Obtención de tejido mediante ecoendoscopia: ¿qué dicen las guías de la ESGE?
Figura 1 – Punción guiada por ecoendoscopia – Fuente: archivo personal
El desarrollo tecnológico de la ecoendoscopia ha experimentado un crecimiento exponencial en las últimas décadas. La realización de punciones guiadas por ecoendoscopia, iniciada en la década de 1990, abrió una nueva etapa en la especialidad, al permitir la obtención de muestras para el diagnóstico y las terapias oncológicas dirigidas, además de impulsar el desarrollo de la ecoendoscopia terapéutica.
EN 2025, a ESGE publico diretrizes atualizadas sobre los aspectos técnicos de la obtención de tejido guiada por ecoendoscopia. El documento aborda la selección de agujas, las técnicas de muestreo, los métodos de evaluación inmediata de la muestra y las estrategias específicas para las lesiones quísticas pancreáticas y las lesiones subepiteliales.
Imagen avanzada
Aunque la ecoendoscopia con contraste armónico (CH-EUS) facilita la identificación de las mejores áreas para la punción, al permitir evitar regiones necróticas y vasos sanguíneos, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han demostrado que no ofrece una precisión diagnostica significativamente superior a la ecoendoscopia en modo B para la evaluación rutinaria de las lesiones sólidas pancreáticas. En consecuencia, la ESGE recomienda, de forma condicional, el uso indistinto del modo B o de la CH-EUS para la obtención rutinaria de tejido. De manera similar, aunque la elastografía permite evaluar la rigidez de los tejidos, la evidencia disponible no ha demostrado un beneficio adicional frente a la punción convencional guiada por ecoendoscopia para orientar la toma de muestras en masas pancreáticas.
Recomendaciones para la selección de agujas
La revisión destaca un cambio importante de la punción aspirativa con aguja fina (PFNA) hacia la biopsia con aguja fina (FNB) en las lesiones sólidas.
Lesiones sólidas pancreáticas: La ESGE recomienda fuertemente el uso de agujas FNB de corte frontal (end-cutting), como los modelos Franseen o fork-tip, en lugar de agujas FNB de bisel reverso o agujas FNA. La FNA sigue siendo una opción únicamente cuando se dispone de evaluación rápida en el sitio (ROSE, Rapid On-Site Evaluation).
Pancreatitis autoinmune: Se sugiere el uso de agujas FNB de corte frontal, capaces de obtener fragmentos histológicos de alta calidad, indispensables para este diagnóstico desafiante.
Lesiones subepiteliales: Para las lesiones ≥ 20 mm, se recomienda EUS-FNB y la biopsia asistida por incisión de la mucosa (MIAB) como alternativas equivalentes. Para las lesiones menores (< 20 mm), la MIAB puede ser la primera opción cuando exista experiencia local en esta técnica.
Linfonodos: La guía sugiere el uso de agujas FNB de corte frontal en lugar de agujas FNA o de agujas FNB de bisel reverso.
Aspectos técnicos de la toma de muestras.
Determinadas maniobras y técnicas de aspiración desempeñan un papel importante en la optimización de la calidad de la muestra.
Técnica de fanning: La ESGE recomienda fuertemente esta técnica, ya que aumenta la precisión diagnóstica al permitir la obtención de material de múltiples áreas de la lesión durante una única pasada de la aguja.
Métodos de aspiración: Para la FNB de masas pancreáticas, se recomiendan por igual las técnicas de wet suction (aspiración húmeda) y slow pull (retirada lenta del estilete). Ambas proporcionan una alta integridad del tejido y reducen la contaminación por sangre en comparación con la aspiración convencional en seco.
Número de pasadas: Al utilizar agujas FNB de corte frontal, suelen ser suficientes dos pasadas. Para las agujas de bisel reverso, se recomiendan tres pasadas, mientras que las agujas FNA requieren al menos cuatro pasadas cuando no se dispone de ROSE (evaluación rápida en el sitio).
Momento del procedimiento: En pacientes ictéricos con lesiones de la cabeza del páncreas, la punción ecoguiada debe realizarse, idealmente, antes de la CPRE (ERCP), especialmente cuando esté prevista la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles (SEMS), ya que estas prótesis pueden reducir la precisión diagnóstica.
Figura 2 – Infografía sobre la adquisición de tejido guiada por ecoendoscopia (elaborada con la asistencia de ChatGPT, OpenAI, 2026). Contenido revisado por la autora.
Evaluación inmediata de la muestra y nuevas tecnologías
ROSE: Se recomienda específicamente para los procedimientos de EUS-FNA. No es necesaria para la EUS-FNB de lesiones sólidas pancreáticas o lesiones subepiteliales cuando se utilizan agujas de corte frontal.
