¿Fue curativa… o aún no hemos terminado el tratamiento?

La respuesta a esta pregunta depende de varios factores.Y es precisamente aquí donde surgen las mayores dudas en la práctica clínica.En este texto, abordaremos de forma directa y objetiva los puntos clave que debe evaluar para determinar si su resección fue realmente curativa.

¿Qué define un margen vertical negativo?

Según la guía ESGE 2022¹:

Idealmente, ≥ 1 mm de margen libre.

Pero tenga en cuenta:
• No existe suficiente evidencia en la literatura para determinar que un margen con una extensión < 1 mm sea positivo, pero los márgenes menores a este tamaño pueden aumentar el riesgo de recurrencia local.• Si la distancia entre la lesión y el margen vertical es menor a 1 mm pero está libre de tumor, esto no implica un cambio en el tratamiento; solo se recomienda un seguimiento más riguroso.

¿La resección en bloque con márgenes negativos (R0) equivale a la curación?

¡NO necesariamente!Tener márgenes libres de tumor (R0) es fundamental, pero no suficiente. Deben evaluarse otros criterios en conjunto. La decisión final depende de un análisis histopatológico más exhaustivo, que estimará el riesgo de metástasis ganglionar.

Si no basta con tener márgenes R0… ¿qué más importa?

Según las guías japonesas (JSCCR)², la resección solo se considera curativa cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios:

• Márgenes libres de tumor
• Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado (tubular o papilar)
• Invasión submucosa < 1000 μm (T1a)
• Ausencia de invasión linfática o vascular
• Tumor budding bajo (BD1): 0-4 buds

Si se cumplen todos estos criterios:

El riesgo de metástasis linfonodal es muy bajo → no se requiere tratamiento adicional.

La guía de la ESGE¹ propone un enfoque basado en la estratificación del riesgo:

Riesgo muy bajo (< 0,5 %)

• Resección en bloque R0
• Displasia o lesión pT1a (submucosa superficial)
• Diferenciado
• Sin invasión linfovascular

Riesgo bajo (< 2 %)

• Resección en bloque R0
• T1b superficial (Sm1)
• Diferenciado
• Sin invasión linfovascular

Tumor budding… ¿qué es y por qué es tan importante?

El tumor budding (brotación tumoral) corresponde a células tumorales aisladas o pequeños grupos (de hasta 4 células) ubicados en el frente de invasión del tumor⁴.

En otras palabras: es un marcador de agresividad tumoral.

Y precisamente por eso es tan importante: identifica tumores biológicamente más agresivos, incluso cuando otros criterios parecen favorables.

En la práctica:

• BD1 → bajo riesgo
• BD2/BD3 → mayor riesgo de metástasis → considerar tratamiento adicional

¿La profundidad de la invasión submucosa sigue siendo un criterio absoluto y aislado?

Cada vez menos.Evidencia reciente muestra que:

• Una invasión ≥ 1000 μm por sí sola puede sobreestimar el riesgo.
• Cuando está aislada, el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos es bajo.
• No se mantiene como un factor independiente en los análisis ajustados.

Un metaanálisis publicado por Zwager y colaboradores³ que incluyó 67 estudios con más de 21 000 pacientes, mostró que:

• La tasa global de metástasis ganglionar en el cáncer colorrectal T1 fue del 11,2 %.
• Si bien la invasión submucosa profunda se asocia con un mayor riesgo en el análisis univariado, no resultó ser un factor independiente significativo al ajustarse por otros factores histológicos.
• Cuando se presenta como único factor de riesgo, la tasa absoluta de metástasis ganglionar fue de aproximadamente el 2,6 %.

En otras palabras: No debemos tomar decisiones basándonos en un solo criterio.Este enfoque más individualizado ha ganado terreno en el manejo actual del cáncer colorrectal en estadio temprano.

Pero entonces… ¿cuándo debo indicar un tratamiento adicional después de la resección endoscópica?

Los principales signos de alerta son:

• Margen vertical positivo
• Invasión submucosa ≥ 1000 μm (T1b)
• Invasión linfática o vascular
• Histología desfavorable:
  • Mal diferenciado
  • Mucinoso
  • Células en anillo de sello
• Alta gemación tumoral (BD2 o BD3)

La presencia de cualquiera de estos factores aumenta la probabilidad de diseminación ganglionar y, por lo tanto, puede justificar un tratamiento quirúrgico adicional.

Sin embargo, la decisión final no debe basarse únicamente en la histología. Las guías clínicas enfatizan que también deben considerarse factores del paciente, como la edad, las comorbilidades, el estado funcional y el posible impacto de la cirugía en la calidad de vida.

Mensaje final

La definición de resección endoscópica curativa en el cáncer colorrectal en estadio temprano debe basarse en una evaluación integral de los factores de riesgo histopatológicos de metástasis ganglionar y los factores relacionados con el paciente.

Si bien los márgenes negativos y la profundidad de la invasión submucosa son fundamentales, no deben interpretarse de forma aislada.

Una estratificación de riesgo adecuada requiere el análisis conjunto de múltiples parámetros, entre ellos:

• grado de diferenciación tumoral
• presencia de invasión linfovascular
• tumor budding
• patrón de resección (en bloque o fragmentada)

Este enfoque multidimensional permite una estimación más precisa del riesgo oncológico y guía con mayor seguridad la decisión entre el seguimiento endoscópico y el tratamiento quirúrgico adicional.

Por lo tanto, el manejo debe ser individualizado, considerando no solo los hallazgos histológicos, sino también las características clínicas del paciente y el impacto potencial de las diferentes estrategias terapéuticas.

Referencias

1. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy, 2022. Pimentel-Nunes Pedro et al.
2. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2024 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncology, 2025. Yusuke Kinugasa et al.
3. Deep Submucosal Invasion Is Not an Independent Risk Factor for Lymph Node Metastasis in T1 Colorectal Cancer: A Meta-Analysis. Gastroenterology, 2022. Liselotte W Zwager et al.
4. Tumour Budding and Its Clinical Implications in Gastrointestinal Cancers. British Journal of Cancer. 2020. Zlobec I, Berger MD, Lugli A.

Como citar este articulo

Nobre R, Chinem ESS, Penaloza CSQ. ¿Resequé una lesión colorrectal… y ahora? Endoscopia Terapeutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/reseque-una-lesion-colorrectal-y-ahora/

The post ¿Resequé una lesión colorrectal… y ahora? appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Autores: Benedetto Mangiavillano, Daryl Ramai, Alessandro Fugazza, Gianluca Franchellucci, Marco Spadaccini, Carmelo Barbera, Paolo Giorgio Arcidiacono, Germana De Nucci, Belén Martínez-Moreno, Roberto Di Mitri, Francesco Di Matteo, Alberto Larghi, Carlos Robles Medranda, Andrea Anderloni, Luca De Luca, Anthony Y. B. Teoh, Jorge Vargas-Madrigal, Edoardo Forti, Michiel Bronswijk, Helga Bertani, Sundeep Lakhtakia , Khanh Do-Cong Pham, Stefano Francesco Crinò, Alessandro Repici, Antonio Facciorusso, Biliary Therapeutic EUS Study Group

Introducción

El principal método de drenaje biliar para obstrucciones malignas distales es la CPRE. En casos de imposibilidad o fracaso, la coledoduodenostomía guiada por ecografía (EUS-choledoduodenostomy – CDS) se presenta como una de las principales opciones, pero puede resultar compleja debido a factores anatómicos, como un conducto biliar común de menos de 12 mm, la posición del conducto biliar común alejada de la sonda, además de la posibilidad de disfunción del stent a largo plazo (1-3). En presencia de un conducto cístico permeable, el drenaje de la vesícula biliar guiado por ecografía (EUS-gallblader drainage – GBD) constituye una alternativa interesante, debido a su técnica generalmente más sencilla (alvo/vesícula de mayores proporciones). Dado que los resultados son buenos (100 % de éxito técnico y 10,8 % de eventos adversos en un estudio), los autores optaron por investigar estas opciones como tratamiento de primera línea en la paliación endoscópica de la obstrucción maligna distal (4, 5).

