En 2019, un estudio prospectivo multicéntrico realizado por el grupo escandinavo concluyó que la apariencia de la papila dérmica influye en la canulación biliar(5). Los resultados mostraron que el tipo de papila más frecuente es el tipo I, presente en el 58% de los pacientes, seguido del tipo III en el 23%, el tipo II en el 13% y el tipo IV en el 8%. La frecuencia de canulación difícil en los cuatro tipos de papila propuestos se muestra en la figura siguiente (Figura 2), donde se puede observar la diferencia estadística entre el tipo I y los tipos II y III.

El grupo de la Universidad de Cambridge propuso otra clasificación del aspecto papilar, tras realizar un análisis consecutivo de 100 vídeos de canulaciones biliares exitosas. Esta clasificación se basa en un aumento progresivo de la prominencia de la papila duodenal mayor y se divide en cuatro tipos: plana (tipo 1), descrita como plana e inmóvil, con epitelio biliar en continuidad con la pared duodenal, posiblemente con un anillo incompleto de epitelio papilar; prominente (tipo 2), descrita como inmóvil y elevada, con un anillo claro y completo de epitelio papilar que rodea el epitelio biliar; infundibular (tipo 3), descrita como inmóvil y prominente, con un infundíbulo y posiblemente con un pliegue mucoso transversal; y péndula (tipo 4), descrita como móvil, prominente y péndula, con un infundíbulo distendido que se proyecta hacia el duodeno con un orificio orientado inferiormente (7).

Al analizar las clasificaciones, es importante destacar que ambas ignoran la presencia o relación de la papila con divertículos o pliegues duodenales. Además, la clasificación británica parece más lógica que la escandinava, ya que la secuencia refleja un aumento progresivo en la prominencia y movilidad de la papila. Por otro lado, la clasificación escandinava parece más sencilla de usar y ha sido validada en un estudio prospectivo multicéntrico con buena concordancia interobservador. La tabla a continuación (Tabla 1) muestra la correlación entre las clasificaciones británica y escandinava.

En vista de lo anterior, resulta evidente que el estudio de los tipos de papila y su correlación con la dificultad de canulación, así como el riesgo de complicaciones asociadas, es un tema que aún requiere investigación y debate, y que puede tener implicaciones, por ejemplo, en la enseñanza de la CPRE, permitiendo a los preceptores ofrecer a los endoscopistas en formación tipos de papila más favorables para la canulación. Otro punto interesante sería la identificación de maniobras técnicas más favorables para la canulación difícil en cada tipo específico de papila, siguiendo la lógica del acceso biliar propuesta por Hawes y Deviere, que consta de dos pasos básicos: insinuación y canulación profunda (8). Independientemente de la experiencia del endoscopista o de la clasificación elegida, el mensaje final es que debemos estar atentos a los tipos de papila en la práctica diaria, intentando anticipar las posibles dificultades que se presenten durante la canulación.

Referencias

1. Adler DG. Guidewire cannulation in ERCP: from zero to hero! Gastrointest Endosc 2018;87:202-4.
2. Hawes RH, Devière J. How I cannulate the bile duct. Gastrointest Endosc 2018;87:1-3.
3. Reddy ND, Nabi Z, Lakhtakia S. How to improve cannulation rates during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 2017;152:1275-9.
4. Halttunen J, Meisner S, Aabakken L, et al. Difficult cannulation as defined by a prospective study of the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy (SADE) in 907 ERCPs. Scand J Gastroenterol 2014;49:752-8
5. Haraldsson E, Kylänpää L, Grönroos J, et al. Macroscopic appearance of the major duodenal papilla influences bile duct cannulation: a prospective multicenter study by the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy Study Group for ERCP. Gastrointest Endosc. 2019 Dec;90(6):957-963.
6. Haraldsson E, Lundell L, Swahn F, et al. Endoscopic classification of the papilla of Vater. Results of an inter- and intraobserver agrément study. United Eur Gastroenterol 2016;5:504-10
7. Sinha A, Thiarya D, Patel S, et al. Anatomical factors affecting ease of common bile duct cannulation and efficacy of sphincterotomy during ERCP. Gut 2019;68:A9.
8. Hawes R, Deviere J. How I cannulate the bile duct. Gastrointest Endosc 2018;87:1-3

Como citar este articulo

Mendonça EQ, Penaloza CSQ. ¿La primera impresión es la que perdura? Aspecto de la papila duodenal mayor: qué saber antes de la canulación. Endoscopia Terapeutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/la-primera-impresion-es-la-que-cuenta-aspecto-de-la-papila-duodenal-mayor-que-saber-antes-de-la-canulacion/

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En casos de fracaso en el acceso a las vías biliares mediante la técnica convencional, se pueden emplear métodos alternativos de acceso a la CPRE, como la fístula suprapapilar, la cateterización con doble guía, la esfinterotomía transpancreática (ETP), el precorte y diferentes técnicas de acceso Rendez-Vous².

La ETP, descrita por Goff en 1995³, se ha considerado recientemente un método de acceso importante en casos de cateterización inadvertida del conducto pancreático principal.

La técnica consiste en, tras la cateterización del conducto pancreático principal, dirigir el papilótomo hacia el eje de las vías biliares a las 11 en punto y realizar la esfinterotomía (Figura 1).

A continuación, se recomienda la colocación de un stent pancreático, seguido de la cateterización de las vías biliares (Figura 2).

Una de las ventajas potenciales del método es que el acceso se guía por la presencia de la guía metálica, a diferencia de una fístula suprapapilar, lo que puede beneficiar a los endoscopistas en formación⁴.

En los últimos años, se han realizado nuevos estudios que evalúan las tasas de éxito de la CPRE, así como la incidencia de eventos adversos relacionados. Haga clic para obtener más información sobre las estrategias para prevenir la pancreatitis post-CPRE.

Dos estudios retrospectivos destacan por su gran tamaño muestral de pacientes sometidos a CPRE^5,6. El primero comparó un grupo control con acceso convencional exitoso, ETP, doble guía y precorte con estilete; las tasas de éxito fueron del 94,9%, 87,2%, 74,5% y 69,6%, respectivamente. No se observaron diferencias significativas en los eventos adversos entre el grupo control y el grupo ETP; en este último, la tasa de pancreatitis fue del 1,1% y la de hemorragia del 0,3%. El segundo estudio citado evaluó a pacientes sometidos a ETP en comparación con aquellos con acceso biliar convencional. La tasa de éxito técnico de la ETP fue del 95,9%, la incidencia de pancreatitis en este grupo fue del 2,8%, y la tasa de hemorragia fue significativamente mayor en comparación con el acceso convencional (10,9%, p=0,005), si bien el riesgo de hemorragia se atribuyó a intentos previos de acceso con precorte.

En un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que comparó la ETP y la doble guía en el acceso biliar difícil⁷, Kylänpää y colaboradores demostraron la superioridad de la ETP para lograr el acceso biliar (84,6 % frente a 69,7 %; p = 0,01), sin diferencias en la tasa de pancreatitis (13,5 % frente a 16,2 %).

Finalmente, un metaanálisis que comparó diferentes técnicas para acceder a la vía biliar difícil⁸, favoreció la realización de la ETP sobre la persistencia con la técnica tradicional, la doble guía, el precorte y la canulación asistida con prótesis pancreática para el éxito del acceso biliar.

Según los estudios evaluados, la esfinterotomía transpancreática ha demostrado ser un método seguro y eficaz para la canulación biliar en casos de fracaso del acceso convencional, y debería ser una opción a considerar en el arsenal del endoscopista. Es importante destacar que la selección de la técnica para el acceso biliar en caso de fracaso de la canulación convencional debe tener en cuenta el aspecto endoscópico de la papila, la patología subyacente, la presencia de cateterismo de la papila duodenal y la experiencia del endoscopista.