MOSE: La ESGE recomienda fuertemente la evaluación macroscópica inmediata de la muestra (MOSE) durante la EUS-FNB de masas pancreáticas. En esta técnica, el endoscopista confirma visualmente la presencia de un fragmento de tejido (≥4 mm), lo que permite una elevada precisión diagnóstica con un menor número de pases.
Herramientas digitales: La microscopía confocal láser por fluorescencia (FCM) es una tecnología emergente para la histología digital en tiempo real de especímenes recién obtenidos. Sin embargo, su elevado costo aún limita su uso generalizado
Lesiones quísticas pancreáticas
El diagnóstico y la estratificación del riesgo de las lesiones quísticas pancreáticas continúan siendo un desafío.
Análisis del líquido quístico: La ESGE sugiere la determinación de glucosa en lugar del antígeno carcinoembrionario (CEA) en el líquido quístico para el diagnóstico de quistes mucinosos, ya que la glucosa presenta mayor sensibilidad y menor costo.
Herramientas avanzadas: La biopsia con fórceps a través de la aguja y la endomicroscopía confocal láser basada en aguja se sugieren en centros especializados cuando sus resultados tengan el potencial de modificar la conducta clínica. Sin embargo, la biopsia con fórceps debe evitarse en quistes con comunicación con el conducto pancreático debido al mayor riesgo de eventos adversos graves, especialmente pancreatitis.
Seguridad y antibioticoprofilaxis
A diferencia de las directrices anteriores, la ESGE recomienda no utilizar de forma rutinaria antibioticoprofilaxis antes de la toma de muestras guiada por EUS, tanto en masas sólidas como en lesiones quísticas pancreáticas, siempre que el quiste sea completamente aspirado, debido a que el riesgo de infección ha demostrado ser muy bajo (inferior al 1 %) en los estudios evaluados.
Procesamiento de las muestras
La elección del método de procesamiento (frotis citológicos, citología en medio líquido o block cell) debe individualizarse de acuerdo con el tipo de aguja utilizada y la experiencia del centro. La fijación en formol es el método ideal para fragmentos histológicos (>2 mm) obtenidos mediante FNB, ya que preserva la arquitectura tisular para estudios de inmunohistoquímica y análisis moleculares/genómicos, cada vez más importantes en la oncología personalizada.
Referencias
Facciorusso A, Arvanitakis M, Crinò SF et al. Endoscopic ultrasound-guided tissue sampling: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical and Technology Review. Endoscopy. 2025 Apr;57(4):390-418. doi: 10.1055/a-2524-2596.
Mishra G, Lennon AM, Pausawasdi N et al. Quality Indicators for EUS. American Journal of Gastroenterology. 2025 May;120(5):p 973-992. doi: 10.14309/ajg.0000000000003490
Gkolfakis P, Crinò SF, Tziatzios G, et al. Comparative diagnostic performance of end-cutting fine-needle biopsy needles for EUS tissue sampling of solid pancreatic masses: a network meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Jun;95(6):1067-1077.e15. doi: 10.1016/j.gie.2022.01.019.
Mohan BP, Madhu D, Reddy N et al. Diagnostic accuracy of EUS-guided fine-needle biopsy sampling by macroscopic on-site evaluation: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Dec;96(6):909-917.e11. doi: 10.1016/j.gie.2022.07.026. Epub 2022 Aug 3. PMID: 35932815.
Algoritmo diagnóstico simple para la detección del cáncer gástrico temprano mediante endoscopia con magnificación (MESDA-G)
El primer paso para el diagnóstico del cáncer gástrico precoz (CGP) consiste en identificar una lesión sospechosa mediante endoscopia con luz blanca convencional. Em ese método es fundamental prestar atención a los cambios sutiles en el color y la morfología de la mucosa. Los principales hallazgos sugestivos incluyen: alteraciones del color (eritema o palidez), cambios morfológicos de la superficie (protrusión, elevación o depresión), pliegues adelgazados o interrumpidos, sangrado espontáneo, cambios abruptos en el patrón vascular o mucoso y pérdida del brillo de la mucosa. En presencia de un componente ulceroso, la lesión sospechosa puede identificarse por alteraciones sutiles de la mucosa circundante a la úlcera.
Una preparación adecuada y el empleo de una técnica endoscópica apropiada son esenciales para la detección del CGP.
Tras identificar una lesión con potencial neoplásico, el segundo paso consiste en buscar una línea de demarcación entre la lesión y la mucosa adyacente. Debemos evaluar siempre desde la periferia hacia el centro de la lesión, de la mucosa normal a la mucosa alterada.
Devemos sempre olhar de fora para o centro da lesão, da mucosa normal à mucosa alterada. Si no se identifica una línea de demarcación bien definida, es probable que se trate de una lesión benigna. El uso de colorantes de contraste, como el índigo carmín, y/o la endoscopia con magnificación mejora la visualización de las características de la mucosa y facilita la diferenciación entre la lesión neoplásica y la mucosa circundante.