Métodos

Este es un estudio retrospectivo multicéntrico que incluyó casos de EUS-CDS y GBD como tratamiento de primera línea para el drenaje biliar (sin intento de CPRE). Se incluyeron pacientes con conducto cístico permeable (evaluación previa mediante RM y/o TC y durante ecoendoscopia terapéutica), ambos métodos factibles en el procedimiento inicial, conducto biliar común > 12 mm y que no eran candidatos a cirugía.

El resultado primario fue el éxito clínico, definido como una disminución de la bilirrubina > 15 % en 24 horas y > 50 % en 14 días. Los resultados secundarios fueron: éxito técnico (drenaje biliar después del procedimiento), eventos adversos y supervivencia.

Resultados

Tras el análisis retrospectivo de 291 pacientes, se incluyeron 77 en cada grupo (un total de 154 pacientes). No se observaron diferencias en las características basales de los pacientes.

Se utilizó el sistema Hot AXIOS en el 87 % de los casos de EUS-GBD y en el 92 % de los casos de CDS. En todos los demás casos, se utilizó el stent Hot Spaxus.

La mediana de supervivencia en ambos grupos fue de 5 meses. Los datos sobre la recurrencia de la obstrucción biliar solo estaban disponibles para 95 pacientes (48 con EUS-CDS y 47 con GBD). No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la recurrencia (CDS: 10/48 = 21% y GBD: 8/47 = 17%), el éxito técnico y clínico, ni los eventos adversos (Tabla 1).

Discusión

Las guías actuales recomiendan el drenaje guiado por ecografía en lugar del drenaje percutáneo tras el fracaso de la CPRE en casos de obstrucción biliar distal maligna (1, 6). El EUS-CDS puede ser técnicamente complejo o incluso inviable debido a una ligera dilatación biliar o a la distancia de la sonda al conducto biliar común. Por lo tanto, el EUS-GBD se presenta como una opción viable cuando el conducto cístico está permeable y no hay antecedentes de colecistectomía.

Estudios previos han demostrado resultados similares entre ambos métodos tras el fracaso de la CPRE, pero este es el primer estudio que los sitúa como tratamiento de primera línea para el drenaje biliar.

Los resultados para los defensores del drenaje guiado por ecografía son muy positivos: 96 % de éxito técnico, 86 % de éxito clínico y 11 % de eventos adversos, sin diferencias estadísticamente significativas en comparación con el EUS-CDS. Cabe recordar que estudios previos ya aportan evidencia para el uso del EUS-CDS en el tratamiento de la estenosis biliar distal maligna incluso sin realizar una CPRE (7). En comparación con la CDS, la GBD presenta la ventaja de ser técnicamente más sencilla y factible con mayor frecuencia.

Otro aspecto que siempre debe tenerse en cuenta para la GBD es la necesidad de una buena evaluación de la permeabilidad del conducto cístico, tanto mediante imágenes seccionales previas (RM y/o TC) como mediante ecoendoscopia terapéutica.

Por lo tanto, la literatura actual nos permite considerar tres opciones de primera línea en la obstrucción biliar distal maligna: (1) CPRE, (2) EUS-CDS y (3) EUS-GBD.

Considerando la optimización de recursos y priorizando los enfoques “más fisiológicos”, tiene sentido mantener la CPRE como opción inicial. Quizás los buenos resultados de las opciones guiadas por ecografía presenten esta opción ante los predictores de dificultad y/o una mayor incidencia de eventos adversos en la CPRE. Todavía no existen guías basadas en la evidencia ni diagramas de flujo que indiquen qué contexto favorece uno de estos tres enfoques sobre los demás. Es importante considerar factores del paciente como la permeabilidad del conducto cístico, la invasión tumoral duodenal, la morfología de la papila y otros factores anatómicos que puedan dificultar la CPRE, además de la experiencia local en drenaje guiado por ecografía. Otro aspecto a considerar, con el objetivo de lograr el éxito técnico endoscópico en casi todos los casos, es iniciar la CPRE con la posibilidad de convertirla a drenaje guiado por ecografía durante la misma anestesia.

El avance de la ecoendoscopia terapéutica con buenos resultados en el drenaje biliar es evidente. Los próximos pasos, que deberán dilucidarse con nuevos estudios, implican una mejor comprensión del tipo de situación clínica en la que se aplica cada opción.

Referencias

1. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, Hucl T, Kunda R, Badaoui A, Law R, Arcidiacono PG, Larghi A, Giovannini M, Khashab MA, Binmoeller KF, Barthet M, Perez-Miranda M, van Hooft JE. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022 Feb;54(2):185-205. doi: 10.1055/a-1717-1391. Epub 2021 Dec 22. PMID: 34937098.
2. Bang JY, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stents for endoscopic ultrasonography-guided interventions. Dig Endosc. 2019 Nov;31(6):619-626. doi: 10.1111/den.13428. Epub 2019 Jun 5. PMID: 31050068.
3. Chen YI, Long C, Sahai AV, Napoleon B, Donatelli G, Kunda R, Martel M, Chan SM, Arcidiacono PG, Lam E, Kongkam P, Forbes N, Larghi A, Mosko JD, Van der Merwe S, Gan SI, Jacques J, Kenshil S, Ratanachu-Ek T, Miller C, Saxena P, Desilets E, Sandha G, Alrifae Y, Teoh AYB; ELEMENT and DRA-MBO working groups. Stent misdeployment and factors associated with failure in endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy: analysis of the combined datasets from two randomized trials. Endoscopy. 2025 Apr;57(4):330-338. doi: 10.1055/a-2463-1601. Epub 2024 Nov 6. PMID: 39505002.
4. Issa D, Irani S, Law R, Shah S, Bhalla S, Mahadev S, Hajifathalian K, Sampath K, Mukewar S, Carr-Locke DL, Khashab MA, Sharaiha RZ. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage as a rescue therapy for unresectable malignant biliary obstruction: a multicenter experience. Endoscopy. 2021 Aug;53(8):827-831. doi: 10.1055/a-1259-0349. Epub 2020 Dec 16. PMID: 32898918.
5. Mangiavillano B, Moon JH, Facciorusso A et al. Endoscopic ultrasoundguided gallbladder drainage as a first approach for jaundice palliation in unresectable malignant distal biliary obstruction: prospective study. Dig Endosc 2024; 36: 351–358
6. Marya NB, Pawa S. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee. et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of therapeutic EUS in the management of biliary tract disorders: methodology and review of evidence. Gastrointest Endosc 2024; 100: e79–e135.
7. Khoury T, Sbeit W, Fumex F, et al. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024 Dec;56(12):955-963. doi: 10.1055/a-2340-0697. Epub 2024 Jun 6. PMID: 38843824.

Como citar este articulo

Funari MP, Penaloza CSQ. Drenaje de vesícula biliar guiado por ecografía endoscópica versus drenaje de conducto biliar como tratamiento de primera línea para la obstrucción biliar maligna: ensayo multicéntrico internacional. Endoscopia Terapeutica 2026, Vol I. Disponible: https://endoscopiaterapeutica.net/es/articulos-comentados/drenaje-de-vesicula-biliar-guiado-por-ecografia-endoscopica-versus-drenaje-de-conducto-biliar-como-tratamiento-de-primera-linea-para-la-obstruccion-biliar-maligna-ensayo-multicentrico-internacional/

The post Drenaje de vesícula biliar guiado por ecografía endoscópica versus drenaje de conducto biliar como tratamiento de primera línea para la obstrucción biliar maligna: ensayo multicéntrico internacional appeared first on Endoscopia Terapeutica.

En 2019, un estudio prospectivo multicéntrico realizado por el grupo escandinavo concluyó que la apariencia de la papila dérmica influye en la canulación biliar(5). Los resultados mostraron que el tipo de papila más frecuente es el tipo I, presente en el 58% de los pacientes, seguido del tipo III en el 23%, el tipo II en el 13% y el tipo IV en el 8%. La frecuencia de canulación difícil en los cuatro tipos de papila propuestos se muestra en la figura siguiente (Figura 2), donde se puede observar la diferencia estadística entre el tipo I y los tipos II y III.