Referencias

1. Testoni PA, Mariani A, Aabakken L, Arvanitakis M, Bories E, Costamagna G, Devière J, Dinis-Ribeiro M, Dumonceau JM, Giovannini M, Gyokeres T, Hafner M, Halttunen J, Hassan C, Lopes L, Papanikolaou IS, Tham TC, Tringali A, van Hooft J, Williams EJ. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016 Jul;48(7):657-83.
2. Kouanda A, Bayudan A, Hussain A, Avila P, Kamal F, Hasan MK, Dai SC, Munroe C, Thiruvengadam N, Arain MA. Current state of biliary cannulation techniques during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): International survey study. Endosc Int Open. 2023 Jun 21;11(6):E588-E598.
3. Goff JS. Common bile duct pre-cut sphincterotomy: transpancreatic sphincter approach. Gastrointestinal Endoscopy. 1995 41(5), 502–505.
4. Su WC, Wang CC, Hsiao TH, Chen HD, Chen JH. The impact of transpancreatic precut sphincterotomy on the quality of ERCP in a low-volume setting. Gastrointest Endosc. 2024 May;99(5):747-755.
5. Barakat MT, Girotra M, Huang RJ, Choudhary A, Thosani NC, Kothari S, Sethi S, Banerjee S. Goff Septotomy Is a Safe and Effective Salvage Biliary Access Technique Following Failed Cannulation at ERCP. Dig Dis Sci. 2021 Mar;66(3):866-872.
6. Papaefthymiou A, Florou T, Koffas A, Kateri C, Pateras K, Fytsilis F, Chougias D, Bektsis T, Manolakis A, Kapsoritakis A, Potamianos S. Efficacy and safety of transpancreatic sphincterotomy in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective cohort study. Ann Gastroenterol. 2022 Nov-Dec;35(6):648-653.
7. Kylänpää L, Koskensalo V, Saarela A, Ejstrud P, Udd M, Lindström O, Rainio M, Tenca A, Halttunen J, Qvigstad G, Arnelo U, Fagerström N, Hauge T, Aabakken L, Grönroos J. Transpancreatic biliary sphincterotomy versus double guidewire in difficult biliary cannulation: a randomized controlled trial. Endoscopy. 2021 Oct;53(10):1011-1019.
8. Facciorusso A, Ramai D, Gkolfakis P, Khan SR, Papanikolaou IS, Triantafyllou K, Tringali A, Chandan S, Mohan BP, Adler DG. Comparative efficacy of different methods for difficult biliary cannulation in ERCP: systematic review and network meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Jan;95(1):60-71.e12.

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Logiudice FP, Penaloza CSQ. Esfinterotomía transpancreática. Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/esfinterotomia-transpancreatica/

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La gastrostomía percutánea consiste en el acceso al estómago a través de la pared abdominal, que puede realizarse quirúrgicamente (gastrostomía quirúrgica percutánea [PSG]), endoscópicamente (gastrostomía endoscópica percutánea [PEG]) o incluso con guía radiológica (gastrostomía de inserción radiológica guiada por ecografía o fluoroscopia [RIG]).

La creación de una PEG es uno de los procedimientos endoscópicos más comunes, especialmente en el ámbito hospitalario. Por lo tanto, además de conocer las indicaciones, que suelen ser responsabilidad de los médicos tratantes, el endoscopista debe comprender a fondo las contraindicaciones para su realización.

En la mayoría de los casos, la indicación es clásica, derivada de la imposibilidad de ingesta oral, generalmente debido a trastornos neurológicos (ictus, Parkinson, traumatismo craneoencefálico, demencia, etc.) u obstrucción (tumores de esófago, orofaringe y cabeza/cuello), y a un cuadro clínico favorable, lo que resulta en tasas de éxito técnico muy elevadas.

Sin embargo, en algunas situaciones, el procedimiento es complejo y presenta mayores riesgos, pero sin constituir una contraindicación ABSOLUTA. En estos casos, la indicación debe discutirse individualmente con el equipo médico y la familia, sopesando la relación riesgo-beneficio; estas se denominan contraindicaciones RELATIVAS.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS para realizar una PEG:

• Obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal, ubicada más allá de la sonda enteral, excepto si el procedimiento es para descompresión.
• Peritonitis activa.
• Coagulopatía no corregible.
• Isquemia intestinal persistente.

Principales CONTRAINDICACIONES RELATIVAS para realizar una PEG:

1. Hemorragia digestiva alta reciente con riesgo de resangrado.

La hemorragia digestiva alta reciente por úlcera péptica con vasos visibles (Forrest IIA) o varices esofágicas se asocia con una alta tasa de resangrado; por lo tanto, la decisión de obtener acceso y comenzar la nutrición enteral debe posponerse 72 horas. Los pacientes con hemorragia por angiodisplasia y lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal tienen menor riesgo de resangrado, por lo que no requieren demora en el establecimiento del acceso enteral.

2. Ascitis.

La realización de una PEG en presencia de ascitis es compleja, ya que puede afectar la maduración del trayecto del estoma y aumentar el riesgo de peritonitis bacteriana. Un estudio reciente de 583 pacientes con cirrosis no mostró diferencias significativas en hemorragia, infección o mortalidad en pacientes con ascitis. Preferiblemente, el procedimiento debe realizarse después de la paracentesis, procurando evitar la recurrencia de la ascitis durante un período de 7 a 10 días tras la inserción de la sonda, para permitir una mejor maduración del trayecto. Se pueden utilizar dispositivos de gastropexia para fijar el estómago a la pared abdominal anterior y mitigar el riesgo de una eventual reacumulación de líquido.

3. Derivación ventriculoperitoneal.

En cuanto a la creación de la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y las derivaciones ventriculoperitoneales (DVP), una reciente revisión sistemática de 208 pacientes concluyó que las tasas generales de infección y disfunción de la DVP fueron del 12,5 % y del 4,4 %, respectivamente. Las infecciones se presentaron con mayor frecuencia en pacientes que primero se sometieron a la PEG y posteriormente a la DVP (21,8 %) y en pacientes con colocación simultánea de PEG y DVP (50 %). Por lo tanto, la PEG debe realizarse preferiblemente después de la DVP.

4. Cirugías previas.

Finalmente, los defectos de la pared abdominal, como la presencia de ostomías o drenajes, cicatrices quirúrgicas y adherencias, pueden aumentar el riesgo del procedimiento. Por lo tanto, se debe adoptar una planificación más cuidadosa del sitio de colocación de la sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), respetando siempre la ventana endoscópica. Se recomienda mantener una distancia de al menos 2 cm de cualquier cicatriz quirúrgica abdominal, lo que puede reducir el riesgo adicional al evitar asas intestinales intercaladas, potencialmente atrapadas en el tejido cicatricial, y adherencias entre la pared abdominal y la superficie externa del estómago/yeyuno.

Finalmente, en términos de riesgo potencial de hemorragia, el acceso percutáneo (PEG) se considera un procedimiento de alto riesgo. La evaluación preoperatoria debe incluir análisis de laboratorio, incluyendo un hemograma completo (con especial atención al recuento de plaquetas) y pruebas de coagulación; los límites recomendados son un recuento de plaquetas > 50 000/μL y un INR < 1,5. En cuanto al uso concomitante de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes, estos deben suspenderse según las recomendaciones específicas de las guías internacionales y los consensos. Es fundamental que todos los endoscopistas conozcan las principales precauciones que debe tomar el procedimiento de gastrostomía endoscópica percutánea para reducir los riesgos de complicaciones, así como para seleccionar la técnica que mejor se adapte al caso en cuestión.

Referencias

1. Endoscopic management of enteral tubes in adult patients – Part 1: Definitions and indications. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Jan;53(1):81-92.  doi: 10.1055/a-1303-7449.  Epub 2020 Dec
2.  Endoscopic management of enteral tubes in adult patients – Part 2: Peri- and post-procedural management. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Feb;53(2):178-195.  doi: 10.1055/a-1331-8080.  Epub 2020 Dec 21.

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Ribeiro MSL, Penaloza CSQ,¿Conoce las principales contraindicaciones para realizar una gastrostomía endoscópica? Endoscopia Terapeutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/conoce-las-principales-contraindicaciones-para-realizar-una-gastrostomia-endoscopica/

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El secreto reside en la física. Al inyectar líquido debajo del pólipo, se crea tensión en la mucosa, lo que dificulta que el endoscopista capture la lesión en profundidad con el asa. Recientemente, una técnica está revolucionando el campo: la mucosectomia Underwater también conocida como resección de mucosa endoscópica subacuática (Underwater Endoscopic Mucosal Resection – UEMR). Esta técnica elimina la inyección y llena el colon con agua, permitiendo que la flotabilidad natural haga el trabajo.

No es necesaria la inyección para lograr profundidad

El hallazgo más sorprendente de estudios clínicos recientes es que no se necesita un “colchón” de solución salina para realizar un corte seguro y profundo.

En un ensayo clínico aleatorizado, la UEMR alcanzó una profundidad media de 1.688,9 μm, numéricamente superior a los 1.432,3 μm obtenidos con el método de inyección. Si bien el resultado solo mostró no inferioridad estadística (p = 0,18), desmiente el mito de que la inyección es esencial para la seguridad.

El secreto reside en un fenómeno denominado reducción gravitacional. Al llenar el colon con agua en lugar de aire, la flotabilidad provoca que la lesión se desplace lejos de la capa muscular propia, lo que permite que el asa capture suficiente tejido submucoso sin riesgo de afectación muscular ni perforación.

