innumerables demostraciones prácticas y su disposición para resolver mis dudas.

También agradezco al colega Airto Lanas, del Hospital 12 de Octubre – Madrid, España, por la idea inicial del tema, los continuos y extensos intercambios de experiencias, sus hermosos dibujos y, por supuesto, por su amistad durante la estancia de formación en Japón.

Como citar este articulo

Nobre R, Lanas A, Gallegos MM. ESD gástrica – consejos y trucos. Endoscopia Terapéutica 2026, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/esd-gastrica-consejos-y-trucos/

The post ESD gástrica – consejos y trucos appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Las lesiones quísticas pancreáticas representan un desafío diagnóstico creciente en la práctica clínica. Aunque IPMN, neoplasias mucinosas quísticas y cistadenomas serosos representen la mayoría de los casos, entidades raras pueden mimetizar esas lesiones y generar importantes dilemas diagnósticos.

La Transformación Quística Acinar (ACT) es una condición benigna y extremadamente rara, frecuentemente confundida con neoplasias mucinosas pancreáticas debido al aspecto multiquístico y al patrón en “racimo de uva”. Reportamos a continuación un caso de lesión quística pancreática multifocal inicialmente interpretada como IPMN de conductos secundarios, pero que presentaba características incomunes y levantó la hipótesis diagnóstica de Transformación Quística Acinar.

Reporte del Caso

Paciente femenina, 54 años, asintomática, sin antecedente de pancreatitis, con hallazgo incidental de múltiples lesiones quísticas pancreáticas.

La ecoendoscopia (EUS) evidenció:

• Múltiples quistes distribuidos por cabeza, cuerpo y cola pancreática.
• Mayor lesión localizada en la cola, midiendo 2,6 cm, con paredes regulares y ausencia de nódulos murales.
• Lesión adicional en la cola, midiendo 2,0 cm, conteniendo imagen nodular de 4 mm con halo hiperecoico y centro hipoecoico, sugestiva de tapón de mucina o plug proteico.
• Algunos quistes presentaban patrón en “racimo de uva”, con dudosa comunicación con el conducto pancreático principal (DPP), pero la mayoría no presentaba comunicación con DPP y parte de los quistes presentaba localización predominantemente periférica en el parénquima pancreático.
• Conducto pancreático principal sin dilatación.

La punción aspirativa con aguja 22G del mayor quiste obtuvo 11 mL de líquido amarillo citrino, de aspecto fluido, con prueba de filancia negativa. Análisis bioquímico demostró:

• Amilasa: 168 U/L
• CEA: 48 ng/mL
• Glucosa: < 10 mg/dL

Este caso clínico presenta un importante dilema diagnóstico.

La distribución multifocal de los quistes y el aspecto en “racimo de uva” sugerían Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) de conductos secundarios.

Sin embargo, la comunicación con el DPP no quedó clara, y algunos quistes eran periféricos en el parénquima.

Glucosa baja (< 10 mg/dL) también era otro dato hablando a favor de IPMN pero la amilasa baja (168 U/L) hablaba en contra de IPMN (aunque puede ocurrir amilasa baja en algunos casos de IPMN-BD).

En ese contexto, la Transformación Quística Acinar (ACT) surge como un diagnóstico diferencial.

¿Qué es la Transformación Quística Acinar?

La Transformación Quística Acinar (Acinar Cystic Transformation – ACT) es una lesión quística pancreática extremadamente rara y benigna. Anteriormente denominada cistadenoma acinar o degeneración quística acinar, actualmente se cree que representa una transformación metaplásica o malformativa de las estructuras acinares del páncreas, y no una neoplasia verdadera.

Su reconocimiento es importante porque la ACT puede simular otras lesiones quísticas pancreáticas potencialmente malignas, como el IPMN (Neoplasia Papilar Mucinosa Intraductal) y la Neoplasia Quística Mucinosa (MCN), llevando frecuentemente a dudas diagnósticas y, en algunos casos, a indicación quirúrgica.

La ACT se caracteriza por la dilatación y transformación quística de estructuras acinares pancreáticas. Diferentemente de las neoplasias quísticas mucinosas, sus quistes están revestidos por epitelio con diferenciación acinar, productor de enzimas digestivas, y no por células productoras de mucina.

Hasta el momento, no existe evidencia convincente de potencial maligno asociado a la ACT, motivo por el cual es considerada una lesión benigna.