El tercer paso consiste en buscar alteraciones en los patrones microvasculares y de la microsuperficie dentro de la línea de demarcación (clasificación VS). Caso una de las dos, este presente, el diagnóstico de neoplasia gástrica precoz puede ser realizado, de acuerdo con el algoritmo que se presenta a continuación:
Algoritmo diagnóstico simple de endoscopia con magnificación para el cáncer gástrico (MESDA-G). DL: línea demarcatoria IPMV: irregularidad del patrón microvascular; IPMS: irregularidad del patrón de microsuperficie.
Magnificación endoscópica de la mucosa gástrica normal
Para detectar una lesión sospechosa, es de suma importancia conocer los hallazgos endoscópicos de la mucosa gástrica normal. Esto permite identificar los factores de alto riesgo (infección por Helicobacter pylori, la atrofia y la metaplasia intestinal), diferenciar las lesiones neoplásicas de las no neoplásicas; y delimitar con precisión los márgenes del tumor.
Mucosa normal de las glándulas fúndicas
La mucosa fúndica normal se encuentra en el cuerpo gástrico sin ninguna alteración patológica como por ejemplo inflamación o atrofia secundaria a H. pylori.
En este patrón, los capilares forman una red vascular en forma de panal de abeja alrededor de las criptas glandulares y desembocan en las vénulas colectoras.
La cromoendoscopia con magnificación de la mucosa fúndica normal se caracteriza por una superficie epitelial en la que la abertura de las criptas se observa de forma ovalada o redondeada, rodeada por una estructura blanquecina correspondiente al epitelio marginal de la cripta. Las vénulas colectoras presentan una distribución regular (RAC, regular arrangement of collecting venules) y color verdoso (cian), como se muestra en la Figura 2.
Figura 2: Endoscopia con magnificación de la mucosa de tipo fúndico.
Mucosa de glândulas pilóricas normal
La mucosa pilórica normal se encuentra en el antro gástrico y se caracteriza por la ausencia de alteraciones patológicas, como inflamación o metaplasia intestinal secundaria a la infección por Helicobacter pylori. A diferencia de la mucosa fúndica, las glándulas pilóricas desembocan de manera oblicua y no perpendicular en la superficie epitelial dando un aspecto reticular con surcos. En la microvasculatura, los capilares adoptan una disposición en asas espirales o en forma de resorte (Figura 3).
Figura 3: Magnificación endoscópica de la mucosa de tipo pilórico.
Mucosa de gastritis crónica asociada a Helicobacter pylori
La infección persistente por H. pylori causa inflamación, atrofia y metaplasia intestinal en la mucosa gástrica.
La magnificación endoscópica de la mucosa fúndica con inflamación crónica muestra una distribución anómala de las aberturas de las criptas, las cuales pueden presentar una morfología elíptica o en forma de surcos con un borde blanquecino. Los capilares pueden observarse o no alrededor de las aberturas de las criptas.
Los hallazgos de la magnificación en la mucosa atrófica consisten en estructuras vellosas o granulares dilatadas, acompañadas capilares em espiral. La metaplasia intestinal suele estar asociada a la atrofia y se caracteriza por la presencia de las crestas azul claro (Light Blue Crest), como se muestra en las Figuras 4 y 5.
Figura 4: Magnificación de mucosa atrófica de cuerpo gástrico.Figura 5: Light blue crest.
OBS: La distinción entre la mucosa pilórica normal y la gastritis crónica en la mucosa pilórica aún no ha sido claramente establecida
Metaplasia
La infección crónica por Helicobacter pylori induce alteraciones biomoleculares en la mucosa gástrica, haciendo que esta adquiera un fenotipo similar al de la mucosa intestinal, proceso conocido como metaplasia intestinal. La metaplasia intestinal constituye un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico.
En la endoscopia con luz blanca, la metaplasia intestinal se presenta como áreas superficialmente elevadas o como áreas planas blanquecinas (Figura 6). También puede manifestarse como placas del mismo color que la mucosa adyacente o, incluso, como áreas ligeramente deprimidas y eritematosas.
La imagen de banda estrecha (NBI) permite resaltar las diferencias de coloración entre la mucosa metaplásica y la no metaplásica. Con la magnificación endoscópica, la estructura microsuperficial de la mucosa gástrica normal presenta un patrón foveolar en el cuerpo gástrico y un patrón reticular en el antro, mientras que la microsuperficie de la metaplasia intestinal suele exhibir un patrón velloso o en surcos, mimetizando la mucosa antral normal o de la mucosa intestinal (figura 7). Además, el epitelio de la metaplasia intestinal presenta un aspecto más turbio en comparación con el de la mucosa no metaplásica.