UEMR y el colon derecho

El colon derecho, especialmente el ciego y el colon ascendente, presenta áreas complejas para el endoscopista: paredes delgadas, curvas pronunciadas y mayor dificultad técnica. Aun así, con la UEMR se obtuvieron resultados superiores: 1822,4 μm de profundidad frente a 1096,5 μm con la EMR (p = 0,01).

La EMR destaca en el colon derecho porque:

• las paredes delgadas hacen peligrosa la resección profunda con inyección,

• el agua evita la tensión excesiva causada por la insuflación de aire,

• ofrece mayor maniobrabilidad en ángulos difíciles.

Con agua, la presión intraluminal disminuye y la pared no se estira, lo que permite que el tumor sobresalga de forma más natural y se capture de forma segura.

Tratamiento de pólipos planos

Los pólipos superficiales (planos”) son complejos porque a menudo están atrapados por fibrosis submucosa, lo que impide su elevación con inyección. La UEMR resuelve este problema: la flotabilidad transforma la lesión plana en una lesión polipoide, lo que permite alcanzar profundidades significativamente mayores (1.238,7 μm vs. 731,6 μm; p < 0,01).

Bajo el agua, la fuerza de flotabilidad vence la fibrosis y libera la base de la lesión, facilitando su captura con la red.

Lo que iguala a todos los endoscopistas

El hallazgo más relevante: la resección endoscópica de la mucosa sin inyección (UEMR) reduce la dependencia de la experiencia del operador.

Los endoscopistas con menos de 10 años de práctica lograron mayores profundidades con UEMR (1786,6 μm) que con resección endoscópica de la mucosa (EMR) (1192,4 μm). Esto se debe a que la inyección aumenta la tensión de la mucosa, dificultando el acceso a la lesión. En UEMR, la lesión flota, lo que hace que el procedimiento sea más intuitivo y uniforme para diferentes niveles de habilidad.

Y todo esto sin aumentar el tiempo del procedimiento (7,2 min frente a 6,5 ​​min; p = 0,34).

Conclusión: ¿estaremos ante un nuevo gold standard?

Los datos muestran que la UEMR es:

• no inferior en profundidad total,

• superior en el colon derecho,

• superior para lesiones planas,

• más estable para operadores con menos experiencia.

Mientras esperamos estudios internacionales de mayor envergadura, lo que ya está claro es que estamos entrando en una nueva era en el tratamiento endoscópico de las lesiones de colon, donde la herramienta más importante puede no ser una aguja, sino más bien los principios básicos de la física de fluidos.

Referencia

1. Tamaru Y, Miyakawa A, Shimura H, et al. Resection depth of underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for intermediate-sized tumors. Am J Gastroenterol 2026 Jan 9.

Cómo citar este artículo

Orso IRB, Penaloza CSQ. ¿Podría la resección UNDERWATER ser el futuro de las resecciones de lesiones de colon? Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/podria-la-reseccion-underwater-ser-el-futuro-de-las-resecciones-de-lesiones-de-colon/

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Diagnóstico

El diagnóstico de la EDR-IgG4 no depende de una única prueba definitiva. Requiere un enfoque exhaustivo y minucioso que integre hallazgos clínicos, serológicos, de imagen e histológicos, así como una evaluación de la respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Este enfoque multifacético es crucial para evitar diagnósticos erróneos, siendo el más grave la confusión con adenocarcinoma o colangiocarcinoma de páncreas, que puede dar lugar a tratamientos inapropiados y potencialmente perjudiciales.

Biomarcadores Séricos

El análisis de marcadores séricos es uno de los primeros pasos de la investigación, pero sus resultados deben interpretarse con cautela.

• Niveles séricos de IgG4: Si bien la medición de IgG4 es una prueba fundamental ante la sospecha de la enfermedad, por sí sola carece de sensibilidad y especificidad. Muchos pacientes con la enfermedad pueden presentar niveles normales, mientras que otras afecciones inflamatorias pueden presentar elevaciones. Sin embargo, niveles muy elevados, específicamente superiores a cuatro veces el límite superior de la normalidad, aumentan considerablemente el valor diagnóstico y la especificidad de la prueba.

• Antígeno CA19-9: Este marcador tumoral se utiliza con frecuencia en la investigación de neoplasias malignas pancreatobiliares. En el contexto de la EDR-IgG4, su precisión es limitada, especialmente en presencia de colangitis obstructiva, que puede causar elevaciones marcadas. A pesar de ello, al ser una prueba económica y fácil de realizar, puede utilizarse para el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de páncreas, pero nunca como marcador aislado para confirmar o descartar la malignidad.

Por lo tanto, el enfoque serológico es más útil para generar sospechas y completar el cuadro diagnóstico que para confirmar o descartar la enfermedad de forma aislada, lo que refuerza la necesidad de la correlación con las pruebas de imagen y la histología.

Hallazgos clásicos de imagen e histología

La pancreatitis autoinmune (PAI) tipo 1 es la manifestación pancreática de la enfermedad relacionada con IgG4 y presenta características histológicas y de imagen bien definidas, fundamentales para el diagnóstico.

Criterios de imagen (TC/RM): La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) revelan hallazgos clásicos que hacen sospechar PAI:

◦ Aumento difuso o focal del páncreas, con pérdida del patrón lobulado, que le da un aspecto de “salchicha”.

◦ Presencia de un halo peripancreático de baja señal en la RM ponderada en T1, que representa edema y fibrosis.

◦ Estrechamiento del conducto pancreático principal, característicamente sin dilatación proximal significativa, un hallazgo clave que la diferencia de las obstrucciones malignas, que suelen causar una dilatación ductal marcada.

Hallazgos histológicos fundamentales: La confirmación histológica suele ser necesaria, y la IPA tipo 1 se define por cuatro características clave:

◦ Infiltrado linfoplasmocitario denso, frecuentemente acompañado de eosinófilos.

◦ Fibrosis estoriforme, con un patrón clásico en “rueda de carro”.

◦ Flebilitis obliterante, que consiste en la inflamación y oclusión de las vénulas.

◦ Aumento marcado de células plasmáticas IgG4-positivas. El recuento debe ser superior a 50 células por campo de alto aumento (CGA) en muestras quirúrgicas y >10 células/CGA en muestras de biopsia (recuentos promedio en tres focos de máxima densidad [400x]), con una relación IgG4/IgG superior al 40 %.

El papel de la endoscopia

Para el gastroenterólogo, la endoscopia, en particular la ecoendoscopia (EUS), desempeña un papel indispensable. La EUS permite una evaluación detallada del parénquima pancreático, identificando hallazgos sugestivos como el agrandamiento hipoecogénico difuso. Sin embargo, su función más importante es la obtención de tejido mediante punción ecoguiada, esencial para obtener el diagnóstico histológico y, principalmente, para diferenciar la IPA del carcinoma pancreático.

En pacientes con ictericia, la CPRE también puede ser útil para tratar estenosis con la colocación de stents biliares e identificar patrones sospechosos de colangiopatía.

La complejidad del diagnóstico refleja directamente la naturaleza sistémica y multifacética de esta enfermedad.

Manifestaciones Clínicas

Es fundamental reconocer la EDR-IgG4 como una enfermedad sistémica. Si bien el páncreas y las vías biliares son los sitios más comunes de manifestación digestiva, la afectación de otros órganos es frecuente y debe investigarse activamente en todos los pacientes con sospecha diagnóstica, ya que esto refuerza el diagnóstico e influye en el manejo terapéutico.

Páncreas (Pancreatitis Autoinmune Tipo 1 – PAI)

El pronóstico y la evolución a largo plazo de la Pancreatitis Autoinmune (PAI) tipo 1 se caracterizan por una excelente respuesta inicial al tratamiento y la cronicidad de la enfermedad.

• Respuesta al Tratamiento: La PAI tipo 1 suele mostrar una respuesta excelente y rápida al tratamiento inicial con glucocorticoides.

• Tasa de Recaídas: A pesar de la buena respuesta inicial, las tasas de recaídas son altas, oscilando entre el 7% y el 55% en estudios europeos, y a menudo requieren terapia de mantenimiento.

• Secuelas a Largo Plazo: Con el tiempo, es común el desarrollo de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, que requiere seguimiento de por vida para el manejo nutricional y el control glucémico.

Hígado y vías biliares (Colangitis relacionada con IgG4)

La colangiopatía relacionada con IgG4 es la manifestación hepatobiliar más común de la enfermedad, frecuentemente asociada con la PAI tipo 1, aunque puede presentarse de forma aislada.

• Presentación clínica: Los pacientes suelen presentar ictericia (generalmente indolora), prurito y molestias abdominales.

• Perfil bioquímico: El patrón de laboratorio es colestásico, con elevación de la fosfatasa alcalina, gamma-GT y bilirrubina. Es importante destacar que el CA 19-9 puede estar notablemente elevado. Esta elevación, combinada con las estenosis biliares en las imágenes, es uno de los principales factores que simulan un colangiocarcinoma, lo que hace imperativa la diferenciación histológica.