El grupo de la Universidad de Cambridge propuso otra clasificación del aspecto papilar, tras realizar un análisis consecutivo de 100 vídeos de canulaciones biliares exitosas. Esta clasificación se basa en un aumento progresivo de la prominencia de la papila duodenal mayor y se divide en cuatro tipos: plana (tipo 1), descrita como plana e inmóvil, con epitelio biliar en continuidad con la pared duodenal, posiblemente con un anillo incompleto de epitelio papilar; prominente (tipo 2), descrita como inmóvil y elevada, con un anillo claro y completo de epitelio papilar que rodea el epitelio biliar; infundibular (tipo 3), descrita como inmóvil y prominente, con un infundíbulo y posiblemente con un pliegue mucoso transversal; y péndula (tipo 4), descrita como móvil, prominente y péndula, con un infundíbulo distendido que se proyecta hacia el duodeno con un orificio orientado inferiormente (7).

Al analizar las clasificaciones, es importante destacar que ambas ignoran la presencia o relación de la papila con divertículos o pliegues duodenales. Además, la clasificación británica parece más lógica que la escandinava, ya que la secuencia refleja un aumento progresivo en la prominencia y movilidad de la papila. Por otro lado, la clasificación escandinava parece más sencilla de usar y ha sido validada en un estudio prospectivo multicéntrico con buena concordancia interobservador. La tabla a continuación (Tabla 1) muestra la correlación entre las clasificaciones británica y escandinava.

En vista de lo anterior, resulta evidente que el estudio de los tipos de papila y su correlación con la dificultad de canulación, así como el riesgo de complicaciones asociadas, es un tema que aún requiere investigación y debate, y que puede tener implicaciones, por ejemplo, en la enseñanza de la CPRE, permitiendo a los preceptores ofrecer a los endoscopistas en formación tipos de papila más favorables para la canulación. Otro punto interesante sería la identificación de maniobras técnicas más favorables para la canulación difícil en cada tipo específico de papila, siguiendo la lógica del acceso biliar propuesta por Hawes y Deviere, que consta de dos pasos básicos: insinuación y canulación profunda (8). Independientemente de la experiencia del endoscopista o de la clasificación elegida, el mensaje final es que debemos estar atentos a los tipos de papila en la práctica diaria, intentando anticipar las posibles dificultades que se presenten durante la canulación.

Referencias

1. Adler DG. Guidewire cannulation in ERCP: from zero to hero! Gastrointest Endosc 2018;87:202-4.
2. Hawes RH, Devière J. How I cannulate the bile duct. Gastrointest Endosc 2018;87:1-3.
3. Reddy ND, Nabi Z, Lakhtakia S. How to improve cannulation rates during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 2017;152:1275-9.
4. Halttunen J, Meisner S, Aabakken L, et al. Difficult cannulation as defined by a prospective study of the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy (SADE) in 907 ERCPs. Scand J Gastroenterol 2014;49:752-8
5. Haraldsson E, Kylänpää L, Grönroos J, et al. Macroscopic appearance of the major duodenal papilla influences bile duct cannulation: a prospective multicenter study by the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy Study Group for ERCP. Gastrointest Endosc. 2019 Dec;90(6):957-963.
6. Haraldsson E, Lundell L, Swahn F, et al. Endoscopic classification of the papilla of Vater. Results of an inter- and intraobserver agrément study. United Eur Gastroenterol 2016;5:504-10
7. Sinha A, Thiarya D, Patel S, et al. Anatomical factors affecting ease of common bile duct cannulation and efficacy of sphincterotomy during ERCP. Gut 2019;68:A9.
8. Hawes R, Deviere J. How I cannulate the bile duct. Gastrointest Endosc 2018;87:1-3

Como citar este articulo

Mendonça EQ, Penaloza CSQ. ¿La primera impresión es la que perdura? Aspecto de la papila duodenal mayor: qué saber antes de la canulación. Endoscopia Terapeutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/la-primera-impresion-es-la-que-cuenta-aspecto-de-la-papila-duodenal-mayor-que-saber-antes-de-la-canulacion/

The post ¿La primera impresión es la que cuenta? Aspecto de la papila duodenal mayor: qué saber antes de la canulación appeared first on Endoscopia Terapeutica.

En casos de fracaso en el acceso a las vías biliares mediante la técnica convencional, se pueden emplear métodos alternativos de acceso a la CPRE, como la fístula suprapapilar, la cateterización con doble guía, la esfinterotomía transpancreática (ETP), el precorte y diferentes técnicas de acceso Rendez-Vous².

La ETP, descrita por Goff en 1995³, se ha considerado recientemente un método de acceso importante en casos de cateterización inadvertida del conducto pancreático principal.

La técnica consiste en, tras la cateterización del conducto pancreático principal, dirigir el papilótomo hacia el eje de las vías biliares a las 11 en punto y realizar la esfinterotomía (Figura 1).

A continuación, se recomienda la colocación de un stent pancreático, seguido de la cateterización de las vías biliares (Figura 2).

Una de las ventajas potenciales del método es que el acceso se guía por la presencia de la guía metálica, a diferencia de una fístula suprapapilar, lo que puede beneficiar a los endoscopistas en formación⁴.

En los últimos años, se han realizado nuevos estudios que evalúan las tasas de éxito de la CPRE, así como la incidencia de eventos adversos relacionados. Haga clic para obtener más información sobre las estrategias para prevenir la pancreatitis post-CPRE.

Dos estudios retrospectivos destacan por su gran tamaño muestral de pacientes sometidos a CPRE^5,6. El primero comparó un grupo control con acceso convencional exitoso, ETP, doble guía y precorte con estilete; las tasas de éxito fueron del 94,9%, 87,2%, 74,5% y 69,6%, respectivamente. No se observaron diferencias significativas en los eventos adversos entre el grupo control y el grupo ETP; en este último, la tasa de pancreatitis fue del 1,1% y la de hemorragia del 0,3%. El segundo estudio citado evaluó a pacientes sometidos a ETP en comparación con aquellos con acceso biliar convencional. La tasa de éxito técnico de la ETP fue del 95,9%, la incidencia de pancreatitis en este grupo fue del 2,8%, y la tasa de hemorragia fue significativamente mayor en comparación con el acceso convencional (10,9%, p=0,005), si bien el riesgo de hemorragia se atribuyó a intentos previos de acceso con precorte.

En un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que comparó la ETP y la doble guía en el acceso biliar difícil⁷, Kylänpää y colaboradores demostraron la superioridad de la ETP para lograr el acceso biliar (84,6 % frente a 69,7 %; p = 0,01), sin diferencias en la tasa de pancreatitis (13,5 % frente a 16,2 %).

Finalmente, un metaanálisis que comparó diferentes técnicas para acceder a la vía biliar difícil⁸, favoreció la realización de la ETP sobre la persistencia con la técnica tradicional, la doble guía, el precorte y la canulación asistida con prótesis pancreática para el éxito del acceso biliar.

Según los estudios evaluados, la esfinterotomía transpancreática ha demostrado ser un método seguro y eficaz para la canulación biliar en casos de fracaso del acceso convencional, y debería ser una opción a considerar en el arsenal del endoscopista. Es importante destacar que la selección de la técnica para el acceso biliar en caso de fracaso de la canulación convencional debe tener en cuenta el aspecto endoscópico de la papila, la patología subyacente, la presencia de cateterismo de la papila duodenal y la experiencia del endoscopista.