Epidemiología

La ACT es una entidad rara, con poco más de una centena de casos descritos en la literatura mundial. Ocurre predominantemente en mujeres, que representan cerca de dos tercios de los casos reportados, y suele ser diagnosticada entre la cuarta y la sexta décadas de vida.

Cuadro clínico

En la mayoría de los pacientes, la ACT es un hallazgo incidental durante exámenes realizados por otros motivos.

Cuando presentes, los síntomas son generalmente inespecíficos y pueden incluir: Dolor o malestar abdominal, Náuseas, Sensación de plenitud posprandial. Síntomas obstructivos o pancreatitis son infrecuentes.

Hallazgos de imagen

La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecoendoscopia suelen demostrar lesiones multiquísticas compuestas por numerosos pequeños quistes agrupados.

El aspecto en “racimo de uva” es una de las características más frecuentemente descritas. Aunque ese patrón sea clásicamente asociado al IPMN de conductos secundarios, en la ACT él deriva de la dilatación de múltiples ácinos y conductos terminales.

Las principales características de imagen incluyen:

• Lesiones multiquísticas formadas por múltiples pequeños quistes
• Aspecto en “racimo de uva”
• Distribución segmentaria o difusa en el páncreas, frecuentemente con quistes periféricos
• Ausencia habitual de comunicación con el conducto pancreático principal
• Posible acometimiento de extensas áreas del órgano

La diferenciación con IPMN, MCN y cistadenoma seroso puede ser difícil apenas con exámenes de imagen.

¿Qué la ecoendoscopia puede mostrar?

La ecoendoscopia es frecuentemente utilizada en la investigación diagnóstica.

Al examen, la lesión generalmente se presenta como un agrupamiento de múltiples pequeños quistes, sin nódulos murales evidentes y sin características francamente sospechosas para malignidad. Los quistes suelen parecer “colgando” en el parénquima periférico, sin una conexión evidente con el sistema ductal principal.

Sin embargo, los hallazgos ecoendoscópicos aisladamente raramente permiten un diagnóstico definitivo.

Análisis del líquido quístico

La punción aspirativa guiada por ecoendoscopia (EUS-FNA) puede proporcionar informaciones complementarias, aunque los resultados sean frecuentemente inespecíficos.

CEA

Los niveles suelen ser bajos, reflejando la naturaleza no mucinosa de la lesión.

Sin embargo, casos con elevación del CEA ya fueron descritos, lo que puede llevar a la sospecha equivocada de IPMN o MCN.

Amilasa

Niveles de amilasa son bastante variables.

Pueden estar bajos cuando no existe comunicación con el sistema ductal pancreático o presentar elevación en algunos pacientes, dificultando la diferenciación de pseudoquistes e IPMNs.

Por ese motivo, el análisis bioquímico del líquido quístico raramente es suficiente para establecer el diagnóstico.

Citología y diagnóstico histológico

La citología obtenida por punción frecuentemente presenta baja celularidad y resultados inconclusos.

Cuando material representativo es obtenido, pueden ser identificadas células acinares conteniendo gránulos de zimógeno.

El diagnóstico definitivo depende de la demostración de diferenciación acinar por medio de la anatomía patológica y de la inmunohistoquímica.

Los principales marcadores utilizados son:

• Tripsina
• Quimotripsina
• BCL10

La positividad para esos marcadores es considerada la principal evidencia de diferenciación acinar.

Más recientemente, la biopsia a través de la aguja guiada por ecoendoscopia (through-the-needle biopsy – TTNB) ha aumentado la capacidad diagnóstica preoperatoria en casos seleccionados.

Pronóstico

El pronóstico de la ACT es excelente.

Hasta el momento, no hay evidencias consistentes de transformación maligna o progresión para cáncer pancreático. Diferentemente del IPMN, que puede evolucionar para adenocarcinoma ductal pancreático, la ACT es considerada una lesión benigna sin potencial maligno comprobado.

Por ese motivo, cuando el diagnóstico es establecido con seguridad, una estrategia conservadora con acompañamiento clínico y radiológico puede ser apropiada.

Volviendo a nuestro caso clínico,

La distribución multifocal de los quistes, el patrón en “racimo de uva”, la posible comunicación ductal y la glucosa extremadamente reducida (<10 mg/dL) sugerían inicialmente el diagnóstico de IPMN de conductos secundarios. Sin embargo, algunos hallazgos del caso levantaron importante duda diagnóstica: negatividad en la prueba de filancia, aspecto acuoso del líquido aspirado, localización periférica de los quistes, amilasa baja. La imagen inicialmente interpretada como posible “tapón de mucina” puede representar plugues proteicos intracísticos, hallazgo previamente descrito en casos de ACT.