Una fina línea de color azul claro puede observarse en la cresta o giro de la superficie epitelial, denominada Light Blue Crest (LBC) o cresta azul claro. Se considera que el LBC se origina por la reflexión de la luz en el borde en cepillo presente en la metaplasia intestinal (Figura 5).
Figura 6: Metaplasia intestinal gástrica en el antro: área blanquecina y ligeramente elevada.Figura 7: Magnificación endoscópica: la mucosa metaplásica presenta un patrón en surcos.
Comentarios
El diagnóstico del cáncer gástrico precoz representa un desafío y requiere conocimientos, experiencia y tiempo. Este artículo propone un algoritmo simplificado, de fácil aplicación en la práctica clínica por endoscopistas con experiencia limitada en endoscopia con magnificación.
El reconocimiento de una lesión potencialmente maligna comienza con la endoscopia de luz blanca convencional. La atención debe centrarse en las alteraciones sutiles de la mucosa, especialmente en los cambios de color y de la superficie. Siempre debemos examinar desde la periferia hacia el centro de la lesión. Con la ayuda de la cromoendoscopia y la magnificación endoscópica, es posible evaluar las alteraciones de los patrones microvascular y microsuperficie. Para ello, es fundamental conocer el aspecto endoscópico y anatómico de la mucosa gástrica normal, así como los cambios inflamatorios secundarios a la infección por H. pylori y las lesiones precursoras, como la metaplasia intestinal y la atrofia.
El criterio simplificado propuesto por el MESDA-G clasifica una lesión como cáncer cuando presenta una línea de demarcación claramente definida y un patrón irregular del color (patrón microvascular) y/o de la superficie (patrón microsuperficial). La presencia de una línea de demarcación evidente entre la mucosa normal y la mucosa alterada constituye una característica constante de las lesiones superficiales del estómago.
En las lesiones benignas (úlceras pépticas, gastritis erosiva), aunque con frecuencia también puede identificarse una línea demarcatória, la distribución espacial de los patrones es simétrica y la mucosa circundante conserva una arquitectura regular.
Muchos endoscopistas están comenzando a realizar procedimientos avanzados, y la disección endoscópica de la submucosa (ESD) gástrica es uno de ellos. Sin embargo, en la literatura existe poca información detallada sobre las técnicas, las dificultades y las estrategias involucradas en este procedimiento. En este artículo, he recopilado tanto los datos publicados como mi experiencia personal, con el objetivo de proporcionar la información necesaria para quienes están iniciando su camino en este desafiante mundo de la endoscopia del tercer espacio.
Se trata de una guía, no de una directriz ni de una regla estricta. Las lesiones pueden localizarse en diferentes sitios y, además, tanto su tamaño como la presencia de fibrosis influyen de manera importante (¡y mucho!) en la estrategia de disección.
Lo que más dificulta el tratamiento de las lesiones gástricas es que el estómago no es un órgano tubular ni de forma ovalada. La gravedad desempeña un papel muy importante al planificar una ESD y, en el caso del estómago, el cambio de decúbito modifica muy poco su efecto (a diferencia de lo que ocurre en el colon y el recto).
Nivel de dificultad según la localización (opinión personal)
En el cuerpo gástrico, cuando el paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo, la gravedad se dirige hacia el fondo y el cardias. Por ello, en las lesiones localizadas en el cuerpo, la mejor estrategia suele ser iniciar la disección por el borde anal de la lesión, utilizando el endoscopio en retrovisión. De esa forma, el “flap” que se forma se orienta hacia arriba, a favor de la gravedad, lo que facilita la exposición del plano submucoso y, en consecuencia, la disección.
En el antro, la gravedad se dirige desde la curvatura mayor hacia la curvatura menor. En esta localización, la mejor estrategia suele ser iniciar la disección de oral a anal, con el endoscopio en visión frontal, ya que de esta manera la gravedad va traccionando naturalmente el “flap”.
También podemos prever el grado de dificultad de la ESD en función de la dirección de la gravedad (donde está acumulado el líquido).
Las lesiones localizadas en la posición opuesta a la dirección de la gravedad suelen ser más fáciles de tratar. Esto se debe a que el “flap” espontáneamente va siendo traccionado a favor de la gravedad, haciendo que la disección resulte más fácil.
En las lesiones localizadas en las caras laterales con respecto a la dirección de la gravedad, en general, la mejor estrategia consiste en iniciar la incisión y la disección por el lado a favor de la gravedad, ya que de esta manera puede aprovecharse la tensión natural de la mucosa para abrir la línea de incisión. Posteriormente, se realiza la incisión en el lado opuesto a la gravedad y se completa la disección, utilizando la gravedad para proporcionar tracción sobre el “flap” y facilitar el término del procedimiento.