• Hallazgos colangiográficos: La clasificación de Nakazawa, basada en los hallazgos colangiográficos, describe cuatro patrones de estenosis biliares. El tipo 1 (estenosis del conducto biliar común distal) es el más común y se presenta en el 64% de los casos.

Afectación Sistémica

La EDR-IgG4 es, por definición, una afección sistémica, con afectación multiorgánica que se presenta en hasta el 75% de los pacientes. Es fundamental investigar otras manifestaciones. Además del tracto pancreato-hepatobiliar, los órganos más frecuentemente afectados incluyen:

• Glándulas salivales y lagrimales (enfermedad de Mikulicz)

• Retroperitoneo (fibrosis retroperitoneal)

• Riñones (nefritis tubulointersticial)

• Pulmones

• Aorta (aortitis)

Esta amplia gama de presentaciones clínicas converge en el principal reto diagnóstico: distinguir entre esta enfermedad inflamatoria y el cáncer.

El dilema diagnóstico: EDR-IgG4 vs. Cáncer

Diferenciar entre la EDR-IgG4 y las neoplasias malignas, como el cáncer de páncreas, el colangiocarcinoma o el linfoma, es uno de los mayores y más críticos retos en gastroenterología. Un diagnóstico preciso es de fundamental importancia estratégica: evita cirugías mayores innecesarias en pacientes con una enfermedad benigna y tratable y, a la inversa, previene retrasos en el inicio del tratamiento oncológico en pacientes con cáncer.

• Datos clínicos y de laboratorio: Los síntomas suelen solaparse. La pérdida de peso, la ictericia y el dolor abdominal son comunes a ambas afecciones. No existe un análisis de sangre específico que, por sí solo, pueda diferenciar de forma fiable ambas enfermedades.

• Radiología: Aunque algunos hallazgos combinados en la TC y la RMN pueden ser útiles, la diferenciación radiológica entre una masa focal de PAI y un adenocarcinoma pancreático sigue siendo extremadamente difícil.

• Histología en biopsias: En muestras pequeñas obtenidas por biopsia, la diferenciación es particularmente difícil. El riesgo de error de muestreo es significativo, y la presencia de inflamación inespecífica con células IgG4-positivas puede ocurrir tanto en el tejido EDR-IgG4 como en el tejido peritumoral de las neoplasias malignas. En la práctica clínica, dada la imposibilidad de descartar con seguridad una malignidad, un pequeño número de resecciones pancreáticas por sospecha de cáncer resultan inevitables.

Tratamiento sistémico

Los objetivos del tratamiento con EDR-IgG4 son claros: suprimir la actividad inflamatoria, retrasar la progresión de la fibrosis y prevenir complicaciones a largo plazo e insuficiencia orgánica.

Terapia de inducción de la remisión

Indicaciones: La decisión de iniciar el tratamiento debe sopesar la presencia de síntomas y el riesgo de daño orgánico irreversible. El tratamiento está indicado tanto para pacientes sintomáticos (con dolor, ictericia obstructiva) como para pacientes asintomáticos con riesgo de desarrollar insuficiencia orgánica debido al proceso fibroinflamatorio.

• Fármaco de elección: Los glucocorticoides son la piedra angular de la terapia de inducción.
• Pauta posológica: El tratamiento debe iniciarse con prednisona oral a una dosis basada en el peso de 0,6-0,8 mg/kg/día (normalmente 30-40 mg/día), mantenida durante un mes para inducir la remisión.
• Evaluación de la respuesta: La respuesta al tratamiento debe reevaluarse en 2 a 4 semanas mediante marcadores clínicos (mejoría de los síntomas), bioquímicos (disminución de la bilirrubina y las enzimas hepáticas) y morfológicos (mejoría en los estudios de imagen).
• Reducción gradual del tratamiento: Tras la inducción, la dosis de corticosteroides debe reducirse gradualmente durante 3 a 6 meses.

Manejo de la recaída y terapia de mantenimiento

La alta tasa de recaídas requiere una estrategia clara para el manejo a largo plazo, especialmente en pacientes que experimentan un retorno de la actividad de la enfermedad durante o después de la reducción gradual del tratamiento con corticosteroides.

• Cuándo considerarlo: Se debe considerar la terapia de mantenimiento o de segunda línea si no hay mejoría, si la enfermedad recae durante los primeros 3 meses de tratamiento o en pacientes con alto riesgo de recaída (p. ej., enfermedad multiorgánica).

• Opciones de segunda línea: Diversos inmunosupresores pueden utilizarse como agentes ahorradores de corticosteroides o para tratar las recaídas:

◦ Rituximab: Este anticuerpo monoclonal anti-CD20 debe considerarse en pacientes resistentes o intolerantes a los glucocorticoides, o en quienes no han respondido a otros inmunosupresores.

◦ Otros inmunosupresores: Agentes como las tiopurinas (azatioprina), el micofenolato de mofetilo y el metotrexato son opciones válidas como terapia ahorradora de corticosteroides para mantener la remisión.

Conclusión

• Piense sistémicamente: Recuerde siempre que la EDR-IgG4 es una enfermedad multiorgánica. La presencia de una manifestación (p. ej., PAI) debe llevar a una búsqueda activa de afectación en otros órganos.

• El diagnóstico es difícil: Ninguna prueba por sí sola confirma el diagnóstico. La certeza diagnóstica se basa en la cuidadosa combinación de datos clínicos, de laboratorio, de imagen e histológicos.

• La ecoendoscopia con biopsia es fundamental: La ecoendoscopia con punción aspirativa es la herramienta más eficaz para diferenciar la PAI focal tipo 1 del cáncer de páncreas, un paso indispensable en el diagnóstico.

• Respuesta rápida a los corticosteroides: Una respuesta clínica y de laboratorio drástica al tratamiento con corticosteroides en 2-4 semanas es un signo distintivo de la enfermedad y respalda firmemente el diagnóstico.

• Vigilancia del riesgo de malignidad: La EDR-IgG4 puede estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar cáncer. Se recomienda la vigilancia para todos los pacientes.

Referencias

1. Löhr JM, Beuers U, Vujasinovic M, Alvaro D, Frøkjær JB, Buttgereit F, Capurso G, Culver EL, de-Madaria E, Della-Torre E, Detlefsen S, Dominguez-Muñoz E, Czubkowski P, Ewald N, Frulloni L, Gubergrits N, Duman DG, Hackert T, Iglesias-Garcia J, Kartalis N, Laghi A, Lammert F, Lindgren F, Okhlobystin A, Oracz G, Parniczky A, Mucelli RMP, Rebours V, Rosendahl J, Schleinitz N, Schneider A, van Bommel EF, Verbeke CS, Vullierme MP, Witt H; UEG guideline working group. European Guideline on IgG4-related digestive disease – UEG and SGF evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2020 Jul;8(6):637-666. doi: 10.1177/2050640620934911. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32552502; PMCID: PMC7437085.

Cómo citar este artículo

Orso IRB, Penaloza CSQ. Enfermedad Digestiva Relacionada con IgG4: Del Diagnóstico al Tratamiento. Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/enfermedad-digestiva-relacionada-con-igg4-del-diagnostico-al-tratamiento/

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La capsula endoscópica ha supuesto avances significativos en la investigación del tracto gastrointestinal y cada vez está más disponible para los médicos. Sin embargo, su interpretación aún enfrenta importantes obstáculos, en particular la velocidad y trayectoria variables de la cápsula, así como la interpretación subjetiva de los hallazgos.

A continuación, abordaremos algunos puntos importantes que tanto quienes elaboran el informe como quienes lo reciben deben comprender, ya que, especialmente en estos últimos, puede haber confusión sobre cómo interpretarlo.

Este examen presenta algunas limitaciones técnicas:

• Campo de visión limitado: la cámara captura solo una porción de la mucosa, lo que podría dejar áreas sin registrar.
• Velocidad y trayectoria de tránsito variables: en algunos segmentos, la cápsula puede avanzar rápidamente, lo que reduce el número de imágenes disponibles. El tránsito intestinal rápido (examen breve) reduce la cantidad de muestras de la mucosa fotografiada.
• Calidad de la imagen: la presencia de restos de alimentos, burbujas y otros cuerpos extraños puede afectar la nitidez.
• Interpretación subjetiva: la interpretación depende de la experiencia del examinador. Lesiones discretas, como pequeñas erosiones o angiodisplasias, pueden pasar desapercibidas. No existe una estandarización universal para la descripción de los hallazgos y la limpieza intestinal, lo que puede generar variabilidad diagnóstica entre diferentes profesionales.