Aunque no sea posible establecer diagnóstico definitivo sin confirmación histológica, los hallazgos morfológicos tornan la ACT una hipótesis plausible, especialmente por la multifocalidad difusa, distribución periférica de los quistes y ausencia clara de comunicación ductal.

Conclusión

Aunque rara, la Transformación Quística Acinar debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes con múltiples quistes pancreáticos, especialmente cuando hay distribución periférica, ausencia de comunicación ductal evidente y resultados bioquímicos conflictivos. Este caso ilustra las limitaciones de la interpretación aislada de marcadores del líquido quístico y refuerza el valor del análisis morfológico detallado en la investigación de las lesiones quísticas pancreáticas.

Puntos-clave

• La ACT es una rara lesión quística benigna del páncreas.
• Antiguamente era llamada cistadenoma acinar o degeneración quística acinar.
• Está formada por estructuras revestidas por epitelio con diferenciación acinar.
• Frecuentemente presenta aspecto multiquístico en “racimo de uva”.
• Generalmente no se comunica con el conducto pancreático principal.
• Los niveles de CEA y amilasa del líquido quístico son variables y poco específicos.
• El diagnóstico definitivo depende de la histología y de la inmunohistoquímica.
• No existe potencial maligno comprobado.
• Debe ser recordada en el diagnóstico diferencial de las demás lesiones quísticas pancreáticas.

Referencias

1. Acinar Cell Cystadenoma of the Pancreas: A Benign Neoplasm or Non-Neoplastic Ballooning of Acinar and Ductal Epithelium?. The American Journal of Surgical Pathology. 2013. Singhi AD, Norwood S, Liu TC, et al.
2. Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: Histomorphology and Molecular Analysis to Unravel Its Heterogeneous Nature. The American Journal of Surgical Pathology. 2023. Luchini C, Mattiolo P, Basturk O, et al.
3. Comprehensive Characterisation of Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: A Systematic Review. Journal of Clinical Pathology. 2023. Mattiolo P, Wang H, Basturk O, et al.
4. Pancreatic Cysts. The New England Journal of Medicine. 2024. Gonda TA, Cahen DL, Farrell JJ.
5. Cystic Lesions of the Pancreas: Differential Diagnosis and Cytologic-Histologic Correlation. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2020. Abdelkader A, Hunt B, Hartley CP, Panarelli NC, Giorgadze T.

Como citar este articulo

Oissa GM, Namur G, Martins BC, Penaloza CSQ. Transformación Quística Acinar simulando IPMN de conductos secundarios: reporte de caso y revisión de la literatura. Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/casosclinicos/transformacion-quistica-acinar-simulando-ipmn-de-conductos-secundarios-reporte-de-caso-y-revision-de-la-literatura/

The post Transformación Quística Acinar simulando IPMN de conductos secundarios: reporte de caso y revisión de la literatura appeared first on Endoscopia Terapeutica.

La perforación iatrogénica del colon es una de las complicaciones más temidas de la colonoscopia. Aunque rara — con incidencia de 0,016–0,2% en colonoscopias diagnósticas y de 0,15–5% en procedimientos terapéuticos —, está asociada a mortalidad que puede llegar a 15–25% en series históricas, aunque centros de alta experiencia reportan mortalidad global próxima a 2,3% (1,2). La variación en estos números refleja, sobre todo, diferencias en el tiempo de reconocimiento, en la disponibilidad de recursos y en el tipo de perforación.

Dos escenarios clínicos fundamentalmente distintos deben ser considerados: las llamadas perforaciones intervencionales — ocurridas durante procedimientos terapéuticos como polipectomía, mucosectomía (EMR) o disección endoscópica de la submucosa (ESD) — y las perforaciones no-intervencionales — causadas por el aparato durante la progresión o maniobras (asas, retrovisión). Esta distinción no es solo clasificatoria: tiene implicaciones directas en el pronóstico y en la decisión terapéutica (2).

Tipos de perforación y pronóstico

Estudio multicéntrico alemán con 213 perforaciones (2) demostró que 68,4% fueron intervencionales y 31,6% no-intervencionales. Esta proporción importa clínicamente: las perforaciones intervencionales fueron manejadas endoscópicamente en 71,7% de los casos, con éxito clínico de 86,5% y mortalidad de 0,7%. Ya las no-intervencionales tuvieron intento endoscópico en apenas 38,2% de los casos, éxito clínico de 61,5% y mortalidad significativamente mayor: 5,9% (p=0,037) (2).