Caso iniciáramos la incisión y la disección por el lado opuesto a la gravedad, al principio podría parecer fácil, Sin embargo, a medida que avanzara el procedimiento, la lesión caería a favor de la gravedad, dificultando considerablemente la realización de la incisión y la disección de ese lado.
Cuando la lesión se localiza a favor de la gravedad, el procedimiento se vuelve, por sí mismo, mucho más complejo. En esta situación, el uso de la técnica de tracción es muy útil.
Para utilizar la técnica de tracción, siga los siguientes pasos:
1. Retire el endoscopio e introduzca el clip.
2. Realice un nudo (preferentemente doble) con un hilo (puede ser hilo dental o hilo quirúrgico).
3. Ajuste el nudo (déjelo dentro de un brazo del clip para evitar el riesgo de cortarlo al cerrar) y corte el extremo distal del hilo.
4. Cierre el clip con cuidado y retraiga el aplicador del clip hacia el interior del canal de trabajo
5. Introduzca nuevamente el endoscopio, abra el clipador y coloque el clip en el sitio donde se realizará la tracción.
Otro consejo importante es considerar la dirección de los movimientos según el tipo de accesorio que se esté utilizando.
Si va usar “cuchillas” con punta o “needle-knife” (p.ex Flush Knife, Dual Knife, Gold Knife), la incisión debe realizarse preferentemente de distal a proximal, y la disección desde el centro hacia la periferia.
Con las cuchillas con punta aislada (IT-Knife), la incisión se realiza habitualmente de distal a proximal y la disección desde los laterales hacia el centro.
P.D: Como regla general, cuando realizamos una ESD, debemos comenzar por el lado más difícil, porque si empezamos por el lado más fácil, el lado más difícil se vuelve mucho más complejo (¡y a veces imposible de abordar!).
Conclusiones
Para comenzar a realizar ESD, debemos tener en mente la mejor estrategia para cada lesión. En el estómago, la estrategia se basa principalmente en la localización anatómica y la dirección de la gravedad. También es importante reconocer los diferentes accesorios y saber cómo utilizarlos.
Agradecimientos
Me gustaría agradecer al Dr. Noriya Uedo, del Osaka International Cancer Institute, por su enorme habilidad para enseñar y transmitir conocimientos, por la elaboración de las ilustraciones, las innumerables demostraciones prácticas y su disposición para resolver mis dudas.
También agradezco al colega Airto Lanas, del Hospital 12 de Octubre – Madrid, España, por la idea inicial del tema, los continuos y extensos intercambios de experiencias, sus hermosos dibujos y, por supuesto, por su amistad durante la estancia de formación en Japón.
Hemorragia digestiva alta no variceal: ¿qué cambios introduce la nueva guía de la ESGE?
La hemorragia digestiva alta no varicosa sigue siendo una de las situaciones más frecuentes y complejas en la práctica endoscópica. A pesar de los avances en terapia endoscópica, aún requiere una secuencia de decisiones muy bien coordinada: reconocer la gravedad, realizar una reanimación adecuada, indicar la endoscopia en el momento oportuno, elegir la mejor estrategia hemostática y, finalmente, prevenir el resangrado y las complicaciones.
La ESGE ha publicado una actualización de su guía sobre el diagnóstico y tratamiento endoscópico de la hemorragia por úlcera péptica. Si bien este tema forma parte del amplio ámbito de la hemorragia digestiva alta no varicosa, este documento se centra específicamente en la hemorragia por úlcera. Otras causas, como las lesiones de Dieulafoy, las lesiones de Mallory-Weiss, las neoplasias, las angiectasias y las lesiones erosivas, no son el objetivo principal de esta actualización.
En general, la nueva guía no modifica los pilares clásicos del tratamiento. Seguimos haciendo hincapié en la reanimación hemodinámica temprana, una estrategia de transfusión restrictiva, la estratificación del riesgo, la endoscopia dentro de las 24 horas, la clasificación de Forrest, la hemostasia endoscópica según los estigmas de sangrado y el uso de inhibidores de la bomba de protones en dosis altas después de la hemostasia.
La diferencia radica en que el algoritmo se ha perfeccionado. La guía refuerza algunas prácticas, ofrece nuevas alternativas para otras y enfatiza ciertos aspectos del cuidado posterior a la endoscopia.
Antes de la endoscopia: priorizar la estabilización sobre la rapidez
Uno de los mensajes más importantes de la actualización se refiere al momento oportuno para realizar la endoscopia. Se mantiene la recomendación de realizar una endoscopia digestiva alta temprana, dentro de las 24 horas posteriores a la presentación del paciente, siempre que este haya sido reanimado adecuadamente.