La velocidad de tránsito variable se debe a que el movimiento de la cápsula depende de la peristalsis intestinal natural. En algunos segmentos, la cápsula puede avanzar rápidamente, dejando espacios en blanco en la evaluación de la mucosa, e incluso en el intervalo entre una foto y otra, la cápsula puede pasar sobre una lesión sin registrarla (Figura 1; Situación 1).

En otras ocasiones, puede permanecer en la misma región durante períodos prolongados, generando un exceso de imágenes redundantes. La Figura 2 ilustra una trayectoria aleatoria (línea azul) que la cápsula puede seguir en los segmentos intestinales. Esta irregularidad compromete la uniformidad de la documentación y aumenta el riesgo de que pequeñas lesiones pasen desapercibidas o de que se exagere el número real de lesiones. La Figura 2 muestra varios puntos:

• Una lesión puede registrarse varias veces, lo que puede dar lugar a la interpretación de que existen más lesiones;
• La cápsula no recorre el intestino en una sola dirección, sino que va y viene;
• La cápsula puede permanecer en un segmento durante mucho tiempo, ya que no tiene una dirección ni una velocidad uniformes.

Como la cápsula no tiene una velocidad uniforme ni una única dirección, puede ocurrir, por ejemplo, que en un examen en el que la cápsula recorrió el intestino delgado en 6 horas, permanezca en el duodeno y el yeyuno durante 5 horas, lo que dificultaría la localización precisa de las alteraciones encontradas. Para facilitar un posible enfoque terapéutico posterior, se recomienda dividir el tiempo total de recorrido por todo el intestino (en el ejemplo, 6 horas) en tres tercios iguales (proximal, medio y distal), lo cual realiza automáticamente el software, y registrar los hallazgos en estos tercios.

La interpretación subjetiva está relacionada con el papel central del médico en el análisis de las imágenes. Dado que el examen produce miles de fotografías, la identificación de alteraciones sutiles, como erosiones discretas, pequeñas úlceras o angiodisplasias, depende de la experiencia y la atención del examinador. Los residuos pueden simular u ocultar alteraciones, y la ausencia de una estandarización universal para la descripción de los hallazgos contribuye a la variabilidad diagnóstica entre diferentes profesionales. Por lo tanto, el resultado puede variar según la perspectiva clínica del intérprete (dependiente del examinador), lo que refuerza la necesidad de formación especializada y, cada vez más, del apoyo de software de inteligencia artificial para reducir los sesgos humanos.

El conocimiento de estas particularidades es importante tanto para quienes elaboran el informe como para quienes lo interpretan, ya que, considerando lo expuesto, es evidente que la cápsula ayuda más a determinar si existe alguna alteración que a determinar su ubicación y cuantificarla, y que la misma imagen puede generar discrepancias entre observadores.

Con el conocimiento de estos detalles, espero haber ayudado a los prescriptores a interpretar mejor el informe de este examen.

Referencias

1. How to read wireless capsule endoscopic images: tips of the trade. Lewis, Blair S. Gastrointestinal Endoscopy Clinics, Volume 14, Issue 1, 11 – 16
2. Rondonotti E, Spada C, Adler S, May A, Despott EJ, Koulaouzidis A, Panter S, Domagk D, Fernandez-Urien I, Rahmi G, Riccioni ME, van Hooft JE, Hassan C, Pennazio M. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 2018 Apr;50(4):423-446. doi: 10.1055/a-0576-0566. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29539652.
3. Pennazio M, Rondonotti E, Koulaouzidis A. Small Bowel Capsule Endoscopy: Normal Findings and Normal Variants of the Small Bowel. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2017 Jan;27(1):29-50. doi: 10.1016/j.giec.2016.08.003. PMID: 27908517.

Cómo citar este artículo

Brito HP, Penaloza CSQ. ¿Sabes cómo interpretar un informe de cápsula endoscópica? Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/sabes-como-interpretar-un-informe-de-capsula-endoscopica/

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Ante este hallazgo incidental, ¿cuál sería su conducta?

1. Punción ecoguiada con FNA
2. Punción ecoguiada con FNB
3. Discusión multidisciplinar

Los tumores suprarrenales — también llamados incidentalomas suprarrenales — son hallazgos cada vez más frecuentes en estudios de imagen realizados por otras razones. Este artículo revisa las principales recomendaciones para la evaluación, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de estas lesiones, destacando el papel de la ecoendoscopia en la caracterización de las masas suprarrenales.

¿Qué es un incidentaloma suprarrenal?

Un incidentaloma suprarrenal es una masa ≥1 cm detectada incidentalmente en estudios de imagen sin sospecha clínica de enfermedad suprarrenal. Su prevalencia estimada es de alrededor del 2% en la población general y puede superar el 10% en personas mayores de 80 años.

La glándula suprarrenal también es un sitio común de metástasis, especialmente de tumores de pulmón, mama, riñón, melanoma y del tracto gastrointestinal, siendo el cuarto sitio más frecuente de diseminación metastásica. En pacientes con cáncer extrasuprarrenal, hasta el 75% de las masas suprarrenales representan metástasis.

La distinción entre lesiones benignas y malignas es esencial, ya que define el curso de acción: seguimiento, cirugía o quimioterapia.

Avaliación inicial y cribado hormonal

Incluso los tumores funcionales pueden ser clínicamente asintomáticos. Por lo tanto, todo incidentaloma debe evaluarse bioquímicamente para descartar:

• Feocromocitoma: medir metanefrinas plasmáticas o urinarias;
• Hiperproducción de cortisol: prueba de supresión con dexametasona (1 mg);
• Hiperaldosteronismo primário: en pacientes hipertensos.

La exclución de feocromocitoma es recomendada antes de cualquier biópsia de la suprarrenal, para prevenir la precipitación de una posible crise hipertensiva.

Diagnóstico por imagen

La tomografia computadorizada (TC) sin contraste es el examen de primeira linea.

• Lesiones benignas: homogeneas, < 4 cm y con atenuaciones ≤ 10 unidades Hounsfield (UH), são consideradas adenomas e não necessitam de acompanhamento adicional.
• Lesiones suspeitas: tamaño > 4 cm, heterogeneas, UH > 10, márgenes irregulares o áreas de necrosis y calcificación indican mayor riesgo de carcinoma adrenocortical (CAC).

El riesgo de CAC es < 2% en lesiones < 4 cm, 6% entre 4–6 cm y ≥ 25% en masas ≥ 6 cm.

Cuando las TC no son concluyentes, se puede utilizar la resonancia magnética (RM) o la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) para una caracterización más detallada.

Punción ecoguiada de la suprarrenal

La biopsia suprarrenal rara vez es necesaria, pero puede ser crucial en casos con antecedentes de neoplasia maligna extrasuprarrenal (sospecha de metástasis) o cuando el diagnóstico influye directamente en el tratamiento.

La biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía (EUS-FNA/FNB) está ganando popularidad por su seguridad y precisión.

Ventajas de la EUS-FNA/FNB:

• Seguridad: tasas de complicaciones cercanas al 0%, en comparación con hasta un 4% con el abordaje percutáneo.
• Alta precisión: sensibilidad del 86% al 100% y especificidad del 97% al 100% para metástasis.
• Acceso anatómico favorable: la glándula suprarrenal izquierda es fácilmente accesible a través de la pared gástrica posterior, sin estructuras críticas interpuestas.
• Impacto clínico: la confirmación de metástasis puede evitar cirugías innecesarias y guiar el tratamiento sistémico.

La biópsia es recomendada si se cumplen tres criterios:

1. La lesión presenta inactividad hormonal (feocromocitoma excluido);

2. Las imágenes no caracterizan de forma concluyente una lesión benigna;

3. El resultado histológico puede modificar el tratamiento clínico.

En pacientes oncológicos, el estudio es útil para confirmar metástasis aisladas, evaluar la respuesta terapéutica o redefinir el estadificación.

Conducta e tratamento

El tratamiento debe individualizarse según el tipo de lesión y el perfil hormonal.

• Lesiones benignas y no funcionantes (< 4 cm, ≤ 10 UH): generalmente no requieren intervención ni seguimiento prolongado.
• Lesiones sospechosas o malignas: se indica adrenalectomía laparoscópica. La decisión quirúrgica debe considerar el tamaño, el crecimiento, las características radiológicas y el estado funcional.
• Metástasis suprarrenales confirmadas: pueden tratarse con quimioterapia sistémica o cirugía de resección en casos seleccionados.

El manejo ideal es multidisciplinar, con la participación de un endocrinólogo, un radiólogo, un cirujano y un endoscopista intervencionista.