Referencias

1. Testoni PA, Mariani A, Aabakken L, Arvanitakis M, Bories E, Costamagna G, Devière J, Dinis-Ribeiro M, Dumonceau JM, Giovannini M, Gyokeres T, Hafner M, Halttunen J, Hassan C, Lopes L, Papanikolaou IS, Tham TC, Tringali A, van Hooft J, Williams EJ. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016 Jul;48(7):657-83.
2. Kouanda A, Bayudan A, Hussain A, Avila P, Kamal F, Hasan MK, Dai SC, Munroe C, Thiruvengadam N, Arain MA. Current state of biliary cannulation techniques during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): International survey study. Endosc Int Open. 2023 Jun 21;11(6):E588-E598.
3. Goff JS. Common bile duct pre-cut sphincterotomy: transpancreatic sphincter approach. Gastrointestinal Endoscopy. 1995 41(5), 502–505.
4. Su WC, Wang CC, Hsiao TH, Chen HD, Chen JH. The impact of transpancreatic precut sphincterotomy on the quality of ERCP in a low-volume setting. Gastrointest Endosc. 2024 May;99(5):747-755.
5. Barakat MT, Girotra M, Huang RJ, Choudhary A, Thosani NC, Kothari S, Sethi S, Banerjee S. Goff Septotomy Is a Safe and Effective Salvage Biliary Access Technique Following Failed Cannulation at ERCP. Dig Dis Sci. 2021 Mar;66(3):866-872.
6. Papaefthymiou A, Florou T, Koffas A, Kateri C, Pateras K, Fytsilis F, Chougias D, Bektsis T, Manolakis A, Kapsoritakis A, Potamianos S. Efficacy and safety of transpancreatic sphincterotomy in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective cohort study. Ann Gastroenterol. 2022 Nov-Dec;35(6):648-653.
7. Kylänpää L, Koskensalo V, Saarela A, Ejstrud P, Udd M, Lindström O, Rainio M, Tenca A, Halttunen J, Qvigstad G, Arnelo U, Fagerström N, Hauge T, Aabakken L, Grönroos J. Transpancreatic biliary sphincterotomy versus double guidewire in difficult biliary cannulation: a randomized controlled trial. Endoscopy. 2021 Oct;53(10):1011-1019.
8. Facciorusso A, Ramai D, Gkolfakis P, Khan SR, Papanikolaou IS, Triantafyllou K, Tringali A, Chandan S, Mohan BP, Adler DG. Comparative efficacy of different methods for difficult biliary cannulation in ERCP: systematic review and network meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Jan;95(1):60-71.e12.

Como citar este articulo

Logiudice FP, Penaloza CSQ. Esfinterotomía transpancreática. Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/esfinterotomia-transpancreatica/

The post Esfinterotomía transpancreática appeared first on Endoscopia Terapeutica.

La gastrostomía percutánea consiste en el acceso al estómago a través de la pared abdominal, que puede realizarse quirúrgicamente (gastrostomía quirúrgica percutánea [PSG]), endoscópicamente (gastrostomía endoscópica percutánea [PEG]) o incluso con guía radiológica (gastrostomía de inserción radiológica guiada por ecografía o fluoroscopia [RIG]).

La creación de una PEG es uno de los procedimientos endoscópicos más comunes, especialmente en el ámbito hospitalario. Por lo tanto, además de conocer las indicaciones, que suelen ser responsabilidad de los médicos tratantes, el endoscopista debe comprender a fondo las contraindicaciones para su realización.

En la mayoría de los casos, la indicación es clásica, derivada de la imposibilidad de ingesta oral, generalmente debido a trastornos neurológicos (ictus, Parkinson, traumatismo craneoencefálico, demencia, etc.) u obstrucción (tumores de esófago, orofaringe y cabeza/cuello), y a un cuadro clínico favorable, lo que resulta en tasas de éxito técnico muy elevadas.

Sin embargo, en algunas situaciones, el procedimiento es complejo y presenta mayores riesgos, pero sin constituir una contraindicación ABSOLUTA. En estos casos, la indicación debe discutirse individualmente con el equipo médico y la familia, sopesando la relación riesgo-beneficio; estas se denominan contraindicaciones RELATIVAS.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS para realizar una PEG:

• Obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal, ubicada más allá de la sonda enteral, excepto si el procedimiento es para descompresión.
• Peritonitis activa.
• Coagulopatía no corregible.
• Isquemia intestinal persistente.

Principales CONTRAINDICACIONES RELATIVAS para realizar una PEG:

1. Hemorragia digestiva alta reciente con riesgo de resangrado.

La hemorragia digestiva alta reciente por úlcera péptica con vasos visibles (Forrest IIA) o varices esofágicas se asocia con una alta tasa de resangrado; por lo tanto, la decisión de obtener acceso y comenzar la nutrición enteral debe posponerse 72 horas. Los pacientes con hemorragia por angiodisplasia y lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal tienen menor riesgo de resangrado, por lo que no requieren demora en el establecimiento del acceso enteral.

2. Ascitis.

La realización de una PEG en presencia de ascitis es compleja, ya que puede afectar la maduración del trayecto del estoma y aumentar el riesgo de peritonitis bacteriana. Un estudio reciente de 583 pacientes con cirrosis no mostró diferencias significativas en hemorragia, infección o mortalidad en pacientes con ascitis. Preferiblemente, el procedimiento debe realizarse después de la paracentesis, procurando evitar la recurrencia de la ascitis durante un período de 7 a 10 días tras la inserción de la sonda, para permitir una mejor maduración del trayecto. Se pueden utilizar dispositivos de gastropexia para fijar el estómago a la pared abdominal anterior y mitigar el riesgo de una eventual reacumulación de líquido.

3. Derivación ventriculoperitoneal.

En cuanto a la creación de la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y las derivaciones ventriculoperitoneales (DVP), una reciente revisión sistemática de 208 pacientes concluyó que las tasas generales de infección y disfunción de la DVP fueron del 12,5 % y del 4,4 %, respectivamente. Las infecciones se presentaron con mayor frecuencia en pacientes que primero se sometieron a la PEG y posteriormente a la DVP (21,8 %) y en pacientes con colocación simultánea de PEG y DVP (50 %). Por lo tanto, la PEG debe realizarse preferiblemente después de la DVP.

4. Cirugías previas.

Finalmente, los defectos de la pared abdominal, como la presencia de ostomías o drenajes, cicatrices quirúrgicas y adherencias, pueden aumentar el riesgo del procedimiento. Por lo tanto, se debe adoptar una planificación más cuidadosa del sitio de colocación de la sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), respetando siempre la ventana endoscópica. Se recomienda mantener una distancia de al menos 2 cm de cualquier cicatriz quirúrgica abdominal, lo que puede reducir el riesgo adicional al evitar asas intestinales intercaladas, potencialmente atrapadas en el tejido cicatricial, y adherencias entre la pared abdominal y la superficie externa del estómago/yeyuno.

Finalmente, en términos de riesgo potencial de hemorragia, el acceso percutáneo (PEG) se considera un procedimiento de alto riesgo. La evaluación preoperatoria debe incluir análisis de laboratorio, incluyendo un hemograma completo (con especial atención al recuento de plaquetas) y pruebas de coagulación; los límites recomendados son un recuento de plaquetas > 50 000/μL y un INR < 1,5. En cuanto al uso concomitante de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes, estos deben suspenderse según las recomendaciones específicas de las guías internacionales y los consensos. Es fundamental que todos los endoscopistas conozcan las principales precauciones que debe tomar el procedimiento de gastrostomía endoscópica percutánea para reducir los riesgos de complicaciones, así como para seleccionar la técnica que mejor se adapte al caso en cuestión.

Referencias

1. Endoscopic management of enteral tubes in adult patients – Part 1: Definitions and indications. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Jan;53(1):81-92.  doi: 10.1055/a-1303-7449.  Epub 2020 Dec
2.  Endoscopic management of enteral tubes in adult patients – Part 2: Peri- and post-procedural management. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Feb;53(2):178-195.  doi: 10.1055/a-1331-8080.  Epub 2020 Dec 21.

Como citar este articulo

Ribeiro MSL, Penaloza CSQ,¿Conoce las principales contraindicaciones para realizar una gastrostomía endoscópica? Endoscopia Terapeutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/conoce-las-principales-contraindicaciones-para-realizar-una-gastrostomia-endoscopica/

The post ¿Conoce las principales contraindicaciones para realizar una gastrostomía endoscópica? appeared first on Endoscopia Terapeutica.

El secreto reside en la física. Al inyectar líquido debajo del pólipo, se crea tensión en la mucosa, lo que dificulta que el endoscopista capture la lesión en profundidad con el asa. Recientemente, una técnica está revolucionando el campo: la mucosectomia Underwater también conocida como resección de mucosa endoscópica subacuática (Underwater Endoscopic Mucosal Resection – UEMR). Esta técnica elimina la inyección y llena el colon con agua, permitiendo que la flotabilidad natural haga el trabajo.

No es necesaria la inyección para lograr profundidad

El hallazgo más sorprendente de estudios clínicos recientes es que no se necesita un “colchón” de solución salina para realizar un corte seguro y profundo.