Uno de los mensajes más importantes de esta actualización se refiere al momento oportuno para realizar la endoscopia. La recomendación sigue siendo realizar una endoscopia digestiva alta precoz, dentro de las primeras 24 horas desde el ingreso del paciente, siempre que este haya sido adecuadamente reanimado y estabilizado.
La principal novedad es que la ESGE adopta una postura más clara en contra de realizar de forma rutinaria una endoscopia de emergencia (dentro de las primeras 6 horas) o urgente (dentro de las primeras 12 horas) en todos los pacientes. Esta conducta solo debe considerarse en aquellos pacientes que permanecen hemodinámicamente inestables a pesar de una adecuada reanimación.
En la práctica, esto modifica parcialmente la lógica del manejo inicial. El objetivo ya no es simplemente “realizar la endoscopia lo antes posible” en cualquier escenario. Lo más importante es garantizar una endoscopia segura, con el paciente adecuadamente estabilizado, un equipo preparado y los recursos terapéuticos disponibles. En pacientes hemodinámicamente estables, realizar una endoscopia ultra precoz no ha demostrado un beneficio consistente en términos de mortalidad o resangrado en comparación con una endoscopia realizada dentro de las primeras 24 horas.
La estratificación del riesgo mediante el Glasgow-Blatchford Score continúa siendo recomendada. Los pacientes con un GBS ≤ 1 se consideran de muy bajo riesgo y pueden ser manejados de forma ambulatoria, siempre que se garantice un seguimiento adecuado, exista la posibilidad de una reevaluación en caso de recurrencia de los síntomas y el paciente comprenda adecuadamente el plan de manejo.
Otra novedad es la postura de la ESGE respecto al uso de la cápsula endoscópica o cápsulas detectoras de sangre en el contexto de la hemorragia digestiva alta. Aunque se trata de tecnologías interesantes y prometedoras para la estratificación inicial de los pacientes, la ESGE no recomienda su uso rutinario en aquellos con sospecha de hemorragia digestiva alta. Aún se requieren datos sólidos sobre desenlaces clínicos relevantes que justifiquen su incorporación a la práctica clínica habitual.
Procinéticos: la eritromicina continúa siendo el procinético de elección, pero existe una alternativa
La eritromicina intravenosa antes de la endoscopia sigue estando recomendada en pacientes seleccionados, especialmente cuando existe sangrado clínicamente significativo, hematemesis persistente o sospecha de una gran cantidad de sangre y coágulos en el estómago.
Una novedad práctica es que, cuando la eritromicina intravenosa no esté disponible, puede considerarse la administración de metoclopramida intravenosa en pacientes seleccionados. Esta recomendación es condicional y se basa en evidencia de baja calidad; sin embargo, tiene relevancia práctica, especialmente en instituciones donde la eritromicina no está fácilmente disponible.
No obstante, es importante recordar que la metoclopramida no está exenta de eventos adversos. Su administración debe individualizarse, teniendo en cuenta el riesgo de reacciones extrapiramidales, arritmias, interacciones medicamentosas y las características clínicas del paciente.
IBP antes de la endoscopia: debe utilizarse, pero no debe retrasar el examen.
El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas antes de la endoscopia continúa siendo una opción. La recomendación actual es considerar IBP por vía intravenosa en pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA), pero sin retrasar la endoscopia.
Este punto es importante porque el beneficio del IBP antes de la endoscopia parece estar más relacionado con la reducción de la necesidad de terapia endoscópica en determinados escenarios que con desenlaces clínicos de mayor relevancia, como la mortalidad o la necesidad de cirugía. Por lo tanto, no debe retrasarse la realización de un examen bien indicado únicamente para completar la administración del IBP.
Durante la endoscopia: la clasificación de Forrest sigue siendo el eje central del algoritmo.
La clasificación de Forrest continúa siendo fundamental para orientar la conducta terapéutica. Las úlceras Forrest Ia y Ib, con sangrado activo, y Forrest IIa, con vaso visible no sangrante, siguen considerándose lesiones de alto riesgo y deben recibir tratamiento endoscópico.
En cambio, las úlceras Forrest IIc, caracterizadas por una mancha plana pigmentada, y Forrest III, con base limpia, no requieren hemostasia endoscópica. Estos pacientes suelen presentar bajo riesgo de eventos adversos y, en casos seleccionados, podrían ser dados de alta precozmente.
La gran discusión se encuentra en el punto intermedio: el Forrest IIb, es decir, el coágulo adherido.
Coágulo adherido: la conducta es más activa, pero requiere habilidad técnica.
En la guía anterior, la recomendación era considerar la remoción del coágulo adherido y tratar el estigma subyacente si este era identificado. En la actualización, la ESGE sugiere que los pacientes con úlcera Forrest IIb sean sometidos a tratamiento endoscópico, con retirada del coágulo y hemostasia posterior cuando esté indicada.