La explicación para los resultados es que perforaciones no-intervencionales tienden a ser mayores y pueden tener reconocimiento tardío con mayor frecuencia — factores que componen un escenario mucho menos favorable al cierre endoscópico y al manejo no-quirúrgico.

Desde el punto de vista anatómico, el sigmoides es el lugar más común (57,1%) y la mayoría de las perforaciones es intraperitoneal (81%) (5) — lo que tiene implicación directa en la decisión terapéutica.

Reconocimiento de la perforación

El reconocimiento intraprocedimiento es el escenario más favorable y debe ser activamente buscado. La visualización directa de la grasa peritoneal o de estructuras extraluminales es diagnóstica. Cuando hay sospecha — sea por percepción de resistencia inusual, neumoperitoneo progresivo o empeoramiento clínico del paciente —, la búsqueda activa y evaluación inmediata es mandatoria.

En los casos de sospecha o diagnóstico post-procedimiento, la tomografía computarizada (TC) de abdomen es el examen de elección, tanto por la ESGE como por la WSES (3,4). Ella puede caracterizar el tamaño y localización de la perforación, cuantifica el aire y líquido libre y orienta la toma de decisión. La presencia aislada de aire subdiafragmático no constituye indicación de cirugía urgente, especialmente cuando hay estabilidad clínica y ausencia de líquido libre difuso (4). Aire libre limitado después de un procedimiento terapéutico muchas veces es esperado y no debe modificar la conducta como hallazgo aislado.

Cuando identificada perforación durante la colonoscopia, la documentación es obligatoria: tamaño estimado de la perforación, localización, imagen endoscópica y tratamiento aplicado (cuando realizado) deben ser registrados (3).

Tratamiento endoscópico

El cierre endoscópico es la primera opción cuando las condiciones son favorables. Las indicaciones ideales son (1,2,4,5):

• Reconocimiento inmediato o hasta 4 horas del procedimiento
• Tamaño de la perforación < 2 cm — siendo tamaño <0,5cm el único predictor independiente de éxito (2)
• Preparación intestinal adecuada
• Ausencia de peritonitis generalizada
• Estabilidad hemodinámica

Cuando todas estas condiciones están presentes — especialmente en las perforaciones intervencionales reconocidas inmediatamente —, el cierre endoscópico ofrece tasa de éxito técnico de 76,1% y éxito clínico de 81,5–86,5% (1,2), con reducción media de 9,23 días en el tiempo de internación hospitalaria en relación al tratamiento quirúrgico (1).

Al reconocer la perforación intraprocedimiento, la ESGE recomienda que la primera medida sea cambiar inmediatamente a insuflación con CO2, lo que limita el volumen de aire extraluminal y reduce el riesgo de neumoperitoneo progresivo y neumotórax (4). Sin embargo, aún hay muchos servicios en nuestra realidad que no disponen de CO2, lo que limita la seguridad y eficacia del tratamiento endoscópico. Se procede entonces al cierre con los recursos disponibles.

Los dispositivos disponibles incluyen clips “through-the-scope” (TTS) convencionales, clips TTS de nueva generación – como DAT clip y Mantis – (figura 1), los clips “over-the-scope” (OTSC) – OVESCO y PADLOCK – (figura 2) y sistemas de sutura endoscópica. La Terapia Endoscópica al Vacío (TEV) puede ser utilizada como adyuvante después de cierre endoscópico total o parcial, pero las dificultades y especificidades técnicas y de manejo de la TEV transanal deben ser consideradas y no están en el alcance de este artículo. La elección depende además del tamaño y de la localización de la perforación, de la experiencia y de los materiales disponibles en el servicio — factor crucial y determinante en nuestra realidad del día a día.

Cuando hay neumoperitoneo bajo tensión, la descompresión con Jelco o aguja de Veress puede aliviar el dolor, mejorar la función respiratoria y facilitar la aproximación de los bordes para el cierre endoscópico (4).

Como medidas adyuvantes, se recomienda ayuno absoluto inicial, con progresión gradual a dieta líquida tan pronto como el paciente esté asintomático y los marcadores inflamatorios normalizados. Durante el ayuno, se mantiene hidratación venosa, considerándose nutrición parenteral en los casos de ayuno prolongado (mayor que 3 a 7 días). Completan el protocolo antibioticoterapia por 3 a 7 días y monitorización clínica y laboratorial rigurosa.