Puntos clave

• Alta prevalencia: los incidentalomas suprarrenales aumentan con la edad y con frecuencia son benignos.
• Diagnóstico inicial: la tomografía computarizada sin contraste define la benignidad (≤10 UH, <4 cm).
• Cribado hormonal: feocromocitoma, hipercortisolismo y, en pacientes hipertensos, hiperaldosteronismo.
• Biopsia ecoguiada (EUS-FNA/FNB): un método seguro, mínimamente invasivo y de alta precisión para confirmar metástasis.
• Biopsia selectiva: indicada solo si el resultado altera el manejo clínico.
• Enfoque integrado: las decisiones terapéuticas deben discutirse en un equipo multidisciplinario.

Consideraciones finales

Los tumores suprarrenales requieren una evaluación cuidadosa para evitar cirugías innecesarias y retrasos en el diagnóstico de neoplasias malignas. La ecoendoscopia con PAAF/BAAF puede ayudar en el diagnóstico diferencial de los tumores suprarrenales; sin embargo: 1.) solo debe indicarse tras una consulta multidisciplinaria y 2.) debe descartarse el feocromocitoma antes de la biopsia.

Referencias

1. DeWitt J, Alsatie M, LeBlanc J, McHenry L, Sherman S. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of left adrenal gland masses. Endoscopy. 2007;39(1):65-71. doi:10.1055/s-2006-945042
2. Martin-Cardona A, Fernandez-Esparrach G, Subtil JC, et al. EUS-guided tissue acquisition in the study of the adrenal glands: Results of a nationwide multicenter study. PLoS One. 2019;14(6):e0216658. Published 2019 Jun 6. doi:10.1371/journal.pone.0216658
3. Sherlock M, Scarsbrook A, Abbas A, et al. Adrenal Incidentaloma. Endocr Rev. 2020;41(6):775-820. doi:10.1210/endrev/bnaa008
4. Kebebew E. Adrenal Incidentaloma. N Engl J Med. 2021;384(16):1542-1551. doi:10.1056/NEJMcp2031112
5. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1-G42. doi:10.1093/ejendo/lvad066
6. Zhang CD, Erickson D, Levy MJ, et al. ENDOSCOPIC ULTRASOUND-GUIDED FINE-NEEDLE ASPIRATION IN THE DIAGNOSIS OF ADRENAL METASTASIS IN A HIGH-RISK POPULATION. Endocr Pract. 2017;23(12):1402-1407. doi:10.4158/EP-2017-0022
7. Carasel A, Calissendorff J, Juhlin CC, Falhammar H. Cytological Assessment of Adrenal Tumours: Insights From 22-Years Single Centre Experience. Clin Endocrinol (Oxf). 2025;103(2):157-166. doi:10.1111/cen.15254
8. Eloubeidi MA, Black KR, Tamhane A, Eltoum IA, Bryant A, Cerfolio RJ. A large single-center experience of EUS-guided FNA of the left and right adrenal glands: diagnostic utility and impact on patient management. Gastrointest Endosc. 2010;71(4):745-753. doi:10.1016/j.gie.2009.10.022
9. Martinez M, LeBlanc J, Al-Haddad M, Sherman S, DeWitt J. Role of endoscopic ultrasound fine-needle aspiration evaluating adrenal gland enlargement or mass. World J Nephrol. 2014;3(3):92-100. doi:10.5527/wjn.v3.i3.92
10. Novotny AG, Reynolds JP, Shah AA, et al. Fine-needle aspiration of adrenal lesions: A 20-year single institution experience with comparison of percutaneous and endoscopic ultrasound guided approaches. Diagn Cytopathol. 2019;47(10):986-992. doi:10.1002/dc.24261

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Mendieta PJO, Penaloza CSQ. Tumores Suprarrenales: Diagnóstico, Conducta y el Papel de la Punción Ecoguiada. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/sin-categoria/tumores-suprarrenales-diagnostico-conducta-y-el-papel-de-la-puncion-ecoguiada/

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Las neoplasias de vesícula biliar generalmente se diagnostican tardíamente debido a la ausencia de síntomas específicos. La ecografía endoscópica desempeña un papel fundamental en la caracterización morfológica, la evaluación de la invasión parietal y hepática, la investigación de ganglios linfáticos regionales y la posibilidad de diagnóstico histopatológico mediante punción ecoguiada. La proximidad anatómica confiere a la ecografía endoscópica una ventaja sobre la ecografía transabdominal y la tomografía computarizada en la evaluación local detallada.

Formas de Presentación

Las neoplasias de la vesícula biliar pueden manifestarse en dos formas morfológicas principales:

1. Forma Polipoide

• Lesión intraluminal focal, generalmente sólida, sésil o de base ancha.
• Puede surgir sobre un pólipo adenomatoso o displásico (adenocarcinoma in situ).
• En la ecoendoscopia, los patrones sospechosos de malignidad incluyen:
  • Tamaño >10 mm.
  • Márgenes irregulares y heterogeneidad interna.
  • Aumento de la vascularización en el Doppler.
  • Pérdida del patrón de la capa de la pared adyacente.

Los pólipos <6 mm, múltiples e hiperecoicos suelen representar pólipos con comportamiento benigno.

2. Forma Infiltrativa (engrosamiento de la pared)

• El tumor se presenta como un engrosamiento focal, asimétrico, irregular y heterogéneo de la pared de la vesícula biliar.
• Puede ser un diagnóstico diferencial con patologías benignas como la colecistitis xantogranulomatosa o la adenomiomatosis, pero la ecoendoscopia ayuda a visualizar las capas de la pared:
  • Preservación de capas → proceso inflamatorio benigno.
  • Desorganización o pérdida de capas → invasión neoplásica.
• La obliteración de la interfaz hiperecoica entre la vesícula biliar y el hígado sugiere invasión hepática.

Estadificación por EUS

Sadamoto y colegas propusieron una clasificación que correlaciona los hallazgos en la ecografía endoscópica con el estadio del cáncer, mostrando buena precisión en lesiones tempranas y avanzadas, representadas por los tipos A y D.

Punción Ecoguiada

• Permite diagnóstico diferencial entre neoplasia de vesícula y patologías benignas
• Direccionamiento de terapia guiada por marcadores genómicos
• Evaluación de ganglios linfáticos afectados/metástasis hepáticas
• Primero se puncionan estas lesiones y luego el tumor primario.
• Contraindicaciones relativas: tumores claramente resecables, debido al riesgo (aunque bajo) de diseminación peritoneal.
• Se debe evitar la transfixia de la luz vesicular debido al riesgo de colecistitis.

Contraste Harmónico

• Carcinomas: realce heterogéneo e irregular, con washout precoz.
• Pólipos benignos: realce homogéneo y sostenido.
• Aumenta a precisión en la distinción entre adenoma y carcinoma precoz, y en la definición de los limites tumorales para planeamiento quirúrgico.

Inteligencia artificial

O uso de inteligencia artificial e deep learning aplicados a las imágenes de EUS han mostrado un desempeño promisor para:

• Diferenciar pólipos benignos y malignos
• Detectar invasión de la pared
• Estimar el estadiamento T con precisión superior a 90% en estudios recientes

Conclusión

A ecoendoscopia representa herramienta precisa para avaliación detallada das neoplasias de vesícula biliar, permitiendo la caracterización morfológica, vascular, la estadificación locorregional y el muestreo tisular guiado juegan un papel esencial en la definición del plan de tratamiento.

Referências

1. Szpakowski JL, Tucker LY. Outcomes of Gallbladder Polyps and Their Association With Gallbladder Cancer in a 20-Year Cohort. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e205143
2. Sadamoto et. al. Preoperative diagnosis and staging of gallbladder carcinoma by EUS.
   Gastrointest Endosc. 2003 Oct;58(4):536-41.
3. Takahashi et. al. Recent Advances in Endoscopic Ultrasound for Gallbladder Disease Diagnosis.
   Diagnostics (Basel). 2024 Feb 8;14(4):374
4. Obaid et al. Detection of Gallbladder Disease Types Using Deep Learning: An Informative Medical Method. Diagnostics (Basel). 2023 May 15;13(10):1744.

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Logidiuce FP, Penaloza CSQ. Ecoendoscopia en la evaluación de neoplasias de vesícula biliar. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/ecoendoscopia-en-la-evaluacion-de-neoplasias-de-vesicula-biliar/

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Introducción

El adenocarcinoma de esófago ha mostrado una incidencia creciente en las últimas décadas y mantiene un pronóstico reservado, con una tasa de supervivencia global a cinco años de aproximadamente el 17%¹.

El esófago de Barrett es la principal lesión precursora de este tipo de neoplasia, por lo que diversas sociedades médicas recomiendan la vigilancia endoscópica periódica como estrategia para la detección precoz de la displasia y el cáncer en estadios iniciales. Sin embargo, la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica en pacientes con esófago de Barrett, especialmente en lo que respecta al intervalo ideal entre exploraciones, sigue siendo limitada, ya que la mayoría proviene de estudios observacionales. Los estudios poblacionales indican un riesgo anual relativamente bajo de progresión a adenocarcinoma, que oscila entre el 0,12% y el 0,22 %¹. Por lo tanto, actualmente, la calidad de la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica es muy baja.