Pero existe una salvedad esencial: esto debe realizarse únicamente si el endoscopista tiene la competencia técnica para retirar el coágulo de forma segura y manejar una eventual conversión a una lesión de mayor riesgo, como sangrado activo o vaso visible.
Este detalle es muy importante. La remoción de un coágulo adherido puede revelar una lesión Forrest Ia, Ib o IIa. Por lo tanto, no se trata de una maniobra “diagnóstica” simple, sino de una decisión terapéutica que requiere preparación, dispositivos adecuados, un equipo entrenado y un plan de rescate.
En la práctica, la guía orienta el manejo del Forrest IIb hacia una postura más intervencionista, pero sin banalizar la técnica.
El clip OTS gana más espacio en el manejo OTSC
Uno de los cambios más relevantes del nuevo documento es la valorización de los clips over-the-scope, u OTS clips.
Para las úlceras Forrest Ia e Ib, la terapia combinada con adrenalina diluida más una segunda modalidad —térmica o mecánica— continúa siendo la recomendación clásica. Sin embargo, el clip OTS pasa a ser aceptado como una alternativa de monoterapia de primera línea en lesiones de alto riesgo.
Para las lesiones Forrest IIa, la guía también reconoce al clip OTS como una alternativa de monoterapia. Además, adquiere un papel claramente establecido en el resangrado, especialmente cuando no fue utilizado en la primera endoscopia.
Esto no significa que todo sangrado ulceroso deba ser tratado inicialmente con OTS. La propia guía reconoce que muchas de estas recomendaciones todavía se basan en evidencia de calidad baja o muy baja, y que deben considerarse la disponibilidad del dispositivo, la experiencia del endoscopista y las características de la úlcera.
Pero el mensaje es claro: el clip OTS ha dejado de ser una herramienta reservada exclusivamente para situaciones de rescate y se ha incorporado al algoritmo terapéutico moderno.
La adrenalina aislada continúa estando contraindicada como tratamiento definitivo.
Este punto no ha cambiado, pero vale la pena reforzarlo: la adrenalina no debe utilizarse como monoterapia endoscópica.
Ella puede ayudar a reducir temporalmente el sangrado, mejorar el campo visual y facilitar la aplicación de una terapia definitiva. Sin embargo, debe combinarse con otro método, como clips, terapia térmica u otro recurso hemostático apropiado. A adrenalina compra tempo. Ela não deve ser o tratamento final.
Pinza hemostática y agentes tópicos: ¿dónde entran?
La pinza hemostática con soft coagulation adquiere mayor protagonismo en la nueva actualización. Puede considerarse como monoterapia en úlceras con estigmas de alto riesgo, incluyendo Forrest Ia, Ib y IIa. La recomendación continúa siendo condicional y basada en evidencia de muy baja calidad, pero refleja una tendencia a ampliar el arsenal terapéutico, especialmente en manos experimentadas.
Por otro lado, los agentes hemostáticos tópicos, como los polvos o sprays hemostáticos, no deben utilizarse como monoterapia de primera línea en úlceras de alto riesgo. Pueden controlar el sangrado inmediato, pero el problema radica en la durabilidad de la hemostasia.
Su papel más apropiado parece estar en la terapia de rescate, como estrategia puente o temporalizadora en sangrados complejos, principalmente cuando la terapia convencional fracasa o cuando se requiere ganar tiempo hasta una intervención definitiva.
Sangrado persistente y resangrado: escalar la terapia
En presencia de sangrado persistente, definido como sangrado activo que no se controla pese a la hemostasia endoscópica convencional, la ESGE sugiere considerar el uso del clip OTS o de un agente hemostático tópico como terapia de rescate.
Ante el fracaso de todas las modalidades endoscópicas, el siguiente paso debe ser la embolización angiográfica transcatéter (TAE). La cirugía se reserva para los casos en los que la TAE no esté disponible o no haya sido efectiva.
En el resangrado después de una hemostasia inicial exitosa, recomendación sigue siendo repetir la endoscopia y realizar retratamiento cuando exista indicación. La novedad es que debe considerarse el uso del clip OTS en este segundo intento, especialmente si aún no ha sido utilizado.
TAE profiláctica: una nueva posibilidad en casos seleccionados
Una recomendación nueva y bastante interesante es la posibilidad de considerar la TAE (embolización angiográfica transcatéter) profiláctica en pacientes de alto riesgo después de la hemostasia endoscópica.
Los ejemplos citados incluyen pacientes con inestabilidad hemodinámica al momento de la presentación, úlcera en la pared posterior del duodeno, úlcera de gran tamaño, especialmente mayor de 2 cm, o situaciones en las que la hemostasia endoscópica se considera poco duradera.