Es importante resaltar que incluso después de éxito técnico y clínico inicial del cierre endoscópico, el paciente debe ser monitorizado rigorosamente, pues el éxito precoz no excluye la necesidad futura de cirugía (4). Empeoramiento clínico en las horas siguientes, fiebre, leucocitosis progresiva o dolor abdominal en aumento deben llevar a reevaluación inmediata.

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador es descrito como una opción válida en perforaciones pequeñas y bloqueadas, generalmente en pacientes con diagnóstico tardío, pero en buenas condiciones clínicas, y con las siguientes características (4):

• Perforación pequeña, sin evidencia de extravasamiento activo de contenido luminal
• Dolor localizado (no difuso)
• Aire libre sin líquido libre difuso en la TC
• Estabilidad hemodinámica
• Ausencia de fiebre
• Preparación intestinal óptima

El protocolo incluye ayuno absoluto, hidratación venosa y antibióticos de amplio espectro intravenosos, con monitorización clínica y laboratorial rigurosa cada 3–6 horas. Dieta parenteral debe ser considerada si tiempo de ayuno muy prolongado.

La tasa de éxito del tratamiento conservador varía ampliamente en la literatura — 33–90% —, lo que refleja la heterogeneidad en la selección de los casos (4). Ausencia de mejoría o deterioro clínico en 24 horas deben ser considerados fracaso y llevar a cirugía inmediata.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones quirúrgicas absolutas según la WSES son (4):

• Signos y síntomas de peritonitis
• Perforación extensa sin control endoscópico
• Inestabilidad hemodinámica
• Enfermedades de los colones concomitantes que requieren cirugía
• Pacientes trasplantados o inmunodeprimidos
• Fracaso del tratamiento conservador o endoscópico
• Deterioro clínico

La ventana de 24 horas es determinante en el tipo de cirugía necesaria. Cuando operados en ≤24 horas, el cierre primario es posible en 55% de los casos. Cuando la cirugía ocurre después de 24 horas, 100% de los pacientes requieren resección intestinal (4,6). El atraso está asociado además a mayor tasa de complicaciones, internación más prolongada y peor pronóstico general.

Enfermedad diverticular como factor de riesgo

Con el envejecimiento de la población sometida a colonoscopia, la enfermedad diverticular se tornó una comorbilidad cada vez más frecuente en la práctica diaria. Ella influencia directamente el riesgo de perforación y debe ser considerada tanto en la planificación como en la ejecución del procedimiento.

La diverticulosis — en la ausencia de inflamación aguda — puede aumentar el riesgo de perforación incluso en colonoscopia diagnóstica, por tres mecanismos principales: fragilidad focal de la pared cólica en las áreas de herniación mucosa, distorsión anatómica con tortuosidad (especialmente en el sigmoides) y mayor susceptibilidad al barotrauma durante la insuflación (3, 11). Además, el sigmoides — lugar de mayor prevalencia de diverticulosis — coincide con la localización más frecuente de perforación iatrogénica (57,1%) (5).

La diverticulitis aguda, por su parte, representa contraindicación absoluta para colonoscopia (7,8). La inflamación activa debilita adicionalmente la pared ya fragilizada por los divertículos, eleva el riesgo de perforación y puede convertir una diverticulitis no complicada en complicada por la manipulación. Técnicamente, el espasmo, el edema y la distorsión anatómica derivados de la inflamación hacen el procedimiento más difícil y doloroso. Cuando hay sospecha de diverticulitis aguda, la colonoscopia no debe ser realizada, siendo la TC de abdomen el examen de elección en ese escenario (7).

Después de resolución del episodio agudo, la colonoscopia debe ser pospuesta por un mínimo de 6–8 semanas — o hasta la resolución completa de los síntomas, lo que sea más largo (7,8). Este intervalo permite resolución del edema, cicatrización de la pared y normalización de la motilidad de los colones. Los datos de seguridad confirman este racional: revisión sistemática con 404 pacientes operados en esa ventana temporal reportó tasa de complicaciones de apenas 0,2% (IC 95%: 0,04–0,64%) (11). Hay, sin embargo, un subgrupo que merece atención — los llamados pacientes con diverticulitis persistente o “smoldering”, con síntomas de bajo grado después del episodio agudo (5–10% de los casos): en estos pacientes, el aplazamiento adicional o la realización de TC para confirmar resolución antes de la colonoscopia es prudente (9). A pesar de indicada, la colonoscopia después de episodio de diverticulitis aguda debe ser realizada con parsimonia, en momento oportuno, para no llevar a un riesgo importante de perforación sin beneficio que lo justifique.