En un ensayo clínico aleatorizado, la UEMR alcanzó una profundidad media de 1.688,9 μm, numéricamente superior a los 1.432,3 μm obtenidos con el método de inyección. Si bien el resultado solo mostró no inferioridad estadística (p = 0,18), desmiente el mito de que la inyección es esencial para la seguridad.

El secreto reside en un fenómeno denominado reducción gravitacional. Al llenar el colon con agua en lugar de aire, la flotabilidad provoca que la lesión se desplace lejos de la capa muscular propia, lo que permite que el asa capture suficiente tejido submucoso sin riesgo de afectación muscular ni perforación.

UEMR y el colon derecho

El colon derecho, especialmente el ciego y el colon ascendente, presenta áreas complejas para el endoscopista: paredes delgadas, curvas pronunciadas y mayor dificultad técnica. Aun así, con la UEMR se obtuvieron resultados superiores: 1822,4 μm de profundidad frente a 1096,5 μm con la EMR (p = 0,01).

La EMR destaca en el colon derecho porque:

• las paredes delgadas hacen peligrosa la resección profunda con inyección,

• el agua evita la tensión excesiva causada por la insuflación de aire,

• ofrece mayor maniobrabilidad en ángulos difíciles.

Con agua, la presión intraluminal disminuye y la pared no se estira, lo que permite que el tumor sobresalga de forma más natural y se capture de forma segura.

Tratamiento de pólipos planos

Los pólipos superficiales (planos”) son complejos porque a menudo están atrapados por fibrosis submucosa, lo que impide su elevación con inyección. La UEMR resuelve este problema: la flotabilidad transforma la lesión plana en una lesión polipoide, lo que permite alcanzar profundidades significativamente mayores (1.238,7 μm vs. 731,6 μm; p < 0,01).

Bajo el agua, la fuerza de flotabilidad vence la fibrosis y libera la base de la lesión, facilitando su captura con la red.

Lo que iguala a todos los endoscopistas

El hallazgo más relevante: la resección endoscópica de la mucosa sin inyección (UEMR) reduce la dependencia de la experiencia del operador.

Los endoscopistas con menos de 10 años de práctica lograron mayores profundidades con UEMR (1786,6 μm) que con resección endoscópica de la mucosa (EMR) (1192,4 μm). Esto se debe a que la inyección aumenta la tensión de la mucosa, dificultando el acceso a la lesión. En UEMR, la lesión flota, lo que hace que el procedimiento sea más intuitivo y uniforme para diferentes niveles de habilidad.

Y todo esto sin aumentar el tiempo del procedimiento (7,2 min frente a 6,5 ​​min; p = 0,34).

Conclusión: ¿estaremos ante un nuevo gold standard?

Los datos muestran que la UEMR es:

• no inferior en profundidad total,

• superior en el colon derecho,

• superior para lesiones planas,

• más estable para operadores con menos experiencia.

Mientras esperamos estudios internacionales de mayor envergadura, lo que ya está claro es que estamos entrando en una nueva era en el tratamiento endoscópico de las lesiones de colon, donde la herramienta más importante puede no ser una aguja, sino más bien los principios básicos de la física de fluidos.

Referencia

1. Tamaru Y, Miyakawa A, Shimura H, et al. Resection depth of underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for intermediate-sized tumors. Am J Gastroenterol 2026 Jan 9.

Cómo citar este artículo

Orso IRB, Penaloza CSQ. ¿Podría la resección UNDERWATER ser el futuro de las resecciones de lesiones de colon? Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/podria-la-reseccion-underwater-ser-el-futuro-de-las-resecciones-de-lesiones-de-colon/

The post ¿Podría la resección UNDERWATER ser el futuro de las resecciones de lesiones de colon? appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Un hombre de 67 años, alcohólico crónico, con pancreatitis crónica calcificante y múltiples exacerbaciones. Exámenes previos revelaron un cálculo único en el conducto pancreático principal (CPP). El paciente se había sometido a dos CPRE (2023 y 2024), con esfinterotomía pancreática e intentos fallidos de extracción, lo que derivó en la colocación de un stent pancreático para drenaje.

En julio de 2025, desarrolló pancreatitis aguda grave (Balthazar E), complicada por pseudoquistes drenados mediante radiología intervencionista. Una resonancia magnética realizada en septiembre de 2025 mostró la persistencia de un cálculo único en el conducto pancreático, de 9 mm de diámetro, ubicado en el cuerpo del páncreas, asociado a una leve estenosis distal.

Ante el fracaso de las terapias endoscópicas convencionales, se optó por la pancreatoscopia con el fin de intentar su extracción y, posteriormente, realizar una litotricia intraductal.

Procedimiento

Se realizó una pancreatoscopia con el sistema SpyGlass (SpyScope DS II), que reveló un cálculo blanquecino impactado en el CPP. No fue posible extraerlo con una cesta pancreática (SpyBasket) debido a un estrechamiento del conducto proximal al cálculo, lo que impidió su movilización.

Por lo tanto, se realizó una dilatación de la estenosis y una litotricia electrohidráulica (LEH) con el sistema AutoLith, colocando la sonda a aproximadamente 1-2 mm de la superficie del cálculo. La aplicación de pulsos fragmentó progresivamente el cálculo, permitiendo su posterior extracción con una cesta. Se dejó un stent pancreático para mantener el drenaje del conducto.

Discusión

Los cálculos pancreáticos son frecuentes en la pancreatitis alcohólica crónica y se producen por la precipitación de proteínas y sales de calcio en el CPP. Estas obstrucciones aumentan la presión intraductal y contribuyen al dolor refractario. Los cálculos grandes, densos e impactados — como en el presente caso — suelen requerir litotricia para su fragmentación.

Enfoque terapéutico actual:

CPRE con esfinterotomía y extracción es eficaz para cálculos pequeños y móviles, generalmente en conductos dilatados.

• Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) se recomienda para cálculos ≥ 5 mm localizados en la cabeza/cuerpo del conducto, especialmente cuando son radiopacos.

• Litotricia intraductal guiada por pancreatoscopia (láser o LEH) está indicada cuando la LEOC no está disponible, falla o cuando los cálculos son únicos, impactados o se encuentran en una posición intraductal profunda.

Aunque la LEOC es altamente efectiva y está recomendada en las guías clínicas, en nuestro entorno tenemos dificultades para encontrar centros especializados que ofrezcan este tratamiento. Como alternativa a la LEOC, se puede emplear la litotricia endoscópica intraductal, utilizando fibra láser o LHE guiada por pancreatoscopia.

La LHE, realizada bajo visión directa, genera ondas de choque mediante pulsos eléctricos que provocan la cavitación y fragmentación del cálculo. La pancreatoscopia mejora la precisión, reduce el riesgo de lesión del conducto y aumenta la tasa de extracción completa.

Tratamiento quirúrgico

Sigue siendo un tratamiento de segunda línea, reservado para casos refractarios a la terapia endoscópica o cuando existen alteraciones anatómicas que impiden el acceso al conducto.

Referencias

1. Update on endoscopic treatment of stones in the main pancreatic duct in calcified chronic pancreatitis. Choi EK, Lehman GA. Kor J Intern Med. 2012;27:20–29. doi: 10.3904/kjim.2012.27.1.20.
2. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated August 2018.
3. Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopy. 1977;9:95–98. doi: 10.1055/s-0028-1098497.
4. Mechanical lithotripsy of stones in the pancreatic duct. Freeman ML. Gastrointest Endosc. 1996;44:333–336. doi: 10.1016/s0016-5107(96)70175-x.
5. Management of pancreatic calculi in chronic pancreatitis: A review article. Cureus. Kaushik N, Dasari V, Jain D. Mar 5, 2023;15(3):e35788. doi: 10.7759/cureus.35788. PMID: 37025704; PMCID: PMC10072785.
6. Chronic pancreatitis. Steer ML, Waxman I, Freedman S. N Engl J Med. 1995;332:1482–1490. doi: 10.1056/NEJM199506013322206.
7. Ultrastructure and elemental composition of human pancreatic stones. Pitchumoni CS, Viswanathan KV, Gee Varghese PJ, Banks PA. Pancreas. 1987;2:152–158. doi: 10.1097/00006676-198703000-00005.