Esta no es una recomendación para todos los pacientes. La calidad de la evidencia sigue siendo muy baja. Sin embargo, en centros con radiología intervencionista disponible, abre una discusión importante en casos con alto riesgo de resangrado y en los que las consecuencias de una nueva hemorragia podrían ser graves.
IBP después de la hemostasia: el tratamiento estándar se mantiene
Después de la hemostasia endoscópica, el IBP a dosis altas continúa siendo recomendado. La opción clásica es un bolo intravenoso seguido de una infusión continua durante 72 horas; sin embargo también pueden considerarse alternativas como la administración intravenosa intermitente o la terapia oral a dosis altas.
La actualización también evaluó los bloqueadores de ácido competitivos con potasio (potassium-competitive acid blockers, PCAB), como el vonoprazan. Aunque estudios recientes sugieren una eficacia comparable a la de los IBP en algunos escenarios, la ESGE no alcanzó un consenso para recomendar o desaconsejar su uso rutinario después de la hemostasia endoscópica.
Por el momento, los IBP siguen siendo la terapia estándar.
H. pylori continúa siendo obligatorio
La investigación de H. pylori debe realizarse durante la endoscopia inicial en pacientes con sangrado ulceroso. Si el resultado es positivo, debe iniciarse el tratamiento. Si es negativo en el contexto agudo, la prueba debe repetirse posteriormente, debido al riesgo de falsos negativos durante el sangrado o bajo tratamiento con IBP.
Asimismo, la erradicación debe quedar documentada. Este es un aspecto simple, pero a menudo desatendido. El control del sangrado constituye únicamente la primera etapa; tratar la causa subyacente de la úlcera es esencial para disminuir el riesgo de recurrencia.
Cuidados posteriores a la endoscopia: hierro, dieta y anticoagulación entran en el radar
Una de las partes más interesantes de la nueva guía es la importancia otorgada a los cuidados posteriores a la hemostasia.
La ESGE sugiere iniciar la terapia con hierro antes del alta hospitalaria en pacientes con anemia y/o deficiencia de hierro. Esto es consistente con la práctica clínica, ya que muchos pacientes reciben el alta sin evidencia de sangrado activo, pero con anemia persistente, fatiga y una recuperación más lenta.
Otro aspecto novedoso es la recomendación de iniciar nutrición oral precoz dentro de las 24 horas posteriores a una hemostasia endoscópica efectiva y duradera. La estrategia de mantener un ayuno prolongado está perdiendo vigencia. En pacientes clínicamente estables y con hemostasia adecuada, la realimentación temprana parece ser una conducta segura.
En cuanto a los anticoagulantes, la nueva guía recomienda reiniciarlos tan pronto como esté clínicamente indicado, de acuerdo con el riesgo tromboembólico. Esta decisión debe equilibrar el riesgo de resangrado con el riesgo de trombosis, accidente cerebrovascular, embolia o eventos cardiovasculares. En pacientes de alto riesgo, la discusión con cardiología o hematología puede ser fundamental.
En resumen: ¿qué cambia realmente?
La nueva guía no reinventa el tratamiento de la hemorragia por úlcera péptica, pero introduce ajustes importantes en la práctica. La endoscopia dentro de las primeras 24 horas continúa siendo el estándar; sin embargo, la endoscopia emergente o urgente deja de ser una práctica rutinaria en pacientes hemodinámicamente estables. El clip OTS adquiere un papel como alternativa de primera línea, como opción para lesiones Forrest IIa, como recurso importante en el resangrado y como herramienta de rescate. Las lesiones Forrest IIb pasan a abordarse de manera más activa, con la retirada del coágulo y el tratamiento de la lesión subyacente siempre que exista la experiencia técnica necesaria. La metoclopramida surge como una alternativa cuando la eritromicina intravenosa no está disponible. Los agentes hemostáticos tópicos quedan mejor posicionados como tratamiento de rescate y no como monoterapia inicial.
Además, el manejo posterior a la endoscopia incorpora de forma más explícita la suplementación con hierro, la nutrición oral precoz, la reanudación racional de la anticoagulación y la posibilidad de realizar una embolización angiográfica transcatéter (TAE) profiláctica en casos seleccionados.
Quizá el mensaje más importante sea este: el éxito en el manejo de la hemorragia por úlcera péptica no depende únicamente de realizar la endoscopia con rapidez. Depende de una adecuada estabilización inicial, de elegir la terapia más apropiada, de reconocer el riesgo de resangrado y de organizar correctamente los cuidados posteriores a la hemostasia.
Se trata de una actualización que pone en valor no solo la técnica endoscópica, sino también el juicio clínico, la experiencia del endoscopista y la organización del servicio.
Referencias:
Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.