Consideraciones prácticas

Dependencia de la estructura y de los recursos disponibles: el éxito del cierre endoscópico no depende solo de la habilidad técnica del endoscopista, sino de la disponibilidad de materiales — OTSC, clips TTS de nueva generación, sistema de sutura endoscópica. En servicios sin acceso a estos recursos, perforaciones técnicamente manejables en centros de referencia podrán requerir cirugía. Cada servicio precisa conocer sus propias limitaciones y tener un protocolo escrito — como recomendado por la ESGE (3) — que contemple esta realidad, definiendo claramente en qué situaciones el endoscopista debe buscar apoyo quirúrgico inmediato.

Relación endoscopista–cirujano: punto-clave en el desenlace clínico. No hay espacio para interferencias o atraso en la comunicación: el cirujano debe ser accionado precozmente en todos los casos de perforación — como recomienda la WSES (4) —, incluso cuando el plan inicial es el manejo endoscópico o conservador. La ventana de 24 horas para cirugía con cierre primario es estrecha, y cualquier atraso en esa comunicación puede transformar una cirugía con reparación directa en una resección con ostomía.

Conclusión

La perforación iatrogénica del colon durante la colonoscopia es una complicación rara, pero de consecuencias potencialmente graves. Su manejo adecuado depende de tres elementos: reconocimiento precoz, toma de decisión rápida y comunicación inmediata con el equipo quirúrgico.

El cierre endoscópico es eficaz cuando las condiciones son favorables y los recursos disponibles, con resultados equivalentes a la cirugía, menor morbilidad y menor tiempo de internación.

La enfermedad diverticular puede estar relacionada a un mayor riesgo de perforación: diverticulosis extensa exige técnica cuidadosa, mientras que diverticulitis aguda contraindica el examen. El timing correcto después del episodio agudo — preferiblemente 8 semanas o más — es una medida de seguridad con respaldo clínico.

En la práctica clínica, la disponibilidad de accesorios endoscópicos y la calidad de la relación con el equipo quirúrgico son variables que cada servicio precisa conocer e incorporar en su protocolo institucional.

Referencias

1. Mirza W, Khan ME, Iqbal H, et al. Endoscopic Versus Surgical Management for Iatrogenic Colonic Perforations: A GRADE-assessed Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Surg Endosc. 2026.
2. Steinbrück I, Pohl J, Grothaus J, et al. Characteristics and Endoscopic Treatment of Interventional and Non-Interventional Iatrogenic Colorectal Perforations in Centers With High Endoscopic Expertise: A Retrospective Multicenter Study. Surg Endosc. 2023.
3. Paspatis GA, Arvanitakis M, Dumonceau JM, et al. Diagnosis and Management of Iatrogenic Endoscopic Perforations: ESGE Position Statement – Update 2020. Endoscopy. 2020.
4. de’Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, et al. 2017 WSES Guidelines for the Management of Iatrogenic Colonoscopy Perforation. World J Emerg Surg. 2018.
5. Çetinkaya G, Başkent A, Başkent MF, Bardakçi O, Küçük HF. Management of Iatrogenic Colonoscopic Perforations: A 5-Year Retrospective Analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2026.
6. Lee SH, Kim JH, Moon Y, et al. Surgical Decision-Making in Colonoscopic Perforation: Predictors and Optimal Timing of Intervention in a 20-Year Single-Center Cohort. Dig Dis Sci. 2026.
7. Brown RF, Lopez K, Smith CB, Charles A. Diverticulitis. JAMA. 2025.
8. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021.
9. Calderwood AH, Shaukat A. Colorectal Cancer Screening and Surveillance and Other Colon Conditions in the Older Adult. Am J Gastroenterol. 2025.
10. Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Quality Indicators for Colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2024.
11. Balk EM, Adam GP, Cao W, Mehta S, Shah N. Evaluation and Management After Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2022.

Como citar este articulo

Proença IM, Penaloza CSQ. Perforación iatrogénica durante la colonoscopia: manejo basado en evidencia. Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en:https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/perforacion-iatrogenica-durante-la-colonoscopia-manejo-basado-en-evidencia/

The post Perforación iatrogénica durante la colonoscopia: manejo basado en evidencia appeared first on Endoscopia Terapeutica.