Cómo citar este artículo

Oissa GM, Chojniak LM, Furuya Júnior CK CF, Martins BC, Penaloza CSQ. Pancreatoscopia + Litotricia Electrohidráulica para el tratamiento de cálculos pancreáticos Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/casosclinicos/pancreatoscopia-litotricia-electrohidraulica-para-el-tratamiento-de-calculos-pancreaticos/

The post Pancreatoscopia + Litotricia Electrohidráulica para el tratamiento de cálculos pancreáticos appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Case Report

A 42-year-old female patient with cirrhosis secondary to hepatitis C presented to the gastroenterology clinic of our hospital. Routine Upper GI endoscopy (UGIE) was done for variceal screening, which showed a large globular isolated fundal varix at the lesser curvature (IGV-1, F3). There were no esophageal varices. There was no jaundice or ascites and the MELD score was 16. After discussion with interventional radiology, she was planned for EUS-guided embolization of feeder vessel of the fundal varix using coils and cyanoacrylate glue.

Conduct

For this procedure, the MicroNester embolization coil (Cook Medical) of diameter 12 mm was used.

The steps of the procedure are as follows:

1. Identification of the feeder vessel: A gastric varix will have an inflow (feeder) and an outflow tract (gastrorenal shunt). The feeder will connect the varix with the splenoportal axis, while the outflow will connect the varix with the renal vein. Thus, it is important to trace the entire tortuous route of the feeder and document its origin from the splenoportal axis to avoid mispuncture of an outflow tract.

2. Puncture the feeder varix with a 19 G FNA needle and confirm intravariceal position by aspiration of blood.

3. If the varix is also visible on the screen, pushing agitated saline at this stage may confirm the flow of agitated saline towards the varix.

4. Place a coil inside the varix. The size of the coil chosen should be 10-12 mm in diameter. The number of coils needed is generally one to two.

5. Push 2 ml of glue after the placement of the coil.

6. Remove the needle and confirm absence of flow in the varix on Doppler examination.

7. Observe for 6-12 hours.

In the current case, the patient was discharged 6 hours post-procedure.

Follow up

Repeat EUS after 4 weeks (Video 2) shows obliteration of the varix with no flow on Doppler study.

Commentaries

EUS-guided vascular intervention has significantly expanded the scope of both diagnostic and therapeutic approaches for vascular pathologies. Despite its increasing clinical application, there remains a paucity of data regarding the standardization of procedural techniques.

EUS-guided fundal varix embolization has emerged as a safe and effective modality and has transformed the management of gastric varices. Although endoscopic cyanoacrylate glue injection under direct visualization is feasible, it is associated with a substantial risk of adverse events. These include systemic embolization to the lungs, brain, or spleen, leading to serious complications, as well as local complications such as perforation, venous thrombosis, sepsis, and tissue necrosis. Procedural challenges, including needle adherence and glue clogging of the endoscope channel, necessitate meticulous technique, and appropriate personal protective equipment, particularly eye protection.

Identifying the feeding vessel can be technically challenging, and sometimes multiple feeder vessels may be present. Furthermore, differentiation between inflow and outflow tracts on EUS imaging is often difficult. While the technical approach is similar and does not confer a clear advantage over direct EUS-guided variceal embolization, targeting the feeder vessel does decrease the number of coils required to achieve effective embolization and reduces the need for reintervention.

How to cite this article

Agarwal A, Birda CL, Agarwal A. EUS guided feeder vessel embolization of gastric varices. Endoscopia Terapéutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/es/casosclinicos/eus-guided-feeder-vessel-embolization-of-gastric-varices/

The post EUS guided feeder vessel embolization of gastric varices appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Introducción

En julio de 2024, publicamos un artículo en este portal sobre la microlitiasis biliar (véase el artículo “Microlitiasis biliar y dispepsia”), en el que analizamos las diferentes, y a menudo contradictorias, definiciones del término “microlitiasis biliar”, tanto en la literatura como en la práctica clínica diaria. En dicho artículo, analizamos en detalle el sólido Consenso Internacional publicado en la revista Gut en 2023 por Żorniak et al.¹, que definía la microlitiasis biliar (o microcálculo) como una imagen hiperecoica con sombra acústica posterior, de hasta 5 mm.

Esta definición entraba en conflicto directo con lo que tradicionalmente habíamos denominado “microlitiasis” en nuestro campo, un concepto ampliamente difundido en Brasil y también descrito en el Manual de Ecoendoscopia de 2023 de la Sociedad Brasileña de Endoscopia Digestiva (SOBED)². En esta definición, que llamaremos “convención brasileña”, el término microlitiasis se utilizó para describir imágenes hiperecoicas sin sombra acústica posterior, frecuentemente observadas —o acentuadas— tras la palpación abdominal.

Ante este escenario, el ecoendoscopista tiene ahora, en la práctica, tres posibles vías de actuación:

1. Mantener el diagnóstico de “microlitiasis” para imágenes hiperecoicas sin sombra acústica posterior, siguiendo la convención brasileña, pero discrepando de un consenso internacional publicado;

2. Clasificar dichos hallazgos como “barro biliar”, intentando forzar la inclusión de esta entidad en las definiciones de consenso;

3. Ignorar o no buscar activamente esta entidad, considerándola de relevancia clínica incierta o incluso irrelevante, una práctica adoptada en algunos centros a nivel mundial.

Con el objetivo de resolver este impasse conceptual entre el consenso internacional y la práctica brasileña, Proença et al.³ publicaron, en 2025, una carta en respuesta al consenso de Żorniak et al., proponiendo un nuevo término para definir esta controvertida entidad ecográfica: “polvo biliar”.

Polvo biliar: definición y relevancia clínica

Definición

El polvo biliar se ha definido como una imagen hiperecoica flotante, sin sombra acústica posterior, observada o acentuada tras la palpación abdominal³. Se trata, por lo tanto, de la misma entidad ecográfica que, en Brasil, tradicionalmente se ha denominado “microlitiasis”, pero que no se ajusta a la definición de consenso internacional de microlitiasis y terminó siendo prácticamente ignorada por el consenso, o, en algunos casos, incluida a la fuerza bajo el término “lodo biliar”.

Relevancia Clínica

Como se comentó en el artículo anterior (“Microlitiasis Biliar y Dispepsia”), la relevancia clínica de esta entidad sigue siendo controvertida en la literatura, debido en gran medida a la ausencia, hasta la fecha, de un descriptor específico y ampliamente aceptado. Independientemente de la nomenclatura utilizada en los diversos estudios (microlitiasis, microcálculos, minilitiasis, cristales biliares o lodo biliar), el consenso de Żorniak et al. demostró que todos los trastornos litogénicos biliares (cálculos, microcálculos, lodo biliar y, retrospectivamente, polvo biliar) se asocian con pancreatitis aguda, sin diferencias en la gravedad de la pancreatitis independientemente de la entidad involucrada¹.

Por lo tanto, se debe investigar activamente el polvo biliar en pacientes con pancreatitis aguda y considerarlo una posible etiología cuando se identifique.

Montenegro et al.⁴ evaluaron retrospectivamente a pacientes sometidos a colecistectomía con diagnóstico ecográfico de «minilitiasis y/o barro biliar», una entidad que, según los conceptos actuales, corresponde a polvo biliar. Se observó mejoría clínica en el 86,2 % (25/29) de los pacientes con cólico biliar típico y en el 66,7 % (8/12) de aquellos con dolor en el cuadrante superior derecho. Ninguno de los pacientes operados por dolor abdominal difuso mostró mejoría clínica (0/4). Síntomas como dolor epigástrico y náuseas fueron poco frecuentes, lo que no permitió extraer conclusiones consistentes (Tabla 1).

Práctica clínica

A pesar de los esfuerzos académicos por estandarizar las definiciones y la terminología, la incorporación de nuevos conceptos a la práctica clínica no siempre es sencilla. Esto puede deberse a la afinidad del ecoendoscopista con conceptos previamente aprendidos, al desconocimiento del término por parte del médico tratante o incluso a la resistencia del cirujano a una nueva nomenclatura.

En este contexto, lo más importante sigue siendo una comunicación clara, capaz de transmitir los hallazgos ecográficos con la mayor precisión posible, permitiendo al médico tratante correlacionarlos adecuadamente con el cuadro clínico e indicar el mejor tratamiento para el paciente.