En este contexto, un estudio multicéntrico aleatorizado reciente realizado en el Reino Unido ofreció una perspectiva diferente sobre la vigilancia endoscópica en pacientes diagnosticados con esófago de Barrett: la vigilancia no mejoró la supervivencia global ni la supervivencia específica por cáncer. La endoscopia a demanda podría ser una alternativa segura para pacientes de bajo riesgo¹.

Guías Actuales

Las recomendaciones de vigilancia endoscópica para pacientes con esófago de Barrett varían ligeramente entre las sociedades americanas y europeas. La guía del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) recomienda que, en ausencia de displasia, los pacientes con segmentos <3 cm se sometan a vigilancia cada 5 años, mientras que aquellos con segmentos ≥3 cm deben ser seguidos cada 3 años. Para los casos de displasia de bajo grado no tratados endoscópicamente, se recomienda vigilancia semestral durante el primer año, seguida de seguimiento anual².

La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) establece intervalos de 5 años para segmentos de 1 a 3 cm y de 3 años para segmentos entre 3 y 10 cm, recomendando además que los pacientes con segmentos ≥10 cm sean derivados a centros especializados³.

El ensayo

El estudio BOSS fue el primer ensayo clínico aleatorizado y el más grande jamás realizado sobre vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Este fue un estudio multicéntrico, abierto, realizado en el Reino Unido con 3 452 pacientes aleatorizados y más de 39 500 pacientes-año de seguimiento. El objetivo fue comparar dos estrategias: endoscopia programada cada 2 años frente a endoscopia solo en caso de síntomas o necesidad clínica.

El criterio de valoración principal fue la mortalidad por todas las causas, mientras que los criterios de valoración secundarios incluyeron la mortalidad por cáncer, la incidencia de adenocarcinoma de esófago y el estadio de la enfermedad al diagnóstico. La mediana de seguimiento fue de 12,8 años, lo que permitió una evaluación sólida de la progresión de la enfermedad.

En los resultados, no se observaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la mortalidad general: 333 fallecimientos (19,2 %) en el grupo de vigilancia frente a 356 fallecimientos (20,7%) en el grupo de endoscopia a demanda (HR 0,95; IC del 95%: 0,82-1,10). De manera similar, la mortalidad por cáncer fue parecida: 108 fallecimientos (32,4% del total) en el grupo de vigilancia activa frente a 106 (29,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,01; IC del 95%: 0,77-1,33). En cuanto a la progresión a adenocarcinoma de esófago, las cifras también fueron muy similares: 40 casos (2,3%) en el grupo de vigilancia activa y 31 casos (1,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,32; IC del 95%: 0,82-2,11), sin diferencias estadísticamente significativas. Además, el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico fue similar en ambos grupos, sin evidencia de detección precoz entre los pacientes sometidos a vigilancia activa.

Otro hallazgo relevante fue el impacto en el uso de recursos: el grupo de vigilancia activa realizó 6124 endoscopias, en comparación con 2424 en el grupo de atención a demanda, lo que representa una tasa de procedimientos 1,6 veces mayor. A pesar del elevado número de pruebas, no hubo mejoría en los principales resultados clínicos¹.

Limitaciones del estudio

1) Variable principal de resultado: El estudio utilizó la mortalidad general como variable principal de resultado debido a que la causa específica de muerte puede registrarse de forma inexacta.

Si bien esta elección aumenta la solidez del estudio, puede diluir cualquier efecto específico de la vigilancia sobre la mortalidad por cáncer de esófago.

2) Estimaciones iniciales sobreestimadas

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en un riesgo de progresión a adenocarcinoma de esófago del 1% anual, un valor aceptado en 2009.

Estudios más recientes y los propios datos del estudio BOSS han demostrado que el riesgo real es mucho menor (aproximadamente un 0,2% anual). Esto redujo la potencia del estudio para detectar diferencias entre los grupos.

3) Contaminación entre grupos:

Algunos pacientes del grupo de vigilancia no se sometieron a todas las endoscopias programadas. En cambio, en el grupo de endoscopia a demanda, el 59% se sometió al menos a una endoscopia. Esta superposición de procedimientos puede haber hecho que los resultados de ambos grupos fueran más similares.

4) Intervalo práctico entre endoscopias: Si bien el protocolo requería exámenes cada 2 años, en la práctica el intervalo promedio fue de 3 años, lo que refleja dificultades logísticas y un cumplimiento incompleto. Esto podría haber atenuado las posibles diferencias.

5) Población de estudio: La mayoría de los participantes eran de raza blanca, lo que limita la generalización de los hallazgos a otras poblaciones.

6) Falta de enmascaramiento:

Ni los pacientes ni los médicos pudieron estar enmascarados respecto a la asignación, lo que podría introducir cierto sesgo en los resultados subjetivos, como la estadificación del cáncer.

7) Avances tecnológicos no incorporados:

Durante el período de estudio, surgieron nuevas técnicas endoscópicas y herramientas de inteligencia artificial para la detección temprana, las cuales no se evaluaron¹.

Conclusión

Los resultados del estudio BOSS contribuyen de manera importante a la comprensión del papel real de la vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Aunque las principales guías internacionales recomiendan endoscopias periódicas para la detección precoz de displasia y adenocarcinomas, este estudio demostró que la estrategia de vigilancia programada cada dos años no redujo la mortalidad general ni la mortalidad específica por cáncer en comparación con la realización de endoscopias solo a demanda. El estadio de los tumores diagnosticados fue similar en ambos grupos, lo que indica que la vigilancia intensiva no conllevó una detección más temprana de la enfermedad. Estos hallazgos cuestionan las guías actuales y ponen en entredicho la eficacia real de la vigilancia sistemática en pacientes con esófago de Barrett no displásico.

Otro aspecto relevante del estudio fue el hallazgo de que el riesgo anual de progresión a adenocarcinoma es bajo, en torno al 0,2% anual, un valor inferior al que fundamenta las recomendaciones de las guías actuales. Incluso con casi el triple de endoscopias realizadas en el grupo de vigilancia, no se observó una mejora clínica significativa, lo que plantea interrogantes sobre la relación coste-eficacia y la necesidad de exploraciones tan frecuentes. Aunque se observó una tendencia a la menor mortalidad entre los pacientes mayores de 65 años sometidos a vigilancia periódica, los autores recalcan que este hallazgo debe interpretarse con cautela, ya que se trata de un análisis exploratorio sin una base causal definida.

Si bien este estudio por sí solo no es suficiente para modificar las recomendaciones actuales, plantea interrogantes sobre las estrategias de seguimiento del esófago de Barrett. Tal vez la vigilancia endoscópica debería ser más individualizada, considerando factores como la edad, la longitud del segmento, el sexo, las comorbilidades y la presencia de displasia. La endoscopia a demanda podría convertirse en una alternativa segura y menos costosa para pacientes de bajo riesgo.

Referencias

1. Old O, Jankowski J, Attwood S, Stokes C, Kendall C, Rasdell C, Zimmermann A, Massa MS, Love S, Sanders S, Deidda M, Briggs A, Hapeshi J, Foy C, Moayyedi P, Barr H; BOSS Trial Team. Barrett’s Oesophagus Surveillance Versus Endoscopy at Need Study (BOSS): A randomized controlled trial.
   Gastroenterology. 2025 Apr 1:S0016-5085(25)00587-6. doi: 10.1053/j.gastro.2025.03.021. Epub ahead of print. PMID: 40180292.
2. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Souza RF, Yadlapati RH, Sauer BG, Wani S. Diagnóstico e tratamento do esôfago de Barrett: uma diretriz atualizada da ACG. Am J Gastroenterol. 2022 Apr;117(4):559-587. doi: 10.14309/ajg.0000000000001680.
3. Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, Baldaque-Silva F, Barret M, Coron E, Fernández-Esparrach G, Fitzgerald RC, Jansen M, Jovani M, Marques-de-Sa I, Rattan A, Tan WK, Verheij EPD, Zellenrath PA, Triantafyllou K, Pouw RE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023 Dec;55(12):1124-1146. doi: 10.1055/a-2176-2440. Epub 2023 Oct 9. PMID: 37813356.
   