Para los ecoendoscopistas que optan por adoptar el término polvo biliar, se recomienda que el informe incluya una nota explicativa que facilite la comprensión del hallazgo por parte del médico tratante. Un ejemplo práctico sería:

Conclusión (ejemplo de informe)

Vesícula biliar con hallazgos compatibles con polvo biliar.*

*El polvo biliar fue descrito por Proença et al. (Gut 2025) para diferenciar estos hallazgos de lo que se denominó «microlitiasis», término definido por consenso (Zorniak et al. 2023) para designar imágenes con sombra acústica posterior de hasta 5 mm.

Referencias: 1. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609 2. Zorniak et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut 2023. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327955

Conclusión

El polvo biliar se definió como una imagen hiperecoica flotante, sin sombra acústica posterior, observada o acentuada tras la palpación abdominal — una entidad ecográfica anteriormente denominada “microlitiasis” o “microcálculo” en nuestro medio. La introducción de este término busca conciliar los hallazgos ecográficos frecuentemente observados en la práctica diaria con las definiciones establecidas por el Consenso Internacional de 2023.

El polvo biliar se asocia con pancreatitis aguda y parece estar relacionado con cólica biliar típica. Su asociación con síntomas atípicos, como dolor en el cuadrante superior derecho, dispepsia, náuseas y vómitos, sigue siendo poco estudiada y debe interpretarse con cautela, siempre tras descartar etiologías más probables.

Para la aplicación de este nuevo término en la práctica clínica, se recomienda elaborar informes descriptivos, acompañados de una explicación en una nota, para facilitar la correcta interpretación de los hallazgos ecográficos por parte del médico tratante.

Referencias

1. Żorniak, M., Sirtl, S., Beyer, G., Mahajan, U. M., Bretthauer, K., Schirra, J., Schulz, C., Kohlmann, T., Lerch, M. M., Mayerle, J., & LMU Microlithiasis Expert Survey Team (2023). Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut, 72(10), 1919–1926. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327955
2. De Araújo W.C., Nahoum R.G., Como eu faço: pesquisa de pancreatite idiopática. In: Salomão B.C., Moura E.G.H.M. Ecoendoscopia como eu faço? / núcleo de ecoendoscopia SOBED – São Paulo : Editora dos Editores, 2023. Cap. 5 p.87-96
3. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609
4. Montenegro, A., Andújar, X., Fernández-Bañares, F., Esteve, M., & Loras, C. (2022). Usefulness of endoscopic ultrasound in patients with minilithiasis and/or biliary sludge as a cause of symptoms of probable biliary origin after cholecystectomy. Gastroenterologia y hepatologia, 45(2), 91–98. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2021.03.010

Cómo citar este artículo

Proença IM, Penaloza CSQ. Polvo biliar: un nuevo término para una antigua entidad y una vieja controversia Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/articulos-comentados/polvo-biliar-un-nuevo-termino-para-una-antigua-entidad-y-una-vieja-controversia/

The post Polvo biliar: un nuevo término para una antigua entidad y una vieja controversia appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Diagnóstico

El diagnóstico de la EDR-IgG4 no depende de una única prueba definitiva. Requiere un enfoque exhaustivo y minucioso que integre hallazgos clínicos, serológicos, de imagen e histológicos, así como una evaluación de la respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Este enfoque multifacético es crucial para evitar diagnósticos erróneos, siendo el más grave la confusión con adenocarcinoma o colangiocarcinoma de páncreas, que puede dar lugar a tratamientos inapropiados y potencialmente perjudiciales.

Biomarcadores Séricos

El análisis de marcadores séricos es uno de los primeros pasos de la investigación, pero sus resultados deben interpretarse con cautela.

• Niveles séricos de IgG4: Si bien la medición de IgG4 es una prueba fundamental ante la sospecha de la enfermedad, por sí sola carece de sensibilidad y especificidad. Muchos pacientes con la enfermedad pueden presentar niveles normales, mientras que otras afecciones inflamatorias pueden presentar elevaciones. Sin embargo, niveles muy elevados, específicamente superiores a cuatro veces el límite superior de la normalidad, aumentan considerablemente el valor diagnóstico y la especificidad de la prueba.

• Antígeno CA19-9: Este marcador tumoral se utiliza con frecuencia en la investigación de neoplasias malignas pancreatobiliares. En el contexto de la EDR-IgG4, su precisión es limitada, especialmente en presencia de colangitis obstructiva, que puede causar elevaciones marcadas. A pesar de ello, al ser una prueba económica y fácil de realizar, puede utilizarse para el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de páncreas, pero nunca como marcador aislado para confirmar o descartar la malignidad.

Por lo tanto, el enfoque serológico es más útil para generar sospechas y completar el cuadro diagnóstico que para confirmar o descartar la enfermedad de forma aislada, lo que refuerza la necesidad de la correlación con las pruebas de imagen y la histología.

Hallazgos clásicos de imagen e histología

La pancreatitis autoinmune (PAI) tipo 1 es la manifestación pancreática de la enfermedad relacionada con IgG4 y presenta características histológicas y de imagen bien definidas, fundamentales para el diagnóstico.

Criterios de imagen (TC/RM): La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) revelan hallazgos clásicos que hacen sospechar PAI:

◦ Aumento difuso o focal del páncreas, con pérdida del patrón lobulado, que le da un aspecto de “salchicha”.

◦ Presencia de un halo peripancreático de baja señal en la RM ponderada en T1, que representa edema y fibrosis.

◦ Estrechamiento del conducto pancreático principal, característicamente sin dilatación proximal significativa, un hallazgo clave que la diferencia de las obstrucciones malignas, que suelen causar una dilatación ductal marcada.

Hallazgos histológicos fundamentales: La confirmación histológica suele ser necesaria, y la IPA tipo 1 se define por cuatro características clave:

◦ Infiltrado linfoplasmocitario denso, frecuentemente acompañado de eosinófilos.

◦ Fibrosis estoriforme, con un patrón clásico en “rueda de carro”.

◦ Flebilitis obliterante, que consiste en la inflamación y oclusión de las vénulas.

◦ Aumento marcado de células plasmáticas IgG4-positivas. El recuento debe ser superior a 50 células por campo de alto aumento (CGA) en muestras quirúrgicas y >10 células/CGA en muestras de biopsia (recuentos promedio en tres focos de máxima densidad [400x]), con una relación IgG4/IgG superior al 40 %.

El papel de la endoscopia

Para el gastroenterólogo, la endoscopia, en particular la ecoendoscopia (EUS), desempeña un papel indispensable. La EUS permite una evaluación detallada del parénquima pancreático, identificando hallazgos sugestivos como el agrandamiento hipoecogénico difuso. Sin embargo, su función más importante es la obtención de tejido mediante punción ecoguiada, esencial para obtener el diagnóstico histológico y, principalmente, para diferenciar la IPA del carcinoma pancreático.

En pacientes con ictericia, la CPRE también puede ser útil para tratar estenosis con la colocación de stents biliares e identificar patrones sospechosos de colangiopatía.

La complejidad del diagnóstico refleja directamente la naturaleza sistémica y multifacética de esta enfermedad.

Manifestaciones Clínicas

Es fundamental reconocer la EDR-IgG4 como una enfermedad sistémica. Si bien el páncreas y las vías biliares son los sitios más comunes de manifestación digestiva, la afectación de otros órganos es frecuente y debe investigarse activamente en todos los pacientes con sospecha diagnóstica, ya que esto refuerza el diagnóstico e influye en el manejo terapéutico.

Páncreas (Pancreatitis Autoinmune Tipo 1 – PAI)

El pronóstico y la evolución a largo plazo de la Pancreatitis Autoinmune (PAI) tipo 1 se caracterizan por una excelente respuesta inicial al tratamiento y la cronicidad de la enfermedad.

• Respuesta al Tratamiento: La PAI tipo 1 suele mostrar una respuesta excelente y rápida al tratamiento inicial con glucocorticoides.

• Tasa de Recaídas: A pesar de la buena respuesta inicial, las tasas de recaídas son altas, oscilando entre el 7% y el 55% en estudios europeos, y a menudo requieren terapia de mantenimiento.

• Secuelas a Largo Plazo: Con el tiempo, es común el desarrollo de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, que requiere seguimiento de por vida para el manejo nutricional y el control glucémico.

Hígado y vías biliares (Colangitis relacionada con IgG4)

La colangiopatía relacionada con IgG4 es la manifestación hepatobiliar más común de la enfermedad, frecuentemente asociada con la PAI tipo 1, aunque puede presentarse de forma aislada.

• Presentación clínica: Los pacientes suelen presentar ictericia (generalmente indolora), prurito y molestias abdominales.

• Perfil bioquímico: El patrón de laboratorio es colestásico, con elevación de la fosfatasa alcalina, gamma-GT y bilirrubina. Es importante destacar que el CA 19-9 puede estar notablemente elevado. Esta elevación, combinada con las estenosis biliares en las imágenes, es uno de los principales factores que simulan un colangiocarcinoma, lo que hace imperativa la diferenciación histológica.

• Hallazgos colangiográficos: La clasificación de Nakazawa, basada en los hallazgos colangiográficos, describe cuatro patrones de estenosis biliares. El tipo 1 (estenosis del conducto biliar común distal) es el más común y se presenta en el 64% de los casos.

Afectación Sistémica

La EDR-IgG4 es, por definición, una afección sistémica, con afectación multiorgánica que se presenta en hasta el 75% de los pacientes. Es fundamental investigar otras manifestaciones. Además del tracto pancreato-hepatobiliar, los órganos más frecuentemente afectados incluyen:

• Glándulas salivales y lagrimales (enfermedad de Mikulicz)

• Retroperitoneo (fibrosis retroperitoneal)

• Riñones (nefritis tubulointersticial)

• Pulmones

• Aorta (aortitis)

Esta amplia gama de presentaciones clínicas converge en el principal reto diagnóstico: distinguir entre esta enfermedad inflamatoria y el cáncer.

El dilema diagnóstico: EDR-IgG4 vs. Cáncer

Diferenciar entre la EDR-IgG4 y las neoplasias malignas, como el cáncer de páncreas, el colangiocarcinoma o el linfoma, es uno de los mayores y más críticos retos en gastroenterología. Un diagnóstico preciso es de fundamental importancia estratégica: evita cirugías mayores innecesarias en pacientes con una enfermedad benigna y tratable y, a la inversa, previene retrasos en el inicio del tratamiento oncológico en pacientes con cáncer.

• Datos clínicos y de laboratorio: Los síntomas suelen solaparse. La pérdida de peso, la ictericia y el dolor abdominal son comunes a ambas afecciones. No existe un análisis de sangre específico que, por sí solo, pueda diferenciar de forma fiable ambas enfermedades.

• Radiología: Aunque algunos hallazgos combinados en la TC y la RMN pueden ser útiles, la diferenciación radiológica entre una masa focal de PAI y un adenocarcinoma pancreático sigue siendo extremadamente difícil.

• Histología en biopsias: En muestras pequeñas obtenidas por biopsia, la diferenciación es particularmente difícil. El riesgo de error de muestreo es significativo, y la presencia de inflamación inespecífica con células IgG4-positivas puede ocurrir tanto en el tejido EDR-IgG4 como en el tejido peritumoral de las neoplasias malignas. En la práctica clínica, dada la imposibilidad de descartar con seguridad una malignidad, un pequeño número de resecciones pancreáticas por sospecha de cáncer resultan inevitables.

Tratamiento sistémico

Los objetivos del tratamiento con EDR-IgG4 son claros: suprimir la actividad inflamatoria, retrasar la progresión de la fibrosis y prevenir complicaciones a largo plazo e insuficiencia orgánica.

Terapia de inducción de la remisión

Indicaciones: La decisión de iniciar el tratamiento debe sopesar la presencia de síntomas y el riesgo de daño orgánico irreversible. El tratamiento está indicado tanto para pacientes sintomáticos (con dolor, ictericia obstructiva) como para pacientes asintomáticos con riesgo de desarrollar insuficiencia orgánica debido al proceso fibroinflamatorio.

• Fármaco de elección: Los glucocorticoides son la piedra angular de la terapia de inducción.
• Pauta posológica: El tratamiento debe iniciarse con prednisona oral a una dosis basada en el peso de 0,6-0,8 mg/kg/día (normalmente 30-40 mg/día), mantenida durante un mes para inducir la remisión.
• Evaluación de la respuesta: La respuesta al tratamiento debe reevaluarse en 2 a 4 semanas mediante marcadores clínicos (mejoría de los síntomas), bioquímicos (disminución de la bilirrubina y las enzimas hepáticas) y morfológicos (mejoría en los estudios de imagen).
• Reducción gradual del tratamiento: Tras la inducción, la dosis de corticosteroides debe reducirse gradualmente durante 3 a 6 meses.

Manejo de la recaída y terapia de mantenimiento

La alta tasa de recaídas requiere una estrategia clara para el manejo a largo plazo, especialmente en pacientes que experimentan un retorno de la actividad de la enfermedad durante o después de la reducción gradual del tratamiento con corticosteroides.

• Cuándo considerarlo: Se debe considerar la terapia de mantenimiento o de segunda línea si no hay mejoría, si la enfermedad recae durante los primeros 3 meses de tratamiento o en pacientes con alto riesgo de recaída (p. ej., enfermedad multiorgánica).

• Opciones de segunda línea: Diversos inmunosupresores pueden utilizarse como agentes ahorradores de corticosteroides o para tratar las recaídas:

◦ Rituximab: Este anticuerpo monoclonal anti-CD20 debe considerarse en pacientes resistentes o intolerantes a los glucocorticoides, o en quienes no han respondido a otros inmunosupresores.

◦ Otros inmunosupresores: Agentes como las tiopurinas (azatioprina), el micofenolato de mofetilo y el metotrexato son opciones válidas como terapia ahorradora de corticosteroides para mantener la remisión.

Conclusión

• Piense sistémicamente: Recuerde siempre que la EDR-IgG4 es una enfermedad multiorgánica. La presencia de una manifestación (p. ej., PAI) debe llevar a una búsqueda activa de afectación en otros órganos.

• El diagnóstico es difícil: Ninguna prueba por sí sola confirma el diagnóstico. La certeza diagnóstica se basa en la cuidadosa combinación de datos clínicos, de laboratorio, de imagen e histológicos.

• La ecoendoscopia con biopsia es fundamental: La ecoendoscopia con punción aspirativa es la herramienta más eficaz para diferenciar la PAI focal tipo 1 del cáncer de páncreas, un paso indispensable en el diagnóstico.

• Respuesta rápida a los corticosteroides: Una respuesta clínica y de laboratorio drástica al tratamiento con corticosteroides en 2-4 semanas es un signo distintivo de la enfermedad y respalda firmemente el diagnóstico.

• Vigilancia del riesgo de malignidad: La EDR-IgG4 puede estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar cáncer. Se recomienda la vigilancia para todos los pacientes.

Referencias

1. Löhr JM, Beuers U, Vujasinovic M, Alvaro D, Frøkjær JB, Buttgereit F, Capurso G, Culver EL, de-Madaria E, Della-Torre E, Detlefsen S, Dominguez-Muñoz E, Czubkowski P, Ewald N, Frulloni L, Gubergrits N, Duman DG, Hackert T, Iglesias-Garcia J, Kartalis N, Laghi A, Lammert F, Lindgren F, Okhlobystin A, Oracz G, Parniczky A, Mucelli RMP, Rebours V, Rosendahl J, Schleinitz N, Schneider A, van Bommel EF, Verbeke CS, Vullierme MP, Witt H; UEG guideline working group. European Guideline on IgG4-related digestive disease – UEG and SGF evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2020 Jul;8(6):637-666. doi: 10.1177/2050640620934911. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32552502; PMCID: PMC7437085.

Cómo citar este artículo

Orso IRB, Penaloza CSQ. Enfermedad Digestiva Relacionada con IgG4: Del Diagnóstico al Tratamiento. Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/enfermedad-digestiva-relacionada-con-igg4-del-diagnostico-al-tratamiento/

The post Enfermedad Digestiva Relacionada con IgG4: Del Diagnóstico al Tratamiento appeared first on Endoscopia Terapeutica.