   

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Rabelo PS, Retes FA, Penaloza CSQ. Esófago de Barrett y vigilancia endoscópica: Recomendaciones de las guías y hallazgos del ensayo BOSS. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/sin-categoria/esofago-de-barrett-y-vigilancia-endoscopica-recomendaciones-de-las-guias-y-hallazgos-del-ensayo-boss/

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En 1908, Codman propuso que la obstrucción duodenal crónica resultante de esta compresión podría explicar síntomas gastrointestinales inespecíficos como la pirosis y el dolor epigástrico (6). En 1927, David Wilkie (1882-1938) describió, en una serie de casos, aspectos fisiopatológicos que corroboraban la teoría de Codman, además de proponer estrategias terapéuticas iniciales (2,4). Posteriormente, en 1948, Grauer utilizó por primera vez el término «síndrome de Wilkie», uno de los varios sinónimos conocidos para esta afección (5).

La compresión duodenal por la arteria mesentérica superior es infrecuente y difícil de diagnosticar, con una incidencia estimada entre el 0,013 % y el 0,78 %, según estudios radiográficos (7-12). Puede ser congénita o adquirida, siendo más común en mujeres jóvenes. Se asocia con pérdida de peso rápida, estados catabólicos (13-15) o se produce como resultado de cambios anatómicos postoperatorios e inmovilización prolongada (12,13,16). En la infancia, las causas más comunes incluyen la hipertrofia o el acortamiento congénito del ligamento de Treitz y la implantación anómala de la arteria mesentérica superior (12,17).

El pinzamiento aortomesentérico puede manifestarse con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, náuseas, saciedad precoz y pérdida de peso (18). Su asociación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la úlcera péptica se ha descrito en la literatura (19,20). La ERGE, definida como el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago con potencial para causar síntomas y/o complicaciones, puede agravarse por afecciones que retrasan el vaciamiento gástrico, como la obstrucción duodenal extrínseca observada en el síndrome de la arteria mesentérica superior (21). En estos casos, la estasis alimentaria y el aumento de la presión intragástrica favorecen el reflujo gastroesofágico. Además, la presencia de gastroptosis —frecuente en personas delgadas y altas— puede coexistir, contribuyendo a su fisiopatología (19). Una serie de casos de 30 pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico demostró una predominancia de mujeres y un bajo índice de masa corporal, con una alta frecuencia de gastroptosis concomitante (19). Los autores sugieren que el pinzamiento aortomesentérico induce específicamente reflujo biliar alcalino, neutralizando el contenido ácido gástrico y contribuyendo a un cuadro de ERGE con pH elevado. La coexistencia de reflujo gástrico y duodenal parece asociarse con peores resultados clínicos, con una mayor tasa de complicaciones en comparación con el reflujo ácido aislado (22-24).

El tratamiento inicial en casos leves o moderados es conservador, con medidas conductuales como modificaciones dietéticas y posturales después de las comidas. En casos con síntomas de ERGE, se puede instaurar terapia con inhibidores de la bomba de protones (19-25). El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes refractarios al tratamiento clínico.

El diagnóstico se realiza preferiblemente mediante tomografía computarizada, con hallazgos característicos como un ángulo aortomesentérico menor de 22° y una distancia entre vasos menor de 8 mm (25). La endoscopia digestiva alta puede ser útil en las etapas iniciales, aunque por sí sola no es concluyente. Kim et al. (26) describieron tres hallazgos endoscópicos indirectos sugestivos de pinzamiento aortomesentérico:

1. Compresión pulsátil vertical u oblicua en la tercera porción del duodeno con una expansión luminal inferior al 30 % incluso tras una insuflación continua durante 15 segundos
2. Dilatación del duodeno proximal
3. Presencia de secreción biliar en la cavidad gástrica

Otras pruebas complementarias incluyen la ecografía Doppler para evaluar el espacio aortomesentérico y la gammagrafía de vaciamiento gástrico (25). Dada su fisiopatología singular y su presentación clínica inespecífica, el síndrome de pinzamiento aortomesentérico (SAMS) debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la ERGE, especialmente en pacientes jóvenes y delgados o con antecedentes de pérdida de peso significativa. La sospecha clínica por parte del endoscopista puede ser crucial para un diagnóstico precoz y una derivación adecuada. Reconocer los signos endoscópicos indirectos, contextualizados con los hallazgos clínicos y radiológicos, es esencial para evitar retrasos terapéuticos en una afección potencialmente reversible.

Referencias

1. Ali T, Tomka J, Bakirli I, Bakirov I. Surgical treatment of Wilkie’s syndrome by vascular transposition. Cureus. 2022;14(4):e24251.
2. Yale SH, Tekiner H, Yale ES. Historical terminology and superior mesenteric artery syndrome. Int J Surg Case Rep. 2020;67:282–3.
3. Rokitansky C. Manual de anatomia patológica. Vol. 3. Viena: Braumüller & Seidel; 1842. p. 215–9.
4. Wilkie DPD. Chronic duodenal ileus. Am J Med Sci. 1927;173:643–9.
5. Grauer FW. Duodenal ileus (Wilkie’s syndrome) arterio-mesenteric ileus. Bull Vancouver Med Assoc. 1948;24(4):116–8.
6. Codman EA. Chronic obstruction of the duodenum at the root of the mesentery. Boston Med Surg J. 1908;158:503–10.
7. Ylinen P, Kinnunen J, Höckerstedt K. Superior mesenteric artery syndrome: A follow-up study of 16 operated patients. J Clin Gastroenterol. 1989;11(4):386–91.
8. Yamamoto T, Okada K, Kasugai M, Kato M, Kan S. Laboratory and clinical studies on cefatrizine. Jpn J Antibiot. 1977;30:763–9.
9. Anderson JR, Earnshaw PM, Fraser GM. Extrinsic compression of the third part of the duodenum. Clin Radiol. 1982;33:75–81.
10. Rosa-Jiménez F, Rodríguez González FJ, Puente Gutiérrez JJ, Muñoz Sánchez R, Adarraga Cansino MD, Zambrana García JL. Duodenal compression caused by superior mesenteric artery: Study of 10 patients. Rev Esp Enferm Dig. 2003;95:485–9.
11. Goin LS, Wilk SP. Intermittent arteriomesenteric occlusion of the duodenum. Radiology. 1956;67:729–37.
12. Oka A, Awoniyi M, Hasegawa N, Yoshida Y, Tobita H, Ishimura N, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369–84.
13. Welsch T, Büchler MW, Kienle P. Recalling superior mesenteric artery syndrome. Dig Surg. 2007;24(3):149–56.
14. Lee TH, Lee JS, Jo Y, Park KS, Cheon JH, Kim YS, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Where do we stand today? J Gastrointest Surg. 2012;16(12):2203–11.
15. Ganss A, Rampado S, Reul M, Schreyer AG, Schlag C, Gölder S. Superior mesenteric artery syndrome: A prospective study in a single institution. J Gastrointest Surg. 2019;23(5):997–1005.
16. Berk RN, Coulson DB. The body cast syndrome. Radiology. 1970;94:303–5.
17. Trestrail T, Martin EK, Bhutiani N, Mortensen GF, Davidyuk V, Vitale GC. An unusual presentation of congenital superior mesenteric artery syndrome. J Surg Case Rep. 2019;2019(3):rjz067.
18. Forte A, Santarpia L, Venetucci P, Barbato A. Aorto-mesenteric compass syndrome (Wilkie’s syndrome) in the differential diagnosis of chronic abdominal pain. BMJ Case Rep. 2023;16(9):e254157.
19. Zhang R, Li ZT, Han XW, Liang LD, Wang ZG, Ji F. Diagnosis and treatment of superior mesenteric artery compression syndrome complicated with gastroesophageal reflux disease. Chin Med J (Engl). 2021;134(11):1382–4.
20. Thompson NW. Vascular compression of the duodenum and peptic ulcer disease. Arch Surg. 1974;108(5):674.
21. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27–56.
22. Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, Hinder RA. Complications of gastroesophageal reflux disease. Ann Surg. 1992;216(1):35–43.
23. Boeckxstaens GE, Smout A. Role of acid, weakly acidic and weakly alkaline reflux in gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32(3):334–43.
24. Pellegrini CA, DeMeester TR, Wernly JA, Johnson LF, Skinner DB. Alkaline gastroesophageal reflux. Am J Surg. 1978;135(2):184–90.
25. Oka A, Awoniyi M, Hasegawa N, Yoshida Y, Tobita H, Ishimura N, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369–84.
26. Kim H, Kim M, Yoon H, Shin CM, Park YS, Kim N, et al. Endoscopic findings suggestive of superior mesenteric artery syndrome. Clin Endosc. 2021;54(1):140–4.

Cómo citar este artículo

Zwetkoff BHF, Campos JB, Penaloza CSQ. Síndrome de la arteria mesentérica superior como causa subestimada de ERGE: lo que el endoscopista necesita saber. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/sindrome-de-la-arteria-mesenterica-superior-como-causa-subestimada-de-erge-lo-que-el-endoscopista-necesita-saber/

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